ED CARDIO 6

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18/06/2018 UNIP - Universidade Paulista : DisciplinaOnline - Sistemas de conteúdo online para Alunos.
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CONTEÚDO 7 - VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI)
 
É uma técnica de ventilação mecânica (VM) que oferece um suporte ventilatório adequado através de uma máscara, sem a necessidade de qualquer tipo de prótese endotraqueal seja esta tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia.
 
Objetivos
Aumentar a ventilação alveolar;
Melhorar as trocas gasosas pulmonares;
Manutenção e melhora dos volumes pulmonares;
Diminuir o trabalho respiratório;
Repouso parcial da musculatura respiratória;
Diminuição da dispneia;
Eliminação da necessidade de intubação traqueal
 
Seleção dos Pacientes
Dispneia moderada ou grave;
f acima de 24 ipm ( > 30 a 35 ipm );
Uso de músculos acessórios da respiração;
Assincronia toracoabdominal;
Anormalidade das trocas gasosas;
PaO2 / FIO2 < 200;
pH < 7,35 com PaCO2 > 45 mmHg.
 
Vantagens da VNI
Evitar intubação;
Preservar vias aéreas superiores;
Flexibilidade para conectar e desconectar a interface;
Minimizar complicações relacionadas à VM;
Diminuir risco de infecção pulmonar;
Menor chance de causar hipotensão;
Menor necessidade de sedação.
 
Desvantagens da VNI
Exige experiência e dedicação da equipe;
Consumo maior de tempo junto ao paciente;
Risco de vômitos e aspiração de conteúdo gástrico;
Risco de distensão abdominal.
 
Indicações
Insuficiência respiratória aguda e crônica;
DPOC;
Edema agudo pulmonar cardiogênico;
Doença neuromuscular;
Doenças deformantes do tórax;
Pós operatório (PO) de cirurgias toracicoabdominais;
Insuficiência respiratória pós-extubação e no auxílio de desmame;
PNMs intersticiais;
Hipoventilação pulmonar;
Ventilação domiciliar/ Apnéia do sono obstrutiva;
Prevenir e reverter atelectasias.
 
Contra – Indicações
Absolutas (sempre evitar):
Parada cardíaca ou respiratória
Necessidade de intubação de emergência
Relativas (analisar caso a caso risco X benefício):
Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secrecies abundantes
Rebaixamento do nível de consciência (RNC) – (exceto acidose hipercápnica em DPOC)
Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)
Cirurgia facial ou neurológica
Trauma ou deformidade facial
Alto risco de aspiração
Obstrução das vias aéreas superiors
Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH20)
MODOS VENTILATÓRIOS
CPAP
PRESSÃO DE SUPORTE
BIPAP
 
CPAP
Sistema onde a máscara é conectada a um fluxo contínuo(gerador de fluxo) que pressuriza a câmara formada pela máscara e a face do paciente
 
PRESSÃO SUPORTE
Ventilação onde a respiração espontânea é assistida, o fluxo inspiratório é livre e o ventilador é um gerador de pressão constante, mantendo um patamar de pressão inspiratória constante até o final da inspiração.
Realizados nos aparelhos microprocessados.
Projetado para ventilação invasiva.
Não identifica nem compensa vazamentos.
 
BIPAP
É uma ventilação assistida que fornece pressão inspiratória ( IPAP ) com uma resistência expiratória ( EPAP ).
Projetado para ventilação não-invasiva.
Reconhece e recompensa vazamentos.
 
Interfaces/ Máscaras
Vazamento é diretamente proporcional a pressão positiva
Inversamente proporcional fixação
Quanto > a pressão de fixação < a tolerância
Aumento da chance de ocorrer lesões traumáticas
Ressecamento da córnea
Incômodo
 
Tipos de Máscaras
 
Nasal: Utilizadas em pacientes mais conscientes e colaborativos, posicionada sobre a base do nariz e acima do lábio superior.
Facial ou Oronasal: Utilizadas em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou não se adaptam à máscara nasal; abrange nariz e boca, contornando a base do nariz até região entre queixo e lábio inferior.
Facial Total (Full Face): Utilizada nos casos de escaras faciais ou quando não há uma boa adaptação dos outros tipos de interface.
Helmet ou Capacete ou Escafandro: Mais nova no mercado, ainda com poucos trabalhos que comprovem a sua eficácia, muito confortável para o paciente
 
APLICAÇÃO DA VNI
1. Explicar procedimento e orientar paciente;
2. Cabeceira elevada a 45º e apoio para cintura escapular;
3. Permanecer ao lado do paciente segurando a máscara;
4. Iniciar a terapia com baixas pressões aumentando conforme a necessidade do doente;
5. Ajustar PS, Peep, FiO2 para SatO2 > 90%;
6. Proteger a base do nariz com “pele duoderm artificial”;
7. Fixar a máscara gentilmente;
8. Ajustar PS para obter VC = 6 - 8 ml/kg;
9. Ajustar Peep pala SatO2 / Peep intrínseco;
10. Ligar alarmes do ventilador e monitorizar o paciente;
11. Reavaliar o paciente periodicamente.
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Desmame na VMNI
Desmame da VMI.
Extubação acidental.
Insuficiência respiratória pós extubação.
Estratégia de desmame precoce da VM para DPOC descompensado.
Pacientes com desmame difícil da VM.
 
