Controle do Exsudato

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Controle do Exsudato
Controle do Exsudato
O exsudato é produto de uma inflamação. Para simplificar: se não houver inflamação, não há exsudato. A quantidade de exsudato produzido está também relacionada com a extensão da inflamação. Isto se deve ao fato de que o líquido da ferida (exsudato) é o meio de transporte das células que são recrutadas para a área da ferida. A composição do exsudato em feridas  crônicas (por exemplo, úlceras por pressão, úlceras diabéticas e úlceras vasculares) demonstra que difere marcadamente do fluído em outras feridas agudas. Esta composição é vista como sendo um indicador da cicatrização1
UMIDADE DA FERIDA 
É sabido que as feridas cicatrizam mais rapidamente em ambiente úmido. O ambiente úmido melhora a síntese de colágeno e aumenta a velocidade da granulação e da epitelização.
 
SECA
Uma ferida por definição não é seca. No entanto, o tecido na ferida pode secar por exposição ao ar. Esta situação precisa de uma correção, porque o processo de regeneração não pode ocorrer quando o tecido está desidratado. Restabelecer o ambiente da ferida à condição de “úmido” deveria ser o principal objetivo do tratamento da ferida.
 
ÚMIDA
Embora não se conheça uma medida exata da produção de exsudato na ferida, é universalmente aceito que a superfície da ferida deva ser mantida úmida para aperfeiçoar o seu tratamento. Qualquer alteração do seu estado de umidade poderia ser visto como sendo nocivo para os tecidos da ferida e adversamente afetando o processo de cicatrização.
 
MUITO ÚMIDA
As feridas podem ser altamente úmidas devido à inflamação, edema ou infecção. O seu extremo, por vezes descrito como maceração, é prejudicial às células responsáveis pela cicatrização. Assim, o objetivo no tratamento da ferida deveria ser a absorção do excesso de exsudato, restabelecendo desse modo a condição de umidade na ferida, levando à cicatrização.
 
1) Winter GD: Formation of scab and rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193:293-294
Esfacelo
O esfacelo é uma mistura de tecidos mortos e é considerado prejudicial para o processo de cicatrização. 
Esta substância pode apresentar-se como depósitos de coloração amarelada, acastanhada ou cinza.
Consulte o tópico de infecção se a terapia antimicrobiana é considerada necessária.
Objetivo do tratamento:
Desbridar ou remover o tecido desvitalizado,controlar o exsudato e considerar a terapia antimicrobiana se for necessária.
Opções de coberturas:
Criar um ambiente de cicatrização úmido para estimular a autólise
Hidrogel amorfo para cavidades usando uma cobertura secundária apropriada
Considerar a terapia antimicrobiana se for necessária
Solução Let´s HealTM:
Cobertura primária:
NU‐GEL® Hidrogel com Alginato
Consulte o tópico de infecção se a terapia antimicrobiana é considerada necessária.
Cobertura secundária:
Família TIELLE® de acordo com o nível de exsudato
Em úlceras venosas:
DYNA-FLEX® Sistema de Compressão Multicamadas
 
