COMO EVOLUIR UM PACIENTE NA ENFERMARIA

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COMO EVOLUIR UM PACIENTE NA ENFERMARIA
METODOLOGIA SOAP
Cabeçalho: data, horas. Dias de internação. Dias de acesso; dias de atb.
Últimas 24h.
S – subjetivo: o que o paciente está se sentindo hoje? Curto e direto. Não retir a anamnese.
O – objetivo: o primeiro exame físico deve ser bem completo. Depois quando for evoluindo, pode ser mais objetivo, colocando os dados principais do EF e sinais vitais.
A – avaliação
P – plano terapêutico/problemas
A e P são ligados entre si. Montar a lista de problemas para traçar a conduta.
Não precisa ser repetitivo na lista de problemas. Ela precisa ser atualizada todos os dias. Coloque as novidades, como por exemplo se algum exame ficou pronto, esse exame fez mudar a conduta? O paciente melhorou com o tratamento? Vai pedir algum exame novo?
A primeira lista pode acabar sendo só uma lista de sinais e sintomas, por exemplo, tosse, dispneia e emagrecimento. Com passar do tempo, pode ser que já tenha um diagnóstico, por exemplo, um câncer de pulmão. A lista é dinâmica.
Costuma-se começa-la pelos problemas agudos, que fizeram o paciente internar, ou problemas agudos que apareceram na internação, e depois as comorbidades.
CASO CLÍNICO 1 – EXEMPLO
Mulher, 60 anos, branca, divorciada, católica, natural e residente de Niterói, faxineira.
QP: falta de ar
HDA: há 3 semanas iniciou cansaço quando trabalhava com faxina. Com o tempo a sensação passou a ser de não conseguir respirar e surgia mesmo em atividades do cotidiano. Nos períodos mais intensos, sentia o coração bater mais rápido e intenso, mas não tinha dor precordial. Havia tosse seca. Nega febre.
HPP: hipertensa há 10 anos, faz uso de captopril e HCTZ. Já fez cirurgia cesariana aos 30 anos e perineoplastia aos 55. Refere alergia a dipirona, descrita como baixa muito a pressão.
Hfis: menacme 15, menopausa 55, G2P1A1(espontâneo, 1ºtri)
Hsoc: tabagista 30 maços-ano. Etilismo social. Não usa drogas ilícitas. Reside em área urbana com saneamento. Não tem animais. Não fez viagens recentes.
Revisão de sistemas: constipação intestinal. Cefaleia tensional crônica.
Exame físico: bom estado geral, lúcida, corada, hidratada, afebril. Sem turgência jugular. Ritmo cardíaco regular, presença de B4, sem sopros. Ausculta pulmonar com crepitações finas em base bilateralmente. Abdome flácido, indolor, timpanismo normal. Sem massas palpáveis. MMII com veias superficiais varicosas, dermatite ocre e onicomicose. 
Sinais vitais: PA 156x90 FC 88 FR 28
LISTA DE PROBLEMAS
Dispneia 
Tosse
Crepitação pulmonar
HAS
Tabagismo
Intolerância a dipirona
Constipação intestinal
Cefaleia tensional crônica
Insuficiência venosa crônica MMII
Onicomicose
Comentários 
Quadro clínico sugestivo de IC diastólica. Procurar o fator descompensador e etiologia da IC.
Hipertensão não controlada.
Plano terapêutico
Pedir exames para confirmação diagnóstica: ECG, RX-tórax, eco, sangue e urina.
Iniciar imediatamente a terapêutica porque ela tá com muita dispneia: furosemida venosa e CPAP. Captopril oral, Esperar reduzir a congestão para iniciar betabloqueador.
PRESCRIÇÃO
O que prescrever para o meu paciente? Metodologia FAST-HUG
F – feeding: qual a dieta dele?
A – analgesia
S – sedação: paciente tá tranquilo? Dormiu bem?
T – tromboprofilaxia: há necessidade de prevenção de TVP? Farmacológico ou mecânico?
H – head of the bed: nos pacientes acamados, manter a cabeceira da cama elevada 45 graus nas 24 horas: evita pneumonia nasocomial
U – úlceras
G – controle glicêmico
Dieta: consistência e comorbidades.
Hidratação e eletrólitos.
Medicações da doença aguda da internação.
Medicamentos das doenças de base “reconciliação medicamentosa”
FAST-HUG
Medicação SOS
Orientações à enfermagem
Hidratação
Qual tipo de soro?
Soro glicosado (5 ou 10%) é basicamente um suporte calórico, uma hidratação basal. Não é para reposição volêmica!
Soro fisiológico (0,9% - normal) é muito usado para reposição volêmica. Sódio e cloro acima do normal. Cuidado com idosos principalmente.
Ringer (simples ou lactato): imita as concentrações do plasma. 
Qual dose?
30ml/kg. Aumenta em situações de maior necessidade, como febre, diarreia, trauma.
Sede: +5% do LEC (0,4x0,6xpeso)
Taquicardia: +10% do LEC
Hipotensão postural: +15% do LEC
Hipotensão: +20% do LEC. Bolus de 20ml/kg de cristaloides até recuperação. Considerar aminas.
