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Apostila - Curso Infecção em Paciente Grave

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Capa_infeccao 6/6/07 2:03 PM Page 2
Presidente
José Maria da Costa Orlando (SP)
Vice-Presidente 
Waldemar Henrique Fernal (MG)
1º Secretário
Marcelo Moock (SP)
2º Secretário 
Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS)
1º Tesoureiro 
Rosa Goldstein Alheira Rocha (SP)
2º Tesoureiro 
Afonso José Celente Soares (RJ)
Presidente
Plínio Trabasso (SP)
Vice-Presidente
Silma Pinheiro (MG)
1º Secretário
Marta Francisca Fátima Fragoso (PR)
1º Tesoureiro
Carlos Emílio Levy (SP)
2º Secretário
Maria Clara Padoveze (SP)
2º Tesoureiro
Marcia Vasques (RJ)
Presidente
João da Silva de Mendonça (SP)
Vice-Presidente
Denise Vantil Marangoni (RJ)
1° Secretário
Juvencio José Dualilibe Furtado (SP)
2° Secretário
Érico Antônio Gomes de Arruda (CE)
1° Tesoureiro
Roberto Márcio da Costa Florim (SP)
2° Tesoureiro
Flávio de Queiroz Telles Filho (PR)
ABIH
SO
CI
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A
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EIRA DE IN
FEC
T O
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GIA 
-1980 -
O Curso sobre Infecção no Paciente Grave foi elaborado com o patrocínio de AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme, 
Pfizer, United Medical e Wyeth, com operacionalização da Limay.
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
Capa_infeccao 6/6/07 2:03 PM Page 4
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
PREFÁCIO
Com o presente Curso sobre Infecção no Paciente Grave a
AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira em conjunto
com a ABIH – Associação Brasileira dos Profissionais em Controle
de Infecções e Epidemiologia Hospitalar e SBI – Sociedade Brasi-
leira de Infectologia, dá continuidade ao seu objetivo de fornecer
projetos de qualidade na educação continuada dos profissionais da
Medicina Intensiva e outros médicos que se dedicam ao tratamento
dos quadros infecciosos do paciente grave.
Esperamos que esta fonte de informação possa contribuir efetiva-
mente para o cumprimento da missão de todos os profissionais que
se dedicam a oferecer as melhores opções terapêuticas para estes
pacientes.
José Maria da Costa Orlando
Presidente - AMIB
Capa_infeccao 6/6/07 2:03 PM Page 6
APRESENTAÇÃO
A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB),
em parceria inédita com duas entidades médicas: ABIH -
Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecções
e Epidemiologia Hospitalar e SBI - Sociedade Brasileira de
Infectologia desenvolveu o primeiro Curso sobre Infecção
no Paciente Grave.
O objetivo principal deste Curso é divulgar as técnicas,
recomendações e condutas, bem como treinar os profissio-
nais envolvidos com os pacientes graves na prevenção e no
tratamento das infecções mais freqüentes nos mesmos.
Uma equipe formada por multiplicadores, selecionados de
várias regiões, está encarregada da difusão do conteúdo
do Curso sobre Infecção no Paciente Grave para os médicos
interessados no tema em todo o Brasil.
Essa é mais uma demonstração da união de esforços de várias
sociedades médicas, que trabalham com objetivo de melhorar
a qualidade do tratamento e a prevenção das infecções e val-
orizar a vida do paciente grave.
Luis Fernando A. Camargo Plinio Trabasso Eduardo A. S. de Medeiros
AMIB ABIH SBI
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
Capa_infeccao 6/6/07 2:03 PM Page 8
COORDENADORES
AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira
Luis Fernando Aranha Camargo
Chefe do Grupo de Infecções em Transplantes, UNIFESP - Disciplina de Infectologia
Infectologista, Hospital Albert Einstein
ABIH - Associação Brasileira dos Profissionais em Controle
de Infecções e Epidemiologia Hospitalar
Plínio Trabasso
Médico Infectologista
Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Professor Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
Presidente da Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de 
Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)
SBI - Sociedade Brasileira de Infectologia
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros 
Professor Adjunto - Livre-Docente - Disciplina de Infectologia - UNIFESP
Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Paulo - UNIFESP
e Coordenador do Comitê Científico da Sociedade Brasileira de Infectologia
RELATORES
Alexandre R. Marra
Médico infectologista do CTI - Adulto do Hospital Albert Einstein
Médico infectologista do Grupo de Transplante de Órgãos Sólidos da Disciplina de Infectologia da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Arnaldo Lopes Colombo 
Professor Titular da Disciplina de Infectologia - UNIFESP
Clóvis Arns da Cunha
Serviço de Infectologia do Hospital de Clínicas e Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba - PR
Gilberto Turcato Jr.
Médico Infectologista da Disciplina de Infectologia da EPM-UNIFESP
Mestrado e Doutorado na Disciplina de Infectologia da EPM-UNIFESP
Médico da UTI do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Médico Responsável pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Renato S. Grinbaum
Hospital do Servidor Público Estadual
Hospital da Beneficência Portuguesa
Comitê de Antimicrobianos da SBI
Simone Aranha Nouér
Coordenação de Controle de Infecções Hospitalares / Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Doenças Infecciosas e Parasitárias - Departamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina - 
Universidade Federal do Rio de Janeiro
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
Capa_infeccao 6/6/07 2:03 PM Page 9
ÍNDICE
Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento das Infecções Fúngicas em UTI
Arnaldo Colombo..........................................................................................................................09
Epidemiologia, Diagnóstico e Prevenção das Pneumonias Associadas
à Assistência à Saúde (Pneumonias Hospitalares)
Eduardo Medeiros .........................................................................................................................33
Diagnóstico da Infecção de Corrente Sanguínea 
Renato Grinbaum .........................................................................................................................55
Epidemiologia e Diagnóstico dos Microorganismos Multirresistentes
em Terapia Intensiva 
Gilberto Turcato Jr..........................................................................................................................61
Controle e Prevenção de Microorganismos Multirresistentes
no Ambiente Hospitalar
Plinio Trabasso .............................................................................................................................67
Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres Vasculares
em Unidade de Terapia Intensiva
Simone Aranha Nouér ..................................................................................................................77
Tratamento das Infecções de Corrente Sangüínea Relacionadas
ao Cateter Intravascular em UTI
Clóvis Arns da Cunha ...................................................................................................................85
Tratamento para Bactérias Gran-negativas Multirresistentes em UTI
Alexandre Marra ..........................................................................................................................91
Tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Luis Fernando Aranha Camargo ..................................................................................................103
CursosobreInfecção
noPaciente Grave
Capa_infeccao 6/6/07 2:03 PM Page 10
 
9 
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFECÇÕES 
FÚNGICAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
 
Arnaldo Lopes Colombo 
Professor Titular da Disciplina de Infectologia 
UNIFESP 
 
Os fungos, entre os agentes oportunistas, são aqueles de maior distribuição 
na natureza. Estão presentes no ar, nas superfícies inanimadas de hospitais e dos 
domicílios, nas plantas, no solo, na água, nos alimentos e nos animais domésticos. 
Colonizama pele, mucosas do trato gastrointestinal e também do trato respiratório 
no hospedeiro humano. Sendo assim, é esperado que pacientes portadores de 
imunodeficiências adquiridas ou induzidas apresentem alto risco para o 
desenvolvimento de infecções fúngicas invasivas, localizadas ou disseminadas. 
 Entre os fungos de interesse médico, leveduras do gênero Candida têm 
grande importância pela alta freqüência com que colonizam e infectam o hospedeiro 
humano. Espécies de Candida são encontradas no tubo gastrointestinal em 50 a 
80% da população adulta saudável. Entre as mulheres, cerca de 20 a 30% 
apresentam colonização por Candida na vagina. Estes microorganismos comensais 
tornam-se patogênicos caso ocorram alterações nos mecanismos de defesa do 
hospedeiro ou o comprometimento de barreiras anatômicas secundariamente a 
queimadura ou procedimentos médicos invasivos. Alterações dos mecanismos de 
defesa do hospedeiro podem ser decorrentes de mudanças fisiológicas características 
da infância (prematuridade) e envelhecimento ou mais freqüentemente, associadas a 
doenças degenerativas, neoplásicas, imunodeficiências congénitas ou adquiridas e 
imunodepressão induzida por atos médicos. 
 Infecções por Candida respondem por 80% de todas as infecções fúngicas 
documentadas no ambiente hospitalar, incluindo infecções de corrente sanguínea, 
do trato urinário e do sítio cirúrgico. Infecções pulmonares por Candida são pouco 
documentadas na prática clínica. Na comunidade, mucosites e vaginites por Candida 
respondem por um número significativo de queixas clínicas apresentadas a colegas 
de diferentes especialidades médicas. 
Acredita-se que a maioria das infecções por Candida spp. tenha origem 
endógena, mas casos de infecções hospitalares relacionados a fontes exógenas de 
infecção têm sido progressivamente descritos, a exemplos de surtos de candidemia 
secundários à contaminação de medicamentos e soluções utilizados por via 
parenteral. 
 