Falência da VMNI
Incapacidade de melhorar as trocas gasosas e a dispnéia.
Piora das trocas gasosas.
Não correção dos gases em até 30- 40 min de terapia.
Incapacidade de melhorar o nível de consciência após 30 min de VNI.
Intolerância ao uso da máscara.
Presença de distensão abdominal.
Instabilidade hemodinâmica e/ou arritmias.
 
NA DÚVIDA: INTUBE !!!
 
 
 
 
Exercício 1:
Estudo de Brochard e Webber, 2002, demonstrou que o uso da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) diminui a mortalidade, necessidade de intubação endotraqueal, complicações respiratórias e dias de hospitalização em pacientes com insuficiência respiratória quando comparados aos pacientes com insuficiência respiratória que utilizaram o tratamento convencional (ventilação mecânica invasiva).
O termo VMNI refere-se à liberação de ventilação pulmonar mecânica utilizando técnicas que não requerem uma via aérea, promoção de maior flexibilidade na instituição e remoção da ventilação artificial, ou seja, dispensam o uso de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. A conexão entre o respirador e a via aérea se faz através do uso de máscara.
Quais são as indicações de VMNI?
I- Edema agudo de pulmão cardiogênico
II- Doença pulmonar obstrutiva crônica
III- Doença neuromuscular
IV- Ventilação Domiciliar
V- Pneumotórax não-drenado
VI- Parada respiratória
VII- Hipotensão com necessidade de drogas vasopressivas
VIII- Pós-operatório de cirurgias toracicoabdominais
IX- Insuficiência respiratória pós-extubação e no auxílio do desmame
X- Obstrução mecânica de vias aéreas superiores
A)
I, II, III, IV, VIII e IX.
B)
I, II, IV, V, VI e IX.
C)
I, II, III, VI,VII e X.
D)
I, II, V, VI, VIII e X.
E)
I, II, III, VI, VIII e X.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) .............................................. 
Exercício 2:
A Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI) pode ser definida como um método no qual a ventilação mecânica é realizada sem a utilização de uma via aérea artificial. 
Assinale abaixo o item ou itens que funciona(m) como interface entre o paciente e o ventilador em substituição à prótese traqueal:
A)
Máscara nasal.
B)
Máscara oronasal ou facial.
C)
Máscara facial total.
D)
Capacete ou escafandro.
E)
Todas as alternativas estão corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
B) .............................................. 
C) ..............................................D) .............................................. 
E) .............................................. 
Exercício 3:
Analise as afirmativas abaixo em relação a Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI) e assinale a alternativa correta:
I - Em algumas situações, pode ser considerada alternativa à ventilação mecânica invasiva (VMI), podendo oferecer, como vantagens, a eliminação de complicações associadas à intubação traqueal, preservação dos mecanismos de defesa das vias aéreas, maior conforto ao paciente, sendo algumas vezes mais eco
II - Pode ser indicada como alternativa para reverter um quadro clínico de insuficiência respiratória aguda (IRpA), ou insuficiência respiratória crônica agudizada, desde que não haja contraindicações à sua aplicação.
III - Também vem sendo empregada como forma de tratamento em longo prazo a pacientes com insufuciência respiratória crônica decorrente de doenças neuromusculares, deformidades da caixa torácica, cardiopatias e tratamento da apnéia do sono.
IV - A adequada seleção dos pacientes, bem como a cooperação, o estado clínico e hemodinâmico destes interfere diretamente no sucesso da técnica.
A)
I, II e IV estão corretas.
B)
I, II, III e IV estão corretas.
C)
I, II e III estão corretas.
D)
II, III e IV estão corretas.
E)
I e IV estão corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) .............................................. 
B) .............................................. 
Exercício 4:
Analise as afirmativas abaixo em relação a Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI) e assinale a alternativa correta:
I - Os objetivos da VMNI podem ser amplos e dependem da sua indicação e situação clínica do paciente. Os principais objetivos são: diminuição do trabalho respiratório; melhora das trocas gasosas; reexpansão pulmonar; aumento da ventilação alveolar; repouso parcial da musculatura respiratória; manutenção e
II - Estudos recentes demonstram que a VMNI melhora a perfomance cardíaca principalmente em pacientes cardiopatas, tanto durante a aplicação como após o seu uso, resultando em diminuição da pré e pós-carga do ventrículo esquerdo com consequente aumento da fração da ejeção, diminuição da regurgitaçã
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III - Sempre que se opta por utilizar a VMNI, devem-se, ao mesmo tempo, traçar estratégias para que as complicações não ocorram, ou que ocorram na menor gravidade possível, pois a VMNI não está insenta de complicações. Dentre as mais frequentes, podem-
se citar as lesões de pele na face, especialmente a necrose; alterações cardiovasculares; aerofagia; distensão abdominal; agitação; má adaptação da máscara; aspiração de conteúdo gástrico; ressecamento nasal e oral; barotrauma; conjuntivite ou irritação ocular.
A)
I, II e III estão corretas.
B)
I e III estão corretas.
C)
I e II estão corretas.
D)
Somente I está correta.
E)
Somente III está correta.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) .............................................. 
Exercício 5:
 