Em pacientes em dieta zero, fornecer pelo menos 400kcal.
Eletrólitos
Sódio: 4 a 6 g/dia. 1 litro de soro fisiológico já tem o sódio que precisa.
Potássio (intracelular): 4g/dia
Outros
Magnésio, fósforo, cálcio: mais importantes em paciente crítico e/ou em dieta zero.
FAST HUG
FEEDING
O paciente deve receber ou não alimentação?
Em caso afirmativo, qual via?
Calculo da quantidade calórica a ser recebida por dia (25kcal/kg/dia).
ANALGESIA
1ª linha: paracetamol, dipirona.
Se não funcionar, AINES.
3º recurso: opioides.
SEDAÇÃO
Benzodiazepínicos
Trazodona
Amitriptilina
Antipsicóticos (quetiapina e risperidona): quadros de confusão, delirium.
TROMBOPROFILAXIA
Farmacológicos são mais eficazes.
Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular): 40mg SC 1x/dia
Heparina não fracionada 5000 UI SC 8/8h ou 12/12h
Indicações: doentes acamados, pós operatório, neoplasias.
Caso não seja possível, uso de métodos não farmacológicos: meias elásticas e compressores pneumáticos.
HEAD OF THE BED
Redução de pneumonia.
Cabeceira elevada 30 a 45 graus.
Reduz a incidência de refluxo.
ULCER PREVENTION
De córnea: pacientes em coma – lubrificantes oculares.
De decúbito
Mucosa gástrica: uso de omeprazol e outros IBP. Usar quando: ventilação mecânica, sepse grave, coagulopatas, uso de corticoides, antiinflamatórios, ulceras prévias.
GLICEMIA
Monitorada em pacientes diabéticos e naqueles com doença aguda grave. Fazer a monitorização antes das refeições em pacientes com alimentação oral e de 4/4h em pacientes com infusão contínua.
Uso de insulina regular: a partir de glicemias de 140-180.
DISPNEIA 
JS, 60 anos, masculino, vem a consulta ambulatorial relatando “cansaço” há 6 meses. Relata que não consegue realizar esforços, como ir ao mercado e varrer o quintal. O quadro está piorando aos poucos com o tempo. O cansaço é acompanhado de tosse, por vezes com pigarro matinal, e ocorre em qualquer horário do dia. Houve 3 episódios gripais no período, sendo que no último mês precisou ir na emergência para nebulizar. É tabagista (50 maços ano), etilista, hipertenso em uso de enalapril. O exame físico mostra paciente lúcido, corado, hidratado, anictérico, acianótico, sem turgência jugular. Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, sem sopros. Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios. Abdome flácido e sem massas palpáveis. Extremidades normais. PA de 160x80, FC 100bpm e FR 28. Gasometria arterial: pH 7,47 pO2 65 SatO2 93% pCO2 50 HCO3 30
Cansaço
Tipificar o cansaço, que pode ser sinônimo de fraqueza/fadiga, dispneia, claudicação intermitente.
Dispneia é uma experiência subjetiva (sintoma) ou objetiva (sinal) de desconforto respiratório. 
Pode ter origem cardíaca, pulmonar ou outras causas. Os determinantes da dispneia são débito cardíaco, oxigenação e transporte de gases.
Causas cardíacas
Progressiva aos esforços até ortopneia.
Acompanhada de tosse seca ou hemoptoicos abundantes no EAP
Pode ser precedida ou sucedida por edema e turgência venosa jugular.
Se aguda, considerar IAM, miocardite ou embolia pulmonar – procurar fatores de risco relacionados.
Está muito relacionada a HAS ou cardiopatia isquêmica. 
Radiografia tem achados típicos, como cardiomegalia, congestão, linhas de Kerley.
É geralmente agravada pelo esforço e decúbito e aliviada pelo repouso e ortostatismo.
Causas pulmonares
Geralmente acompanhada de tosse produtiva e relacionada a tabagismo ou asma (história familiar, começa cedo).
Exame respiratório esclarece a síndrome (espiro).
Radiografia tem achados típicos: DPOC (hiperinsuflado, aumento dos espaços intercostais, costelasmais retificadas), tumores (massas, nódulos)...
Outras causas
Ansiedade
Anemia
Acidose (DM, jejum prolongado, lática, intoxicação)
Altitude
Mal condicionamento físico
Doenças neuromusculares (M. gravis, G. Barré)
Exames complementares
Hemograma completo
Bioquímica
BNP < 100 fala contra doença cardíaca
BNP > 400 fala a favor de doença cardíaca
RX tórax PA e perfil
ECG e enzimas cardíacas
Espirometria
Ecocardiograma (em caso de dúvida)
Tratamento
Deve-se reduzir a PA: diuréticos tiazídicos, BCC
Começar o tratamento com broncodilatadores (DPOC)
MEV
TOSSE, DISPNEIA E EDEMA DE MMII
Homem, 60 anos, portador de DPOC e IC, procura pronto socorro e é internado na enfermaria com cansaço aos esforços, com piora progressiva, agora ocorrendo mesmo em repouso. É acompanhado de tosse produtiva, escarro amarelado e “tonteira”.