Diversidade biológica do gênero Candida 
 
O gênero Candida é constituído por cerca de 200 espécies, sendo que 
apenas 17 delas têm sido relacionadas a casos de micoses humanas. A maioria 
destas leveduras não apresenta forma sexuada conhecida, sendo sua identificação 
ao nível de espécie obtida através da análise de suas características 
micromorfológicas e perfil bioquímico. 
 
10 
As principais espécies de interesse clínico são: C. albicans, C. parapsilosis, C. 
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii e C. lusitaniae. Entretanto, número 
progressivo de casos de doenças superficiais e invasivas relacionadas e espécies 
emergentes de Candida tem sido descrito, envolvendo isolamentos de C. 
dubliniensis, C. kefyr, C. rugosa, C. famata, C. utilis, C. lipolytica, C. norvegensis entre 
outras. A identificação correta da levedura ao nível de espécie tem grande 
relevância clínica e epidemiológica 
A Candida tropicalis tem sido relatada como agente etiológico comum de 
candidemia em pacientes com neoplasias malignas. Entretanto, nos países da 
América Latina, é a primeira ou segunda espécie de Candida não-albicans mais 
frequentemente isolada, sendo frequentemente encontrada mesmo em pacientes 
não neutropênicos. Alguns isolados podem apresentar resistência “in vitro” a 
fluconazol, mas a maioria das cepas isoladas em nosso meio permanece sensível a 
este triazólico. 
Candida glabrata surge como um importante patógeno hospitalar, 
constituindo-se na segunda ou terceira espécie mais comum na maioria das séries 
de candidemia relatadas nos EUA e Europa, onde responde por cerca de 8 a 18% 
dos episódios de fungemia. Wingard (1993) relatou um aumento na colonização por 
C. glabrata em pacientes submetidos a transplante de medula óssea que tinham 
recebido fluconazol profilático. A resistência da C. glabrata a esta droga e a outros 
azólicos contribui para o aumento da colonização e infecção por este 
microorganismo em centros onde os azólicos têm uso profilático 
Candida parapsilosis aparece, desde os anos 80, como um importante 
patógeno hospitalar em fungemias, sendo responsável por 7% a 10% das 
candidemias nos EUA. Caracteristicamente, a C. parapsilosis prolifera-se em 
soluções contendo glicose e freqüentemente coloniza a pele, sendo, portanto causa 
comum de fungemias em pacientes submetidos à cateterização venosa central e uso 
de alimentação parenteral. Interessante observar que em contraste às fungemias 
causadas por outras espécies de Candida, aquelas causadas por C. parapsilosis são 
menos freqüentemente associadas com colonização prévia corroborando o conceito 
de que esta infecção é de origem exógena. 
Candida krusei tem-se mostrado como um patógeno hospitalar ocasional, 
particularmente em pacientes portadores de doenças hematológicas malignas ou 
expostas a transplante de medula óssea. Alguns autores relataram aumento das 
fungemias causadas por C. krusei, principalmente em pacientes granulocitopênicos 
com câncer usando fluconazol profilaticamente. Esta levedura é naturalmente 
resistente ao fluconazol e talvez isso explique o aumento das infecções por C. krusei 
nas unidades onde há amplo uso deste agente antifúngico. 
Candida lusitaniae é uma levedura raramente isolada, provavelmente de 
aquisição endógena, que tem sido relatada como agente de candidemia em 
pacientes imunocomprometidos ou admititos em unidades de terapia intensiva com 
múltiplos procedimentos invasivos. Muitos isoldados apresentam resistência natural 
à anfotericina B ou a desenvolve ao longo do tratamento. 
Concluindo, sob o ponto de vista clínico, espécies diferentes de Candida 
apresentam peculiaridades de evolução clínica e de resposta terapêutica a 
antifúngicos. Isolados de Candida krusei e C. glabrata apresentam valores de MICs 
para fluconazol bem superiores àqueles observados com C. albicans. Da mesma 
forma, acredita-se que doses maiores de anfotericina B devam ser utilizadas na 
terapêutica de infecções invasivas por C. krusei e C. glabrata. Isolados de C. 
lusitaniae costumam ser resistentes a anfotericina B. Em relação aos aspectos 
 
11 
epidemiológicos, a identificação de leveduras ao nível de espécie é etapa 
fundamental para monitorização das taxas de infecção hospitalar bem como para a 
identificação precoce de surtos de infecções por Candida. 
 
Infecções causadas por Candida 
 
Infecções por Candida envolvem um espectro amplo de doenças superficiais 
e invasivas, acometendo pacientes expostos a uma grande diversidade de fatores 
de risco. Infecções de pele e mucosas podem ser documentadas em pacientes 
saudáveis, mas com pequenas alterações locais de resposta do hospedeiro no sítio 
da infecção por Candida, a exemplo de mulheres que desenvolvem candidíase 
vaginal. Por outro lado, infecções sistêmicas por Candida que podem comprometer 
vísceras como resultado de disseminação hematogênica da levedura pelo 
organismo, complicações infecciosas estas geralmente documentadas em pacientes 
críticos, portadores de doenças degenerativas e/ou neoplásicas. 
 
Infecções sistêmicas causadas por espécies de Candida 
 
 Neste capítulo abordaremos com maior ênfase as manifestações invasivas de 
infecções por Candida spp., entre as quais devemos destacar: infecção do trato 
urinário, candidíase hematogênica (candidemia) e peritonite. 
 
A. Infecções por Candida no Trato Urinário 
 
A prevalência de candidúria tem sido estimada entre 6,5% a 8% na população 
de pacientes hospitalizados. Em unidades de terapia intensiva este índice pode 
chegar a 20% dos pacientes internados. Este é um achado laboratorial que traz 
dilemas em relação a sua interpretação, visto que pode refletir uma amplitude de 
possibilidades clínicas, desde uma simples contaminação do material biológico no 
momento da coleta até doença invasiva. 
A infecção do trato urinário é a infecção mais comumente adquirida no 
hospital. Uma parcelasignificativa destas infecções do trato urinário nosocomiais é 
causada por fungos, sendo a maioria dos isolados espécies de Candida. 
O termo candidúria pode ser definido como crescimento de Candida spp em 
culturas de urina coletadas em duas ocasiões, com intervalo mínimo de 24 horas, 
usando técnicas de coleta apropriadas. O espectro de condições clínicas associadas 
a este achado laboratorial compreende desde candidúria assintomática, cistite, 
candidíase renal primária, bola fúngica ureteropélvica até candidíase disseminada 
com manifestação renal. 
O grande desafio do clínico é definir frente a este achado laboratorial e as 
condições clínicas do seu paciente, qual a melhor abordagem terapêutica. Na grande 
maioria das vezes, a candidúria reflete colonização de sistema de sondagem vesical 
de demora ou mesmo colonização do paciente. Poucos são os casos de pacientes 
com candidúria que requerem tratamento com drogas antifúngicas, posto que na 
maioria dos casos a candidúria desaparece com a simples remoção dos fatores de 
risco a ela associados. Entretanto, o não reconhecimento da população que necessita 
 
12 
tratamento antifúngico pode levar as sérias conseqüências. Infelizmente, o laboratório 
oferece poucos recursos para o clínico discriminar casos de colonização versus 
infecção fúngica em pacientes que apresentam candidúria. Na prática clínica, este 
julgamento depende de considerações de ordem epidemiológica e clínica que serão 
apresentadas a seguir. 
 
Etiologia 
 
Em casuísticas de infecções urinárias por leveduras, Candida albicans tem 
sido considerada a espécie mais comumente isolada como agente etiológico, sendo 
responsável por cerca de 50% dos episódios, seguidas por Candida glabrata em 5 a 
33% e outras espécies de leveduras não-albicans reportadas em 8 a 28 % dos 
casos. Em estudo multicêntrico conduzido por Kauffman e cols nos EUA, reuniu-se 
861 casos de candidúria onde C. albicans respondeu por 52% dos isolados, seguido 
por C. glabrata e C. tropicalis (Ver tabela 1). 
Apesar do predomínio de C. albicans, tem havido um aumento na incidência 
de espécies de leveduras não-albicans como agentes de infecção do trato urinário 
(ITU), sendo que alguns autores acreditam que o trato urinário é mais 
freqüentemente colonizado/infectado por estas espécies do que outros sítios. Dentre 
as espécies não-albicans causadoras de infecções do trato urinário destacam-se: C. 
glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae e C. guilliermondii. 
 
