Anamnese ADULTO

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ANAMNESE - ADULTO
Data: ___/___/_____
I – Identificação
Nome do (a) Cliente/ paciente: 								________
Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses
Nascimento: ______________________ Nacionalidade: _______________________
Escolaridade: _________________________________________________________
Pai: _____________________________________________ Idade: ______________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: _______________________
Mãe: ____________________________________________ Idade ______________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: _______________________
Endereço: ____________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Fone Res.: _________________________
II – Genetograma
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III – Motivo da consulta
Queixa:
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História de queixa (quando e em que circunstância começou e como se desenvolveu):
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- O que gostaria que mudasse em sua vida?
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Tratamento(s) anterior(es):
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- Relações familiares
Como é o relacionamento com os membros da família (pais, cônjuge, filhos)?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sociabilidade:
Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento com eles? _______________________________________________________________
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Observações: _________________________________________________________
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Doenças:
Doenças infantis (quais e em que idade)? ___________________________________
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Cirurgias (quais e em que idade)? ________________________________________
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Traumatismo, quedas (idade)? ___________________________________________
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Desmaios, ausências (idade) _____________________________________________
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Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ___________________________
Está sendo tratado (ou toma alguma medicação, qual?)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações: _________________________________________________________
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- Vida afetivo-sexual
Hábitos Sexuais ______________________________________________________
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Relacionamento amoroso atual__________________________________________
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Relacionamentos amorosos anteriores_____________________________________
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- Ambiente de Trabalho
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IV - Antecedentes Pessoais:
- Escolaridade:
Que escola(s) freqüentou? 
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Teve ou têm problemas em se adaptar à escola? Quais?_______________________________________________________________Observações:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Houve perdas significativas na vida?______________________________________
Quando?_____________________________________________________________
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Mudanças ocasionadas na vida e nos relacionamentos?________________________
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Como lidou com a situação? 
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2. Dados relevantes da história e/ ou justificativa do encaminhamento: 
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3. ENCAMINHAMENTO:______________________________________________
( ) NÃO HOUVE.
Observações:
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Assinatura do Paciente/ Cliente