Exame físico
PA 80x40mmHg, FC 120, FR 30. Taquipneico, crepitações grosseiras em base direita e sibilo difuso. Ritmo cardíaco regular, B3, sopro mesossistólico em foco mitral 3+/6+. Hepatomegalia. Edema MMII 3+.
É um quadro pulmonar que pode estar recebendo contribuição de 3 vias, um possível quadro infeccioso pulmonar, uma descompensação da IC congestiva, e exacerbação do DPOC.
	Exames hematológicos
	Bioquímica
	Gasometria arterial
	Htc: 31%
	Ureia 120
	pH 7,19
	Leucócitos 13500
	Cr 1,5
	pO2 60
	Bastões 10%
	Sódio 130
	pCO2 70
	Plaquetas 307000
	Potássio 4
	HCO3 23
	
	Glicose 130
	SatO2 88%
	
	PCR 13,5
	BE -1
Quais os diagnósticos sindrômicos nesse caso?
Lista de problemas
Dispneia/cansaço
Tosse produtiva
Escarro amarelado
Tonteira
Hipotensão
Taquicardia
Taquipneia
Crepitações grosserias
Sibilos difusos
B3
Sopro mesossistólico em foco mitral 3+/6+
Hepatomegalia
Edema MMII
Hepatomegalia, edema MMII: síndrome congestiva sistêmica. Podem estar ligadas a um quadro de disfunção de VD.
Dispneia taquipneia, sibilos difusos, B3: síndrome congestiva pulmonar. Disfunção de VE.
Tosse produtiva, escarro amarelado, dispneia, sibilos, crepitações: Síndrome pneumônica. Quadro infeccioso.
Tonteira, hipotensão, taquicardia: Síndrome de baixo débito.
Síndrome Congestiva Sistêmica + Síndrome Congestiva Pulmonar = Síndrome de Insuficiência Cardíaca Congestiva
Síndrome da Resposta inflamatória sistêmica (SRIS): taquicardia, taquipneia, leucocitose.
q-SOFA: pacientes com infecção comprovada ou suspeita com prognóstico mais reservado -> presença de 2 ou mais critérios é risco maior de morte -> alteração do nível de consciência, FR >22, PAS < 100mmHg.
Interpretação dos exames complementares
Leucocitose com desvio para esquerda e PCR elevada: síndrome infecciosa -> pneumonia bacteriana
Gasometria arterial: hipoxemia e satO2 baixa. PCO2 elevada com acidose respiratória. Os pacientes com DPOC retém gás carbônico cronicamente e lentamente.
pH reduzido e um HCO3 menor que o esperado para compensar o distúrbio respiratório -> acidose respiratória crônica agudizada -> acidose mista
Função renal: retenção de escórias nitrogenadas -> IRA
Outros exames
Rx Tórax devido ao quadro pulmonar importante, podendo encontrar congestão, áreas de consolidação.
ECG: achados inespecíficos que podem denotar injuria cardíaca
Lactato é um bom parâmetro de hemodinâmica e perfusão na sepse e deve ser solicitado.
BNP ajuda a ter noção da contribuição da IC na clínica do paciente.
Hepatograma ajuda a ter uma ideia do estado geral do paciente. 
Culturas poderiam ajudar no diagnostico etiológico da infecção. Como ele tá em sepse, lembrar de iniciar o atb em até 1h. Coletar hemocultura antes do atb.
Prescrição
Dieta oral branda
Hidratação = SF 0,9% IV (20ml/kg de peso)
ATB: levofloxacina (quinolona) OU ampicilina-sulbactam (betalactamicos) OU azitromicina + ceftriaxone
MNBZ O2 (baixo fluxo, pois esses pacientes estão acostumados a uma hipoxemia crônica)
Nebulização com brometo de ipratrópio + salbutamol
Corticoide sistêmico para o DPOC exacerbado
Heparina não fracionada ou HBPM SC
Cabeceira elevada
HGT 6/6h antes das refeições
Insulina regular conforme glicemia
Sinais vitais
ABORDAGEM À ANGINA INSTÁVEL
Homem, 50 anos, com queixa de “aperto no peito”. Relata há 3 anos início de quadros esporádicos de dor precordial em aperto, de intensidade média (3), sem irradiação, desencadeada por esforços, de alívio rápido (1-3min) e espontâneo. No entanto, há 3 semanas houve agravamento do quadro álgico, com alteração de suas características: aumento da intensidade (8-9), início em repouso e com alívio espontâneo após 10-30 minutos. Além disso, relatou, nesse último episódio, taquicardia (FC por volta de 130), palpitações, lipotimia e náuseas.
Lista de problemas
Dor precordial – em aperto, forte, repouso/esforço, 10-30min, piorando há 3 anos.
Taquicardia/palpitações
Lipotimia
Náuseas
Paciente afirma ser hipertenso, fazendo uso esporádico e irregular de losartana e diabético, que controla com metformina.
HF: irmão 45 anos AVE
Carga tabágica elevada: 45 maços ano. Alimentação desregrada.
Exame físico sem alterações.
