AVALIAÇÃO DO PACIENTE ACOMETIDO POR LOMBALGIA

Prévia do material em texto

GRUPO CAELIS 
 FACULDADE SANTO ANTÔNIO 
 BACHARELADO EM FISIOTERAPIA 
 
 
CÁSSIA LAVÍNIA 
 JOSELAINE DO VALE 
 MICAELI RAMOS PEREIRA 
 NÚBIA SENA 
RICARDO DOS SANTOS 
 SHIRLEY LAIANE NASCIMENTO 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
 
 
 
 
 
Alagoinhas 
2018
 
 
GRUPO CAELIS 
 FACULDADE SANTO ANTÔNIO 
 BACHARELADO EM FISIOTERAPIA 
 
 
CÁSSIA LAVÍNIA 
JOSELAINE DO VALE 
MICAELI RAMOS PEREIRA 
NÚBIA SENA 
RICARDO DOS SANTOS 
SHIRLEY LAIANE NASCIMENTO 
 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
 
 
 
Relatório apresentado à Instituição de ensino 
Superior Faculdade Santo Antônio aprovado como requi-
sito parcial à II Unidade da disciplina de Métodos e Téc-
nicas de Avaliação, ministrada pela Prof. Iramar Bacelar, 
para obtenção de Bacharelado em Fisioterapia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alagoinhas 
 2018
 
 
SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 3 
OBJETIVOS .................................................................................................................... 3 
HÉRNIA DE DISCO ......................................................................................................... 4 
LOMBALGIA .................................................................................................................... 4 
ANAMNESE .................................................................................................................... 5 
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO ........................................................................................ 9 
INSPEÇÃO ESTÁTICA E EXAME POSTURAL .............................................................. 9 
INSPEÇÃO DINÂMICA ................................................................................................. 11 
PALPAÇÃO ................................................................................................................... 11 
EXAME NEUROLÓGICO .............................................................................................. 14 
FORÇA MUSCULAR ..................................................................................................... 17 
TESTES ESPECIAIS ..................................................................................................... 18 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO ........................................................................ 19 
CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 20 
APÊNCICES E ANEXOS .............................................................................................. 21 
 
3 
 
INTRODUÇÃO 
As afecções do sistema músculo-esquelético, particularmente as algias verte-
brais, constituem um problema tão sério na sociedade moderna, que equipes multidis-
ciplinares procuram desenvolver normas para uma adequada avaliação da coluna ver-
tebral. 
“A finalidade da avaliação deve ser compreender completa e claramente os 
problemas do paciente e a base física dos sintomas que levaram o paciente a se 
queixar” (MAGEE, 2002). 
O presente relatório apresenta os dados constatados na avaliação de um paci-
ente voluntário, anteriormente diagnosticado com Hérnia discal, e atualmente quei-
xando-se de lombalgia. 
OBJETIVOS 
Geral=> Relatar as técnicas utilizadas e os posteriores resultados de sua aplicação na 
avaliação do paciente. 
Específicos => Propiciar o primeiro contato dos graduandos com um paciente. 
 => Desenvolver as técnicas aprendidas em sala de aula, na prática. 
 => Relacionar o estado do paciente (patológico e etário) com as técnicas 
 que devem ser aplicadas. 
 
 
4 
 
HÉRNIA DE DISCO 
A hérnia de disco é uma freqüente desordem músculo esquelética, responsável 
pela lombociatalgia. A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para 
descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslo-
camento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto 
dorsal ou dorso- lateral do disco (Barros et al.,1995 Apud Negreli, 2000). Os problemas 
oriundos dessa afecção têm sido as razões mais freqüentes de dispensa do trabalho 
por incapacidade (Atlas et al.,2000 Apuud Negreli, 2000) 
A hérnia de disco é considerada uma patologia extremamente comum, que 
causa séria inabilidade em seus portadores e em vista disso, constitui um problema de 
saúde pública mundial, embora não fatal (Long et al.,1996 Apud. Negreli, 2000). Es-
tima-se que 2 a 3 % da população sejam acometidos desse processo, cuja prevalência 
é de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos. A idade média para o 
aparecimento do primeiro ataque é aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos 
casos há antecedente de uma crise lombar, uma década antes (Bell et al 1984; Della-
Giustina, 1999 Apud Negreli 2000). 
LOMBALGIA 
As dores da coluna vertebral são as mais frequentes queixas dolorosas da 
espécie humana. Cervicalgias, dorsalgias e lombalgias são, em todo o mundo de-
senvolvido, causas comuns de ida ao médico de família e de elevado absen-
tismo. Na sua etiologia estão lesões de estruturas raquidianas enervadas pelos ner-
vos raquidianos ou espasmos e contraturas musculares. 
5 
 
