Amputações de Membros Inferiores

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Amputações de Membros Inferiores
	A amputação é definida como a remoção parcial ou total de um membro. São mais frequentes as amputações de membros inferiores que as de membros superiores, porém, as amputações de membros superiores acarretam uma perda funcional e sensorial maior. As amputações são consideradas tratamento de última escolha quando outros métodos como revascularização e reimplante, fracassam ou não são considerados opções de tratamentos adequados.
	As causas de amputação são traumas devido a fraturas expostas, rupturas de vasos sanguíneos, lesões por arma de fogo, lesões compressivas, queimaduras, infecções, tumores (benignos e malignos), distúrbios neurológicos, deformidade congênita, doença vascular resultante de problemas sistêmicos como diabetes, arteriosclerose, entre outros. 
	Ocorre mais comumente em idosos relacionados a doenças vasculares resultantes a problemas sistêmicos e em jovens devido a traumas, neoplasias e problemas congênitos.
Níveis de Amputação
	As amputações são classificadas em níveis específicos.
	Membros Inferiores
Desarticulação do Quadril (Hip Disarticulation).
Desarticulação do Joelho (Knee Disarticulation).
Transfemural - acima do joelho (Transfemoral – above knee).
Transtibial – abaixo do joelho (Transtibial – below the knee).
Amputação do pé (Foot Amputations).
	Se o paciente for amputado bilateralmente nos membros inferiores, o seu gasto energético se torna uma consideração importante em relação a aceitação a prótese ou cadeira de rodas. 
	O objetivo da cirurgia de amputação é criar um membro equilibrado com um bom controle motor e boa sensibilidade.
	O paciente necessita de um coto bem cicatrizado, com uma boa forma e um membro com maior comprimento funcional possível, quanto mais alto o nível da amputação, maior o déficit. No membro inferior, o ajuste imediato da prótese ajuda a facilitar a mobilização precoce com padrão de marcha mais normais. A amputação deve ser considerada um procedimento reconstrutivo deixando o paciente com a melhor das alternativas possíveis.
Tipos de prótese
	As próteses para amputação do membro inferior podem ser classificadas quanto ao tipo de estrutura, tipo de encaixe e de mecanismos protéticos:
Tipo de estrutura: 
Exoesquelética: Revestimento e resistência da prótese assegurados por uma estrutura exterior laminada em resina com um pigmento da cor da pele, que confere também o acabamento cosmético.
Endoesquelética: Resistência da prótese é assegurada por uma estrutura interior tubular, em diferentes materiais ajustados ao peso e atividade do amputado, a cosmética assegurada por um revestimento de espuma.
Liga leve (alumínio, titânio, carbono).
Aço.
Tipos de Encaixes:
CAT/CAM: Encaixe para amputação transfemural de contenção isquiática e contato total que tem como principais vantagens ajudar a evitar o edema, melhorar a circulação venosa e fornecer uma melhor percepção sensitiva.
Quadrilátero: Encaixe para amputação transfemural de forma retangular na sua parte proximal, sendo esta a mais importante para a distribuição das forças. 
PTB: Encaixe para amputação transtibial, de apoio no tendão patelar, que em conjunto com o poplíteo são utilizados para suportar o peso do corpo.
TSB: Encaixe para amputação transtibial de contato total, havendo um mínimo de pressão aplicada ao membro residual.
Modelos híbridos: Combinação de dois tipos diferentes de encaixe.
Tipos de pé:
Fixo: Pé protético mais simples, calcanhar com diferentes graus de compressibilidade (macia, média e dura). Tem como vantagens não possuir partes articuladas e requerer pouca manutenção.
Multiaxial: O seu movimento é o resultado produzido pela elasticidade dos diversos componentes. Tem como vantagem absorver os movimentos de rotação criados durante a marcha, reduzindo os efeitos de torsão do encaixe sobre o coto. 