ANGINA TÍPICA
Dor precordial em aperto/queimação
Piora com esforço ou estresse emocional
Alivio com nitratos ou repouso
Classificação da dor
Tipo A: definitivamente anginosa. Apresenta característica dos 3 grupos.
Tipo B: provavelmente anginosa (2/3)
Tipo C: provavelmente não anginosa (1/3)
Tipo D: definitivamente não anginosa.
Dor precordial tipo angina + palpitações + lipotimia + náuseas + fatores de risco = síndrome coronariana aguda
INVESTIGAÇÃO
Conduta imediata
ECG 12 derivações ate 10 minutos da chegada.
MNM: troponinas, CK-MB massa.
RX Tórax: sinais de congestão pulmonar e diagnósticos diferenciais
Eletrólitos
Lipidograma
Função renal
Hemograma
Coagulograma
Glicemia capilar
ECG
Buscar supra/infradesnivelamento segmento ST, TV/FV, bloqueio de ramo, onda Q, sobrecarga ventricular esquerda acentuada.
Um exame normal não exclui o diagnóstico da SCA.
Pelo ECG pode-se dividir a SCA em:
SCA com SST
SCA sem SST
MNM
Devem ser medidos pelo menos na admissão e novamente após 6-9h.
Diferenciar entre angina instável e IAM sem supra -> necrose de cardiomiócitos -> marcadores alterados.
Mioglobina é o primeiro a se elevar, mas é inespecífico, sendo então pouco usado.
Creatinoquinases: CK-MB massa -> mais sensível nas primeiras 6h.
Troponinas: mais específicos, no entanto se elevam mais tardiamente.
Curva enzimática do paciente
Primeira dosagem (0h): CK total 302
			CK-MB 24
			Troponina negativo
4h: CK total 361
 CK-MB 31
 Troponina negativo
9h: CK total 323
 CK-MB 11
 Troponina negativo
VR: CK total 26-189
 CK-MB <24
 Troponina negativo
As creatinoquinase estavam aumentadas acima dos valores de referência, mas a Troponina seguiu negativa. Portanto não houve necrose, e deve ser uma angina instável.
Estratificação do paciente
Angioplastia ou cirurgia recentes
Instabilidade hemodinâmica
IVE
Congestão pulmonar
TV
Dor recorrente/refratária
Infra ST > 1mm
Elevação de enzimas cardíacas
Condutas
SCA SST de baixo risco: métodos não invasivos (teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica ou eco com estresse) em até 72h.
SCA SST de risco intermediário: estratificação em ambiente hospitalar, invasiva (cineangiocoronariografia) ou não invasiva a critério clínico.
SCA SST de alto risco: cineangiocoronariografia em até 24-48h.
INVESTIGAÇÃO DA DOR TORÁCICA
Etiologias mais graves: SCA, TEP, dissecção de aorta, pericardite aguda, pneumotórax, ruptura esofágica.
Etiologias menos graves: pneumonia, distúrbios no TGI, dor de parede torácica, psicogênica.
SCA
IAMCSST
IAMSST
AI
Como é a dor? 
Opressiva, retroesternal, piora com exercícios, frequentemente iniciam-se no repouso, melhora com nitratos, irradiação característica, duração de mais de 10-20 minutos, angina em “crescendo”, equivalentes anginosos (considerados em idosos, diabéticos, dialíticos -> diaforese, dor ou desconfortotorácico, náusea, vômitos, sudorese fria, sudorese recente).
Exame físico: B4, sopro carotídeo, redução de pulso em MMII, aneurisma abdominal, sequelas de AVC e outros (exame físico inespecífico).
Investigação: ECG em 10 minutos, CKMB, troponina, troponina ultrassensível (colher pelo menos duas amostras para curva enzimática). Diferenciar IAM com supra de sem supra e angina instável.
DISSECÇÃO AÓRTICA
Dor torácica e/ou dorsal, súbita, de forte intensidade, irradiação anatômica. Pode vir acompanhada de sinais autonômicos.
Fator de risco mais comum: HAS.
Exame físico: HAS, fascies de dor, palidez cutânea, sudorese profusa, isquemia de MMII e/ou MMSS, sopro de IA, sinais de tamponamento cardíaco, diferença pressórica entre membros, pode mimetizar IAM, AVCi.
Investigação: Angiotomografia multidetector de aorta (pacientes estáveis); Ecocardiograma transesofágico (pacientes instáveis). Classificação de Stanford (importante na conduta e prognóstico).
TEP
Dor pleurítica (êmbolos menores) ou subesternal (êmbolos maiores). Geralmente aguda.
Exame físico: Taquipneia, taquicardia, edema assimétrico de MMII, distensão venosa jugular, sincope, hipotensão ou choque, B2 hipofonética, sopro tricúspide, cianose. Sinais de instabilidade hemodinâmica.
Investigação: avaliação pré-teste (Score de Wells ou Genebra). RX toráx e ECG (diagnósticos diferenciais). D-dímero. TC multidetector de tórax; mapeamento V/Q e USG venoso de MMII.
