Vias Aereas Cirurgicas

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VIAS AÉREAS CIRÚRGICAS
Erasmo Barros da Silva Júnior *
Melissa de Medeiros Leite *
Dalvélio de Paiva Madruga **
* Alunos do 6o ano do curso de Medicina da UFPB, campus I; monitores da disciplina de Bases da Técnica Cirúrgica e Anestesiologia.
** Professor adjunto e vice-coordenador do departamento de Cirurgia do CCS – UFPB.
1. INTRODUÇÃO
Definições:
O termo Via aérea cirúrgica (VAC) consiste em um acesso invasivo, através das vias aéreas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho respiratório. Deve ser o método de escolha de acesso às vias aéreas quando os métodos definitivos não-cirúrgicos (intubação endotraqueal) forem inadequados ou insuficientes. 
Os primeiros relatos sobre a realização de uma traqueostomia são anteriores a Era Cristã, por Aeselepiulus em 124 AC. Em 1546, o médico italiano Brasavola foi um dos primeiros a descreve-la com sucesso; no século XVIII, Brettenaeau e Trousseau utilizaram efetivamente a traqueostomia e, por fim, em 1900, Cheavalier e Jackson sistematizaram a técnica e suas indicações.
Anatomia cirúrgica:
A laringe é composta por um esqueleto cartilaginoso rígido, com função de permeio das vias aéreas, fonação, e atuação na primeira e da segunda fases da deglutição. As três principais cartilagens envolvidas na função respiratória e vocal são: a cartilagem tireóide, a cartilagem cricóide e um par de cartilagens aritenóides. A membrana cricotireóidea faz a ligação da borda inferior da cartilagem tireóide à cartilagem cricóide. O espaço subglótico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende até à margem inferior da cartilagem cricóide. Ele é o local de menor diâmetro interno (no adulto, entre 1,5-2cm), e é circundado pela cartilagem cricóide, que é o único anel cartilaginoso completo das vias aéreas, características que predispõem este espaço a inúmeras complicações.
A traquéia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até à carina. A sua parede posterior é membranosa e faz se relaciona com a parede anterior do esôfago. Ao nível do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireóide. A traquéia é dotada de uma grande mobilidade: toda sua extensão cervical pode se localizar no mediastino pela simples flexão cervical, assim como a hiperextensão pode trazer uma porção significativa situada no mediastino para a região cervical. A irrigação da traquéia tem íntima relação com o suporte sanguíneo do esôfago, sendo sua porção cervical irrigada predominantemente por ramos da artéria tireóidea inferior. Esta rede anastomótica penetra na traquéia pela sua margem lateral, o que nos leva a evitar a dissecção extensa dessa região, assim como uma dissecção circunferencial da traquéia durante a traqueostomia. Outro aspecto interessante é a característica predominantemente submucosa desta rede anastomótica, o que torna compreensível o porquê dos anéis traqueais poderem ser lesados por isquemia, devido à hiperinsulfIação de um cuff endotraqueal. Durante a realização de uma traqueostomia, as estruturas que serão encontradas, por ordem de aparição, são: pele e subcutâneo, platisma, musculatura pré-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1º e o 2º anel traqueal), e a fáscia pré-traqueal.
2. METODOLOGIA
Existem diversos tipos de VAC, que variam com a idade, situação de urgência, emergência ou eletiva, sob anestesia local ou geral, com o diagnóstico da doença ou situação básica e com a dificuldade técnica anatômica individual, de acordo com o pescoço. Para fins didáticos, dividiremos as VAC cirúrgicas em três tipos, cada uma com suas peculiaridades quanto à técnica cirúrgica, indicações, contra-indicações e complicações. Cada um desses tipos deve ser bem-assimilado pelos alunos da disciplina, para que possam, no futuro, colocar tais conhecimentos em prática. 
3. RESULTADOS
	A utilização de um material didático sobre VAC voltado para os alunos curriculares da disciplina de Bases da Técnica Cirúrgica e Anestesiologia foi muito útil durante as aulas teórico-práticas. Os procedimentos para a obtenção de VAC foram descritos e discutidos entre monitor e alunos, assim como a demonstração de materiais utilizados, integrando, na medida do possível, os conhecimentos teóricos com a prática.
