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RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL 1ª VIA FARMÁCIA 2ª VIA PACIENTE Paciente: Endereço: Prescrição ________________________ Assinatura / Carimbo IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome: ___________________________________ Ident.: ______________ Órgão Emissor: _______ End.: ____________________________________ Cidade: ________________________ UF: ______ Telefone: ___________________ IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR _________________________________ ___/___/___ Assinatura e carimbo do farmacêutico Data IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE COXIM/MS CNPJ 11.970.135/0001-04 RUA ANTONIO, S/N - CENTRO - COXIM - MS 1ª Via: Farmácia - 2ª Via: Paciente RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL 1ª VIA FARMÁCIA 2ª VIA PACIENTE2ª VIA PACIENTE Paciente: Endereço: Prescrição ________________________ Assinatura / Carimbo IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome: ___________________________________ Ident.: ______________ Órgão Emissor: _______ End.: ____________________________________ Cidade: ________________________ UF: ______ Telefone: ___________________ IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR _________________________________ ___/___/___ Assinatura e carimbo do farmacêutico Data IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE COXIM/MS CNPJ 11.970.135/0001-04 RUA ANTONIO, S/N - CENTRO - COXIM - MS 1ª Via: Farmácia - 2ª Via: Paciente Slide 1 Slide 2
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