Score de Wells
1 pto: câncer e hemoptise
1,5 pto: TVP/TEP prévios, FC > 100, cirurgia recente ou imobilização
3 ptos: sinais clínicos de TVP, diagnóstico alternativo menos provável que TEP
<= 4 ptos: improvável ser TEP
>= 4 ptos: provável TEP
Pneumotórax
Dor súbita, geralmente no repouso, intensa, localizada do lado do hemotórax afetado, pleurítica.
Exame físico: ansiedade, agitação, rebaixamento do nível de consciência, confusão, taquicardia, taquipneia, turgência jugular, extremidades frias, tempo de enchimento capilar elevado, redução da expansibilidade e MV, sem frêmito tátil e com timpanismo no hemotórax ipsilateral à lesão. Desvio de traqueia (pouco frequente).
Investigação: nenhum exame a princípio, pois o diagnóstico é clínico. Pode ser pedido Rx tórax, USG POC e/ou TC tórax.
Pericardite aguda
Dor súbita, localizada na região torácica anterior, intensa, pleurítica, redução da dor na região genupeitoral, pode irradiar para o trapézio.
Exame físico: atrito pericárdico à ausculta, principalmente na borda esternal esquerda. Atenção para sinais de tamponamento cardíaco (tríade de Beck).
Investigação: ECG, USG POC ou eco.
Ruptura esofágica
Dor excruciante, retroesternal ou andar superior do abdome, geralmente com dor pleurítica a esquerda.
Exame físico: diagnostico sugerido pela presença de pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Pode apresentar sinais de consolidação pulmonar.
Investigação: RX e TC tórax, EDA.
Pneumonia
Clínica: febre, sinais peitorais focais (aumento da ressonância vocal ou macicez a percussão), tosse, fadiga. Dor pode ser pleurítica.
Investigação: RX tórax, hemograma.
Distúrbios do TGI
Clínica: sintomas de alarme, como vômitos, redução do apetite, perda de peso, disfagia, odinofagia, hematêmese, anemia, melena, pirose.
Investigação: orientada para suspeita. Ex.: teste de IBP (DRGE).
Dor de parede torácica
Clínica: dor de parede reprodutível pela palpação; dor não é em pressão nem aperto; bem localizada na parede; sem indução por exercício, mas influenciada por mecanismos mecânicos, sendo exacerbada pelo movimento dos músculos e/ou articulação produzidos pela respiração. Pode ser agravada com determinadas posições.
Investigação: orientada para suspeita.
Psicogênica
Clínica: dor geralmente difusa, imprecisa, podendo estar associada com o uso abusivo de analgésicos. Comum em pacientes deprimidos, com transtornos de ansiedade, transtorno do pânico e somatoforme.
Investigação: utilizar os critérios do DSM-5, por exemplo.
ABORDAGEM A UM PACIENTE COM ASCITE, FEBRE E DOR ABDOMINAL
Paciente idosa, 73 anos, queixa de “problema no fígado”. Afirma ter percebido, há aproximadamente 2 anos, o começo do aumento do volume abdominal e de “inchaço nas pernas” pouco tempo depois. Juntamente com esses sintomas notou o início de dispneia associada, não tolerando decúbito a 0 grau. Nega dispneia aos esforços. Afirma que durante a investigação do seu “problema hepático” foi descoberta a infecção pelo vírus da hepatite B, sendo internada algumas vezes e sendo submetida a diversas paracenteses (diagnostica e de alívio). Durante esses 2 anos percebeu perda ponderal de aproximadamente 20kg, não tendo episódios de febre.
Lista de problemas
Aumento do volume abdominal
Edema de MMII
Ortopneia
Infecção por HBV
História de paracentese de repetição
Perda ponderal de 20kg em 2 anos
A penúltima internação ocorreu há 1 mês por conta de sonolência, alterações de memória e alteração da urina, estando mais escura (amarelo concentrado). Alega também falta de apetite e vômitos pós-prandiais precoces nesse período. Nega eliminação de conteúdo hemorrágico.
A internação atual é devida a presença de maior aumento do volume abdominal nas últimas 2 semanas, com extravasamento de liquido claro e límpido pelo orifício da última paracentese, além da presença de 3 episódios de febre de aproximadamente 38 graus, ocorrendo há 2 dias e aliviada com dipirona. Além disso afirma ter começado quadro de dor abdominal há mais de 1 semana, inespecífico, de menor intensidade.
Lista de problemas
Sonolência e alteração da memória
Urina concentrada
Vômitos pós prandiais precoces
Piora do aumento do volume abdominal
Saída de liquido pelo orifício da paracentese
Febre recente
Quadro álgico abdominal
Afirma ser hipertensa desde os 60 anos, controlada com medicamentos. Nega outras doenças. Afirma ter insônia, dormindo apenas 3 horas por noite. Nega qualquer tipo de vício, como tabagismo e/ou etilismo. Moradia em boas condições.
Afirma ter muitos familiares com a mesma infecção que ela, como 3 irmãos (sendo 2 falecidos pelo quadro hepático) e seus pais (falecidos por outras causas).
Lista de problemas
HAS
Insônia
História familiar de infecção por HBV
Ao exame físico, estável hemodinamicamente (FC 97, FR 16, PA 103x43, Tax 36,3, SatO2 96%, boa perfusão capilar periférica).
