Sistema Único de Saúde - SUS

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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
HISTORICO:
A preocupação em proteger a saúde acompanha os homens através dos tempos. Nos períodos históricos, eram os patriarcas que legislavam sobre aspectos gerais e estabeleciam preceitos visando à higiene dos seus povos.
1500 - Em Portugal, os almotacéis eram encarregados da saúde do povo, onde tinham o papel de verificar os gêneros alimentícios e destruir os que estavam em más condições. Ao Brasil-Colônia eram extensivas a legislação e as práticas vigentes em Portugal.
1521 - D. Manoel baixa o Regimento do Físico-Mor e do Cirurgião-Mor do Reino, instituindo-se os Comissários-Delegados nas Províncias, inclusive no Brasil.
1744 - No reinado de D. João V foi reiterada ao então Vice-Rei do Brasil, Conde de Galveas, determinação relativa às atribuições dos Comissários-Delegados, na qual se instruía sobre a obrigatoriedade de aceitar a Delegação de Fisico-Mor.
1782 - Por Lei da Rainha D. Maria I, foi reformada a organização estabelecida, instituindo-se a Junta do Protomedicato, constituída por sete deputados, com atribuições semelhantes ao do Físico-Mor, enfatizando a Fiscalização.
1808 - Criação da primeira organização nacional de Saúde Pública no Brasil e em 27 de fevereiro foi criado o cargo de Provedor-Mor de Saúde da Corte e do Estado do Brasil, embrião do atual Serviço de Saúde dos Portos, com delegados nos estados.
1828 - Após a Independência, foi promulgada em 30 de agosto a Lei de Municipalização dos Serviços de Saúde, que conferiu às Juntas Municipais, então criadas, as funções exercidas anteriormente pelo Físico-Mor, Cirurgião-Mor e seus Delegados. No mesmo ano, acontece a criação da Inspeção de Saúde Pública do Porto do Rio de Janeiro, subordinada ao Senado da Câmara, sendo duplicado em 1833 o número dos seus integrantes.
1846 - Obedecendo ao mesmo critério de luta contra as epidemias, organizava-se o Instituto Vacínico do Império.
1850 - Até este período as atividades de Saúde Pública estavam limitadas a: Delegação das atribuições sanitárias às Juntas Municipais, Controle de navios e Saúde dos Portos e Autoridades Vacinadoras contra a varíola.
Na segunda metade do século XVIII a Revolução Industrial determina uma profunda repercussão na estrutura social da humanidade e sobre a saúde pública. Além disso, a revolução trouxe conseqüências graves, pois as populações foram deslocadas das pequenas comunidades rurais e trazidas em massa para os centros urbanos em formação, o que criou condições propícias aos graves surtos de doenças epidêmicas.
1851 - Regulamentação da Lei que cria a Junta Central de Higiene Pública, subordinada ao Ministro do Império.
1878 - Torna-se obrigatória à desinfecção terminal dos casos de morte por doenças contagiosas, a critério da autoridade sanitária.
1897 - Neste período, os serviços relacionados com a saúde pública estavam na jurisdição do Ministério da Justiça e Negócios Interiores.
1902 - Inicia-se o governo de Rodrigues Alves e, com ele, a Saúde Pública federal foi entregue à lucidez e capacidade de Oswaldo Cruz, que iria inaugurar a nova era para a higiene nacional. Surge a implantação da administração científica, por meio da utilização da estatística como instrumento de mensuração dos fenômenos sociais.
1904 - Na reforma de Oswaldo Cruz foi criada a Diretoria Geral de Saúde Pública, a qual destinava-se a atender aos problemas de saúde da capital do país e prosseguir na defesa sanitárias dos portos brasileiros.
1914 - A Inspetoria de Isolamento e Desinfecção foi transformada em Inspetoria dos Serviços de Profilaxia. Tendo início em 1918, subordinadas a esse serviço, as atividades de Profilaxia Rural do então Distrito Federal.
1920 - Novo marco importante da evolução sanitária brasileira com a reforma de Carlos Chagas que, reorganizando os Serviços de Saúde Pública, criou o Departamento Nacional de Saúde Pública. A regulamentação desse diploma legal sofreu substituição e modificações até a publicação do decreto em 1923, que vigorou como Regulamento Sanitário Federal por muitos anos.
1930 - Os serviços relacionados com a saúde pública são transferidos para o novo Ministério da Educação e Saúde Pública.
1932 - No Brasil surge o ensino e a pesquisa científica no campo da administração com a criação do Instituto de Organização Racional do Trabalho – IDORT. Na década de 30, outro passo importante na racionalização da Administração Pública que foi a criação do Departamento Administrativo do Serviço Público – DASP.
1941 - Nesse período foi processada nova reforma da Saúde Pública Federal, orientada por Barros Barreto. A estrutura criada manteve suas linhas gerais estabelecidas àquela época durante vários anos.
1948 – Criação do primeiro Conselho de Saúde, considerado por William Wech o marco inicial da Saúde Pública moderna. A saúde do povo era integralmente reconhecida como importante função administrativa de governo: pois quanto melhores as condições de saúde da população, tanto maiores as possibilidades econômicas de um país.
1953 - Criação do Ministério da Saúde, instituído no dia 25 de julho de 1953, com a Lei nº 1.920, que desdobrou o então Ministério da Educação e Saúde Publica em dois ministérios: Saúde e Educação e Cultura. A partir da sua criação, o Ministério passou a encarregar-se, especificamente, das atividades até então de responsabilidade do Departamento Nacional de Saúde (DNS), mantendo a mesma estrutura que, na época, não era suficiente para dar ao órgão governamental o perfil de Secretaria de Estado, apropriado para atender aos importantes problemas da saúde pública existentes. Na verdade o Ministério limitava-se a ação legal e a mera divisão das atividades de saúde e educação, antes incorporadas num só ministério. Mesmo sendo a principal unidade administrativa de ação sanitária direta do Governo, essa função continuava, ainda, distribuída por vários ministérios e autarquias, com pulverização de recursos financeiros e dispersão do pessoal técnico, ficando alguns vinculados a órgãos de administração direta, outros às autarquias e fundações.
Três anos após a criação do Ministério, em 1956, são criados:
Departamento Nacional de Endemias Rurais, que tinha como finalidade organizar e executar os serviços de investigação e de combate à malária, leishmaniose, doença de Chagas, peste, brucelose, febre amarela e outras endemias existentes no país, de acordo com as conveniências técnicas e administrativas. 
Instituto Oswaldo Cruz preservava sua condição de órgão de investigação, pesquisa e produção de vacinas. 
Escola Nacional de Saúde Pública incumbia-se da formação e aperfeiçoamento de pessoal.
Serviço Especial de Saúde Pública atuava no campo da demonstração de técnicas sanitárias e serviços de emergência a necessitarem de pronta mobilização, sem prejuízo de sua ação executiva direta, no campo do saneamento e da assistência médico-sanitária aos estados.
No início dos anos 60, a desigualdade social, marcada pela baixa renda per capita e a alta concentração de riquezas, ganha dimensão no discurso dos sanitaristas em torno das relações entre saúde e desenvolvimento. O planejamento de metas, de crescimento e de melhorias, conduziu o que alguns pesquisadores intitularam como a grande panacéia dos anos 60 – o planejamento global e o planejamento em saúde. As propostas para adequar os serviços de saúde pública à realidade diagnosticada pelos sanitaristas desenvolvimentistas tiveram marcos importantes, como a formulação da Política Nacional de Saúde na gestão do então ministro, Estácio Souto Maior, em 1961, com o objetivo de redefinir a identidade do Ministério da Saúde e colocá-lo em sintonia com os avanços verificados na esfera econômico-social.
III Conferência Nacional da Saúde (CNS) – 1963 - marco da história da saúde, convocada pelo ministro Wilson Fadul, árduo defensor da tese de municipalização. A Conferência propunha a fixação de diretrizes de uma nova política de saúde que se fundamentava no conhecimento da realidade econômico-social do País, na análise críticadas experiências históricas dos modelos conhecidos e no aproveitamento da técnica posta a serviço da luta contra as enfermidades. Com a limitação dos recursos tornava imperiosa uma disciplina, uma racionalização, uma política que definisse as prioridades, estimasse custos, indicasse benefícios e estabelecesse prazos, uma sistemática nova que traduzisse em objetivos realistas e se exprimisse em programas para cuja elaboração, controle e execução o Ministério da Saúde se preparava através de sua reorganização administrativa, com a prudência de adaptar a velha máquina administrativa às solicitações da presente estrutura sanitária.