Tabela 1. Distribuição de leveduras responsáveis por infecções do trato 
urinário em pacientes hospitalizados. 
 
AUTOR Ang et. al. Yee-Chun 
Chen et. al. 
Richards et. 
al. 
Kauffman et. al. 
ANO 1993 1997 2000 2000 
C. albicans 
73% 31,3% 15% 52% 
C. glabrata 19% 34,8% 3,5% 16% 
C. tropicalis 4% 30,8% - 8% 
C. parapsilosis 4% 20% - 4% 
C. krusei - - - 1% 
Outras 
não-albicans 
- - 6% 1,7% 
Outros fungos - 7,1% 6,4% 0,6% 
 
 
13 
Fatores de Risco 
 
Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento de candidúria 
são: antibioticoterapia de amplo espectro uso de corticosteróides e 
imunossupressores, sexo feminino, presença de anormalidades do trato urinário, 
diabetes, sondagem vesical de demora, pós-operatório de cirurgias de grande porte 
e outras condições de comprometimento do estado imunológico. Kauffman e cols 
publicaram recente série de candidúria reunindo 861 casos em 10 hospitais norte-
americanos, documentados durante o período de novembro de 1991 a julho de 
1993. Segundo estes autores, 77% dos pacientes foram submetidos a sondagem 
vesical de demora e 50% deles apresentavam-se no pós-operatório no momento do 
diagnóstico. Importante observar que a diabetes foi a doença de base mais 
freqüentemente encontrada nestes pacientes, sendo esta condição causa de 
neuropatia autonômica que leva a retenção de urina e necessidade de sondagens 
de alívio (Ver tabela 2). Outro aspecto relevante a ser mencionado é a influência do 
tempo de sondagem vesical sobre o risco de desenvolvimento de candidúria. Em 
estudo conduzido por Harmory e Wenzel, durante os anos 70, observou-se que 
pacientes com candidúria apresentavam uma média de 12 dias de uso de cateter 
urinário, contra 5 dias no grupo controle. 
 
Tabela 2. Fatores associados a 861 episódios de candidúria em hospitais dos 
Estados Unidos. 
 
Condições associadas Número de casos (%) 
Cirurgias 450 (52%) 
Sondagem vesical 668 (78%) 
Diabetes mellitus 336 (39%) 
Doenças malignas 191 (22%) 
Desnutrição 146 (17%) 
Doença prévia do trato urinário 105 (12%) 
 
A maioria dos microorganismos que causam infecção urinária relacionada a 
cateter vesical tem origem na própria microbiota do trato gastrointestinal do paciente, 
portanto são autóctones. Após a utilização de sondagem vesical de demora, com o 
passar do tempo, há um aumento da colonização da região periuretral, 
particularmente na interface cateter – mucosa, sendo que os microorganismos 
fazem uso da superfície do cateter para ascender até a bexiga. Em uma menor 
parcela, estes microorganismos podem ser provenientes do ambiente hospitalar 
animado ou inanimado, adquirido através das mãos dos profissionais de saúde que 
manuseiam inadequadamente o sistema de sondagem vesical ou mesmo através da 
infusão de produtos contaminados. 
 
14 
Diagnóstico 
 
Vários autores têm demonstrado que o achado de candidúria em populações 
de baixo risco, indivíduos sadios e assintomáticos, é raro. Nesta população, um 
achado de Candida na urina reflete na maioria das vezes, coleta ou processamento 
inadequado da cultura das amostras. Em pacientes expostos a fatores de risco para 
infecção urinária por Candida o achado de candidúria pode significar colonização ou 
infecção. Nestes pacientes, a contagem de colônias é muito variável e diretamente 
dependente da metodologia utilizada para a coleta de material. Sendo assim, o 
isolamento de Candida na urina pode ocorrer mesmo na ausência de doença, sendo 
que existe grande controvérsia sobre a valorização da contagem de colônias como 
um instrumento para diferenciar colonização de infecção. 
Baseado nos vários trabalhos conduzidos avaliando amostras de urina 
coletadas de jato médio ou por cateterização isolada, o achado de contagens 
superiores a 10.000 UFC / ml sugere a presença de patologia urinária. Entretanto, 
contagens inferiores podem ser encontradas em pacientes com infecção do trato 
urinário (ITU) por Candida, particularmente nos casos de pielonefrite adquirida por 
via hematogênica decorrente de candidíase sistêmica, onde os rins funcionam como 
filtro e podem refletir contagens baixas na urina. 
Outros parâmetros têm sido utilizados para auxiliar o diagnóstico. Na 
presença de infecção por Candida, o sedimento urinário usualmente contém 
hemácias e leucócitos, assim como leveduras, pseudo-hifas e debris necróticos. 
Entretanto, a ausência de alteração no sedimento urinário não elimina a 
possibilidade de infecção fúngica, sendo algo freqüente nos casos onde a candidúria 
é secundária a infecção sistêmica. 
Métodos de diagnóstico por imagem podem permitir a definição de alterações 
parenquimatosas renais sugestivos de pielonefrite, coleções ou mesmo a presença 
de bola fúngica, fenômeno este mais descrito em neonatos. Entretanto, estes 
exames não são apropriados para avaliação rotineira de casos de candidúria em 
pacientes hospitalizados onde se espera que mais de 90% das vezes o fenômeno 
esteja relacionado à colonização do paciente ou de seu sistema de sondagem 
vesical e não a doença invasiva. Métodos sorológicos como pesquisa de anticorpos 
ou antígenos circulantes não tem aplicabilidade clínica. 
De forma prática, a interpretação do achado de candidúria é baseada na 
presença de dados clínicos e epidemiológicos que permitam classificar o pacienteem uma das seguintes condições: 1) previamente sadio, sem fatores de risco para 
candidúria; 2) predisposto à candidúria, candidíase disseminada improvável; ou 
3) predisposto à candidúria, com provável disseminação sistêmica. 
 Em pacientes assintomáticos, sem fatores de risco para candidíase invasiva, 
a maior probabilidade de ser contaminação. Na presença de candidúria em 
pacientes com risco para ITU sem evidência clínica ou sinais de disseminação da 
infecção, devem ser consideradas as possibilidades de colonização ou infecção 
localizada. Finalizando, em pacientes críticos, geralmente submetidos à ventilação 
mecânica e internados em UTI por longos períodos, com síndrome infecciosa 
persistente apesar de antibioticoterapia de largo espectro, há possibilidade da 
candidúria ser secundária à doença fúngica sistêmica. 
 
15 
Terapêutica. Considerações gerais 
 
Para definir qual a melhor abordagem terapêutica a ser introduzida em 
pacientes portadores de candidúria o clínico deve considerar 4 aspectos: 
 
1. As culturas foram colhidas de forma adequada? 
Havendo dúvida sobre as condições técnicas da coleta de material, esta deve 
ser repetida dentro das normas específicas padronizadas. Esta conduta é 
particularmente importante quando a cultura positiva pertence a paciente 
ambulatorial sem fator de risco estabelecido para ITU por fungos. 
Recomenda-se a coleta de jato médio de urina, após higienização adequada da 
glande ou vagina. Em pacientes com sonda vesical de demora, amostra de urina 
deve ser colhida por punção a ser realizada no local específico do circuito para esta 
finalidade. 
 
2. Quais pacientes devem receber antifúngico? 
 Esta é a principal dúvida na maioria dos casos, particularmente no manuseio de 
pacientes hospitalizados. Conforme ilustrado anteriormente, os dados laboratoriais 
auxiliam muito pouco o clínico nesta decisão. Sendo assim, baseado nos dados 
clínicos e epidemiológicos do paciente, estes serão classificados em três grupos: 
a) previamente sadio, sem fatores de risco para candidúria: pacientes 
sem doenças de base, não submetidos à sondagem vesical, sem 
antecedente de uso prévio de corticosteróides e antibióticos, não devem 
receber antifúngicos sistêmicos. Solicitar nova coleta de material e caso 
confirme a presença de leveduras, investigar a possibilidade de mucosite 
genital por fungo em vagina ou glande. 
b) predisposto à candidúria, candidíase disseminada improvável: 
pacientes assintomáticos ambulatoriais ou hospitalizados que foram 
submetidos a sondagem vesical e/ou outros fatores predisponentes para 
candidúria, não devem receber antifúngicos. A abordagem inicial consiste 
da retirada dos fatores predisponentes com acompanhamento clínico e 
laboratorial posterior. A grande maioria destes pacientes fica livre da 
candidúria logo após a instituição destas medidas. Pacientes com 
sintomas de cistite e cujo único achado em cultura seja a presença de 
leveduras devem ser tratados com antifúngicos. 
c) predisposto à candidúria, com provável disseminação da infecção: 
pacientes críticos com fatores de risco para infecção fúngica sistêmica e 
que evoluem com sinais de sepsis sem resposta à terapêutica com 
antibióticos e candidúria devem ser investigados para candidíase invasiva 
(hemoculturas, exame de fundo de olho, etc.) e iniciar o uso de antifúngico 
sistêmico. 
d) sempre tratar: pacientes com candidúria que sejam neutropênicos, 
submetidos a transplante renal ou aqueles com indicação de manipulação 
invasiva ou cirúrgica de vias gênito-urinárias têm indicação de terapêutica 
antifúngica, mesmo na ausência de sintomas. 
 