Paciente em bom estado geral, acordada, orientada no tempo e espaço, cooperativa com o examinador. Normocorada, ictérica (2+/4+), hidratada, acianótica.
Paciente emagrecida, deitada a 45 graus para evitar dispneia de decúbito, com telangiectasias em tronco e face, equimoses principalmente em tronco e MMSS. Mal distribuída, com edema de MMII com cacifo (+2/+4) suprapatelares e aumento do volume abdominal. Abdome distendido, tenso, com timpanismo/macicez de decúbito pouco perceptível, piparote positivo, com circulação colateral tipo porta e hérnia umbilical; abdome peristáltico; palpação superficial sem alterações e profunda dificultada pela distensão abdominal. Ausência de flapping.
ACV sem alterações. AR: MV reduzido em bases; eupneica em ar ambiente. Sem ruídos adventícios.
Lista de problemas
Icterícia
Emagrecimento
Telangiectasias
Equimoses
Anasarca
Circulação colateral tipo porta
Hérnia umbilical
MV reduzido em bases
Diagnostico sindrômico
Síndrome edemigênica
Síndrome ascética
Síndrome de insuficiência hepática
Síndrome de hipertensão portal
Causa mais comum de febre na síndrome ascítica: PBE
Investigação
Paracentese: aspecto macroscópico, celularidade, bioquímica, cultura, citologia oncótica.
Hemograma completo: ver se há anemia, hiperesplenismo.
Bioquímica/componentes séricos: glicemia, ureia, creatinina. Sorologia para hepatites virais. PCR e VHS.
Enzimas hepáticas: TGO, TGP, FA.
Função hepática: bilirrubina
Métodos de imagem: ultrassonagrafia, rastreio neoplásico. Dopplerfluxometria. RX tórax (DD da dispneia). EDA.
Estadiamento
CHILD-PUGH: bilirrubina, encefalopatia, albumina, tempo de protrombina e ascite.
MELD:bilirrubina, INR e creatinina.
TRATAMENTO
Dieta: restrição de sódio e restrição hídrica.
Diuréticos: necessário devido ao acúmulo de volume. Espironolactona e furosemida.
ATB: profilaxia (quinolona) ou tto (cefalosporina 3ª geração). 
Paracentese
Lactulona: reduzir conversão do amônio (que não é absorvido) em amônia (que é absorvida).
Outros: TIPS, transplante hepático, tratamento da HBV.
HEMOPTISE + DISPNEIA SUBITA
Paciente masculino, 56 anos, dá entrada na emergência com queixa de “falta de ar e cansaço”, tendo iniciado a aproximadamente 2 semanas, de forma súbita, piorando gradativamente e estando sintomático mesmo em repouso no momento. No período também apresentou episódios de hemoptise autolimitados. Relata inchaço em braço esquerdo no mesmo período. É hipertenso e diabético, em uso de losartana, glibencamida e metformina. Nega dor torácica, febre, cirurgias recentes, histórico oncológico, ou outras condições patológicas pregressas ou familiares.
Lista de problemas
Dispneia súbita e progressiva
Cansaço
Hemoptises autolimitadas
Edema de MSE
HAS
DM
Ao exame, paciente hemodinamicamente estável. PA 128x94, FC 120, FR 30, Tax 36,8, boa perfusão capilar periférica. Bom estado geral, lúcido, orientado no tempo e espaço, acianótico, anictérico, hidratado, hipocorado (+/4+), dispneico em ar ambiente. Presença de turgência jugular a 45 graus a esquerda, não alterada com manobra respiratória. B2 hiperfonética, principalmente em foco pulmonar. Presença de edema 3+/4+ em MSE com cacifo sem sinais flogísticos. Sem outras alterações dignas de nota.
Lista de problemas
Taquicardico
Taquidispneico
TJP à esquerda fixa
B2 hiperfonética
Edema MSE
Dispneia súbita + taquidispneico = síndrome dispneica aguda -> principais etiologias: TEP ou pneumotórax espontâneo.
Taquicardico + hemoptises autolimitadas = TEP
Edema de MSE = síndrome edemigênica -> assimétrico sem sinais flogísticos -> pensar em uma obstrução linfática ou venosa.
B2 hiperfonética = Hipertensão pulmonar?
TJP à E e fixa = relacionada ao TEP ou não? 
TEP
Mortalidade sem anticoagulação de 30%. Com anticoagulante, 7%.
Principais achados clínicos: dor torácica + taquipneia + dispneia (súbita ou gradativa). Síncope, tosse com ou sem hemoptise, ansiedade inexplicável, edema assimétrico de MI, turgência jugular, B2 hiperfonética com ou sem sopro tricúspide (achados de hipertensão pulmonar), hipotensão ou choque.
Geralmente se associa a um fator predisponente.
Fatores de risco
Alto risco: TEP/TVP prévios, cirurgia de quadril e joelho, fratura de MMII, trauma múltiplo
Médio risco: ICC, câncer, quimioterapia, hipercoagulabilidade, SAF, doença autoimune, cateter venoso central, atroscopia do joelho
Menor risco: idade avançada, repouso no leito > 3 dias, HAS, DM, obesidade, gravidez.