A formulação da política sanitária preconizada pelas mais representativas correntes dos técnicos de Saúde Pública, visando fazer do Ministério o centro propulsor de toda a atividade médico-sanitário do País e a descentralização progressiva da execução das tarefas assistenciais, com o reforço dos serviços dos Estados e Municípios que seriam convenientemente assistidos, financeira e tecnicamente, tornando-se um órgão preferencialmente normativo e coordenador.
O consenso tirado da III Conferência é que fossem definidas as atribuições dos governos federal, estaduais e municipais no campo das atividades médico-sanitárias, para que, inspirados nos pressupostos da reforma estudada, colocassem em prática a descentralização executiva dos serviços, com a efetiva participação dos municípios na solução dos angustiosos problemas de Saúde Pública.
Em 1964, os militares assumem o governo e Raymundo de Brito firma-se como ministro da saúde e reitera o propósito de incorporar ao MS a assistência médica da Previdência Social, dentro da proposta de fixar um Plano Nacional de Saúde segundo as diretrizes da III Conferência Nacional de Saúde.
Com a implantação da Reforma Administrativa Federal, em 25 de fevereiro de 1967, ficou estabelecido que o Ministério da Saúde seria o responsável pela formulação e coordenação da Política Nacional de Saúde, que até então não havia saído do papel. Ficaram as seguintes áreas de competência:
política nacional de saúde;
atividades médicas e paramédicas;
ação preventiva em geral,
vigilância sanitária de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aéreos;
controle de drogas, medicamentos e alimentos; e
pesquisa médico-sanitária.
Ao longo destes quase cinqüenta anos de existência, o Ministério da Saúde passou por diversas reformas na estrutura marcadas por intensas transformações no sistema de saúde brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanças ocorridas no âmbito político-institucional.
Destaca-se a Reforma de 1974, na qual as Secretarias de Saúde e de Assistência Médica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Saúde, para reforçar o conceito de que não existia dicotomia entre Saúde Pública e Assistência Médica. No mesmo ano a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública - SUCAM - passa à subordinação direta do Ministro do Estado, para possibilitar-lhe maior flexibilidade técnica e administrativa, elevando-se a órgão de primeira linha. 
Foram criadas as Coordenadorias de Saúde, compreendendo cinco regiões: Amazônia, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, ficando as Delegacias Federais de Saúde compreendidas nessas áreas e subordinadas às mesmas.
Na área da assistência à saúde, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da ação da Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP) em algumas regiões específicas (interior do Norte e Nordeste).
O INPS foi o resultado da fusão dos institutos de aposentadorias e pensões (os denominados IAPs) de diferentes categorias profissionais organizadas (bancários, comerciários, industriários, dentre outros), que posteriormente foi desdobrado em Instituto de Administração da Previdência Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Este último tinha a responsabilidade de prestar assistência à saúde de seus associados, o que justificava a construção de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também da contratação de serviços privados nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficiários. A assistência à saúde desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”, e seus dependentes. Desta forma, o INAMPS aplicava nos estados, através de suas Superintendências Regionais, recursos para a assistência à saúde de modo mais ou menos proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficiários existente. Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com maior presença das relações formais de trabalho, maior o número de beneficiários e, conseqüentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistência a essa população. Nessa época, os brasileiros, com relação à assistência à saúde, estavam divididos em três categorias, a saber:
Os que podiam pagar pelos serviços
Os que tinham direito a assistência prestada pelo INAMPS, e
Os que não tinham nenhum direito.
Com a crise de financiamento da Previdência, que começava a se manifestar a partir de meados da década de 70, o INAMPS adotou várias providências para racionalizar suas despesas e começa, na década de 80, a “comprar” serviços do setor público (redes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde), inicialmente por meio de convênios. Também, nessa época, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, até então precariamente assistidos, por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um tratamento equivalente àquele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a crise que já se abatia sobre o INAMPS, essa medida significou uma grande melhoria nas condições de acesso dessa população aos serviços de saúde, particularmente na área hospitalar. No final da década de 80, o INAMPS adotou uma série de medidas que o aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigência da Carteira de Segurado do INAMPS para o atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública.
Até o final da Década de 80: o modelo permaneceu muito centralizado a nível federal, com o INAMPS desempenhando um papel burocrático e cartorial. Nesse período houve crescente especialização da assistência médica e crescente incorporação tecnológica e de custos, gerando: assistência de má qualidade; cara e desigual e compra indiscriminada de serviços, segundo a lógica do prestador. O modelo era Hospitalocêntrico sendo detectado muitas fraudes no sistema.
VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) – foi considerada a pré-constituinte da Saúde – Originário nos grupos de profissionais que configuravam uma oposição às propostas para o setor, implementado pelos governos militares, o chamado "Movimento da Reforma Sanitária" cresce e ganha consistência ao mesmo tempo em que avança na produção de conhecimento, na crítica ao modelo de política de saúde vigente e na denúncia da situação sanitária da população. Sua importância política, antes negada e combatida, é reconhecida e suas bandeiras conquistam espaço de expressão com o processo de "abertura" democrática, com a flagrante falência do sistema e piora das condições de vida da população. O processo de preparação da 8ª Conferência foi desencadeado através do estímulo e apoio à realização das pré-Conferências estaduais e da ampla divulgação do temário para a discussão na sociedade em geral. Todos os estados brasileiros realizaram suas pré-Conferências, sendo que alguns tiveram conferências municipais antes do evento estadual, como foi o caso de Minas Gerais, Paraná, Sergipe e Pará. Esta forma de organização concretizou a proposta do debate democrático, possibilitando que os representantes da sociedade civil organizada sentassem à mesma mesa de discussão com técnicos, profissionais de saúde, intelectuais e políticos. O temário da Conferência propunha três questões:"Saúde como dever do Estado e direito do cidadão";
"Reformulação do Sistema Nacional de Saúde"; e 
"Financiamento Setorial".
O comparecimento do Presidente José Sarney e de várias personalidades políticas como Waldir Pires (Ministro da Previdência), Carlos Santana (Saúde), Ulisses Guimarães (Presidente do PMDB e mais tarde da Constituinte), Pimenta da Veiga (Líder do Governo) e Almir Pazzianoto (Ministro do Trabalho) conferiu ao evento legitimidade política inquestionável. Materializara-se sem maiores dificuldades o consenso em torno da conceituação de saúde, seus determinantes, sua incorporação ao direito da cidadania, o conseqüente dever do Estado, a criação do Sistema Único de Saúde, a interdependência entre política social e econômica assim como a caracterização dos serviços de saúde como bens públicos e essenciais, propondo-se várias alterações no relacionamento com o setor privado e controle necessário para se garantir mais eficácia e eficiência no atendimento, assim como para impedir as fraudes. 
Com o projeto da auto-proclamada "Nova República", aglutinam-se em torno dessas propostas as forças sociais e políticas comprometidas com o processo de mudança. De qualquer forma, a 8ª Conferência cumpriu duas tarefas: uma de aclaramento e consolidação da política setorial do governo. E a outra, de afirmação de um conceito sobre a Reforma Sanitária, que então se pretendia viabilizar e desencadear com a Constituinte.
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS)- implementado em 1987 - adota como diretrizes a universalização e a eqüidade no acesso aos serviços, a integralidade dos cuidados, a regionalização dos serviços de saúde e implementação de distritos sanitários, a descentralização das ações de saúde, o desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos.
Texto da Constituição Federal (1988) – Titulo VIII, Capitulo II, Seção II da Saúde, art.196 a 200:
Art. 196.- A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal, igualitário às ações e serviços, para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. - São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. - As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
Parágrafo Único. O Sistema Único de Saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recurso do orçamento da seguridade social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência às entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
§3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capital estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
§4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo o tipo de comercialização.
Art. 200. - Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para o consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.
POR QUE SISTEMA ÚNICO? Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território nacional, sob a responsabilidade das três esferas: federal, estadual e municipal. Assim, o SUS é um Sistema que significa um conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses elementos integrantes do sistema referem-se ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. Incorpora ainda o conceito mais abrangente de que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes o meio físico (condições geográficas, água, alimentação, habitação, etc.); o meio sócio-econômico e cultural (ocupação, renda, educação, etc.); os fatores biológicos (idade, sexo, herança genética, etc.); e a oportunidade de acesso aos serviços.