 
16 
3) Havendo indicação de terapêutica antifúngica, qual esquema terapêutico a 
ser indicado? 
Infecções urinárias causadas por leveduras sensíveis ao fluconazol devem 
ser tratadas com este triazólico. O fluconazol tem boa penetração no trato urinário, 
sendo que sua eficácia e tolerabilidade foram demonstradas em diferentes estudos. 
A dose recomendada varia de 100 a 400mg/dia (a maioria dos autores preconiza 
200mg/dia), na dependência do agente envolvido, sua sensibilidade à droga e 
estado clínico do doente. Há esquemas diversos para utilização de fluconazol, sendo 
que o tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias. 
Infecções urinárias por agentes resistentes ao fluconazol devem ser tratadas 
com anfotericina B. O uso sistêmico deste poliênico é preconizado nos casos de 
suspeita de pielonefrite ou candidíase sistêmica, sendo recomendadas doses de 0,7 
a 1 mg/kg dia, por ao menos 2 semanas, na dependência da doença de base do 
paciente, situação clínica e agente envolvido. Casos de cistite fúngica por espécies 
ou isolados resistentes ao fluconazol podem ser tratados com irrigação vesical de 
anfotericina B, através da infusão diária de 50mg de anfotericina B diluídas em água 
destilada, por período de 48 à 72hs. 
Apesar de caspofungina e voriconazol apresentarem boa atividade antifúngica 
em infecções por Candida spp, a experiência clínica documentada no uso de ambos 
os medicamentos em infecção do trato urinário é ainda muito limitada. Em relação às 
equinocandinas, as concentrações urinárias de droga ativa são muito baixas, aspecto 
que pode reduzir sua atividade antifúngica em infecções do trato urinário baixo. 
O uso isolado de 5-fluorocitosina no tratamento de cistite fúngica é pouco 
recomendado pela possibilidade de surgimento de resistência durante a terapêutica. 
A experiência limitada do itraconazol na abordagem de pacientes com infecções 
invasivas por Candida, bem como os problemas de biodisponibilidade da sua 
formulação em cápsula, não permitem sua inclusão como opção terapêutica destes 
pacientes. 
Na suspeita de candidíase hematogênica, onde a candidúria representaria o 
envolvimento renal por esta levedura, o paciente deverá ser tratado por período 
mínimo de 14 dias após melhora clínica e negativação das culturas, conforme 
esquemas terapêuticos estabelecidos para esta condição clínica. 
 
4) Além do uso de antifúngicos, há cuidados adicionais no manuseio clínico 
destes pacientes? 
Quando o médico decide que o paciente com candidúria deve ser submetido a 
terapêutica antifúngica, há necessidade de avaliar alguns aspectos adicionais: 
a) havendo risco clínico e epidemiológico da candidúria estar associada a 
candidíase hematogênica, é fundamental a solicitação de hemoculturas 
para fungos bem como a procura de complicações oftalmológicas de 
candidemia; 
b) pacientes em uso de sondagem vesical de demora devem ter o sistema 
trocado (ou retirado caso seja possível) logo que inicie a terapêutica 
antifúngica. A persistência da sondagem vesical de demora em pacientes 
de risco leva a altas taxas de recidiva da candidúria (mais de 40%). 
c) doenças obstrutivas do trato urinário devem ser investigadas em pacientes 
com candidúria persistente ou recorrente. 
 
17 
B. Infecções hematogênicas por Candida 
 
Infecções hematogênicas por Candida spp. representam hoje complicação 
infecciosa muito prevalente entre pacientes internados em hospitais terciários do 
mundo todo. Estudos com bases populacionais realizados nos EUA mostram que a 
incidência de candidemia é da ordem de 6 a 8 casos 100.000 habitantes.. Apesar da 
incidência de candidemia ter aumentado de forma substancial entre pacientes 
hospitalizados ao longo dos anos 80, dados mais recentes sugerem que sua 
incidência estabilizou-se. 
É importante realçar que as taxas de candidemia sofrem variações regionais 
significativas. Na Holanda, segundo Voss e cols (1966) a incidência de fungemias 
por Candida dobrou entre 1987 e 1995. Da mesma forma, aumento de candidemia 
também foi observado na Islândia durante o período de 1980 à 1999, segundo 
dados coletados por Asmundsdottir e cols (2002). Por outro lado, dados obtidos de 
estudo nacional conduzido nos hospitaisda Suíça sugerem que a incidência de 
candidemia permaneceu inalterada ao longo do período de 1991-2000, enquanto um 
estudo realizado em um único centro no mesmo país observou redução nas taxas 
desta complicação infecciosa. Estes dados ilustram claramente as diferenças 
evidentes nas taxas de ocorrência de infecções por Candida spp entre os países, 
aspecto este que deve ser considerado para o estabelecimento de estratégias de 
controle de infecções hospitalares em âmbito local. 
 Variações regionais também ocorrem no padrão de distribuição de espécies 
de Candida spp relacionadas aos episódios de fungemia documentados em 
hospitais de diferentes partes do mundo Neste contexto, sabe-se que em países da 
América Latina há predomínio de C tropicalis e C parapsilosis entre as espécies não-
albicans relacionadas á candidemia, sendo pouco comum a ocorrência de fungemias 
por C glabrata . Por outro lado, nos EUA e muitos países da Europa há predomínio 
de C glabrata entre as fungemias por espécies não-albicans. As razões para esta 
mudança no padrão de distribuição de espécies de Candida associados a infecções 
invasivas ainda não foram completamente elucidadas. Entretanto, diversos estudos 
identificaram como fatores associados a este fenômeno a severidade de doenças de 
base dos pacientes admitidos em hospitais terciários, regime e intensidade do uso 
de quimioterápicos, a seleção de espécies menos sensíveis pela pressão de 
antifúngicos como o fluconazol, e a maior utilização de procedimentos médicos 
invasivos. A presença de doenças de base associadas à imunodepressão assim 
como a realização de procedimentos médicos invasivos facilitam a ocorrência de 
infecções sistêmicas por leveduras de menor patogenicidade, ampliando o número 
de espécies potencialmente causadoras de fungemias em pacientes expostos a 
fatores de risco. 
 Há ainda poucos dados sobre a incidência de candidemia em países da 
América Latina. Recentemente, em estudo conduzido em 11 centros médicos do 
Brasil, distribuídos em 9 cidades de grande porte situadas nas regiões sul e sudeste, 
observou-se uma taxa de incidência de candidemia da ordem de 2,49 casos por 1.000 
admissões hospitalares, sendo Candida spp considerado o quarto agente mais 
freqüente entre as infecções de corrente sanguínea. Nossas taxas de infecção de 
corrente sanguínea por Candida spp são muitas vezes superiores àquelas relatadas 
pela maioria dos hospitais terciários dos EUA e Europa, onde se observa 1 episódio 
de candidemia/1000 admissões hospitalares, na maior parte das séries já publicadas. 
 
18 
 O conhecimento do perfil epidemiológico dos pacientes que desenvolvem 
candidemia deve ser de domínio dos profissionais de saúde que trabalham com 
pacientes críticos. Trata-se de complicação infecciosa geralmente documentada 
após período prolongado de exposição a diversos fatores de risco, particularmente 
uso de antibióticos de amplo espectro, corticoterapia, cateter vascular em posição 
central, cirurgias de grande porte, quimioterapia, diálise, alimentação parenteral, 
entre outros. De forma geral, na maioria das séries publicadas na literatura, 30 a 
50% dos pacientes com candidemia encontram-se internados em unidades 
de terapia intensiva no momento do diagnóstico, sendo que 36 a 50% deles 
apresentam antecedente de cirurgia de grande porte . 
Apesar de todo conhecimento acumulado sobre a epidemiologia de 
candidíase hematogênica e sua importância em hospitais terciários do mundo todo, 
esta complicação infecciosa continua apresentando índices de mortalidade geral do 
ordem de 60% e mortalidade atribuída de cerca de 40%. Os custos decorrentes do 
atendimento a estes pacientes foi avaliado em US$ 44.536,00 nos Estados Unidos 
da América, sendo que a maior parte destes gastos referem-se ao aumento no 
tempo de internação em serviços privados para atendimento destes pacientes. 
Este panorama justifica a importância da discussão com os profissionais de 
saúde que trabalham em hospitais terciários das medidas necessárias para o 
diagnóstico, controle e tratamento de infecções invasivas por Candida spp. 
 