Principais DD: SCA, pericardite, infecções do aparelho respiratório, DPOC, IC, hipertensão pulmonar idiopática.
Escores Pré-teste: Wells/Genebra
Baixa probabilidade de TEP
D-dímero (vindo positivo, continuar a investigação pro TEP)
Procurar DD
TC tórax
Intermediaria ou alta probabilidade
Procurar diagnósticos diferenciais. Se exames vierem inespecíficos, insistir no diagnóstico. 
Intermediário: D-dímero -> TC tórax
Alta: direto TC tórax
OBS.: D-dímero é bom para EXCLUIR o TEP, não para confirmar. Ele pode vir falso positivo. 
TRATAMENTO
Instável: TRATAR!
Estável: estratificar pelo PESI (pós-teste)
	I e II: considerar tto ambulatorial
	III a V: internar e ECOTT + BNP
Resultados parciais do paciente
ECG: taquicardia sinusal
RX tórax: dilatação da artéria pulmonar (hipertensão pulmonar)
BNP elevado; ECOTT sem alterações.
TC tórax: falha de preenchimento de vasos pulmonares e de subclávia E (TEP + TVP)
DISPNEIA: DPOC OU IC?
Homem 70 anos, tabagista 80 maços-ano, hipertenso de longa data. Não fazia acompanhamento médico, não estando em uso de medicações regulares e procura pronto socorro com cansaço aos esforços, com piora progressiva há 1 mês, agora ocorrendo mesmo em repouso e em decúbito dorsal. Há 2 dias é acompanhado de tosse produtiva, escarro amarelado e “tonteira”.
Ao exame: PA 100x50, FC 120, FR 30, SatO2 85%.
AR: crepitações grosseiras na base direita e sibilos difusos.
ACV: turgência jugular patológica, RCR, em galope, com B3. Sem sopros.
Abdome: hepatomegalia
MMII: edema 3+/4+.
Laboratório
Hemograma: Hb 11, leucometria 14000, bastões 15%,
Bioquimica: Ur 150, Cr 2, Na 140, K 5.
Glicose 140
Gasometria: pH 7,35, PCO2 60, HCO3 30, Lactato 4,5.
Lista de problemas
Tabagista 80 maços ano + cansaço aos esforços + sibilos difusos = DPOC
PCO2 aumentada, mas seu pH está numa faixa normal = compensação renal (retenção de bicarbonato pelos rins) = portanto não se trata de um quadro super agudo.
Hipertensão de longa data + cansaço aos esforços + dispneia aos mínimos esforços + ortopneia + TJP (IVD) + B3 + hepatomegalia (IVD) + edema MMII (IVD) = ICC
Cardiomiopatia hipertensiva é uma das principais etiologias da ICC.
Piora recente da dispneia, com aparecimento de tosse produtiva com escarro amarelado, crepitações grosseiras e leucocitose com desvio a esquerda = infecção bacteriana = pneumonia
FR 30, PAS 100, Lactato 4,5 = SEPSE
Cr 2, Ur 150 = INSUFICIENCIA RENAL
Hb 11 = anemia
INVESTIGAÇÃO INICIAL
Hemograma completo + bioquímica com função renal e eletrólitos + lactato sérico + gasometria arterial
Hemocultura o mais rápido possível por causa da SEPSE – antes da administração do ATB.
PCR
Procalcitonina – se elevada na admissão, preditor de gravidade de pneumonia.
Bilirrubina total e frações e coagulograma
ECG 
RX tórax
BNP – muito útil na dispneia na sala de emergência para diferenciar causas cardíacas de pulmonares.
INVESTIGAÇÃO SECUNDÁRIA (paciente estável)
Contagem de reticulócitos + cinética de ferro: saber tipo de anemia. Se tiver falta de ferro, procurar sangramentos.
USG de rins e vias urinárias: caso paciente continue com quadro de escórias nitrogenadas.
Proteinúria 24h
ECO
Espirometria
PLANO TERAPEUTICO
Dieta zero até resolução do quadro
Hidratação – reposição volêmica vigorosa com cristaloide em caso de hipotensão ou lactato maior que 4. Como o paciente em questão tem ICC e encontra-se congesto, a administração deve ser mais lenta.
ATB – associação de macrolideo com betalactamico – azitromicina + clavulim
Manejo da DPOC descompensada – oxigenioterapia + nebulização com beta 2 adrenérgico. Ventilação não invasiva.
Manejo da ICC – Não usar diuréticos e b-block enquanto não acabar a sepse por causa da hipotensão.
Profilaxia da TVP
Controle glicêmico
SEPSE PULMONAR
CASO CLÍNICO
Homem de 60 anos é admitido com febre, tosse produtiva e dispneia aos esforços. No exame físico o paciente está hipocorado (+2/+4) e apresenta estertores grosseiros na base pulmonar esquerda.