Articulado: Tem uma articulação monocêntrica que permite algum movimento na dorsiflexão e flexão plantar, resultado da compressão dos materiais que constituem a articulação. A sua vantagem é o movimento na dorsiflexão e flexão plantar.
Acumulador de energia: Armazena energia para depois a libertar durante a marcha. Possui como vantagem uma marcha mais natural e com menor dispêndio de energia.
Tipo de Joelho:
Monoaxial: articulação do joelho em volta de um só eixo.
Multiaxial: articulação em volta de mais do que um eixo.
Avaliação
	A avaliação do paciente amputado pode abranger a avaliação pré amputação onde se decide sobre tal procedimento e o nível de amputação ou a avaliação pós amputação com o objetivo de determinar quais são os déficits funcionais do paciente, avaliar o ajuste da prótese e observar a presença de complicações. 
	Ao realizar a avaliação do amputado, é importante determinar os antecedentes mórbidos do paciente, sua condição cirúrgica, seu estado ambulatorial pré-cirúrgico, condição funcional dos membros e sintomas pré-operatórios. Deve-se investigar a história psiquiátrica, fatores estressantes atuais, tolerância à dor, informações sobre estrutura familiar, se o paciente imagina o seu futuro e como a incapacidade alterará seu estilo de vida, pois estes fatores podem ter um enorme impacto sobre os resultados e como o paciente irá se comportar como um amputado.
	Deve-se saber também quais músculos foram seccionados e como eles foram estabilizados juntamente com a amputação, dando ideia dos músculos disponíveis para movimentar o membro e a prótese, para ter estabilidade durante a movimentação funcional.
Movimentos ativos: Determinar a capacidade de força e resistência dos músculos de moverem as articulações remanescentes no coto e a amplitude de movimento ativo disponível nessas articulações, esta pode ser normal ou afetada por contraturas e cicatrizes, sendo que a amplitude de movimento ajuda a determinar a capacidade de movimentação e de controle da prótese e se os músculos são capazes de estabilizar para uso da prótese, avaliando também a força, resistência e amplitude de movimento do membro saudável já que um maior estresse será imposto sobre o mesmo.
Movimentos passivos: São necessários movimentos passivos do membro acometido e do membro saudável, para assegurar que a amplitude de movimento necessária está disponível, para prevenir contraturas ou para se restaurar a amplitude de movimento após a ocorrência de contraturas. Quando houver contraturas o plano de tratamento adequado se da através de alongamentos e quando houver frouxidão ou instabilidade o paciente pode ser orientado a realizar exercícios de estabilização.
Movimentos isométricos resistidos: Devem ser realizados no membro acometido e no saudável, para garantir que o paciente mantenha a força e a resistência ou tolerância ao exercício que permitirão o uso da prótese. Sendo de extrema importância a checagem dos músculos do quadril e do joelho, através destes testes elabora-se um programa de exercícios para garantir máxima funcionalidade ao paciente.
Avaliação funcional: Determinar nível funcional e de independência do amputado com e sem a prótese. Avaliando sua capacidade de sentar-se e levantar-se, capacidade de equilibrar-se, mobilidade no leito, capacidade de utilizar dispositivos auxiliares durante o treinamento da marcha, capacidade em subir e descer escadas, etc.
Pré Operatório
	Os cuidados ideais de reabilitação oferecidos ao paciente amputado devem ser iniciados, sempre que possível, antes do momento da amputação. A atenção pré-operatória, envolve a avaliação física detalhada do paciente, os esclarecimentos sobre o prognóstico funcional, as discussões sobre dor fantasma e sobre as metas de reabilitação de curto, médio e longo prazo.
	No pré operatório deve-se determinar a força muscular, a amplitude de movimento e a mobilidade funcional bilateral para ter dados de referências para, caso seja necessário, futuras comparações. É necessário fornecer instruções ao paciente sobre a mobilidade no leito, como levantar-se e deitar-se com ou sem suporte, caso a amputação seja de membro inferior, deve-seensinar ao paciente como utilizar dispositivos de deambulação como muletas ou cadeira de rodas para que este possa manter o máximo de mobilidade possível após a amputação, além de um trabalho de fortalecimento de membros superiores preparando os indivíduos para as transferências e independência. 