Diversos são os fatores de risco relacionados ao desencadeamento da lom-
balgia. Entre eles estão fatores ocupacionais como a sobrecarga pelo levantamento 
de peso, exposição ao estresse vibratório e a manutenção da posição sentada por 
períodos prolongados. Dentre os fatores relacionados ao indivíduo, estão os emoci-
onais, a falta de condicionamento físico, a má postura, a fraqueza da musculatura 
abdominal e a obesidade (SCOTT, 2005 Apud ROCHA e DiAS 2013). 
ANAMNESE 
A entrevista foi realizada em ambiente tranquilo e sem interrupções, vendo o 
paciente como um todo, e deixando que use sua linguagem. 
O paciente, que preferiu não se identificar, é do sexo masculino, e possui 33 
anos de Idade. Para referenciá-lo usaremos aqui a abreviatura “JL”. Apresentando 82 
kg, e 1,78 m de altura, é soldador, e atualmente está afastado do cargo pela afecção à 
qual foi acometido. 
A avaliação foi executada em 14 de novembro de 2018. O diagnóstico médico 
que foi apresentado aos avaliadores na análise da ressonância magnética é datado de 
01 de março de 2016 e apresenta o estado de Espondilose lombar, Discopatia 
degenerativa em L5VT e edema do ligamento intraespinhoso L5VT. 
A queixa principal relatada pelo paciente é a dor em região lombar. Como histó-
ria da doença atual, o paciente relata que as dores tiveram início em janeiro de 2016, e 
ficaram mais intensas em maio do mesmo ano. O paciente relata que a dor é decor-
rente da hérnia de disco que possuía, que pressionava o nervo ciático e aumentava a 
inflamação. Discorre que a dor aumenta ao executar atividades que necessitam de 
agachamento, ou ao permanecer por um período longo de tempo na mesma posição 
(em decúbito dorsal, ou agachado). 
6 
 
Na história da doença pregressa, o paciente relata a descoberta da hérnia de 
disco em 01/03/2016, bem como a cirurgia realizada para tratamento da patologia; No 
histórico de doenças familiares, o paciente relata a lesão acometida pelo pai na coluna 
vertebral. Não há dificuldades de acessibilidade à sua residência. 
O Diagnóstico Médico: Espondilose lombar; Discopatia degenerativa em L5VT; 
Edema do ligamento intraespinhoso L5VT. 
Como Sinais e Sintomas, o paciente relata dor lombar, sem irradiação, que só se 
acentuaem posição de sedestração ou agachamento. Dor leve ou moderada (Graus 2 e 
3 indicados na EVA em anexo __). Durante caminhadas ou exercícios, dor muscular 
em paravertebrais. Os dados da Anamnese podem ser verificados a seguir. 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
Nome: JL 
Sexo: Masculino 
Endereço: --------------- 
Idade: 33 anos 
IMC: (Peso/Altura2): 25.6 kg/m2 (82 kg; 1,79 m) 
Profissão : Soldador 
Fone: ------------ 
Data da Avaliação: 14/11/2018 
Encaminhamento: ------------ 
Queixa Principal: Dor na Região Lombar 
História da Doença Pregressa: As dores começaram em janeiro de 2016, ficaram mais 
intensas em maio e irradiava pela parte de trás da coxa. A dor é por causa da hérnia de 
disco e do agravo da inflamação que, segundo o médico, pressionava o nervo ciático. O 
paciente ficou afastado do trabalho pelo peso, movimentos e posições necessárias nas 
atividades laborais, que devido a doença, não podiam ser feitos. 
7 
 