Sinais vitais: PA 100x60 mmHg | FC: 110 bpm | FR: 30 irpm | SpO2: 92%
Lista de problemas:
Febre
Tosse produtiva
Dispneia aos esforços
Hipocorado
Estertores em base E
PA 100x60
Taquicardia
Taquipneia
Oximetria 92%
Laboratório: Hb: 6,3 | Hto: 19% | VCM: 75 | Leuco: 14.500 (12% bastões) |Ur: 140 | Cr: 1,8 | K: 6,3 | PCR: 15,2
 Lista de problemas:
Anemia (microcítica)
Leucocitose + desvio E
Azotemia (DRC ou IRA?)
Hipercalemia
Elevação de PCR
A principal hipótese diagnostica nesse caso é de pneumonia comunitária. O diagnóstico da pneumonia é clinico, idealmente complementado no RX tórax.
Febre + tosse produtiva + dispneia aos esforços + estertores base E + leucocitose com desvio E + aumento da PCR = PNEUMONIA
Leucocitose + aumento da PCR + taquipneia + taquicardia + PAS = 100mmHg = SEPSE
No paciente idoso a febre pode estar ausente, resultando num quadro menos específico, com inapetência e sonolência.
SIRS: febre ou hipotermia; taquicardia (FC > 90bpm); taquipneia (FR > 20irpm) ; leucograma > 12.000 ou < 4.000 leucócitos. 2 ou + critérios
SEPSE: presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta exagerada do hospedeiroa uma infecção
Q-SOFA: alteração do estado mental; FR > 22irpm; PAS < 100mmHg
Escore CURB-65
Escore simples que pode ser aplicado para orientar a necessidade de internação do paciente.
	CURB-65
	Manifestação clínica
	Pontos
	C
	Confusão
	1
	U
	Ureia > 50
	1
	R
	FR ≥ 30
	1
	B
	PAS < 90 ou PAD ≤ 60
	1
	65
	Idade ≥ 65 anos
	1
CURB-65 = 0 a 1 → mortalidade baixa → tratamento ambulatorial
CURB-65 = 2 → mortalidade intermediária → considerar internação
CURB-65 = 3 ou + → mortalidade alta → tratamento hospitalar como PAC grave. Escore 4-5: avaliar internação em UTI.
O nosso paciente pontua em 3 itens: ureia > 50; FR > 30; PAD =60.
Hipóteses diagnósticas
Como primeira HD, temos a síndrome anêmica. Não há um valor certo de corte. Podemos considerar anemia, uma hemoglobina menor que 13mg/dL em homens. O paciente do caso encontra-se hipocorado, o que sugere anemia e foi confirmado pelo hemograma (Hb 6,3). Somente com esses resultados, não podemos identificar a causa da anemia, sendo necessários exames complementares após estabilização do paciente. A presença do VCM=75, indica uma anemia microcítica, que poderia ser causada por um quadro de carência de ferro, ou até mesmo uma anemia de doença crônica.
Os aumentos de ureia e creatinina evidenciam uma síndrome de insuficiência renal. Apenas com esses valores não conseguimos diferenciar uma IRA de uma DRC. Para isso seriam necessários exames antigos dessas escórias e uma USG. A presença de alterações endócrinas também falaria a favor de DRC. A principal hipótese para esse caso seria uma IRA por conta do quadro séptico. O maior aumento da ureia fala a favor de uma IRA pré-renal, corroborando com a hipótese da SEPSE.
Em relação ao distúrbio hidroeletrolítico apresentado (hipercalemia), ele pode ter sido causado pela insuficiência renal e/ou por uma acidose metabólica. Também é necessário investigar o uso de medicações poupadoras de potássio, como espironolactona ou IECA. 
INVESTIGAÇÃO
Pneumonia
Importante solicitar RX de tórax em PA e perfil, tanto para corroborar o diagnóstico, como para avaliar a gravidade. Deixamos exames mais caros (como a TC tórax) para saturações de dúvidas diagnosticas, para auxiliar em diagnósticos diferenciais e avaliar gravidade. 
De exame laboratorial, além do hemograma, PCR, poderíamos solicitar procalcitonina (valor prognostico), gasometria arterial. Em pacientes internados, podemos solicitar também hemocultura e escarro (como são exames demorados, deve-se iniciar o tratamento empírico antes do resultado, e depois escalonar o antibiótico).
Sepse
Dentro das 3 horas de admissão: medir níveis de lactato sérico, solicitar hemoculturas (antes do atb), outros marcadores de disfunção orgânica (lembrar do SOFA).
Anemia
Solicitar contagem de reticulócitos e cinética do ferro. No caso, é uma anemia microcítica. As duas principais causas de anemia microcítica em idosos são: anemia de doença crônica e anemia ferropriva.
Insuficiência renal
USG renal: perda da dissociação cortico medular fala a favor de DRC, bem como a diminuição doas tamanhos dos rins.
Principais alterações endócrinas em DRC: anemia (pela redução de eritropoietina). Seria interessante solicitar níveis de PTH, P, Ca.
RX: alterações ósseas características
Hipercalemia
Muito importante solicitar um ECG: onda T alta apiculada, achatamento de onda P, QRS alargado. Se tiver alteração no eletro, está indicado tratamento com gluconato de cálcio.
TRATAMENTO