	São feitas também orientações quanto ao posicionamento do tronco, membros superiores e inferiores. Comportamentos que favoreçam a flexão de joelho, a abdução, a rotação externa da coxa, o apoio de travesseiros e/ou cobertores sob as articulações e o desalinhamento dos membros inferiores devem ser evitados. Programas de fortalecimento e condicionamento muscular também podem ser implementados. Exercícios respiratórios podem ser iniciados ainda na fase pré-operatória, objetivando a manutenção da capacidade vital e a prevenção de atelectasias no pós-operatório, sendo de extrema importância na tentativa de reduzir o risco de pneumonias hospitalares na fase pós-amputação.
	As habilidades necessárias à realização dos autocuidados, alimentação, vestir-se, trocas posturais, entre outras, devem ser mantidas por meio do treino em tarefa, a realização controlada e supervisionada das atividades de vida diária pelo paciente.
	Em pacientes acamados, realizar avaliação frequente da pele e a rotina de alívios de pressão, na tentativa de prevenir o surgimento e/ou progressão de úlceras por pressão.
Pós Operatório
	Anterior ao treino de marcha, todo paciente amputado deve ser orientado a como realizar suas transferências de postura e deslocamentos. Grande parte dos pacientes amputados utiliza a cadeira de rodas como meio de deslocamento; é importante que este equipamento seja adequado e ajustado à anatomia do paciente. Amputados com nível igual ou inferior ao transtibial devem utilizar uma cadeira de rodas com apoio adequado ao coto de amputação, mantendo o joelho em extensão para prevenir encurtamentos e contraturas em flexão.
	Pacientes com bom condicionamento físico e sem alterações cognitivas podem iniciar o treino de marcha nesta fase. Quando disponível, inicia-se este treino em barras paralelas com duplo apoio de membros superiores. Inicialmente, é importante o paciente se habituar à nova anatomia e ao seu centro de gravidade; portanto, é importante realizar exercícios de transferência de peso no membro não amputado. O treino de marcha pode progredir da seguinte forma: barras paralelas, andador, muletas tipo axilar ou canadense. Devem ser ainda utilizados obstáculos, rampas, escadas e terrenos irregulares para esse treino.
	O fortalecimento muscular do coto de amputação é extremamente importante. Desta forma, deve-se orientar e capacitar a pessoa amputada a executar exercícios isométricos na musculatura do coto, independente do nível de amputação. Além do fortalecimento do coto, é necessário organizar um plano de tratamento individualizado a cada paciente. Cabe ressaltar que, após a amputação, o paciente utilizará outros grupos musculares para executar suas atividades de vida diária; portanto, o fortalecimento muscular deve ser global. Diversas técnicas de fortalecimento muscular podem ser utilizadas, como exercícios isotônicos concêntricos ou excêntricos e com diferentes tipos de carga.
Cuidados com o coto
	Após a cirurgia, deve-se observar o coto verificando se há qualquer aumento de volume, se a cicatrização está ocorrendo adequadamente, a condição da pele e a presença de contraturas articulares, especialmente quando a amputação tiver sido próxima de alguma articulação. As mobilizações no coto devem ser iniciadas entre 24 a 48 horas após a cirurgia de amputação. O paciente deve ser orientado sobre o correto posicionamento no leito hospitalar, quando as amputações for em membros inferiores, deve-se manter as articulações de quadril e ou de joelho neutras, não fornecendo apoios em regiões que possam posicionar o membro em flexão, os pacientes devem ser orientados a não posicionar o coto de amputação para fora do leito. Na postura sentada, aos pacientes com amputação em nível igual ou inferior ao transtibial, deve ser fornecido um apoio para coto de amputação, o qual deve manter o joelho em extensão.
