056-Emergências na AIDS
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parasitoses em geral.
\u25a0\u25a0 Abaixo de 200 células/mm3: microsporidiose, criptosporidiose, isosporose, 
CMV, micobactérias não tuberculosas (principalmente do complexo Mycobac-
terium avium), tuberculose, histoplasmose, neoplasias (linfomas, sarcoma de 
Kaposi).
Alguns estudos relacionam a microsporidiose como causa de 15% a 20% das diar-
reias intratáveis na Aids. 
Os exames para investigação seguem o mesmo fluxograma básico das diarreias 
agudas.
Cryptosporidium parvum 
A criptosporidiose corresponde a cerca de 20% das enterites crônicas, e no Brasil é 
a segunda causa de diarreia crônica na Aids (a primeira é giardíase). 
Em geral, ocorre com contagens de CD4 inferiores a 150 células/mm3. As crises 
podem perdurar por anos, e há persistência em 87% dos casos quando a contagem de 
células CD4 mantém-se abaixo de 180 células//mm3.
Caracteriza-se por diarreia de grande volume, com perdas de até 25 l de líquidos 
por dia, dor abdominal, perda de peso significativa, anorexia, flatulência e má-absorção. 
Febre ocorre em cerca de um terço dos casos, e náuseas e vômitos são incomuns. É fre-
quente o relato de ocorrência da diarreia logo após a ingestão de alimentos.
O diagnóstico ocorre pela visualização dos oocistos do germe nas fezes. Leucócitos 
e sangue são incomuns.
Pode apresentar diarreia e choque hipovolêmico, distúrbios hidreletrolíticos graves 
e comprometimento de vias biliares como complicações.
A colangite manifesta-se com dor em hipocôndrio direito e/ou epigástrica, náu-
seas, vômitos, colestase (com aumento significativo de fosfatase alcalina e gamaglutamil 
transferase), com níveis de bilirrubinas e transaminases em geral normais. Ultrassono-
grafia pode demonstrar dilatação da vesícula biliar e/ou vias biliares, com irregularida-
des no lúmen (semelhante à colangite esclerosante). Casos de ultrassonografia normal, 
porém com alta suspeição, devem ser submetidos à colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica (CPRE), que na maioria das vezes demonstra estenose de papila.
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A frequência dos padrões de doença por Cryptosporidium parvum na Aids é:
\u25a0\u25a0 Portador assintomático: 4%.
\u25a0\u25a0 Diarreia autolimitada, menos de 2 meses: 29%.
\u25a0\u25a0 Diarreia crônica, mais de 2 meses: 60%.
\u25a0\u25a0 Diarreia fulminante: 8%.
Não há tratamento eficaz. O que deve ser oferecido ao paciente é hidratação abun-
dante (VO ou EV, conforme necessário) e antidiarreicos (como caolim/pectina, lopera-
mida, opiáceos, salicilato de bismuto e carbonato de cálcio), até haver resposta imune. 
Ou seja, é indispensável a terapia ARV. Com níveis de células CD4 acima de 100 células/
mm3, em geral, já se percebe melhora da diarreia.
Microsporidiose
Ocorre em pacientes extremamente imunocomprometidos, com CD4 abaixo de 
100 células/mm3, e corresponde a cerca de 20% a 30% das diarreias crônicas.
As espécies mais relacionadas à doença são Enterocytozoon bieneusi, Septata intes-
tinalis e Encephalitozoon hellum. 
Diarreia crônica não inflamatória é caracteristicamente aquosa, profusa, com dor 
abdominal e sem febre, em paciente muito emagrecido.
O diagnóstico é difícil, sendo, em geral, necessária microscopia eletrônica; porém, 
em centros especializados, é possível com microscopia ótica e colorações de Giemsa e 
hematoxilina-eosina.
O tratamento é feito com albendazol 400 a 800 mg/dia por 3 dias ou mais, depen-
dendo da imunidade do paciente. Em geral, mantém-se até que a contagem de células 
CD4 seja maior que 200 células/mm3. É necessária introdução ou reintrodução de ARV, 
e pode-se manter antidiarreicos até melhora do quadro.
Isospora belli
Ocorre em cerca de 10% a 12% das diarreias crônicas, em pacientes com CD4 abai-
xo de 100 células/mm3. O uso rotineiro de profilaxia para pneumocistose com SMX-
-TMP reduziu muito sua incidência, uma vez que a mesma droga é indicada para seu 
tratamento.