Fatores de Risco 
 
Acredita-se que a maioria dos casos de candidemia sejam adquiridos por via 
endógena, através do trato gastrointestinal, sistema que apresenta colonização por 
Candida spp em até 70% da população normal. Entretanto, infecções por este 
gênero de leveduras também podem ser adquiridas por via exógena, através do 
contato com indivíduos colonizados, por implante de próteses, sondas, cateteres ou 
drenos, bem como pela administração parenteral de soluções contaminadas. 
Estudos caso-controle conduzidos durante os anos 80 identificaram inúmeros 
fatores de risco associados com a ocorrência de candidemia em pacientes 
hospitalizados (ver tabela 3). Entre os trabalhos realizados para a avaliar fatores de 
risco para o advento de candidemia, vale mencionar aquele conduzido por Wey e 
cols, o mais citado em toda literatura de língua inglesa. Neste estudo, realizado na 
Universidade de Iowa, Wey e cols identificaram os seguintes fatores de risco para 
candidemia: uso de antibióticos, colonização por Candida spp em diferentes sítios, 
hemodiálise e uso de cateter venoso central. Sendo assim e considerando os fatores 
de risco mencionados, é possível prever porque a maior casuística de candidemia 
encontra-se em indivíduos portadores de câncer, submetidos a transplante de 
órgãos ou procedimentos cirúrgicos de grande porte, crianças prematuras e 
pacientes críticos admitidos em unidades de terapia intensiva com falência de 
diferentes órgãos. 
 
19 
Tabela 3: Fatores de risco para candidemia identificados em estudos caso-
controle com análise multivariada (Verduyn Lunel, 1999). 
 
Idade Hiperglicemia 
Azotemia Uso de antibióticos de amplo espectro 
Cateter venoso central Neutropenia 
Quimioterapia Nutrição parenteral 
Colonização por Candida spp Uso de esteróides 
Alteração de mucosas Cirurgia de grande porte 
Reação enxerto versus hospedeiro Hemodiálise 
 
Diagnóstico 
 
Infelizmente, com muita freqüência, pacientes com candidemia são 
diagnosticados apenas tardiamente, ocasião onde os resultados das medidas 
terapêuticas são insatisfatórios, não somente pelo avançado estado da infecção 
fúngica assim como pela gravidade da doença de base dos pacientes. Sendo assim, 
pacientes com fatores de risco para candidemia que apresentam síndrome 
infecciosa com má resposta à terapêutica antibiótica, devem sempre ser avaliados 
cuidadosamente pelo clínico, no sentido de identificar-se infecção fúngica o mais 
precocemente possível. 
Nesta tarefa, além do exame clínico cuidadoso para a identificação de lesões 
de pele ou alterações de fundo de olho compatíveis com complicações de 
candidemia, hemoculturas devem ser solicitadas e processadas por sistemas que 
permitam recuperação rápida do agente em cultivo. 
 A coleta de hemoculturas é procedimento obrigatório em qualquer paciente 
com suspeita clínica de infecção sistêmica por Candida. A eficácia da hemocultura 
na correta definição do agente etiológico vai depender de fatores relacionados não 
só com o processamento da cultura como também com a prática de coleta. 
Com relação à coleta, alguns cuidados devem ser lembrados: 1) fazer anti-
sepsia adequada do local de punção, lembrando que se deve permitir que o 
anti-séptico atue por poucos minutos antes de realizar a coleta; 2) é desejável que a 
coleta de hemoculturas seja realizada antes do uso de antimicrobianos ou, se isto 
não for possível, colher no período que precede à administração das doses diárias 
das drogas; 3) o volume de sangue e o número de amostras são fundamentais para 
o bom rendimento da hemocultura. Portanto, coletar entre 2 a 3 amostras de 
hemoculturas por episódio de sepse, cada coleta com ao menos 20 ml de volume. 
 
4) Encaminhar o material biológico para o laboratório,com identificação 
adequada, o mais rápido possível. 
 O método de processamento da hemocultura também é fator importante para 
o resultado final deste exame. Sendo assim, hemoculturas coletadas em frascos 
convencionais e processadas manualmente apresentam baixo rendimento. Métodos 
automatizados, baseados na identificação não radioativa de produtos do 
 
20 
metabolismo de microorganismos, são os métodos de escolha para o 
processamento de hemoculturas. 
 Alem das hemoculturas no diagnóstico de candidemia, métodos não 
dependentes de cultura foram desenvolvidos para a detecção de anticorpos e/ou 
antígenos circulantes específicos. Entre estes testes sorológicos podemos citar: 
teste da detecção de Manana e β 1-3-glucana (componentes da parede celular), 
D-arabinitol (metabólito da membrana celular) e Enolase (componente do citoplasma 
celular). Da mesma forma, há inúmeros protocolos de PCR para diagnóstico de 
fungemia, mas nenhum destes métodos tem padronização e aceitação internacional 
ou é disponível comercialmente. Todos estes métodos apresentam resultados de 
sensibilidade e especificidade muito variáveis, sendo que na prática clínica ainda 
são de difícil acesso, alto custo e polêmico valor diagnóstico. 
Diante destas dificuldades diagnósticas, acredita-se que cerca de 30 a 50% dos 
pacientes com candidemia não sejam identificados na rotina laboratorial da maioria dos 
serviços. Na prática clínica, a possibilidade de candidíase hematogênica deve sempre ser 
lembrada em casos de pacientes com internação superior a 10 dias (eventualmente 
menos em pacientes neutropênicos ou cirúrgicos), expostos a múltiplos fatores de risco 
para esta condição, colonizados por Candida spp e que apresentem evidências clínicas de 
sepse sem resposta adequada a antibióticos pertinentes à condição clínica do paciente. 
 
Complicações 
 
Apesar de parte dos episódios de candidemia apresentarem característica 
transitória e autolimitada, particularmente em hospedeiros não neutropênicos, não 
há dados clínicos ou laboratoriais que permitam ao clínico diferenciar episódios 
transitórios de quadros de candidíase hematogênica com invasão tecidual em vísceras. 
Vale ainda realçar que, em alguns pacientes, há início tardio das complicações 
infecciosas documentadas em vísceras do episódio de candidemia. Nestes casos, 
após semanas ou meses após o episódio de candidemia, alguns pacientes retornam 
com quadros de retinite, meningite ou osteomielite por Candida spp. 
Na prática clinica, poucos são os casos em que se documenta envolvimento 
de órgãos durante o episódio de candidemia. Na maioria dos casos é possível 
documentar clinicamente disseminação da infecção pela presença de lesões a nível 
da pele e da retina. 
Quanto ao comprometimento cutâneo da candidíase hematogênica, as lesões 
de pele podem acometer 10 a 15% dos casos, apresentando-se caracteristicamente 
como pequenos nódulos com base eritematosa. A endoftalmite pode ocorrer em 
10 a 30% dos casos, sendo esta variação na prevalência dependente das condições 
do hospedeiro (é mais rara em neutropênicos), da espécie de Candida envolvida, 
assim como da presença ou não de avaliação oftalmológica do paciente. O 
comprometimento ocular leva inicialmente a corioretinite, podendo evoluir com 
envolvimento de vítreo. Como a maioria dos pacientes com candidíase hematogênica 
estão gravemente doentes, queixas clínicas visuais são poucas vezes documentadas. 
Outros órgãos e sistemas podem estar comprometidos em decorrencia da candidemia, 
incluindo rins, coração, ossos e sistema nervoso central. 
 