História da Doença Atual (HDA): Dor na região lombar, quando em posição de 
sedestração e decúbito dorsal por um período longo de tempo. 
Outras Patologias: ----------- 
História de Doenças Familiares: Lesão na coluna vertebral (PAI) 
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Amasiado (x) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo 
Escolaridade: ( ) 1º Grau( ) 2º Grau (x) Superior 
Dominância: (x) Direita ( ) Esquerda ( ) Ambidestro 
II - HISTÓRIA DE SAÚDE 
 ANTECEDENTES PESSOAIS E DE DOENÇAS ASSOCIADAS 
( ) Obesidade ( ) Tuberculose (X) Cirurgia ( ) Câncer ( ) Diabetes mellitus ( ) Outros 
 Etilismo ( ) Sim ( ) Não (X) Social 
Tipo de bebida: Cerveja 
 ( ) Tabagismo ( ) Sim (x) Não Cigarros/dia: ______ Anos: ______ 
2. SINAIS E SINTOMAS GERAIS 
( ) Febre ( ) Anorexia ( ) Cefaléia occipital ( ) Depressão 
( ) Alterações do equilíbrio ( ) Alterações genitourinárias ( ) Alterações intestinais 
 ( ) Emagrecimento ( )Nenhum 
 ASPECTOS POSTURAIS E ERGONÔMICOS 
Colchão: (X) Adequado ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Inadequado ( ) Médio ( ) Não usa 
Travesseiro: (X) Adequado ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Inadequado ( ) Médio ( ) Não usa 
Posição no trabalho: ( ) Sentada (x) Sem posição fixa ( ) Ortostática 
( ) Outra: _______________ 
Prática de atividade física: (X) Sim ( ) Não 
Tipo: Caminhada 
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E ECONÔMICOS 
8 
 
Relacionamento com chefia(s): (x) Bom ( ) Regular ( ) Difícil 
Relacionamento familiar: (x) Bom ( ) Regular ( ) Difícil 
Relacionamento com colegas de trabalho: (x) Bom ( ) Regular 
Quer mudar de setor de trabalho? (x) Não ( ) Sim 
Está envolvido em alguma questão legal trabalhista? 
( ) Sim (x) Não 
Foi um acidente de trabalho? 
( ) Sim (x) Não 
III - SINAIS E SINTOMAS ESPECÍFICOS 
 CONSIDERAÇÕES SOBRE AS DORES 
Localização: ( ) Cervical ( ) Dorsal (x) Lombar 
Intensidade 2 — 3 
(0=sem dor/10= pior dor imaginável) 
Irradiação: (x) Nega ( ) Trapézio ( ) MID (abaixo joelho) 
( ) MSD ( ) MID (acima joelho) ( ) MIE (abaixo joelho) 
( ) MSE ( ) MIE (acima joelho) ( ) Outro 
Horário: ( ) Matutina ( ) Vespertina ( ) Noturna (x) Sem horário fixo 
Ritmicidade ( ) Súbita (x) Gradual 
É o primeiro episódio? ( ) Sim (x) Não 
Estágio: ( ) Aguda (duração de 1-4 semanas) ( ) Subaguda (duração de 5-12 semanas) 
(x) Crônica (duração de mais de 12 semanas) 
Fatores de piora ( ) Esforço físico (x) Repouso físico prolongado ( ) Posição em pé 
 ( ) Posição sentada ( ) Deambulação ( ) Tensão Emocional ( ) Esporte ( ) Movimento 
(x) Outro 
Fatores que aliviam: ( ) Repouso ( ) Calor local (x) Fisioterapia (x) Medicação 
(x) Movimento ( ) Exercício/alongamento ( ) Outro 
9 
 
Recente história de trauma ( ) Queda ( ) Acidente com veículo ( ) Outro (x) Não Consta 
Fatores associados ( ) Rigidez matinal ( ) Fraqueza muscular ( ) Parestesia ( ) MSD ( ) 
MID (acima joelho) ( ) MIE (acima joelho) ( ) MSE ( ) MID (abaixo joelho) ( ) MIE (abaixo 
joelho) (x) Nenhum 
Tratamento anterior: ( ) Não (x) Sim 
(x) Clínico (x) Fisioterapia (x) Cirúrgia ( ) Outro 
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO 
Deve-se correlacionar cabeça, coluna, bacia e membros inferiores, para depois 
passar à exploração segmentar, devido a interdependência funcional com esses ele-
mentos que altera a posição estática e dinâmica da coluna vertebral. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA E EXAME POSTURAL 
Os defeitos posturais podem ser congênitos ou adquiridos e sua importância 
está na anomalia postural que representa. Na postura deficiente existe uma relação 
anormal entre as diversas partes do corpo, resultando em solicitação excessiva dos 
elementos de apoio e na diminuição do perfeito equilíbrio do corpo sobre a base de-
sustentação. Assim, os defeitos posturais determinam traumas crônicos sobre as arti-
culações e estruturas associadas, sendo, então, considerados elementos favorecedores 
ou agravantes da patogenia das algias da coluna vertebral. Na inspeção estática, na 
falta de equipamento adequado, para constatar alterações na coluna vertebral, foram 
salvas imagens do paciente visto lateralmente, anteriormente e posteriormente, e após, 
foi traçada uma linha para melhor detalhamento. [Imagens 1, 2 e 3]. 
ALTERAÇÕES DO ALINHAMENTO E DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL 
10 
 