Há quadro de fezes líquidas, com sangue e células inflamatórias, má-absorção de 
gorduras e emagrecimento significativo. Uma característica é a presença de eosinofilia 
plasmática, com contagens de até 15% dos leucócitos totais. 
O diagnóstico de certeza é feito por meio da visualização dos oocistos nas fezes, 
pela coloração de Ziehl-Nielsen modificada.
A droga de escolha para o tratamento é SMX-TMP (800 mg de SMX) a cada 6 
h por 10 dias, e, se houver boa resposta, pode-se prolongar o uso por mais 3 semanas 
reduzindo-se a dosagem para duas vezes ao dia.
Recidivas são muito comuns, especialmente se a contagem de CD4 for menor que 
200 células/mm3.
Colite por citomegalovírus
Representa de 15% a 40% das diarreias crônicas. Ocorre nos casos de imunossu-
pressão profunda, com contagens de células CD4 abaixo de 25 a 50 células/mm3, e pode 
acometer todo o TGI.
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Além de colite, podem ocorrer enterite (com síndrome de má-absorção e esteator-
reia), megacólon tóxico, úlceras retais e até abdome agudo.
A colite, forma mais comum, apresenta-se como diarreia aquosa ou sanguinolenta 
(até hemorragias), febre, dor abdominal intensa e emagrecimento.
Para o diagnóstico definitivo é necessária colonoscopia, em que se pode visualizar 
ulcerações da mucosa, com biópsia, que demonstra inclusões virais características. TC 
de abdome pode demonstrar linfonodomegalias.
Ganciclovir é a droga de escolha para o tratamento, na dose de 10 mg/kg/dia dividi-
dos em duas doses, por 3 a 4 semanas. A droga alternativa para os casos de intolerância 
e/ou refratariedade é o foscarnet, 40 a 60 mg/kg a cada 8 h. Cidofovir e valganciclovir são 
oficialmente liberados apenas para retinite.
Não há consenso com relação à profilaxia secundária.
Recomenda-se rastreamento para retinite concomitante com exame de fundo de 
olho.
Mycobacterium avium intracellulare
Nos Estados Unidos, o Mycobacterium avium intracellulare (MAC) corresponde a 
10% das enterites crônicas na Aids; no Brasil essa incidência parece ser menor.
É comumente descrita em fases mais avançadas da Aids, com contagem de CD4 
abaixo de 50 células/mm3. Em indivíduos com menos de 100 células/mm3, ausência de 
terapia com ARV e profilaxia, sua incidência pode chegar a 20% a 40%; se há terapia com 
ARV, ela cai para 2%.
Em geral, há quadro sistêmico, além de diarreia, febre persistente, sudorese notur-
na, perda de peso, hepatoesplenomegalia e pancitopenia. Com tal quadro, o diagnósti-
co pode ser confirmado por culturas (sangue, medula óssea) e/ou biópsias (linfonodos, 
mucosa colônica, medula óssea).
O esquema de tratamento é claritromicina (500 mg a cada 12 h) e etambutol (15 a 
25 mg/kg/dia) associados à terapia com ARV por no mínimo 1 ano. A terapia pode ser 
suspensa após 1 ano se a contagem de células CD4 for maior que 100 células/mm3 por 
no mínimo 6 meses e o paciente estiver assintomático.
A profilaxia primária, com azitromicina (1,5 g uma vez por semana), é indicada 
quando a contagem de células CD4 for menor que 50 células/mm3.
Pancreatite aguda
Pacientes HIV positivo apresentam risco 35 a 800 vezes maior de desenvolver pan-
creatite aguda em relação à população geral. As causas são variadas, desde medicações e 
infecções oportunistas até causas comuns aos imunocompetentes:
\u25a0\u25a0 Medicamentos: causa mais frequente de pancreatite na Aids. Os principais 
medicamentos relacionados são didanosina (DDI), com até 10% dos usuários 
desenvolvendo pancreatite, e estavudina (D4T); além de pentamidina, antimo-
niais pentavalentes, sulfas, corticosteroides e lamivudina (esta última muito 
raramente, sendo mais comum em crianças). O uso combinado de tenofovir e 
didanosina aumenta os níveis séricos desta última em até 60%, o que aumenta 
o risco de