Princípios doutrinários do SUS:
UNIVERSALIDADE – É a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde. 
EQÜIDADE – É assegurar ações e serviços em todos os níveis de atenção, de acordo com a complexidade que cada caso requeira, conforme suas necessidades, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras.
INTEGRALIDADE - “O homem é um ser integral, biopsícosocial e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde”. 
Princípios que regem o SUS
REGIONALIZAÇÃO e HIERARQUIZAÇÃO - Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade dos serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de seus problemas). A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.
RESOLUBILIDADE - É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência.
DESCENTRALIZAÇÃO - É entendida como uma redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviçosde saúde entre os vários níveis de governo. Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de governo com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde - é o que se chama municipalização da saúde. Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoção das ações de saúde diretamente voltadas aos seus cidadãos.
PARTICIPAÇÃO DOS CIDADÃOS - É a garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação deve se dar nos Conselhos de Saúde e nas Conferências de Saúde para definir prioridades e linhas de ação sobre a saúde. Deve ser também considerado como elemento do processo participativo o dever das instituições oferecerem as informações e conhecimentos necessários para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.
COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO - A Constituição definiu que, quando por insuficiência do setor público, for necessária a contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições: celebração de contrato, onde o interesse público prevalece sobre o particular; a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS e a integração dos serviços privados deverão se dar na lógica organizativa do SUS. Assim, cada gestor deverá planejar primeiro o setor público e, na seqüência, complementar a rede assistencial com o setor privado.
Entretanto, a natureza, complexidade e abrangência dessas mudanças e suas implicações, associados ao momento político de período final da "Nova República", processo eleitoral e eleição do Governo Collor, não comprometido com as teses centrais da reforma sanitária, dificultaram a implementação dessa nova política de saúde.
O Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde nas quais se destacam os princípios organizativos e operacionais do Sistema Único de Saúde, detalha o seu funcionamento, dando o amparo legal necessário a sua implantação.
Lei 8.080/90 - Lei federal que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes.
Lei 8.142/90 - Lei federal que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
Em 1990 - houve alterações institucionais dos serviços de saúde, como:
reestruturação do Ministério onde foi "instalado" o Departamento do SUS, subordinado a uma Secretaria de Assistência à Saúde;
criação da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA); e
vinculação do INAMPS ao Ministério da Saúde e extinção dos Escritórios Regionais do INAMPS e os Serviços Locais de Medicina Social;
Resolução INAMPS nº 228/90 – dispõe sobre a universalização da Tabela de Valores a serem pagos para os procedimentos produzidos, a implantação do Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH-SUS, e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA-SUS, com base na necessidade de estabelecer um sistema único de informações ambulatoriais e um sistema único de repasses financeiros. Equiparou os prestadores de serviços de saúde de natureza pública com aqueles de natureza privada.
Portaria GM/MS 1.481/90 - o MS incumbiu o INAMPS de "implantar a nova política de financiamento do SUS” envolvendo:
atividades ambulatoriais, com proposta de criação de um instrumento financeiro, a Unidade de Cobertura Ambulatorial - UCA;
atividades hospitalares, com os recursos transferidos na forma de AIH;
custeio da máquina administrativa;
custeio de Programas Especiais de Saúde; e 
recursos para investimentos.
Norma Operacional Básica – NOB 91 - são estabelecidos nesta norma tanto os aspectos de natureza operacional como também aqueles intrinsecamente necessários ao gerenciamento dos serviços e ações de saúde estabelecida pela Constituição, nos três níveis de governo, como também do controle, acompanhamento e fiscalização da aplicação de recursos.
Essa Norma, que é elaborada e instituída pelo INAMPS/MS sob o argumento do referencial do SUS, recebeu acentuada crítica, particularmente por estabelecer mecanismo convenial de articulação e repasse de recursos, e por ser centralizadora, embora se apresentasse como apoio à descentralização e reforço do poder municipal.
Em fevereiro de 1992, foi editada a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992, que representou, na realidade o "acordo possível" naquele momento.
Estas regulamentações jurídicas e reformulações institucionais são, evidentemente, reflexos e instrumentos de decisões políticas maiores, das relações de poder no aparelho estatal e na sociedade.
De qualquer modo, todo este processo de regulamentação e início de implantação, com seus avanços e recuos, acordos e conflitos, foi mudando a realidade política e institucional do SUS, particularmente com a ampliação e articulação das Secretarias Municipais de Saúde e a revisão dos papéis e poderes das Secretarias Estaduais de Saúde e do próprio Ministério da Saúde.
Esta época era de retrocesso na política e administração pública, com intensa participação da sociedade em denúncias e críticas, em demandas de mudanças e avanços, incluindo aí a área da saúde.
IX Conferência Nacional de Saúde (1992) - “Saúde: a Municipalização é o caminho”. A IX Conferência Nacional de Saúde (CNS) se realiza num momento em que o País estava marcado por uma profunda crise ética e política: esperava-se a conclusão dos trabalhos e a divulgação do Relatório Final da Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI), que apurava os desmandos e a corrupção do Governo Fernando Collor de Mello. O Movimento Sanitário reivindicou a realização da Conferência - atrasada em dois anos - mesmo com a resistência do nível central do governo, o que explicita a dimensão e o poder de articulação acumulado pelos defensores do SUS. Ocorrendo praticamente às vésperas da votação do "impeachment" do governo, sendo um importante ato político: seja de apoio ao movimento político pela substituição do governo, seja na luta contra o retrocesso, com reafirmação e defesa dos avanços e conquistas jurídicas, institucionais e práticas da reforma sanitária e da implantação do SUS. Para superar esta dicotomia entre o que manda a Lei e a realidade é aprovada uma série de propostas, como:
a não privatização do setor saúde;
a implantação efetiva do SUS;
a expansão do setor público e garantia de qualidade;
a adoção de medidas para assegurar que o setor privado contratado atue como se público fosse;
foi aprovada a garantia de acesso às informações relativas aos riscos ambientais e efeitos adversos de produtos para uso e consumo humano e à qualidade dos serviços de atenção à saúde - para conferir eficácia ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária; e
a efetiva implantação dos Conselhos de Saúde nos diversos níveis. Considerando o acesso à informação como fundamental para garantir a democratização, a necessidade de transparência nas administrações, com acesso da população às informações: quem, quanto e quando recolhe tributos e contribuições sociais, a data do repasse, quanto e onde foi gasto e se as autorizações estão de acordo com o planejado, a Conferência aprovou que estados e municípios devem destacar recursos específicos para a área de informação, devendo ser organizados bancos de dados acessíveis aos usuários do SUS.
A IX Conferência aprovou a destinação de 10 a 15% dos orçamentos fiscais de cada esfera de governo (União, Estados e Municípios) exclusivamente para a área de saúde. Foi aprovado também que os repasses para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde deveriam ser regulares e automáticos, vinculados à existência de Conselhos constituídos na forma da Lei.
A extinção do INAMPS com o repasse imediato de suas unidades - rede física, equipamentos, serviços e recursos humanos -para os estados e municípios, implantando-se a estrutura organizacional descentralizada do SUS, foi uma das deliberações de maior peso da IX Conferência.
Logo após a Conferência, foi destituído o governo e houve a expectativa e esperança de um novo momento de avanço democrático, reformulação do aparelho estatal, desenvolvimento econômico e social, com sua especificação na área da saúde.
Conselhos de Saúde – Resolução nº 33/92 aprovou “Recomendações para a Constituição e Estruturação de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde”, como: participação da sociedade organizada na administração do Sistema de Saúde, propiciando o controle social desse sistema; composição paritária dos usuários, em relação aos outros segmentos representados. Desta forma, um Conselho de Saúde deverá ser composto por representantes do Governo, de profissionais de saúde, de prestadores de serviços de saúde e usuários; sendo o seu presidente eleito entre os membros do Conselho, em reunião plenária. A representação total dos conselhos deve ser distribuída da seguinte forma:
( 50% de usuários;
25% de trabalhadores de saúde; e
25% de prestadores de serviços (público e privado).