21 
O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) é raro sendo mais 
comum em crianças e entre elas em prematuros que desenvolvem candidemia, 
sendo mandatória nesta população a investigação de meningite. Em adultos, a 
meningite por Candida ocorre geralmente por contaminação durante procedimentos 
neurocirúrgicos, sendo poucas vezes documentada como complicação de 
candidemia. Entretanto, dados de necropsia de pacientes com candidíase 
hematogênica que evoluem a óbito apresentam lesões fúngicas no sistema nervoso 
central em até 20% dos casos. 
Quanto ao comprometimento do sistema cardiovascular, a endocardite por 
Candida ocorre principalmente como complicação de cirurgias de troca valvar e em 
usuários de drogas ilícitas endovenosas. Os fungos de uma forma geral são 
responsáveis por 2% a 4% da etiologia das endocardite, com o gênero Candida 
respondendo por 65% das mesmas. Nesta população alguns factores de risco para 
endocardite devem ser mencionados, entre eles cirurgias maiores (cardíacas e 
outras), endocardite bacteriana previa ou doença valvar, alem de uso marcapaso ou 
CVC de longa permanência. O quadro clinico é muito semelhante ao da endocardite 
bacteriana, comprometendo frequentemente válvulas aortica e mitral, associado a 
alto risco de embolização de artérias maiores. 
O envolvimento osteo-articular como consequencia de candidíase 
heamtogênica é infrequente, mas pode aparecer como complicação tardia, inclusive 
até 16 meses após o episódio de candidemia. Do ponto de vista clínico o 
envolvimento ósseo se manifesta por dor local, febre e alterações radiologicas 
compativeis com osteomielite. Quando as articulações são acometidas envolve 
particularmente grandes articulações, sendo esta complicação mais frequente em 
crianças que em adultos. 
Por outro lado devemos mencionar a candidíase disseminada crónica 
(previamente conhecida como candidíase hepatoesplenica), menos comum e quase 
sempre associado à recuperação da neutropenia em pacientes com neoplasias 
hematologicas podendo acontecer subsequente a um episódio de candidíase 
disseminada aguda. Este quadro ocorre principalmente em pacientes com leucemia 
aguda submetidas a quimioterapia e esta caracterizada por febre persistente não 
responsiva a antibióticos de largo espectro, hemoculturas negativas, dor abdominal, 
elevação de enzimas hepáticas e múltiplos abscessos no fígado, baço e rins. 
Acredita-se que a incidência destas complicações sejam raras, mas não 
há dados disponíveis sobre o acompanhamento longitudinal destes pacientes. 
Considerando a alta mortalidade atribuída a candidemia bem como as inúmeras 
complicações a ela associadas é fundamental que o clínico trate todos os casos de 
candidemia em pacientes de risco. 
 
Tratamento 
 
A tabela 4 ilustra os estudos clínicos comparativos, randomizados, já 
publicados avaliando a eficácia clínica e segurança de diferentes drogas antifúngicas 
na terapêutica de candidíase invasiva e/ou candidemia. 
 
22 
Tabela 4: Lista de estudos comparativos e randomizados já publicados ilustrando a 
validação clínica de novas estratégias terapêuticas em candidmia/candidíase invasiva. 
 
Autor / ano Drogas Comparadas 
Rex, 1994 Fluconazol vs Anfotericina B 
Phillips, 1997 Fluconazol vs Anfotericina B 
Mora-Duarte, 2002 Caspofungina vs Anfotericina B 
Rex, 2003 Fluconazol vs Anfo B + Fluco 
Kullberg, 2005 Voriconazol vs Anfo seguido de Fluco 
 
 De forma geral, todos estes estudos mostraram semelhança de eficácia entre 
a droga apresentada como novo recurso terapêutico a ser validado versus a 
anfotericina B em desoxicolato, o esquema utilizado como “padrão ouro” nesta 
comparação. Neste sentido, fluconazol, voriconazol e caspofungina apresentam-se 
como alternativas tão eficazes quanto anfotericina B. Entretanto, todos estes 
estudos mostraram sistematicamente que triazólicos e equinocandinas são drogas 
com melhor perfil de tolerabilidade, sobretudo em relação a nefrotoxicidade, quando 
comparadas a anfotericina B desoxicolato. 
Além destes estudos mencionados e que já foram publicados, há 2 estudos 
comparativos e randomizados concluídos e apresentados no evento anual sobre 
terapia antimicrobiana da American Society of Microbiology (ICAAC), em 2005, mas 
cujos dados aindanão foram detalhados em publicações: 
 
���� Reboli et al, 2005 (ICAAC-USA): Anidulafungina vs Fluconazol 
���� Ruhnke et al, 2005 (ICAAC-USA): Micafungina vs Anfotericina B liposomal 
 
Segundo dados ilustrados nos resumos das apresentações em Congresso, os 
resultados da avaliação comparativa entre anidulafungina versus fluconazol resultou 
em superioridade do esquema terapêutico com anidulafungina, sendo este resultado 
de superioridade observado mesmo entre fungemias por espécies sensíveis a 
fluconazol. O perfil de tolerabilidade de ambos os antifúngicos foi bastante 
satisfatório. Esta é a primeira vez que um estudo mostra a superioridade de uma 
droga “fungicida” (anidulafungina) na terapêutica de candidemia sobre um regime 
terapêutico com droga “fungistática” (fluconazol) 
No estudo de avaliação de micafungina versus anfotericina B liposomal, as 
taxas de sucesso terapêutico foram semelhantes entre os dois grupos de pacientes. 
Entretanto, houve menor toxicidade no grupo tratado com micafungina, apesar da 
nefrotoxicidade ter sido observada em apenas 6% dos pacientes expostos a 
anfotericina B liposomal. 
 
23 
De forma geral, analisando-se o resultado dos principais estudos clínicos em 
candidíase hematogênica bem como o perfil farmacológico das drogas, a definição 
da melhor estratégia terapêutica a ser instituída em pacientes com candidíase 
hematogênica deve considerar os seguintes aspectos: 
1. Identificar doença de base do paciente: pacientes persistentemente 
neutropênicos requerem terapêutica mais agressiva e por períodos de 
tempo mais prolongados. Nestas condições, a maior experiência clínica é 
com o uso de anfotericina B e suas formulações lipídicas, havendo 
evidências clínicas de que acetato de caspofungina pode ser uma alternativa. 
2. Presença de complicações infecciosas em vísceras: a ocorrência de 
endoftalmite, osteomielite, meningite, endocardite, candidíase hepatoesplênica 
são exemplos de condições clínicas onde a terapêutica antifúngica deve 
ser prolongada por períodos de 4 semanas a mais de 6 meses. Havendo 
terapêutica prolongada, dá-se preferência a consolidar o tratamento 
utilizando-se droga de uso oral (fluconazol, se possível). Vale mencionar 
que a maior experiência na literatura no tratamento de candiíase de SNC, 
endocardite e candidíase hepatoesplência ainda é com anfotericina B ou 
suas formulações lipidicas. 
3. Gravidade da apresentação clínica do caso: este tema é controverso. 
Entretanto, muitos autores sugerem que pacientes críticos e/ou 
neutropênicos devam ser tratados inicialmente com equinocandinas 
(caspofungina e ainda a única disponível no Brasil) ou uma das formulações 
lipídicas de anfotericina B, sendo o uso de fluconazol guardado para um 
segundo momento, após estabilização clínica do paciente e identificação da 
levedura ao nível de espécie. Voriconazol também pode ser considerada 
uma alternativa, com algumas reservas em relação a seu uso parenteral em 
pacientes com clearence de creatinina abiaxo de 50ml/min (maior risco de 
toxicidade por cilodextrina) e da possibilidade de resistência cruzada com 
fluconazol em cepas de C glabrata. 
4. Determinação da espécie de fungo relacionada ao episódio infeccioso: 
espécies não-albicans de Candida podem apresentar menor 
susceptibilidade a anfotericina B ou fluconazol, requerendo ajuste de dose 
ou mesmo mudança de medicamento. 
5. Risco de toxicidade renal mediante uso de anfotericina B convencional: a 
ocorrência de insuficiência renal aguda em pacientes com sepse aumenta 
muito o risco de óbito. Pacientes com alto risco de IRA em associação a 
anfotericina B devem evitar o uso deste medicamento. Nesta condição, a 
gravidade do caso e agentes isolados devem ser fatores determinantes na 
escolha da terapêutica alternativa. Pacientes com uso de drogas vaso-
ativas devem ser tratados inicialmente com equinocandinas, sendo uma 
alternativa o uso de anfotericina B liposomal. Pacientes clinicamente 
estáveis e com menor risco de infecção por Candida Fluconazol-
resistente, podem ser tratados com fluconazol. 
6. Custo do medicamento: anfotericina B é o medicamento de menor preço, 
apresentando alta eficácia clínica em candidíase invasiva mas excelente 
relação custo-benefício apenas nos pacientes que toleram este 
medicamento. Sendo assim, pacientes que desenvolvem toxicidade renal 
podem apresentar complicações que acarretam prolongamento da 
internação e maior risco de óbito. Estes pacientes devem ser tratados 
com drogas alternativas. 
 