Tecido de Granulação
A presença do tecido de granulação vermelho, brilhante e carnudo indica o progresso da cicatrização e é uma indicação positiva desse processo. Os sinais de alarme são dados por uma coloração roxa ou cinza, que indicam suprimento inadequado de sangue.
Consulte o tópico de ferida estagnada caso o tecido de granulação não progrida.
Objetivo do tratamento:
Promover um ambiente úmido para a ferida
Promover a formação do tecido de granulação
Proteger o tecido neo formado
Proteger do risco de infecção
Opções de coberturas:
Escolha as coberturas primárias e secundárias de acordo com o nível de exsudato da ferida.
Solução Let´s HealTM: 
Cobertura primária:
FIBRACOL® Plus Cobertura de Colágeno com Alginato
Família TIELLE® de acordo com o nível de exsudato
ADAPTIC® Malha Não Aderente
ADAPTIC® DIGIT Malha Não Aderente Digital
NU-DERM® Hidrocolóide
NU-DERM® Alginato
Cobertura secundaria:
Família TIELLE® de acordo com o nível de exsudato
Em úlceras venosas:
DYNA-FLEX® Sistema de Compressão Multicamadas
 Tecido Necrótico
A necrose é a morte local do tecido. É um material seco, negro, semelhante parecido com couro, que resulta da destruição das células e vasos sanguíneos. Algumas feridas crônicas podem estar cobertas com material necrótico que não pode ser removido por limpeza ou irrigação normal. Se a necrose não for suprimida pode retardar a cura.
Consulte o tópico de infecção se a terapia antimicrobiana é considerada necessária.
Objetivo do tratamento:
Estimulação de desbridamento autolítico através da retenção da umidade ou pela hidratação ativa contínua da ferida 
Opções de coberturas:
Criar um ambiente de cicatrização úmido para estimular a autólise
Hidrogel amorfo para cavidades usando uma cobertura secundária apropriada
Solução Let´s HealTM: 
Cobertura  primária:
NU‐GEL® Hidrogel com Alginato
NU-DERM® Hidrocolóide
Cobertura secundária:
Família TIELLE® de acordo com o nível de exsudato
BIOCLUSIVE® Filme Transparente
Em úlceras venosas:
DYNA-FLEX® Sistema de Compressão Multicamadas
 Infecção
Todas as feridas devem ser cuidadosamente monitorizadas para os sinais de infecção. Se houver inchaço excessivo, vermelhidão ou secreção purulenta, iniciar um tratamento pertinente. Os sinais clássicos ou secundários de infecção incluem: vermelhidão, calor, dor, inchaço, odor, tecido de granulação frágil e deterioração da ferida.
Objetivo do tratamento:
Redução da carga bacteriana, adsorção de odor e controle do exsudato.
A terapia antimicrobiana sistêmica deve ser considerada quando a infecção da ferida é evidente. Coberturas antimicrobianas podem ser utilizadas, sob supervisão de um profissional de saúde, em conjunto com antibióticos sistêmicos.
Opções de coberturas:
• Escolha as coberturas primárias e secundárias de acordo com o nível de exsudato da ferida 
• Na presença de odor e infecção utilize carvão ativado com prata
Solução Let´s HealTM: 
Cobertura primária:
ACTISORB® Plus 25 Cobertura de Carvão Ativado com Prata
SILVERCEL® NON-ADHERENT Hidroalginato com Prata
SILVERCEL® Hidroalginato com Prata
Cobertura secundária:
•    Família TIELLE® de acordo com o nível de exsudato
Em úlceras venosas:
•    DYNA-FLEX® Sistema de Compressão Multicamadas
 
 
Círculo de Cullen
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Círculo de Cullen
Os conhecimentos que dispomos hoje em dia (muitos dos quais consideramos agora evidentes) nem sempre foram assim tão claros. Um conhecimento tem sempre início em algum lugar, foi iniciado por alguém que começou a pensar sobre uma noção, um conceito ou qualquer outro processo complexo. Também é preciso tempo para que novos conhecimentos sejam aceitos de forma generalizada. Este conceito também se aplica aos conhecimentos sobre o tratamento de feridas
 
A composição do exsudato de feridas crônicas e agudas é completamente diferente
 
Há mais de 10 anos, foi dada atenção pela primeira vez ao ambiente do exsudato de feridas, com uma publicação de Schultz e Mast (1996). Nesta publicação, ficou claramente demonstrado que a composição do exsudato de feridas crônicas difere significativamente do exsudato das feridas agudas (consulte a figura 1).
MMPs e a ferida crônica
 
Nos dois primeiros dias após a lesão ter sido iniciada ocorre uma grande "limpeza interna", principalmente por um grupo de proteínas (enzimas) denominadas Matriz de Metaloproteases (MMPs). As MMPs são necessárias para a recuperação e, em uma ferida aguda, o papel das MMPs termina rapidamente. Numa ferida crônica, ocorre o contrário. Se a ferida continuar a se decompor, o nível de MMPs aumentará excessivamente e não permitirá o reparo. A ferida torna-se crônica.
 