Sugere-se que o número de conselheiros não seja inferior a 10 nem superior a 20 membros. O Plenário reunir-se-á obrigatoriamente uma vez ao mês e extraordinariamente sempre que necessário, e funcionará baseado em Regimento Interno a ser elaborado e aprovado pelo próprio Plenário. O ato de criação do Conselho de Saúde, bem como sua composição, organização, estrutura e competência deverão ser estabelecidas por lei estadual ou municipal, e referendados pelo Poder Executivo. O mandato dos conselheiros será definido no Regimento Interno, não devendo coincidir com o mandato do governo Estadual ou Municipal, sugerindo-se que tenha a duração de dois anos, podendo ser reconduzido a critério das respectivas representações. O Regimento Interno de cada Conselho também definirá o quorum mínimo para o caráter deliberativo das reuniões. Suas reuniões devem ser abertas ao público, com pauta e datas previamente divulgadas pela imprensa. Possuem como uma de suas competências examinar e aprovar as diretrizes da política de saúde, a fim de que sejam alcançados seus objetivos.
Norma Operacional Básica – NOB 93 - essa Norma foi o referencial do processo de implantação do SUS desde aquele momento e em sua Introdução, a Norma estabelece como objetivo "disciplinar o processo de descentralização de gestão das ações e serviços de saúde na perspectiva de construção do Sistema Único de Saúde"; reconhece que a construção do SUS é um processo; que a diretriz de descentralização é uma variável complexa e, por isso, ela deve ser feita sem bruscas rupturas e, assim, estabelece diferentes níveis de gestão, enquanto complexidade e responsabilidade, possibilitando situações e períodos de transição no processo de descentralização do SUS, entre a "situação atual" e a "situação desejada".
Para os Municípios, a "situação atual" é a do "Município Prestador de Serviço", na qual não é o gestor do sistema, numa relação de convênio e pagamento por produção, com transferência dos recursos Fundo a Fundo (TFM) - teto baseado na série histórica. É tímida em relação à Saúde Coletiva. As situações de transição foram estabelecidas em: Gestão Incipiente, Gestão Parcial e Gestão Semi-Plena.
Para os Estados, a "situação atual" foi considerada a junção do atual e incipiente e, assim, as situações de transição foram as de Gestão Parcial e Gestão Semi-Plena.
Para a coordenação, gerenciamento e controle deste processo, foram criadas instâncias colegiadas de permanente negociação, deliberações e articulações entre os gestores de diversos níveis de governo para regulamentação e operacionalização das políticas de saúde no âmbito da gestão do SUS. As relações entre os estados são mediadas pelo Ministério da Saúde - (MS), representadas pelas Comissões Intergestoras Tripartite (CIT) e as relações entre os municípios sempre se darão na relação entre gestores municipais, mediadas pelo estado, através das Comissões Intergestoras Bipartites (CIB).
Comissão Intergestora Bipartite (CIB) composta por:
 Secretaria Estadual de Saúde
 Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS)
 Conselhos Intergestores Regionais (CIR) - subcomissões regionais
Comissão Intergestora Tripartite (CIT) composta por:
 Ministério da Saúde
 Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS)
 Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)
O INAMPS somente foi extinto pela Lei n° 8.689/93,e no parágrafo único do artigo primeiro a lei estabelecia que: “As funções, competências, atividades e atribuições do INAMPS serão absorvidas pelas instâncias federal, estadual e municipal gestoras do Sistema Único de Saúde, de acordo com as respectivas competências, critérios e demais disposições das Leis n° 8.080/90, e 8.142/90”. Ao se preservar o INAMPS, preservou-se também a sua lógica de financiamento e de alocação de recursos financeiros. Uma das conseqüências desta “preservação” foi o estabelecimento de limites físicos e financeiros para as unidades federadas na lógica do INAMPS, que garantiria a manutenção da situação até então vigente. A primeira alocação de recursos feita pelo Ministério da Saúde, na condição de gestor federal do SUS, baseou-se, na situação deixada pelo INAMPS, como resultado da capacidade instalada dos serviços de saúde, construída para atender à população previdenciária, e carregou consigo uma imensa desigualdade na divisão dos recursos entre os estados. Porém, a manutenção do INAMPS não evitou que, a partir de maio de 1993, antes da sua extinção, o Ministério da Previdência Social deixasse de repassar para o Ministério da Saúde recursos criando uma enorme defasagem entre a nova responsabilidade constitucional e a disponibilidade orçamentária. Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela falta de uma fonte de financiamento que garantisse recursos para honrar os compromissos resultantes das definições da Constituição Federal e da Lei Orgânica da Saúde.
X Conferência Nacional de Saúde (1996) - “A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei”. Enquanto a Conferência de 1986 foi propositiva em relação ao modelo de sistema incorporado à Constituição de 1988 e às Leis que a regulamentaram, a de 1992 cobrou a implantação do SUS, a descentralização e a municipalização da saúde. A 10ª Conferência é marcada pela necessidade de avaliação do sistema implantado e a busca de seu aprimoramento, em especial dos mecanismos de financiamento, uma vez que o SUS atravessava gravíssima restrição orçamentária, sendo o principal empecilho identificado para sua consolidação e fortalecimento. O SUS é apontado como a mais importante proposta de democratização do Estado. Para se caminhar na direção da promoção da saúde e da melhoria da qualidade de vida, são indicados como pressupostos a redistribuição de renda, as políticas urbanas adequadas, a geração de emprego e a reforma agrária. Entre as principais reivindicações apresentadas ao final da Conferência, destaca-se a defesa do Projeto de Emenda Constitucional (PEC) 169, de autoria dos Deputados Federais Eduardo Jorge e Waldir Pires, que garante 30% dos recursos da Seguridade Social e no mínimo, 10% dos orçamentos da União, Estados e Municípios para a saúde.
Norma Operacional Básica – NOB 96 - permite o estabelecimento do princípio constitucional do comando único em cada nível de governo, com descentralização através das formas de gestão propostas, caracterizando as responsabilidades sanitárias de cada gestor. Definindo como principal operador da rede de serviços do SUS o Sistema Municipal de Saúde e permitindo aos usuários ter visibilidade dos responsáveis pelas políticas públicas que determina o seu estado de saúde e condições de vida. A criação do cartão SUS – Municipal com numeração nacional é o instrumento de criação do vínculo da clientela aos serviços, permitindoo estabelecimento de referências intermunicipais e interestaduais.
A NOB 96 define o campo de atuação do sistema em três componentes: o da assistência à saúde, o das demandas ambientais e o das políticas extra-setoriais, permitindo a construção de um modelo assistencial que incorpora, ao modelo tecnológico clínico dominante o modelo epidemiológico.
Para a gestão municipal, foram estabelecidas duas condições:
Gestão Plena Da Atenção Básica - GPAB
Gestão Plena Do Sistema Municipal - GPSM
Para a gestão estadual foram estabelecidas também duas condições de gestão:
Gestão Avançada Do Sistema Estadual - GASE
Gestão Plena Do Sistema Estadual - GPSE
Para o gestor federal, foram estabelecidos quatro papéis básicos:
exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional;
promover as condições e incentivar o gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a conformar o SUS Estadual;
fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas estaduais compondo, assim, o SUS Nacional; e
exercer as funções de normalizações e de coordenação no que se refere à gestão nacional do SUS.
Quanto ao custeio federal ao financiamento do SUS, são estabelecidas as Transferências Regulares e Automáticas - Fundo a Fundo, baseadas em valor percapita e a Remuneração por Serviços Produzidos (assistência hospitalar e ambulatorial aos prestadores SUS). Para as ações de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças há também a modalidade da Transferência por Convênio, sendo instituído o TFECD - Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle De Doenças e TFVS - Teto Financeiro de Vigilância Sanitária.
Em síntese, pode-se dizer que, no encaminhamento do processo de implantação do SUS, em termos de pôr em prática os seus princípios e diretrizes, o da descentralização/municipalização foi o que teve maior presença e avanço.
O Movimento Municipalista (descentralização/municipalização da saúde) teve um progressivo crescimento e articulação, um potencial significativo no sentido de que o Município pode assumir e atuar como base da Federação, com maior agilidade para provocar as devidas transformações, principalmente na área das políticas sociais, particularmente na saúde, enquanto política pública. O que não significa isolamento, mas uma progressiva e permanente articulação e integração com os níveis estadual e federal, nos seus respectivos e competentes papéis constitucionais e das Legislações Complementares.