4. CONCLUSÃO
Na impossibilidade da implantação de VAC em pacientes para alunos e monitores assistirem/auxiliarem durante aulas práticas, a esquematização de um material didático baseado na leitura de referenciais teóricos e na observação das necessidades do curso de medicina da UFPB se faz muito importante para a formação médica, tanto por ser um tema cirúrgico imprescindível quanto por seu caráter extremamente prático. Tal conteúdo, devidamente implantado durante as aulas teórico-praticas apresentadas pelos monitores, facilitou a compreensão do assunto pelos alunos curriculares da disciplina.
2.1. Traqueostomia:
A Traqueostomia (distinto de traqueotomia, que consiste no ato de abrir a traquéia) consiste na criação de uma abertura anterior de um ou dois anéis traqueais. É um procedimento eletivo, feito no bloco cirúrgico. Deve ser realizado em pacientes com controle prévio das vias áreas (intubados) sem pressa e com todos os cuidados possíveis.
Indicações: obstruções respiratórias altas e como via de acesso para fisioterapia respiratória intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubação por períodos prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas.
 
Contra-indicações: situações de urgência/emergência (requer maior tempo operatório, maior risco de sangramentos e infecções) e traqueostomia na beira do leito do paciente (exceto em ambiente de UTI).
Técnica operatória: 
1. Paciente em decúbito dorsal horizontal com um coxim sob os ombros e o pescoço em extensão.
2. Assepsia e antissepsia do campo operatório.
3. Utiliza-se a anestesia local quando houver contra-indicação à anestesia geral, ou quando não for possível a intubação traqueal. A anestesia local é feita com infiltração intradérmica e subcutânea de lidocaína a 2% com vasoconstrictor.
4. Incisão da pele, vertical ou horizontal, com 3-5cm.
5. Após a incisão a bisturi do tecido subcutâneo e do platisma, separa-se, na linha mediana, a musculatura infraioidea. Muitas vezes, é necessário ligar e cortar pequenos ramos das veias jugulares anteriores. Agir dentro dos limites do triângulo de segurança (borda inferior da cricóide, bordas anteromediais dos esternocleidomastoideos e fúrcula esternal). 
6. Deslocar cranialmente ou ligar (eletrocauterização ou secção e chuleio com catgut cromado 3/0) istmo tireóideo.
7. Dissecar a fáscia traqueal para a exposição dos quatro primeiros anéis traqueais. 
8. Punção da traquéia, entre o segundo e terceiro anel, certificando-se de se estar na via aérea, e infiltração de 2cc de anestésico.
9. Escolher e testar a cânula ou tubo. Abertura da traquéia: incisão vertical em crianças, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. No adulto, vários tipos de incisões são utilizados (H, U, T, abertura simples). Com o gancho traqueal fixando o primeiro anel, procede-se à incisão traqueal com o bisturi. A aspiração com sonda de nelaton é feita pelo auxiliar, evitando sangue na via aérea. 
10. Com o auxílio de pinça de Allis ou dilatador de Trosseau, traciona-se o retalho traqueal e introduz-se a cânula externa com mandril, previamente lubrificada. Deve ser feita a imediata checagem de sua posição e perviedade. 
11. Sutura da ferida com pontos esparsos, para evitar complicações precoces.
12. Fixa-se a cânula de traqueostomia com um cadarço ao redor do pescoço. 
13. Realizar radiografia de tórax e pescoço, se necessário.
Cuidados: deve-se aspirar com sonda de nelaton estéril e fluidificar as secreções através de nebulização ou instilação de Ringer Lactato ou água destilada,3-4 gotas várias vezes ao dia. 
Complicações:
a) Intra-operatórias: sangramento, mau posicionamento do tubo, laceração traqueal e fístula traqueoesofágica, lesão do nervo laríngeo recorrente, pneumotórax e pneumomediastino, parada cardiorrespiratória.
b) Precoces: sangramento, infecção da ferida, enfisema subcutâneo, obstrução da cânula, desposicionamento, disfagia.
c) Tardias: estenose traqueal e subglótica, fístula traqueoinominada, fístula traqueoesofágica, fístula traqueocutânea, dificuldade de extubação.
2.2. Cricotireoidostomia:
A Cricotireoidostomia, ou coniotomia, consiste na abertura da membrana cricotireóidea, cricotraqueal ou tireo-hióidea comunicando-a com o meio externo. É um procedimento simples, eficaz, seguro e rápido.
Indicações: sobretudo em caráter de urgência e emergência, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação não foi possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h.