 
Figura 1
A origem do ciclo viciosoSe todos estão conscientes desse fato, então também deveríamos ser capazes de encontrar uma solução para esta situação. Por outras palavras, se combatemos lesões, desequilíbrios fisiológicos e microrganismos, encontramos algo que pode conduzir à resolução do problema, permitindo assim sair do ciclo vicioso.
Nos anos seguintes à publicação de Schultz e Mast, tornou-se evidente que as MMPs causam um tipo de ciclo vicioso, no caso uma crônica. As células danificadas produzem MMPs, mas também proporcionam nutrientes para bactérias, os quais são liberados por estas ao produzirem as MMPs, por exemplo: elas dissolvem o espaço circundante e utilizam-no como nutriente. Além disso, o ambiente originado por determinado tipo de coberturas pode ser prejudicial para a ferida. Há muito tempo que temos conhecimento de que as gazes secas são extremamente prejudiciais tanto para os tecidos como para as células (Wood, 1976).
 
Qual é o aspecto do ciclo vicioso?
 
As evidências que foram obtidas até hoje, relativamente à existência e permanência de uma ferida crônica, podem ser claramente apresentadas numa imagem de um ciclo vicioso (figura 2):
 
 
 
Figura 2: O ciclo vicioso
Uma vez que se trata de um ciclo vicioso, não importa o ponto onde é iniciada a leitura. No entanto, comecemos, por exemplo, pelas proteases (predominantemente MMPs) que são liberadas quando as células (fibroblastos, queratinócitos, macrófagos, etc.) são danificadas. Estas MMPs não só danificam o tecido recém-formado, como também destroem fatores de crescimento (sendo elas próprias proteínas).
As bactérias são fortemente atraídas por tecidos danificados. As bactérias também produzem MMPs, a fim de liberar para consumo os nutrientes contidos nas células/tecidos. Os microrganismos também eliminam toxinas, através das quais uma quantidade cada vez maior de leucócitos tem de ser mobilizada para a área da ferida. Os leucócitos tentam destruir as bactérias, causando igualmente danos graves nas células e tecidos sadios. E é isto que origina o ciclo "vicioso", uma vez que as células danificadas produzem de novo mais MMPs. Torna-se ainda mais fácil se simplificarmos a figura 2 com a figura apresentada em seguida:
Figura 3 – A rotatória
A figura 3 apresenta um sinal de trânsito que todos conhecemos: o da rotatória. Uma rotatória é também como um ciclo vicioso, uma vez que poderia continuar a conduzir à volta da mesma o tempo que desejasse. Contudo, uma rotatória oferece saídas, o que é diferente de um verdadeiro ciclo vicioso, para o qual não parece ser evidente ou possível existir uma saída.
Intuitivamente, como condutores sabemos que ao entrarmos em uma rotatória chegará sempre o momento em que poderemos voltar a sair da mesma. Também seriamos olhados com estranheza se chegássemos atrasados ao trabalho e disséssemos que tínhamos andado às voltas numa rotatória durante várias horas porque não conseguíamos encontrar as saídas!
Se levássemos isto em consideração, então por que não encontramos frequentemente as saídas no tratamento de uma ferida? Mesmo nesse caso, estamos conscientes das mesmas: danos, desequilíbrios e microrganismos.
Uma vez que se trata de um ciclo vicioso, não importa o ponto onde é iniciada a leitura. No entanto, comecemos, por exemplo, pelas proteases (predominantemente MMPs) que são liberadas quando as células (fibroblastos, queratinócitos, macrófagos, etc.) são danificadas. Estas MMPs não só danificam o tecido recém-formado, como também destroem fatores de crescimento (sendo elas próprias proteínas).
As bactérias são fortemente atraídas por tecidos danificados. As bactérias também produzem MMPs, a fim de liberar para consumo os nutrientes contidos nas células/tecidos. Os microrganismos também eliminam toxinas, através das quais uma quantidade cada vez maior de leucócitos tem de ser mobilizada para a área da ferida. Os leucócitos tentam destruir as bactérias, causando igualmente danos graves nas células e tecidos sadios. E é isto que origina o ciclo "vicioso", uma vez que as células danificadas produzem de novo mais MMPs. Torna-se ainda mais fácil se simplificarmos a figura 2 com a figura apresentada em seguida:
A figura 3 apresenta um sinal de trânsito que todos conhecemos: o da rotatória. Uma rotatória é também como um ciclo vicioso, uma vez que poderia continuar a conduzir à volta da mesma o tempo que desejasse. Contudo, uma rotatória oferece saídas, o que é diferente de um verdadeiro ciclo vicioso, para o qual não parece ser evidente ou possível existir uma saída.
Intuitivamente, como condutores sabemos que ao entrarmos em uma rotatória chegará sempre o momento em que poderemos voltar a sair da mesma. Também seriamos olhados com estranheza se chegássemos atrasados ao trabalho e disséssemos que tínhamos andado às voltas numa rotatória durante várias horas porque não conseguíamos encontrar as saídas!
Se levássemos isto em consideração, então por que não encontramos frequentemente as saídas no tratamento de uma ferida? Mesmo nesse caso, estamos conscientes das mesmas: danos, desequilíbrios e microrganismos.
 