XI Conferência Nacional de Saúde (2000) - “Acesso, Qualidade e Humanização na atenção à saúde”. Passados quatorze anos da VIII Conferência Nacional de Saúde, início do processo de construção do SUS, é possível constatar avanços. É significativa a transformação urbanística, sanitária e de criação do arcabouço jurídico institucional ocorrido. Diante desse quadro a 11ª Conferência Nacional de Saúde, defendeu:
A melhoria das condições de saúde e da qualidade de vida da população;
Fortalecimento do exercício da cidadania através do Controle Social da sociedade;
A busca do financiamento definido, definitivo e suficiente para a área de saúde. A partir da PEC 169 foi conquistada a EC 29/00, que precisa ser cumprida e regulamentada;
Suspensão e proibição de quaisquer contratos e convênios substitutivos da gestão pública;
Uma política de Recursos Humanos para o SUS;
Acesso universal à atenção integral, equânime e humanizada, garantido o financiamento de todos os níveis da saúde, com autonomia dos municípios e estados na elaboração e execução de seus Planos, com aprovação dos respectivos Conselhos de Saúde;
A organização da porta de entrada do sistema, que devem garantir a territorialização, a gestão pública, a responsabilidade sanitária, equipe multiprofissional em dedicação integral, bem como a articulação e integração com os demais níveis de atenção à saúde; e
A efetivação do SUS, alicerçada nos princípios constitucionais e na legislação para que normas e procedimentos não extrapolem os dispositivos legais e sejam respeitadas as competências de cada uma das esferas de Governo.
NORMA OPERACIONAL DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NOAS – 25/01/2001
A implantação das Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB 01/93 e NOB 01/96) desencadeou um processo de descentralização intenso, transferindo para os estados e, principalmente, para os municípios, um conjunto de responsabilidades e recursos para a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Em alguns estados, houve avanços significativos na organização e articulação da rede de serviços, mediante o desenvolvimento do processo de programação integrada, a implantação de centrais de regulação, o fortalecimento do controle e avaliação e a organização de consórcios intermunicipais ou ainda por meio da formulação e progressivas implementação de planos de regionalização promovidos pelas secretarias estaduais de saúde, em conjunto com os municípios. A experiência acumulada na medida em que o processo de gestão descentralizada do sistema se fortalece, principalmente em decorrência da municipalização, evidencia um conjunto de problemas e desafios em relação a aspectos críticos para a consolidação do SUS. A consolidação do SUS exige a consideração de variáveis técnico-operacionais, territoriais, populacionais e assistenciais próprias da conformação de redes regionalizadas e resolutivas de serviços. O desafio técnico-político de compatibilização de ambas as diretrizes já estava, entretanto, previsto no próprio texto constitucional de 1988. Foi assim, do próprio avanço da descentralização, que surgiram as demandas pelo enfrentamento dos problemas/obstáculos, os relacionados a:
Divisão de responsabilidades entre estados e municípios: o pacto de gestão entre estado e municípios vinha sendo estabelecido segundo critérios pouco adequados à organização funcional do sistema, prejudicando a organização do sistema e fragilizando o comando efetivamente público do gestor e a subordinação dos prestadores às necessidades de saúde identificadas.
Processo de habilitação: A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB) representou: responsabilização dos gestores municipais e aumento da equidade na alocação de recursos por intermédio do Piso de Atenção Básica (PAB), mas não assegurou a qualidade e efetividade da atenção básica (muitos com indicadores de resultados inaceitáveis) e nem a garantia de acesso dos munícipes aos demais níveis de atenção. A habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM) representou maior autonomia de gestão, mas não assegurou sua inserção e papel de referencia nas redes regionais/estaduais de serviços demonstrados pelas situações de conflito devido à imposição de barreiras de acesso à população de outros municípios.
Financiamento do sistema: os mecanismos de transferência fundo a fundo, implantados pela NOB 01/93 e pelo Decreto 1.232/94 e implementados a partir da NOB 01/96, alteraram profundamente o fluxo de recursos, não significa porem que transformaram a lógica de sua alocação. A alocação dos recursos financeiros permaneceu fortemente vinculada à lógica da oferta de serviços, atrelada à série histórica de gastos e de produção, à capacidade instalada e às necessidades de receita dos prestadores de serviços de saúde, o que manteve a concentração de recursos nas áreas mais desenvolvidas e em ações nem sempre compatíveis com o perfil de necessidades da população. No âmbito dos estados, os critérios adotados para a distribuição de recursos entre os municípios em geral foram pouco explícitos, sendo que muitos sequer estabeleceram os tetos financeiros para todos os seus municípios, deixando essa definição para o momento de habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), quando se tornaria potencialmente geradora de conflitos.
Planejamento e organização funcional do sistema: a expansão de estabelecimentos das décadas de 70, 80 e 90 dificultou a conformação de uma rede regionalizada e resolutiva de unidades assistenciaise produziu:
vasto conjunto de unidades assistenciais com oferta desordenada e superposta;
contratação de serviços privados e construção de unidades públicas sem a prévia análise da oferta existente com a projeção da demanda; e
estimativa de necessidades da população.
Embora muitos estados tenham formalmente conduzido processos de “Programação Pactuada e Integrada - (PPI)” sua implementação foram efetivas em poucos casos, dificultando a integração intermunicipal. As limitações da capacidade de planejamento e coordenação das SES aumentaram o risco de incorporação tecnológica irracional e implantação de barreiras de acesso a residentes em outros municípios.
Resolutividade e acesso aos serviços: a configuração do elenco de procedimentos incluídos na atenção básica (Piso de Atenção Básica Fixo – PAB Fixo) era restrita, apresentando baixa capacidade de resolução dos problemas mais freqüentes dos usuários. Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso à assistência de média e de alta complexidade, em especial em face da enorme concentração desses serviços em poucos municípios e mesmo a completa inexistência de determinados serviços de alta complexidade em diversos estados. O instrumental operacional utilizado para referências intermunicipais e interestaduais era insuficiente para garantir o acesso, carecendo da utilização intensiva de mecanismos de comunicação/intercâmbio entre as distintas unidades de saúde e órgãos gestores.
Monitoramento e avaliação contínua de desempenho: em geral não existia avaliação rotineira e sistemática do desempenho dos órgãos gestores e de monitoramento das atividades previstas nas Programações Pactuadas Integradas (PPI) e Planos de Saúde. O próprio controle e a auditoria da prestação de serviços por terceiros e dos faturamentos apresentavam fragilidades e descontinuidades. Em síntese, tanto o Ministério da Saúde (MS), quanto a maior parte dos estados, não dispunham de diagnósticos analíticos suficientemente precisos do funcionamento dos sistemas estaduais e municipais para o desenvolvimento mais adequado de estratégias e iniciativas de cooperação técnica e decisões de investimento.
Processo de habilitação das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) e transferências Fundo a Fundo: o processo de habilitação dos municípios já atingiu seu ápice, sendo residual o número de municípios que ainda não se encontravam em uma das condições de gestão previstas na NOB 96. A taxa de crescimento do volume de recursos transferidos fundo a fundo apresentou uma desaceleração no período de dezembro de 1998 a 2000, indicando a importância de se desenvolver novos mecanismos para ampliar a descentralização dos recursos financeiros e buscar a superação progressiva dos mecanismos de repasse entre gestores por produção de serviços. O conjunto de estratégias contidas na NOAS-SUS 01/01 visa contribuir para a superação dos problemas e o enfrentamento dos desafios descritos. Parte-se do pressuposto que a regionalização e a organização funcional do sistema são elementos centrais da descentralização e da integração dos sistemas municipais que, por sua vez representam os pilares fundamentais para garantia da universalidade, integralidade da atenção, aumento da equidade alocativa e de acesso aos serviços de saúde.
OBJETIVO GERAL da NOAS - SUS 01/01: Promover maior eqüidade na alocação dos recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção.
O conjunto de propostas regulamentado na NOAS -SUS 01/01 assume a regionalização como macro-estratégia fundamental para o aprimoramento do processo da regionalização nesse momento da implantação do SUS.
A macro-estratégia de regionalização deverá contemplar uma lógica de planejamento integrado de maneira a conformar sistemas funcionais de saúde, ou seja, redes articuladas e cooperativas de atenção, referidas a territórios delimitados e a populações definidas, dotadas de mecanismos de comunicação e fluxos de inter-relacionamento que garantam o acesso dos usuários às ações e serviços de níveis de complexidade necessários para a resolução de seus problemas de saúde, otimizando os recursos disponíveis.
A NOAS -SUS 01/01 aborda três grupos de estratégias articuladas que visam contribuir para o processo de regionalização em saúde, como forma de promover a descentralização com equidade no acesso:
Elaboração do Plano Diretor de Regionalização e diretrizes para a organização regionalizada da assistência, visando à conformação de sistemas de atenção funcionais e resolutivos nos diversos níveis.
Fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um conjunto de estratégias voltadas para consolidar o caráter público da gestão do sistema, por meio da instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções como planejamento/programação, regulação, controle e avaliação, incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores.
Atualização dos critérios e do processo de habilitação de estados e municípios, visando superar o caráter cartorial e torná-lo coerente com o conjunto de mudanças propostas.
COMPETÊNCIA DAS ESFERAS:
GESTOR FEDERAL:
Coordenação da Programação da Assistência no âmbito Nacional
GESTOR ESTADUAL:
Coordenação da programação da Assistência no âmbito Estadual, promover condições e incentivar o poder municipal para assumir a gestão da atenção à saúde de forma de atenção integral;
Garantir o acesso da população aos serviços de saúde através do Termo de Compromisso de Garantia de Acesso;
Organizar o sistema de Referência e Contra-referência; e
Criar mecanismos de regulação, avaliação e controle.
GESTOR MUNICIPAL:
Garantir no mínimo atendimento PABA a seus habitantes;
Garantir o acesso dos usuários SUS de outros municípios, se for Sede de Módulo ou Município Pólo;
Elaborar Plano de Saúde, Agenda, Relatório de Gestão e participar do PDR (Plano Diretor de Regionalização), PDI (Plano Diretor de Investimentos) e PPI (Programação Pactuada e Integrada da Assistência);
Gerenciar o Sistema de Assistência à Saúde se habilitado em Gestão Plena do Sistema;
Criar mecanismos de regulação, avaliação e controle dos prestadores sob sua gerência; e
Instituição do cartão SUS - MUNICIPAL com numeração nacional.
Fundamentos e aspectos chave em relação a cada grupo de estratégias:
- A Elaboração do Plano de Regionalização do Estado e a organização regionalizada da Assistência.
As SES devem promover um processo de planejamento integrado entre as SMS que resultem em um PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO (PDR), devendo ser visto como um processo dinâmico e permanente, servindo como instrumento de orientação ao explicitar prioridades de intervenção, voltadas para as necessidades de saúde da população e, garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção, o mais próximo de sua residência, a um conjunto de ações e serviços vinculados a:
assistência pré-natal, parto e puerpério;
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;
cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI (Programa Nacional de Imunização) para todas as faixas etárias;
ações de promoção da saúde e prevenção de doenças;
tratamento das intercorrências mais comuns na infância;
atendimento de afecções agudas de maior incidência;
acompanhamento de pessoas com doenças crônicas de alta prevalência;
tratamento clínico e cirúrgico de casos de pequenas urgências ambulatoriais;
tratamento dos distúrbios mentais e psicosociais mais freqüentes;
controle de doenças bucais mais comuns; e
suprimento / dispensação dos medicamentos da farmácia básica.
Os modelos de regionalização adotados podem ser diferentes entre as unidades da federação, e segundo a NOAS -SUS 01/01 é bastante amplo, dependendo de suas especificidades (demográficas, epidemiológicas, as prioridades de atenção identificadas e o modelo de regionalização adotado, entre outras), que certamente evoluirá de forma diferente em cada uma. AlgumasUF podem apresentar macro e microrregiões de saúde; outras apenas regiões de saúde, ou regiões e microrregiões. Já o conceito de módulo assistencial está mais fortemente atrelado à organização da assistência, visto que corresponde a um nível mínimo de resolutividade da atenção.
PLANO DIRETOR DE INVESTIMENTOS – PDI - levantamento de necessidades para organizar a assistência, identificar prioridades e desenvolver estratégias de investimento, a oferta de recursos assistenciais em todos os níveis de complexidade. O PDI é parte integrante do PDR, a SES ao elaborar o PDR deve indicar as necessidades de investimentos de acordo com as diretrizes definidas pelo Estado.
A NOAS -SUS 01/01 apresenta propostas de organização da assistência, diferenciadas para os vários níveis de complexidade. A seguir, são caracterizadas as estratégias de ampliação da atenção básica, qualificação das microrregiões na assistência à saúde, organização da média complexidade e política para a alta complexidade.
1.1.1. - Ampliação da Atenção Básica - a NOAS -SUS 01/01, busca definir de forma mais clara, as responsabilidades e identificação de um conjunto de ações necessárias para uma atenção adequada aos problemas de saúde mais freqüentes na maior parte do território brasileiro, bem como da necessidade de garantir que essas ações sejam ofertadas com qualidade e efetividade no âmbito municipal, o mais próximo possível do local de residência dos usuários.
O financiamento da proposta de ampliação da Atenção Básica pressupõe o aumento do repasse de recursos em uma base percapita mediante a ampliação do valor fixo do Piso de Atenção Básica, estando condicionado a uma avaliação dos municípios quanto ao seu desempenho na AB e capacidade de garantir à sua população, com suficiência e qualidade, as ações correspondentes à Atenção Básica Ampliada. O município é denominado MUNICÍPIO SATÉLITE quando desenvolve PAB e PABA para si mesmo e está habilitado segundo a NOAS 01/01 em gestão PABA.
ÁREAS DE ATUAÇÃO ESTRATÉGICAS MÍNIMAS da AB: controle da tuberculose, eliminação da hanseníase, controle da hipertensão arterial, controle do diabetes mellitus, saúde da criança, saúde da mulher e saúde bucal.
1.1.2 A Garantia do Primeiro Nível de Referência Intermunicipal e a Qualificação de Regiões/Microrregiões na Assistência à Saúde - além da melhoria da qualidade e resolutividade da Atenção Básica no âmbito municipal, é importante garantir o acesso de toda a população, o mais próximo possível de sua residência, a um grupo de serviços conformadores do primeiro nível de referência em média complexidade (M1), que compreende: laboratório, radiologia simples, ultra-sonografia obstétrica e pélvica, atendimento psicoterápico, fisioterapia básica, algumas ações odontológicas especializadas e leitos hospitalares em clinicas básicas (atendimento ao parto normal e primeiro atendimento em clínica médica e pediátrica), conformando um MÓDULO ASSISTENCIAL.
O MUNICÍÍPIO SEDE do módulo assistencial deve ser habilitado na Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM) e além das ações que compõe a Atenção Básica (PAB e PABA) para si próprio, deve ter capacidade de ofertar a totalidade dos serviços constantes do primeiro nível de referência (M1) com suficiência para a sua população e para a população de outros municípios a ele adscritos. A abrangência de um módulo assistencial deve considerar as especificidades: acessibilidade, dispersão da população, distribuição e características dos serviços. A região/microrregião de saúde representa uma base territorial de planejamento delimitada, a ser definida no âmbito estadual, considerando: variáveis geográficas, sanitárias, epidemiológicas, de oferta de serviços, entre outras.
De acordo com o modelo de regionalização adotado, uma região ou microrregião de saúde pode compreender um ou mais módulos assistenciais que apresentem o nível de resolutividade acima descrito. Podem existir na microrregião/região municípios em GPSM que, não precisem desempenhar o papel de sede para outros municípios, havendo módulo assistencial constituído por um único município.
O processo de qualificação na assistência se dará por região ou microrregião de saúde, após avaliação de sua situação e resultará na transferência fundo a fundo para o município-sede de cada módulo de um valor percapita nacional correspondente à oferta do conjunto mínimo de serviços ambulatoriais de média complexidade (M1) que compõem o primeiro nível de referência para o atendimento da população adscrita àquele município, e dos recursos financeiros para as ações hospitalares, de acordo com a PPI. Conforme detalhado na NOAS -SUS 01/01, no limite financeiro do município-sede deverá estar separado o montante de recursos destinado ao atendimento de sua população e o montante correspondente ao atendimento da população referenciada.
A figura a seguir procura representar as relações possíveis entre microrregiões/regiões, módulos assistenciais e municípios-sede:
Verifica-se no âmbito dessa estratégia as seguintes inovações:
do ponto de vista do acesso - o estabelecimento de diretrizes para a organização do primeiro nível de referência, voltado para a resolução dos problemas de saúde mais freqüentes da população brasileira;
 do ponto de vista da gestão - o estímulo ao planejamento integrado entre gestores municipais, a introdução de novos mecanismos para a garantia da referência e a responsabilização dos estados no apoio aos municípios para a organização dessas redes e coordenação do sistema de referência; e
do ponto de vista financeiro - o aumento do aporte de recursos diretamente aos municípios em uma base percapita nacional, propiciando mais um avanço em termos de eqüidade na alocação de recursos.