	Quando o paciente não está utilizando prótese o examinador aproveita o período inicial para checar a condição do coto, observando se a ferida está cicatrizando adequadamente ou se existe algum sinal de drenagem da secreção, exsudação da ferida ou evidências de solução de continuidade da pele.
	Se o coto estiver coberto por uma faixa elástica para ajudar na diminuição do edema, estimulação do metabolismo do coto e modelagem para preparar o coto para futura protetização o examinador deve observar como ela foi aplicada, se está bem aplicada ou apresenta rugas e se aplicação é eficaz na redução do edema, sendo importante enfatizar que a maior compressão esteja distalmente ao coto e essa pressão deve ser gradativamente diminuída em direção proximal ao segmento amputado; em níveis transfemurais, o enfaixamento deve ser estendido até a cintura pélvica do paciente. Sem a faixa, inspecionar o coto, observando sua forma e testar sua sensibilidade.
	Deve-se orientar o paciente a como dessensibilizar o coto utilizando técnicas de massagem (tomando os cuidados necessários com a ferida cirúrgica), utilizando diversos estímulos sensoriais (água quente e fria, diferentes texturas), realizando cocontrações e exercícios utilizando o espelho.
Pré-Protetização
	Vários fatores devem ser considerados para determinar se um paciente é um candidato a uma prótese. Incluem resistência cardiovascular, nível de amputação, capacidade cognitiva, objetivos de mobilidade e comorbidades. Devem ser anotadas as características gerais do coto como sua localização, forma (globoso ou cônico), presença de cicatriz hipertrófica, aderências cicatriciais, infecção, distúrbios de sensibilidade, enxertia, neuroma e espículas ósseas.
Protetização
	Nessa fase, deve-se orientar o paciente a fazer o uso correto da prótese. É importante orientá-lo a calçar e retirar a prótese e, no caso das próteses de membros inferiores, orientar como realizar a transferência de peso para o membro protetizado, subir e descer escadas e rampas, sentar e levantar, desviar de obstáculos e andar em terrenos irregulares.
	As próteses de membro inferior são mais propensas a serem aceitas do que as próteses de membro superior, em que a aparência é frequentemente um fator.
	Para amputados de membros inferiores que podem estar acamados ou em cadeira de rodas, uma prótese não acrescentaria nenhum benefício para os objetivos de mobilidade, o que significa que a prótese não ajudaria nas transferências e apenas acrescentaria peso e uma engenhoca incômoda. Neste caso, o paciente deve se concentrar no fortalecimento do membro saudável e aprender a transferir com uma prancha ou andador. Prótese pode ser útil para transferências, mas a deambulação pode não ser um objetivo efetivo. 
	O gasto de energia aumenta significativamente após uma amputação, mais energia é necessária para deambular com uma prótese. Os amputados bilaterais têm o maior requerimento de energia; nestes casos, uma cadeira de rodas fornece um modo de mobilidade mais rápido e eficaz.
	Os pacientes devem colocar nos primeiros 3 meses após a amputação para garantir a melhor taxa de aceitação de usar uma prótese, caso contrário, eles tendem a aprender a realizar tarefas sem a necessidade de uma prótese. Amputados bilaterais são mais prováveis ​​do que amputados unilaterais a usar próteses.
	O ajuste protético geralmente pode ser feito nas primeiras 3 a 6 semanas de pós-operatório com uma prótese preparatória ou provisória, com uma prótese definitiva de 6 a 8 meses; uma prótese definitiva pode eliminar a necessidade de uma preparação se o encolhimento agressivo é feito nas primeiras semanas após a retirada das suturas. Depois do encolhimento contínuo ocorre no primeiro ano a 18 meses, pode ser necessária apenas a substituição do soquete.
Tratamento
	Os resultados ideais para o amputado são conquistadospor uma equipe multidisciplinar de reabilitação incluindo médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, e psicólogos. Com o objetivo de que o paciente volte a ter independência e volte ao mais alto nível de função. Identificando questões como dor, depressão, aceitação de mudanças, seu nível de incapacidade como resultado da amputação. A adaptação ao uso de uma prótese é melhor realizada pela equipe que identifica e aborda potenciais e barreiras para o uso eficaz da prótese.