Contra-indicações: crianças (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas vocais; em casos de urgência/emergência, pode-se tentar a traqueostomia de urgência ou a cricotireoidostomia por punção. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas.
Técnica operatória: 
1. Paciente em decúbito dorsal horizontal, com o pescoço em posição neutra. 
2. Assepsia e antissepsia do campo operatório.
3. Palpação da cartilagem tireoideana, membrana cricotireóidea e fúrcula esternal. 
4. Anestesia local, caso o paciente esteja consciente.
5. Estabiliza-se a cartilagem tireoideana com a mão esquerda para incisar transversalmente a pele sobre a membrana cricotireóidea. Identifica-se e continua a incisão através da membrana, em aproximadamente 1cm para cada lado da linha média. 
6. Com uma pinça de Halsted (mosquito), um dilatador traqueal ou com a lâmina do bisturi, inserir dentro da incisão e dilata-la. Essa manobra é suficiente para providenciar uma via aérea imediata para um paciente com obstrução supraglótica.
7. Inserção da cânula pela incisão da traquéia, em sentido caudal. 
8. Conecta-se a válvula na cânula, infla-se o cuff e ventila-se o paciente com oxigênio a 100%, observando os movimentos dinâmicos e ruídos respiratórios. Deve-se segurar o tubo para prevenir desposicionamento.
Complicações: asfixia, aspiração (de sangue), celulite, criação de falso trajeto nos tecidos, edema/estenose de subglote, estenose de laringe, hematoma/hemorragia, laceração do esôfago, laceração da traquéia, enfisema mediastinal e paralisia das cordas vocais. 
2.3. Cricotireoidostomia por punção:
A Cricotireoidostomia por punção ou percutânea consiste em um acesso rápido e emergencial das vias áreas através da simples perfuração da membrana cricotireóidea por um extracath (jelco) de grosso calibre, comunicando a luz da via aérea com o meio externo. 
	
Indicações: o maior uso desta técnica é no manejo de pacientes politraumatizados com urgência de acesso das vias aéreas, onde os métodos translaríngeos e a cricotireoidostomia são inviáveis ou contra-indicados. Só se consegue uma oxigenação adequada por um espaço curto de tempo, suficiente até que um outro método definitivo seja obtido.
Contra-indicações: situações onde possa se optar por métodos mais adequados. A cricotireoidostomia por punção deve ser realizada em situações extremas, onde não seria possível realizar a cricotireoidostomia cirúrgica.
Técnica operatória: 
1. Prepara-se um tubo de oxigênio fazendo uma fenestração no final do tubo; o outro extremo deve ser conectado a uma fonte de O2, assegurando um fluxo livre. Monta-se um extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml.
2. Paciente em decúbito dorsal horizontal, 
3. Assepsia e antissepsia do campo operatório.
4. Palpação da membrana cricotireóidea. Com o polegar e o dedo indicador de uma mão, estabiliza-se a traquéia para evitar movimentos laterais durante o procedimento.
5. Punção da pele na linha média com o extracath acoplado a seringa sobre a membrana cricotireóidea. Uma pequena incisão com lâmina 11 facilita a passagem da agulha pela pele. Direciona-se a agulha 45o caudalmente, enquanto aplica-se pressão negativa na seringa. Cuidadosamente insere-se a agulha através da ½ inferior da membrana cricotireóidea, aspirando na medida em que o extracath avançar. A aspiração de ar significa entrada na luz da traquéia.
5. Retira-se a seringa e a guia do extracath enquanto cautelosamente avança o cateter em posição descendente, com cuidado para não perfurar a parede posterior da traquéia.
7. Acopla-se o tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoço do paciente. A ventilação deve ser obtida através de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilação intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxigênio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos. Após retirar o polegar do furo, a expiração passiva ocorre. A PaO2 se manterá adequada por, no máximo, 30-45 minutos; após esse tempo, o paciente poderá entrar em hipercapnia e hipóxia.
8. Observar a expansibilidade e auscultar o tórax para ventilar adequadamente.
Complicações: asfixia, aspiração, celulite, perfuração esofágica, hematomas, perfuração da parede posterior da traquéia, enfisema subcutâneo e/ou mediastinal, perfuração da tireóide, ventilação inadequada do paciente levando a hipóxia e morte. 
	 
5. BIBLIOGRAFIA
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