1.1.3 – Organização da Media Complexidade Ambulatorial e Hospitalar - além das ações de media complexidade do primeiro nível de referência (M1) o processo de Programação Pactuada e Integrada (PPI) entre gestores e os Termos de Compromisso para a Garantia de Acesso são os principais instrumentos para assegurar o acesso da população aos serviços de média complexidade nível 2 e 3 (M2 e M3), tanto ambulatoriais como hospitalares, não disponíveis em seu município de residência, no âmbito microrregional ou regional, conforme definição no Plano de Regionalização de cada estado.
No que diz respeito à divisão de responsabilidades entre gestores, a NOAS -SUS 01/01 enfatiza o papel dos gestores municipais que têm a responsabilidade de participar da PPI e organizar os fluxos de referência de sua população para serviços a serem prestados por outros municípios, com o apoio do gestor estadual, que deve implementar mecanismos de garantia e acompanhamento dos fluxos de referência intermunicipal. Cabe aos municípios o planejamento no âmbito municipal e a relação direta com os prestadores em seu território, visando o comando único sobre o sistema de saúde em cada esfera. Aos gestores estaduais cabe a coordenação da Programação Pactuada Integrada (PPI) entre gestores municipais e apoio aos municípios na organização do sistema de referências.
1.1.4 – Assistência de Alta Complexidade - a garantia de acesso da população aos serviços de alta complexidade, dada a atual concentração da oferta desses serviços e os altos custos envolvidos requerem ações coordenadas dos três níveis de governo, assim como mecanismos específicos de financiamento para a promoção da eqüidade.
A responsabilidade do Ministério da Saúde sobre a política de alta complexidade/custo se traduz na definição de algumas diretrizes e normas técnicas nacionais voltadas para: garantia de acesso e da qualidade dos serviços; financiamento das ações; controle do cadastro nacional de prestadores; estabelecimento de estratégias que possibilitem acesso mais equânime diminuindo as diferenças regionais na oferta dos serviços e definição de mecanismos de garantia de acesso para as referências interestaduais.
O gestor estadual é responsável pela macrogestão da políticade alta complexidade/custo no estado, condicionada à aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB), mantendo vinculação com a política nacional.
As principais funções do gestor estadual se relacionam à definição de prioridades assistenciais e programação da alta complexidade, incluindo: a definição de prioridades de investimentos para garantir o acesso da população a serviços de boa qualidade; explicitação nos limites financeiros municipais da parcela correspondente ao atendimento das referências; a delimitação da área de abrangência dos serviços de alta complexidade; a coordenação do processo de garantia de acesso para a população de referência entre municípios e apoio à implementação de instrumentos de regulação da atenção de alta complexidade (centrais de regulação, implementação de protocolos clínicos, entre outros); e o controle e a avaliação do sistema, quanto à sua resolubilidade e acessibilidade.
Os municípios habilitados em GPSM que tiverem serviços de alta complexidade/custo deverão desempenhar as funções referentes à organização dos serviços de alta complexidade em seu território, visando assegurar o comando único sobre os prestadores. Entre essas funções destacam-se: a programação das metas físicas e financeiras dos prestadores de serviços, garantindo o acesso para a sua população e para a população referenciada conforme o acordado na PPI e no Termo de Garantia de Acesso; a condução do processo de contratação, de acordo com o fluxo de cadastramento regulamentado pelo MS e definições no âmbito da CIB; a autorização prévia para a realização dos procedimentos e pagamentos; a definição de fluxos e rotinas intramunicipais compatíveis com as estaduais; e o controle, a avaliação e a auditoria de serviços; entre outras.
A assistência de Alta Complexidade poderá ser programada no âmbito regional/estadual tendo em vista as características especiais desse grupo: alta densidade tecnológica, custo alto, economia de escala, escassez de profissionais especializados e concentração de oferta em poucos municípios. A programação deve prever, quando necessário, a referência de pacientes para outros estados, assim como reconhecer o fluxo programado de pacientes de outros estados.
MUNICÍPIO PÓLO - é denominado aquele município que de acordo com a definição da estratégia de regionalização de cada estado, apresente papel de referência para outros municípios, em algum serviço constante do elenco de procedimentos de média complexidade M2, M3 e Alta Complexidade.
PROCEDIMENTOS SIA-SUS E COMPLEXIDADES
PABA - procedimentos Atenção Básica Ampliada -– abrangência Municipal - per capita nacional (R$ 11,00 habitante/ano) 
M1 - procedimentos de Média Complexidade Nível 1 - abrangência Municipal - per capita nacional(R$ 6,00 habitante/ano) 
M2 - procedimentos de Média Complexidade Nível 2 – Regional ou Microrregional - per capita estadual (R$ 7,03 habitante/ano) 
M3 - procedimentos de Média Complexidade Nível 3 – Regional ou Estadual - per capita estadual (R$ 7,03 habitante/ano) 
Alta Complexidade - Regional ou Estadual
(*valores baseados na PPI – 2002)
1.2 Fortalecimento da Capacidade de Gestão do SUS
Compreende a instrumentalização, segundo a NOAS -SUS 01/01 de uma série de processos de gestão e o conjunto de mecanismos e instrumentos para desempenho dessas funções para fortalecer:
o predomínio da lógica das necessidades de saúde sobre as pressões de oferta;
as relações cooperativas e complementares entre gestores do sistema, com melhor definição de responsabilidades e dos compromissos estabelecidos;
os instrumentos de consolidação dos pactos entre gestores do sistema;
o acesso de todos os cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde.
Desta forma, são apontadas diretrizes para a estruturação de funções-chave pelos gestores estaduais e municipais (planejamento e programação, definição de referências intermunicipais, controle e avaliação).
1.2.1 Implementação da Programação Pactuada e Integrada (PPI)
A PPI conforma um instrumento essencial de reorganização dos modelos de atenção e de gestão do SUS, de alocação dos recursos entre municípios e de explicitação da distribuição de competências entre as três esferas de governo.
A PPI deve procurar incorporar as diversas áreas de atenção (vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e assistência) e orientar a alocação de recursos das diversas fontes (federais, estaduais, municipais). Divide-se em:
PPI da Assistência
PPI da Epidemiologia e Controle de Doenças
A PPI traduz as responsabilidades de cada gestor do sistema com a busca crescente da eqüidade da distribuição dos recursos e da organização de uma rede regionalizada e resolutiva com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde sejam pela oferta existente ou pelo encaminhamento a municípios de referência.
A PPI apresentada na NOAS -SUS 01/01 e regulamentada pela Portaria MS/GM n° 483, de 6 de abril de 2001, deve ser compreendida como um processo dinâmico com planejamento participativo e programação integrada entre os gestores municipais, conforme as diretrizes e mecanismos definidos pela CIB. Os principais objetivos da PPI são:
estimular o processo de planejamento e programação integrada entre gestores (municipais e estadual) e de estabelecimento de acordos;
orientar a organização do sistema de saúde e das redes de referência (microrregional, regional ou estadual) em vista das necessidades identificadas;
explicitar os fluxos de referências intermunicipais de forma a garantir o acesso de toda a população a todos os níveis de atenção;
orientar a alocação de recursos financeiros segundo a lógica das necessidades da população e com as prioridades estabelecidas pelos gestores;
orientar a alocação de recursos entre municípios, por meio da definição de limites financeiros (custeio da assistência ambulatorial e hospitalar) e da explicitação da parcela correspondente às referências intermunicipais pactuadas entre os gestores municipais.
O processo de programação integrada também deve ser coerente com o Plano Diretor de Regionalização em cada estado, de acordo com as prioridades definidas para a conformação da rede assistencial. A programação de ações ambulatoriais e hospitalares não disponíveis no estado deverá ser negociada por intermédio de câmaras de compensação interestaduais, com o apoio do Ministério da Saúde.
O Ministério da Saúde desenvolveu um instrumento eletrônico de programação, o SIS -PPI que permite, após a definição do Teto Financeiro da Assistência e das prioridades estabelecidas (estadual e municipal), a programação e pactuação entre os municípios e estados, as ações de saúde necessárias para a população.