24 
7. Presença de cateter intravascular em posição central: apesar de tema 
controverso, discute-se a retirada de CVC em situações clínicas 
específicas. No ambiente de terapia intensiva e portador de CVC de curta 
permanência recomenda-se retirar o CVC sempre que possível. 
8. Necessidade de remoção cirúrgica de foco infeccioso: casos de 
osteomielite e endocardite são exemplos de situações clínicas onde a 
limpeza cirúrgica (ou troca de válvula) devem ser considerados na 
abordagem terapêutica. 
 
Uso de Anfotericina B e formulações lipídicas 
 
A anfotericina B convencional tem sido considerada a droga de escolha para o 
tratamento da maioria das infecções fúngicas invasivas, incluindo candidíase 
hematogênica. Trata-se de antifúngico de amplo espectro, fungicida e com bons 
resultados no tratamento de fungemias. Entretanto, toxicidade ocorre em mais de 80% 
dos pacientes que recebem ao menos 0,5mg/kg/dia deste medicamento, regime este 
fundamental para a abordagem terapêutica da maioria dos casos de micoses 
invasivas. O uso de anfotericina B leva a efeitos adversos durante sua infusão 
(náusea, vômitos, tremores, febre) e toxicidade dependente da dose acumulada 
(insuficiência renal, anemia, arritmias, etc.). Sendo assim, seu uso clínico pode ser 
limitado, especialmente em pacientes críticos recebendo medicações nefrotóxicas. 
Doses de anfotericina B convencional recomendadas para diferentes espécies de 
Candida spp variam de 0,7mg/kg/dia (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis) até 
1,0mg/kg ao dia (C glabrata, C krusei). 
As formulações lipídicas de anfotericina B apresentam a mesma eficácia de 
formulação convencional, mas com diferenças na incidência de efeitos adversos, 
particularmente insuficiência renal. A formulação lipídica menos tóxica é a 
anfotericina B liposomal, tendo sido utilizada com sucesso em diferentes infecções 
fúngicas. Apesar de menos tóxica, as formulações lipídicas apresentam um custo 
muito alto, tornando difícil seu uso rotineiro como terapêutica inicial de infecções 
fúngicas. Elas devem ser utilizadas em doses de 3 a 5mg/kg ao dia, sendo que a 
Sociedade Americana de Doenças Infecciosas preconiza sua indicação para casos 
de infecção intolerantes ou refratárias (ausência de resposta clínica após uso de 
500mg de anfotericina B convencional) à anfotericina B. Pacientes intolerantes são 
aqueles que apresentam graves efeitos adversos durante a administração de 
anfotericina B convencional ou aqueles que evoluem com perda progressiva de 
função renal. 
Recentemente, foi conduzido estudo randomizado comparativo sobre a 
eficácia e segurança de micafungina versus anfotericina B liposomal em pacientes 
portadores de candidíase hematogênica. As taxas de sucesso terapêutico foram 
bastante satisfatórias nos 2 grupos, sem diferença estatística. Com relação à 
segurança, houve diferença na ocorrência de nefrotoxidade entre os grupos, sendo 
que micafungina mostrou-se mais segura. Estes dados vêm a corroborar o conceito 
de que a anfotericina liposomal é uma alternativa eficaz na terapêutica de 
candidemia, sendo mais segura que a anfotericina B em desoxicolato mas ainda 
assim apresentando baixa taxa de nefrotoxicidade residual. 
 
25 
Uso de fluconazol 
 
O fluconazol é um triazólico que apresenta excelente segurança e 
tolerabilidade, boa penetraçãona maiorias dos fluidos e tecidos do organismo e 
atividade antifúngica contra dermatófitos, C. neoformans e a maioria das espécies de 
Candida spp. Importante observar que C. krusei é espécie que apresenta resistência 
primária a fluconazol e que amostras de C. glabrata podem exibir menor sensibilidade 
a este triazólico, particularmente quando isoladas de pacientes com exposição prévia 
a este antimicótico. O fluconazol tem mostrado ser eficaz na terapêutica de infecções 
superficiais e profundas por Candida spp, incluindo casos de candidíase oroesofágica, 
candidúria, candidíase hematogênica e suas complicações. 
 O fluconazol tem sido utilizado na prática clínica em esquemas de profilaxia, 
terapêutica empírica e tratamento de infecções fúngicas documentadas. Em 
pacientes submetidos a transplante de medula óssea tem mostrado resultados 
excelentes na profilaxia de infecções fúngicas superficiais e invasivas. Considerando 
sua alta tolerabilidade e eficácia no tratamento de candidíase hematogênica, este 
azólico tem sido muito utilizado no tratamento de infecções fúngicas em unidades de 
terapia intensiva. 
 Na prática clínica, o fluconazol pode ser utilizado como droga inicial no 
tratamento de candidemia ou ser indicado na consolidação de terapêutica 
intravenosa com outras classes terapêuticas. Nesta segunda hipótese, ele é utilizado 
para consolidar o tratamento iniciado com anfotericina B em alguma de suas 
formulações ou mesmo após a utilização de uma equinocandina, desde que o perfil 
de susceptibilidade do agente permita esta troca. 
Em pacientes não-neutropênicos que desenvolvem candidemia não 
apresentando instabilidade clínica severa, desde que não tenham recebido profilaxia 
com derivados azólicos, fluconazol é considerada a droga de eleição para a 
terapêutica inicial desta infecção. Da mesma forma, esta droga deve ser 
considerada quando o clínico pretende indicar terapêutica antifúngica empírica em 
pacientes críticos, cujo quadro infeccioso não responde a antibioticoterapia de amplo 
espectro, e há forte suspeita de candidemia devido à presença de vários fatores de 
risco, incluindo colonização em diferentes sítios. Deve-se apenas lembrar que casos 
de candidemia por C. glabrata podem necessitar doses maiores de fluconazol, ou 
mesmo o uso de anfotericina B, e que C. krusei é resistente a este triazólico. 
Em pacientes neutropênicos ou naqueles com instabilidade clínica severa a 
terapêutica de candidemia deve ser iniciada com equinocandina (no Brasil, apenas 
caspofungina está disponível) ou alguma das formulações de anfotericina B 
(cuidado com nefrotoxicidade!). Após período de terapêutica inicial de 5 a 7 dias, 
havendo melhora clínica e diante da identificação da espécie de Candida envolvida 
no episódio de infecção, o fluconazol pode ser iniciado para completar o 
tratamento. A grande maioria dos autores preconiza o uso de 400mg / dia de 
fluconazol para o tratamento de candidíase invasiva. Entretanto, considerando que 
algumas amostras de espécies não-albicans podem apresentar valores de CIM de 
fluconazol elevados e que este antifúngico é bem tolerado em doses de até 1,5 a 
2,0g / dia, há investigadores sugerindo o uso de doses maiores para a terapêutica 
inicial de pacientes com maior instabilidade clínica ou portadores de infecções por 
espécies não- albicans. 
 
26 
Acetato de caspofungina: uma nova opção na terapêutica de candidíase invasiva 
 
Trata-se de droga representante de uma nova classe de antifúngicos, as 
equinocandinas, medicamentos que atuam bloqueando a síntese de parede celular 
dos fungos. Considerando que células do nosso organismo não têm parede celular, 
é esperado que tais antifúngicos tenham um perfil e segurança muito grande. O 
acetato de caspofungina tem ação potencialmente fungicida sobre isolados dos 
gêneros Candida spp e Aspergillus spp. É medicamento disponível exclusivamente 
para uso endovenoso. Sua eliminação do organismo ocorre por hidrólise e 
acetilação em tecido hepático, não sofrendo metabolização oxidativa dependente do 
complexo citocromo p-450, fato que explica sua baixa interferência com outras 
drogas de metabolização hepática. A droga praticamente não tem eliminação renal, 
não sendo indicada à correção de dose em pacientes com falência renal. Apresenta 
boa distribuição em diferentes fluidos e tecidos, mas há poucos dados sobre sua 
penetração em sistema nervoso central. Sua meia vida é de 9 a 10 horas, podendo 
ser administrada em dose única diária. Cerca de 95% da droga encontra-se ligada a 
proteínas plasmáticas. Este medicamento não deve ser utilizado em gestantes. 
Ainda há poucas informações clínicas sobre o uso pediátrico deste medicamento. 
Efeitos colaterais: A droga foi bem tolerada pela maioria dos pacientes avaliados 
nos ensaios clínicos já realizados. Não há qualquer evidência de toxicidade renal 
associada a este medicamento, sendo considerada droga bastante seguro. 
Alterações enzimáticas hepáticas e flebites no local da administração do fármaco 
foram relatadas como efeitos adversos por alguns investigadores. 
Uso clínico: o acetato de caspofungina foi liberado inicialmente para uso em 
aspergilose invasiva em pacientes com má resposta a terapêutica convencional, 
com anfotericina B (desoxicolato ou formulações lipídicas) ou itraconazol. 
Recentemente, tendo em vista sua eficácia clínica em quadros de candidíase 
esofágica e infecções hematogênicas por Candida spp, esta droga foi também 
liberada para uso em candidíase invasiva. Inicia-se o tratamento com dose de 70mg 
no primeiro dia, sendo que doses subseqüentes de 50mg ao dia devem ser 
administradas para completar a terapêutica. Importante observar que esta droga é 
fungicida em relação a isolados de Candida spp e que bons resultados clínicos 
foram também obtidos com infecções causadas por espécies de Candida spp 
resistentes a fluconazol e/ou anfotericina B. Apesar de sua boa performance clínica 
nestes dois grupos de micoses e excelente perfil de segurança, seu custo (apesar 
de menor que as formulações lipídicas) também requer uma análise crítica sobre 
quais pacientes apresentam relação custo benefício na utilização deste fármaco. 
 