As saídas do ciclo vicioso
Utilizando o modelo LET´S HEAL® é fácil explicar porque é que, com base nestes conhecimentos, é possível cicatrizar feridas que por vezes existiram durante muito tempo (anos):
• A utilização de agentes de proteção (por exemplo, SILVERCEL®) pode resultar numa redução significativa de microrganismos que podem, consequentemente, deixar de produzir as suas toxinas e MMPs. 
• A introdução das condições ideais de umidade e conforto (por exemplo, com TIELLE®) irá garantir que as células podem voltar a desempenhar a sua função, não ficando sujeitas às situações impostas por condições de desidratação ou umidade extrema. 
• Finalmente, o desequilíbrio fisiológico pode (com base em evidências) ser eliminado através da utilização de materiais que promovam o crescimento e possam capturar as MMPs (por exemplo, com PROMOGRAN PRISMA®).
Em resumo, o aparentemente complexo modelo da figura 2 (embora possa ser verdadeiro e correto) também pode, afinal de contas, ser representado conforme a figura 4. Existem três saídas possíveis para o ciclo vicioso.
Figura 4: Três saídas do ciclo
Publicado em: Legerstee, RN, MSc.  Wound Healing & Tissue Repair, Dec 2007.
Referências:
Pourhassan, S. Clinical evidence for the effort of sequential use of wound treatments using a “Clean, Close and Cover” approach. EWMA, 2009.
Snyder R. Clinical evaluations of PGP and SNA
Epitelização
As feridas superficiais ou de espessura parcial cicatrizam principalmente por epitelização. 
As feridas profundas ou de espessura total cicatrizam principalmente por contração, sendo preenchidas com tecido de granulação e através da migração epitelial da extremidade da ferida. O tecido epitelial tem uma cor "rosada".
Objetivo do tratamento:
Proporcionar um ambiente de umidade ideal na ferida
Controlar o exsudato
Proteger o leito da ferida
Opções de coberturas:
Escolha a cobertura primária de acordo com o exsudato da ferida.
Solução Let’s HealTM:
Cobertura primária:
Família TIELLE® de acordo com o nível de exsudato
ADAPTIC® Malha Não Aderente
ADAPTIC® DIGIT Malha Não Aderente Digital
NU-DERM® Hidrocolóide
NU-DERM® Alginato
BIOCLUSIVE® Filme Transparente
Em úlceras venosas:
DYNA-FLEX® Sistema de Compressão Multicamadas
Feridas Estagnadas
Feridas Estagnadas
Certas feridas podem ficar estagnadas na fase inflamatória, e podem precisar de coberturas com algo a mais para ajudá-las a se mover em direção da sua cura. Evidências publicadas sugerem que a atividade de protease elevada (EPA) pode ser a causa do atraso na cicatrização.
Objetivo do tratamento:
Identificar se a atividade de protease elevada é uma das causas do atraso da cicatrização. Enfrentar as causas subjacentes da cicatrização tardia de acordo com a atividade de protease elevada (por exemplo, MMPs e elastase)acelerando a cicatrização, enquanto se controla também o exsudato. A intervenção precoce é importante para acelerar a cicatrização das feridas.
Opções de coberturas:
Escolha a cobertura primária de acordo com o nível de exsudato da ferida, etiologia e contaminação/infecção da ferida. Use uma cobertura secundária ou bandagem compressiva de acordo com a necessidade.
Cobertura primária:
PROMOGRAN PRISMA® Matriz para o Equilíbrio de Feridas 
Cobertura Secundária:
Família TIELLE® de acordo com nível de exsudato
Em úlceras venosas:
DYNA-FLEX® Sistema de Compressão Multicamadas