1.2.2 Garantia de Acesso da População Referenciada entre Municípios
A NOAS -SUS 01/01 busca oferecer alguns instrumentos para a concretização dos pactos entre gestores, a serem adotados tanto em estados onde a PPI já está consolidada, como naqueles que ainda têm processo de programação incipiente ou restrito as equipes técnicas da SES. O gestor desempenha um papel fundamental na garantia de acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência mediante a coordenação e organização de um sistema de referencia compatíveis com a condição de gestão dos municípios partícipes, observado o Teto Financeiro. O Termo de Compromisso de Garantia de Acesso se fundamenta na Programação Pactuada e Integrada entre gestores, aprovada na CIB, devendo conter as metas físicas e financeiras das ações definidas na PPI a serem ofertadas nos municípios de referência, assim como os compromissos assumidos pela SES e SMS, os mecanismos de garantia de acesso, o processo de acompanhamento e revisão do Termo de Compromisso e as sanções previstas, no caso de seu descumprimento. O Termo de Compromisso poderá ser alterado em decorrência de ajuste ou revisão na programação das referências para o município em GPSM, refletindo na revisão da parcela de referências do limite financeiromunicipal. Existem os:
Termos de Garantia de Acesso da População Referenciada
Termo de Compromisso entre Entes Público firmado entre gestores municipais e hospitais públicos estaduais.
Ao Ministério da Saúde caberá a coordenação do processo de negociação interestadual e o desenvolvimento de mecanismos para organização dos fluxos de referências e garantia dos pactos estabelecidos entre os estados.
1.2.3 - Fortalecimento da Regulação, Controle e Avaliação do SUS
Segundo a Lei 8.080/90, o controle e avaliação das ações e serviços de saúde são de competência comum dos gestores federal, estadual e municipal, cabendo a cada um a definição de suas instâncias e mecanismos próprios de atuação no seu âmbito político-administrativo. O fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS deve se dar principalmente na:
avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão;
relação com os prestadores de serviços;
qualidade da assistência e satisfação dos usuários; e
resultados e impacto sobre a saúde da população.
As funções de controle e avaliação devem ser coerentes com os processos de planejamento, programação e alocação de recursos em saúde, principalmente para a revisão de prioridades e diretrizes da política contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto na saúde da população.
As ações de controle e avaliação devem estar relacionadas à função de regulação do sistema e dos prestadores, de forma a assegurar o caráter efetivamente público do sistema de saúde. Desta forma, a NOAS -SUS 01/01 também aponta diretrizes para a regulação do sistema pelos gestores do SUS, particularmente a regulação da assistência, efetivada por meio da implantação de complexos reguladores do atendimento as urgências, consultas, leitos e outras ações necessárias.
1.2.4 Hospitais Públicos sob Gestão de outro Nível de Governo:
Apesar do acelerado processo de descentralização de serviços e de gestão nas últimas décadas, ainda há situações não equacionadas, do ponto de vista da divisão de responsabilidades entre gestor estadual e municipal. Uma situação diz respeito à existência de alguns hospitais públicos sob gerência estadual, que não foram municipalizados por motivos diversos: perfil de maior complexidade, caráter de referência ou de ensino, dificuldades do município em assumir unidades grandes e complexas, entre outros. Nos municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal - GPSM, observam-se atualmente dois tipos de arranjos de gestão/gerência desses hospitais:
Hospitais sob gerência estadual e sob gestão municipal, sendo as atividades pagas por produção (fluxo de recursos do município para o estado). Vantagem - favorecer a inserção do hospital no sistema municipal e buscar o comando único sobre o conjunto de prestadores, conforme estabelecido pela NOB 96. Desvantagem - muitas vezes o gestor municipal realiza cortes ou não remunera adequadamente os serviços prestados pelo hospital estadual;
Hospitais sob gerência e gestão estadual, sendo os recursos referentes ao seu custeio recebidos diretamente do Fundo Nacional de Saúde pelo gestor estadual (fundo a fundo ou por produção, dependendo da condição de habilitação do estado). Vantagem - evitar o tipo de problema relatado anteriormente. Desvantagem - fragilizar o comando único do gestor municipal sobre os prestadores e as tentativas de integração do hospital no sistema de saúde.
A alternativa para esse tipo de hospital que ainda esteja sob gerência estadual seria a de estabelecimento de Termo de Compromisso entre gestor municipal e o estadual (ANEXO 5 da NOAS -SUS 01/01), baseado em dois princípios:
introdução de um mecanismo de repasse em bloco dos recursos, vinculada a compromissos de inserção na rede e de prestação de serviços necessários, com qualidade.
assegurar a integração desse hospital no planejamento municipal e intermunicipal, por meio de um processo de planejamento integrado gestor municipal - gestor estadual.
Após a definição do montante de recursos de custeio correspondente ao Plano Operativo, esse recurso seria separado do teto financeiro municipal, e repassado em bloco do Fundo Nacional para uma rubrica específica no Fundo Estadual de Saúde. Essa parcela poderá ser revista sempre que houver alteração no Termo de Compromisso decorrente de mudanças no planejamento do hospital (incorporação/fechamento de serviços, alterações nas metas, etc.). No caso de municipalização do hospital, essa parcela voltaria a ser incorporada ao restante do teto municipal.
O mesmo instrumento também pode se aplicar na situação inversa, ou seja, existência de hospital municipal em município em GPAB (que ainda não tenha condições de habilitação em GPSM). O estabelecimento de Termos de Compromisso entre os gestores permitirá que o município receba diretamente do Fundo Nacional de Saúde, para rubrica específica no Fundo Municipal de Saúde, os recursos correspondentes à gestão de sua unidade hospitalar própria, mesmo que ainda não tenha sido habilitado em GPSM. Preconiza-se, nesse caso que, assim que o município tiver condições de assumir a GPSM, ele passe a essa condição de gestão mais avançada.
1.3 Revisão dos Critérios de Habilitação de Municípios e Estados - procurou-se promover a responsabilização dos gestores, de forma compatível com a condição de gestão assumida, bem como induzir a integração dos sistemas municipais, sob a coordenação do nível estadual. A habilitação em GPSM passa a ser cumulativa e não substitutiva a GPAB-A. e em casos previstos de desabilitação da condição de GPSM, o município poderá ser habilitado em GPAB-A, caso não apresente impedimentos a essa condição de gestão. O processo de habilitação irá considerar a nova sistemática de elaboração e acompanhamento dos Planos de Saúde e dos Relatórios de Gestão, buscando uma maior efetividade desses instrumentos para a definição de prioridades – de maneira articulada entre os três níveis de governo – e para a prestação anual de contas dos gestores. Neste sentido, são introduzidos dois novos instrumentos: a Agenda de Compromissos e o Quadro de Metas.
Outra alteração para o exercício da gestão descentralizada do SUS é a exigência de alimentação regular do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) e de adequação da aplicação financeira da receita própria de acordo com o definido pela Emenda Constitucional n.o 29. Os tópicos relacionados à Vigilância Sanitária e à Vigilância Epidemiológica foram atualizados, tendo em vista as modificações na sistemática de descentralização após a publicação da NOB 01/96 e da IN 01/98.
A seguir, são resumidas as alterações propostas para cada condição de gestão específica.
1.3.1 Habilitação de Municípios
GESTAO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA AMPLIADA (PABA) – o município deverá ser avaliado pela SES, pela CIB e pelo Departamento de Atenção Básica, da Secretaria de Políticas de Saúde/MS em relação aos seguintes aspectos: 
Plano Municipal de Saúde vinculado à programação físico-financeira;
Alimentação regular dos bancos de dados nacionais do SUS ligados a Atenção Básica. Como: SIA, SINAN, SINASC, SIM, SI-PNI e SIAB;
Desempenho dos indicadores de avaliação da atenção básica no ano anterior;
Estabelecimento do pacto de melhoria dos indicadores de atenção básica no ano subseqüente (PACTO DOS INDICADORES DA ATENÇÃO BÁSICA);
Capacidade de assumir as responsabilidades mínimas das áreas de atuação estratégica da Atenção Básica;
Situação regular junto ao Sistema Nacional de Auditoria –SNA;
SIOPS (Sistema de Informação sobre Orçamento Público da Saúde) alimentado regularmente com a Dotação orçamentária;
Médico responsável / Autorização prévia, controle, avaliação e auditoria de procedimentos, quando for o caso; e
- Funcionamento do Conselho Municipal de Saúde - CMS
GESTAO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL - as alterações das condições para a GPSM foram mais significativas e para assumirem a condição os municípios deverão dispor de uma rede assistencial