Voriconazol em infecções por Candida spp. 
 
O voriconazol é um triazólico de segunda geração, com disponibilidade de 
formulações para uso oral e parenteral, compartilhando algumas características 
farmacocinéticas e de espectro de ação com o fluconazol e itraconazol. Tem amplo 
espectro de ação antifúngica, sendo ativo contra espécies do gênero Candida, 
incluindo C. glabrata e C. krusei, Cryptococcus neoformans, Trichosporon sp, 
Aspergillus sp, Fusarium sp, Scedosporium sp, Bipolaris sp, Histoplasma capsulatum, 
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Zygomycetos. 
 
27 
A formulação oral tem boa biodisponibilidade, permitindo terapêutica 
seqüencial segura, e níveis terapêuticos em diferentes tecidos, incluindo o sistema 
nervoso central. Este antifúngico é metabolizado no fígado, através de enzimas 
dependentes do citocromo P 450. É necessário ajuste da dose em casos de 
insuficiência hepática moderada e deve ser medido o risco beneficio nas formas 
graves de insuficiência hepática. A eliminação da forma ativa por via renal é mínima, 
não havendo necessidade de ajuste da dose quando utilizada a apresentação via 
oral. Já a apresentação endovenosa, tendo em vista o acúmulo potencial de 
excipiente (ciclodextrina) em pacientes com falência renal, deve ser evitada em 
pacientes com clearence de creatinina inferior a 50ml/min. 
Recentemente, estudo randomizado mostrou semelhança de eficácia de 
voriconazol no tratamento de pacientes com candidemia, quando comparado a 
grupo de doentes tratados seqüencialmente com anfotericina B e fluconazol. A partir 
destes dados, a ANVISA aprovou as indicações de voriconazol para candidemia e 
candidíase invasiva. 
 
C. PeritoniteA peritonite por Candida inclui duas situações clínicas bem diversas: peritonite 
pós-cirurgia do trato gastrointestinal e peritonite em pacientes em diálise peritoneal 
contínua ambulatorial (CAPD). 
Nos pacientes submetidos à cirurgia do trato gastrointestinal, a interpretação 
do isolamento de Candida spp. no fluido cavitário é controversa. Se o paciente com 
isolamento de Candida spp. no fluido peritoneal estiver clinicamente estável, sem 
evidências de infecção na cavidade abdominal ou disseminação sistêmica, este 
achado pode ser resultado da manipulação cirúrgica de órgão colonizado, que 
não trará conseqüências para o paciente. Por outro lado, nos pacientes cirúrgicos 
a peritonite por Candida é usualmente secundaria a perfuração do trato 
gastrointestinal e tem sido reconhecida cada vez mais como uma causa de morte 
tardia no curso da sepse intra-abdominal, podendo apresentar-se como único agente 
da peritonite ou como agente de uma peritonite polimicrobiana. As cirurgias de 
cólon, intestino delgado, pâncreas e fígado são as mais comumente envolvidas nas 
infecções peritoneais por fungos. Nesta população, terapia antimicrobiana previa, 
assim como diabetes, desnutrição, insuficiência renal crônica, alimentação 
parenteral, neoplasias e múltiplas cirurgias abdominais com grande contaminação 
fecal da cavidade, constituem fatores de risco para ocorrência desta complicação. 
 Estudo recente sobre a etiologia das peritonites secundárias documentadas 
em pacientes graves durante o período pós-operatório, realizado no serviço de 
cirurgia do University of Virginia Hospital, no período de Outubro de 1989 a 
Setembro de 1990, mostraram que as peritonites ocorridas em 29 casos tinham 
características polimicrobianas, envolvendo os seguintes agentes: Candida spp. 
(41%), Enterococcus spp. (31%), Enterobacter spp. (21%), S. epidermidis (21%), 
E. coli (17%) e Bacteróides spp. (7%). É surpreendente a alta incidência de Candida 
spp. obtida neste estudo, sendo às vezes difícil interpretar o papel patogênico deste 
achado microbiológico. 
 
28 
Nos pacientes em diálise peritoneal, o isolamento de Candida no fluido 
dialítico na presença de dor e distensão abdominal, acompanhados de líquido 
dialítico turvo e aumento do número de leucócitos (geralmente > 250 cels/ml) com 
predomínio de neutrófilos, é indicativo de peritonite fúngica. Candida spp. responde 
por cerca de 3 a 5% dos casos de peritonite em pacientes em diálise peritoneal 
continua ambulatorial (CAPD). De forma geral, a peritonite fúngica ocorre 
concomitantemente ou após um o mais episódios de peritonite bacteriana. 
 
Diagnóstico de peritonite 
 
Em pacientes cirúrgicos, a identificação de leveduras em culturas de fluidos de 
cavidade abdominal constitui uma polêmica quanto ao seu significado, pois seu achado 
isolado não garante o diagnóstico de doença fúngica invasiva. Portanto, seu achado 
deverá ser associado ao quadro clínico e epidemiológico, para permitir uma 
interpretação correta do achado microbiológico. Quando Candida spp. é o único agente 
isolado do peritônio e esta acompanhado de sinais clínicos de peritonite ou quando a 
disseminação da infecção é comprovada por hemocultura positiva ou evidencia 
histológica de invasão tecidual, o diagnóstico de peritonite fúngica é definitivo. 
Por outro lado, quando a Candida é identificada como um dos múltiplos 
microorganismos que contaminam o peritônio após perfuração de uma víscera cujo 
reparo foi bem sucedido, este achado pode não corresponder à etiologia do processo 
infeccioso peritoneal. Da mesma forma, o achado de Candida em secreção proveniente 
de abscessos polimicrobianos intracavitários é polêmica na sua interpretação 
diagnóstica. Entretanto, o isolamento de Candida spp. do peritônio de pacientes com 
pancreatite aguda ou em casos de peritonite com má evolução clínica apesar da 
antibioticoterapia adequada, o diagnóstico de doença invasiva deve ser considerada. 
Na população de pacientes submetidos à diálise peritoneal, o diagnóstico de 
peritonite por Candida spp. somente será possível após a identificação do agente no 
exame direto e/ou na cultura do fluido dialítico com células inflamatórias, obtido de 
paciente com quadro clínico compatível. 
 
Tratamento da peritonite 
 
Nos pacientes cirúrgicos com peritonites fúngicas a limpeza cirúrgica da 
cavidade é desejável sendo indicado o tratamento sistêmico com antifúngicos, sendo 
a escolha avaliada em função da gravidade do paciente, risco de nefrotoxicidade 
com uso de anfotericina B convencional e agente etiológico. Nas peritonites 
associadas à diálise peritoneal, recomenda-se a remoção do cateter. A duração da 
terapia para a peritonite por Candida não está bem definida, sendo conduzida em 
função da resposta clínica do paciente, em geral por 2 a 4 semanas. 
 
29 
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33 
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO DAS PNEUMONIAS 
ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 
(PNEUMONIAS HOSPITALARES) 
 
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros 
Professor Adjunto - Livre-Docente - Disciplina de Infectologia 
Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Paulo 
Coordenador do Comitê Científico da Sociedade Brasileira de Infectologia 
 
 
1. Introdução e epidemiologia 
 
As pneumonias associadas à assistência à saúde – pneumonias hospitalares 
- (PAAS) são consideradas a segunda infecção mais comum adquirida em hospitais 
nos Estados Unidos da América, sendo responsáveis por aproximadamente 15% de 
todas as infecções hospitalares (IH) e cerca de um quarto das IH adquiridas em UTI. 
Dados

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