	O treinamento começa com o tratamento de feridas, dessensibilização, encolhimento do coto, prevenção de contraturas, mantendo a amplitude de movimento das articulações e domínio de mudanças de peso e atividades de equilíbrio. Um programa de deambulação progressiva começa nas barras paralelas e progride para o nível mais independente de deambulação possível, com ou auxiliares de marcha.
	A terapia pré-protetização inicia-se com foco nas transferências, mobilidade da cama, cadeira de rodas, habilidades e ensino de pacientes e familiares. Manter ou melhorar a resistência cardiovascular com condicionamento físico, pode ser realizado com propulsão em cadeira de rodas e deambulação unipodal com dispositivo de auxílio da marcha ou apoio, fortalecimento de membros inferiores, e ergômetro do membro superior para boa força da parte superior do corpo. Educação sobre encolhimento e modelagem do membro também é fundamental para maximizar o tempo da fundiçaõ do soquete.
	O treinamento protético começa com a colocação e retirada da prótese, educação de manejo de meia, avaliação da pele e estabelecimento de uma prótese progressiva, cronograma de uso para tolerância de uso da prótese; este processo começa com 15 a 20 minutos de uso antes da remoção para realizar exames de pele, seguidos por um aumento gradual no tempo gasto até que o amputado possa usar a prótese em tempo integral, o que pode levar várias semanas.
	O treino de marcha com a prótese inclui ganhar estabilidade do joelho, comprimentos de passos iguais, evitando a flexão lateral do tronco. Depois de dominar a deambulação de superfícies planas, técnicas são seguidas para o gerenciamento de terrenos irregulares, escadas, rampas e levantando-se do chão, em seguida, avançando de um andador para ajudas menos pesadas.
	O retorno ao trabalho e à escola deve ser o foco principal da recuperação e reabilitação de amputados. O emprego é muitas vezes essencial para o bem-estar, reintegração social e renda estável. Adaptação ao local de trabalho e a quaisquer limitações impostas pelo amputado é essencial. O paciente pode precisar mudar para um tipo de trabalho fisicamente menos exigente ou passar por treinamento se for incapaz de retornar à sua função de trabalho anterior com dependência mínima em dispositivos de assistência ou equipamento adaptativo.
RESULTADOS IDEAIS DA AMPUTAÇÃO DE EXTREMIDADE INFERIOR
Prótese Transtibial e Transfemoral recomendada: provisória e definitiva.
Deambulação com prótese em superfícies planas e irregulares, escadas, rampas etc;
Deambulação com pouco ou nenhum equipamento de auxílio de marcha;
Independente em se vestir;
Independente na colocação e retirada da prótese;
Independente no embrulho de coto;
Capaz de dirigir;
Pode participar de atividades de compras;
Voltou ao trabalho anterior com ou sem modificações;
Confortável com técnicas de queda e pode surgir do chão;
Pode caçar, pescar, correr, andar de bicicleta (se parte do estilo de vida anterior);
Pode executar com segurança programa de condicionamento aeróbico.
	Conclui-se então, que entender e explicar aos pacientes sobre os resultados ideais permite assim que alcance a melhor chance de atingir o resultado funcional ideal.
Referências Bibliográficas
Magee, D. J; Avaliação Musculoesquelética; 4ª Edição, Editora Manole, Nova Iorque, 2002.
MEIER, R. H; MELTON, D; Ideal Functional Outcomes for Amputation Levels; Phys Med Rehabil Clin, Houston, v. 25, p. 199-212, 2014.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada, 1° edição, Brasilia, 2013.
 
http://www.crpg.pt/ESTUDOSPROJECTOS/TEMASREFERENCIA/INFOESPECIALIZADA/PROTESES/Paginas/membroinferior.aspx. Acesso em 23, set, 2018.