De acordo com Machado, a ventilação não invasiva (VNI) para a prevenção e a correção da insuficiência respiratória
pulmonar aguda (IRpA) pós-extubação reduz as taxas de reintubação orotraqueal e o tempo de internação na unidade de terapia
intensiva, principalmente, em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Porém, a detecção
preditores de provável falha da VNI no paciente com IRpA é importante para não protelar uma intubação orotraqueal que,
posteriormente, poderá ser indicada em situações menos favoráveis ao paciente e aos profissionais. Todos os fatores
preditores de insucesso de VNI na IRpA são:
 
A) 
idade avançada; presença de pneumonia; melhora da frequência respiratória nas primeiras horas de uso da VNI.
 
B) 
melhora da PaCO2; normalização do pH nas primeiras horas de uso da VNI; melhora do estado de consciência nas primeiras horas de uso da VNI.
C) 
melhora da condição clínica prévia; redução da PaCO2 nas primeiras horas de uso da VNI; redução da frequência respiratória nas primeiras horas de uso da VNI.
 
D) 
piora da condição clínica prévia; redução da PaCO2 nas primeiras horas de uso da VNI; não redução da frequência respiratória nas primeiras horas de uso da VNI.
 
E) 
piora da condição clínica prévia; não redução da PaCO2 nas primeiras horas de uso da VNI; não redução da frequência respiratória nas primeiras horas de uso da VNI.
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
B) .............................................. 
D) .............................................. 
E) .............................................. 
Exercício 6:
 
Após acidente automobilístico, paciente deu entrada no hospital com a seguinte sintomatologia: dispneia acentuada, uso da musculatura acessória, rebaixamento do nível de consciência escala Glasgow < 8 e saturando 75%. Neste caso considere as sentenças seguintes:
I. O melhor será ofertar VMNI (Modo CPAP), para melhorar a troca gasosa e melhorar a oxigenação.
II. A melhor estratégia será a IOT e Ventilação Mecânica Invasiva.
III. A melhor opção será o uso da VMNI, associada a cinesioterapia respiratória
IV. A melhor opção é oxigenioterapia e posicionamento.
Assinale a alternativa correta:
 
A)
Somente a alternativa I está correta. 
 
B)
Somente a alternativa II está correta. 
 
C)
Somente a alternativa III está correta.
D)
Somente as alternativas I e III estão corretas. 
 
E)
Somente as alternativas I e IV estão corretas. 
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) .............................................. 
B) .............................................. 
Exercício 7:
A VNI é uma técnica de ventilação mecânica que oferece um suporte ventilatório adequado através de uma máscara, sem a necessidade de qualquer tipo de prótese endotraqueal seja esta tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia. Dentre as situações clínicas abaixo, em qual a VNI está CORRETAMENTE indicada?
 
 
A)
Paciente em edema agudo de pulmão, apresentando- se bastante ansioso mas colaborativo, com sinais de esforço respiratório e hipoxemia arterial. 
 
B)
Paciente com quadro de DPOC descompensado, apresentando rebaixamento do nível de consciência e cianose, a gasometria arterial evidenciando pH = 7.19; PaCO2 = 90 e PaO2 = 65. 
 
C)
Paciente em pós- operatório imediato de esofagectomia, evoluindo com esforço respiratório, hipoxemia arterial e radiografia de tórax mostrando atelectasia do pulmão direito.
D)
Paciente com diagnóstico de bronquiectasias infectadas, acordado e colaborativo, apresentando hipoxemia arterial e hemoptise. 
 
E)
Paciente que sofreu traumatismo craniano, nível de consciência pela escala de coma de Glasgow = 7, apresentando pneumonia aspirativa, sinais de esforço respiratório e hipoxemia arterial. 
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) ..............................................