Não foram encontradas alterações nos segmentos Cervical, Torácico, ou lom-
bar, no paciente. Não há aumento da lordose ou retificação e protusão de C7; Não há 
aumento ou retificação da cifose ou presença de escoliose em segmento torácico; Não 
há hiperlodose, retificação ou hiperlordose lombar Posteriormente ou anteriormente tem 
posicionamento retilíneo. Lateralmente foi detectado estado normal de lordose cervical, 
com concavidade posterior; cifose torácica, com concavidade posterior e curvatura sa-
cral fixa. Quando solicitada a flexão de tronco, que é um pouco limitada no paciente, 
não foi constatado gibosidade, que é o que detecta escoliose estruturada. Ombros e 
escápulas estão nivelados, bem como as cinturas pélvica e escapular. Os joelhos apre-
sentam característica de Genovaro, com inclinação media de calcanhares e pés cavos 
No alinhamento dos membros inferiores em extensão, com o paciente em decúbito dor-
sal, não foram encontradas alterações no nivelamento. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
Cabeça: (x) Normal ( ) Inclinada anteriormente ( ) Inclinada à direita 
( ) Inclinada à esquerda 
Ombros: (x) Simétricos ( ) Direito mais elevado 
( ) Esquerdo mais elevado 
Escápula: (x) Simétricas ( ) Alada à direita ( ) Plana à direita 
( ) Desnivelamento ( ) Alada à esquerda ( ) Plana à esquerda 
Quadril: (x) Normal ( ) Desnivelamento 
Membros inferiores: 
( ) Simétricos () Joelhos valgos ( ) Pés planos 
 ( ) Desvio do calcanhar para fora 
( ) Hálux (x) Joelhos varos (x) Pés cavos 
(x) Desvio do calcanhar para dentro 
Coluna vertebral: 
11 
 
(x) Normal ( ) Escoliose ( ) Retificação lordose lombar 
( ) Hiperlordose cervical ( ) Aumento da cifose dorsal 
( ) Hiperlordose lombar ( ) Retificação da lordose cervical 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Com o paciente em ortostase são realizados os seguintes movimentos: 
Na avaliação dinâmica da coluna cervical não há limitação de flexão: o paciente 
consegue encostar o queixo na face anterior do tórax. Na extensão, pendendo a cabeça 
para trás, o paciente é capaz de olhar diretamente para o teto. Não a restrição ou limi-
tação em rotação direita e esquerda. O paciente consegue realizar inclinação direita e 
esquerda de coluna, inclinando a cabeça à 35 graus em direção ao ombro. 
Na avaliação dinâmica torácica e lombossacra o paciente não consegue realizar 
uma flexão posicionando as mãos no chão, e não consegue executar a inclinação para 
tocar a cabeça da fíbula e, limitação na extensão de tronco. Não há restrição ou limita-
ção na rotação direita e esquerda do tronco. 
A dor aumentada durante a flexão sugere anormalidades discais, e durante a 
extensão sugere degeneraçãonos elementos posteriores da coluna vertebral, ou este-
nose (estreitamento do canal espinhal). 
Quando realizada a avaliação da marcha, o paciente não apresentou alterações 
[Imagem 6]. 
PALPAÇÃO 
Durante a palpação não foi relatada alterações nos processos espinhosos; com 
o paciente, em decúbito ventral, palpando-se toda a extensão da coluna vertebral, exe-
cutando compressão com o polegar e a mão espalmada. O paciente não relatou dor. 
12 
 
Não há alteração no tônus muscular; Foi palpada a musculatura paravertebral e 
não foram encontradas contraturas ou dor. 
 Na avaliação de força e flexibilidade musculares, o paciente apresenta limita-
ção de flexão e extensão da coluna vertebral; Não há limitações na rotação de tronco. 
O Paciente relata que a limitação em movimentos que envolvam a coluna vertebral, é 
decorrente da aplicação metálica cirúrgica. Há representação do exame [Imagens 4 e 5] 
em anexo. 
 
13 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA E PALPAÇÃO 
Marcha (x) Normal ( ) Antálgica ( ) Patológica 
Mobilidade da Coluna Vertebral 
Região Cervical: Normal 
Região Dorsolombar: 
Flexão: Limitação Extensão: Limitação 
Inclinação à direita: Limitação Inclinação à esquerda: Limitação 
Rotação à direita: Normal Rotação à esquerda: Normal 
Dor à palpação de processos espinhosos: Dor não relatada 
Alterações do tônus muscular: Dor não relatada 
AVALIAÇÃO MUSCULAR ESPECÍFICA 
Avaliação da força muscular Músculos Grau* 
Glúteo D ( ) 1 ( ) 2 (X) 3 ( ) 4 ( ) 5 
Glúteo E ( ) 1 ( ) 2 (X) 3 ( ) 4 ( ) 5 
Adutores escapulares ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 (X) 4 ( ) 5 
Eretores cervicodorsais ( ) 1 ( ) 2 (X) 3 ( ) 4 ( ) 5 
Abdominais superiores (X) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 
Abdominais inferiores(X) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 
Abdominais oblíquos (X) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 
Encurtamento muscular: Quadríceps ( ) Sim (X) Não 
Isquiotibiais ( ) Sim (X) Não 
Paravertebrais ( ) Sim (X) Não 
 
14 
 
EXAME NEUROLÓGICO 
O exame neurológico baseia-se no fato de que as patologias da coluna cervical 
frequentemente ocasionam sintomas ao membro superior, via plexos braquial(C5-T1), e 
cervical (C1-C4).. 
O paciente não apresenta dor na deambulação e sua marcha não apresenta 
anormalidades. 
Os reflexos podem ser classificados em normal, diminuído, abolido, ou aumen-
tado. Podem estar abolidos ou diminuídos por compressão radicular, como ocorre em 
hérnia distal e na presença de osteófito posterior. O paciente apresentou reflexo 
Bicipital abolido, e reflexo Braquirradial diminuído, com resposta apenas no polegar. 
 
As Imagens da aplicação dos testes de reflexo constam em anexo (Imagens 8, 
9 e 10). 
REFLEXOS 
Patelar (L4) 
Direito 
(X) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido 
Esquerdo 
(X) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido 
Aquileu (S1) 
Direito 
(X) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido 
Esquerdo 
(X) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido 
15 
 
Bicipital (C5) 
Direito 
( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído (X) Abolido 
Esquerdo 
( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído (X) Abolido 
Tricipital (C7) 
Direito 
(X) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido 
Esquerdo 
(X) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido 
Braquiorradial (C6) 
Dieito 
( ) Normal ( ) Aumentado (X) Diminuído ( ) Abolido 
Esquerdo 
( ) Normal ( ) Aumentado (X) Diminuído ( ) Abolido 
 
SENSIBILIDADE 
Em análise da sensibilidade superficial tátil, com o paciente com os olhos fe-
chados, e analisando a sensação simétrica dos dois lados na regiões medial (L4), dor-
sal (L5) e lateral (S1) do pé (Imagem 11). 
Sensibilidade Tátil 
Pé direito 
Região medial (L4) 
16 
 
(X) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Região dorsal (L5) 
(X) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Região lateral (S1) 
(X) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Pé esquerdo 
Região medial (L4) 
(X) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Região dorsal (L5) 
(X) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Região lateral (S1) 
(X) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 
 
 
 
 
17 
 
FORÇA MUSCULAR 
Nesta fase, verifica-se se a força muscular testada está diminuída, conservada 
ou abolida. O paciente não apresenta alterações. (Imagens 11 e 12) 
Força Muscular 
Extensão do joelho (L2, L3, L4) 
Direito 
(x) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Esquerdo 
(x) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 Dorsiflexão do pé e hálux (L4, L5) 
Direito 
(x) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Esquerdo 
(x) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Flexão plantar do pé e hálux (S1) 
Direito 
(x) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
Esquerdo 
(x) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 
 
 
18 
 
TESTES ESPECIAIS 
No teste de Laségue, no qual o paciente encontra-se em decúbito dorsal na 
elevação do membro inferior, com o joelho estandido, segurando em torno do calca-
nhar, verifica-se se há dor. O teste teve resposta negativa, o que indica que não há 
compressão radicular. O aumento da dor na perna afetada quando a perna oposta é 
elevada, confirmaria a presença de dor radicular. 
No teste de compressão, a resposta foi negativa. Comprimindo a cabeça do pa-
ciente com as mãos, no sinal positivo, é desencadeada dor na região afetada. 
No teste de Adson, que determina compressão da artéria subclávia por costela 
cervical ou por contratura dos músculos escalenos, na rotação externa do pulso do 
braço, enquanto o paciente gira a cabeça para o lado que está sendo testado. A dimi-
nuição ou ausência do pulso indica compressão da artéria subclávia. No paciente ava-
liado, o teste teve resposta negativa. (Imagem 13) 
MANOBRAS ESPECIAIS 
Sinal de Lasègue 
(x) Negativo ( ) Positivo 
( ) Lombar ( ) Posterior coxa ( ) Posterior perna 
( )Direito ( )Esquerdo 
Teste de Compressão (x) Negativo ( ) Positivo ( ) Duvidoso 
Teste de Adson (x) Negativo ( ) Positivo ( ) Duvidoso 
 
 
 
19 
 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO 
 
Paciente JL, 31 anos, Soldador (atualmente afastado da função devido a sua 
condição),se apresentou para avaliação fisioterapêutica no dia 14 de novembro de 
2018. O paciente relatou que em Jan/2016 iniciou quadro álgico, com crises 
rescorrentes e significativo déficit funcional. O paciente relata quadro álgico de dor leve 
ou moderada ( graus 2/3 em EVA), 
O paciente avaliado apresenta lombalgia, que deve ser decorrente da 
intervenção cirúrgica executada para tratamento da Hérnia Discal em L5/S1. Restrição 
de amplitude de movimento em coluna com perda significativa de flexão e extensão, 
Reflexo Bicipital abolido, Valgo dinâmico em joelhos, e pés cavos. A modulação e 
ocorrência da dor estão associadas a posições de sedestação e agachamento e a seu 
prolongamento. Rigidez de coluna lombar decorrente de bloqueio existente devido às 
estruturas metálicas de sustentação.Demais alterações não foram constatadas. 
Durante a avaliação foram aplicados testes neurológicos especiais, testes de 
força e flexibilidade muscular, testes de reflexos e sensibilidade, Inspeções posturais e 
análise de marcha. Pelas atividades necessárias para execução do trabalho, o paciente 
necessita de afastamento das atividades laborais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A requisição deste trabalho propiciou contato inicial entre Fisioterapeuta/Paciente 
para os graduandos, bem como, possibilitou a aplicação dos métodos de avaliação 
aplicados em teoria e prática,e da importância da avaliação no diagnóstico 
Fisioterapêutico. 
 Os exames adicionais apresentados pelo paciente são a radiografia, 
ressonância magnética, e o diagnóstico Médico. Constam nos Anexos 1, 2, 3, 4, 5. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APÊNCICES E ANEXOS 
 
22 
 
 
[ANEXO 1] [ANEXO 2] 
 
 
 
[ANEXO 3] [ANEXO 4] 
 
23 
 
 
[IMAGEM 1] [IMAGEM 2] [IMAGEM 3] 
 
 
[IMAGEM 4] [IMAGEM 5] 
24 
 
 
[IMAGEM 6] [IMAGEM 7] 
 
 
[IMAGEM 8] [IMAGEM 9] 
25 
 
 
[IMAGEM 10] [IMAGEM 11] 
 
 
 
[IMAGEM 12] [IMAGEM 13] 
 
26 
 
 
[Apêndice 1] 
 
Radiografia da Coluna Lombar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
[Apêndice 2] 
 
 
 
 
28 
 
[Apêndice 3] 
 
 Apêndices 2 e 3 constando o Diagnóstico Mé-
dico da Análise da ressonância magnética do paciente. 
 
 
 
 
29 
 
[Apêndice 4] 
 
Formulário de alta pós internamento. 
 
 
 
30 
 
 
[Apêndice 5] 
 
Análise do exame de Tomografia Computadorizada. 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
 
 
 
 
 
 [Apêndice 6] 
 
Detecção de dor na Escala Visual Analógica