Aneurisma de Aorta abdominal

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Ana Carolina Andrade
Ana Carolina Giansante
Ana Claudia Viel
Carolina Telles
Enrico Fadul
Gabriela Gasparin
Isabella Bessegatto
Sofia Braile
2018
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Paciente masculino, 57 anos, com queixa de dor lombar de leve intensidade há 2 anos, sem fatores de melhora ou piora. Nega náuseas, vômitos, febre ou qualquer sintoma associado.
Antecedentes pessoais: Tabagista meio maço/dia há 40 anos
Antecedente familiar: irmã com aneurisma de aorta abdominal
Ao exame físico BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico e afebril
AP: MV presente bilateralmente sem RA
AC: BRNF 2T sem sopros audíveis
Abdome: RHA presente, massa pulsátil palpável acima da cicatriz umbilical 
Membros: Simétricos, sem edemas, pulsos palpáveis bilateralmente
Exames complementares 
Raio X de Tórax
AngioTC de aorta abdominal e artérias ilíacas		
TC de abdome total
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HD: Aneurisma de aorta abdominal
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definição
Aneurisma arterial é definido como uma dilatação vascular, localizada ou difusa, com diâmetro transverso maior que 50% do diâmetro original do vaso. Ectasia também é uma dilatação vascular, porém com medidas inferiores às do aneurisma.
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anatomia
A aorta é a maior artéria do corpo. É uma artéria elástica composta por 3 camadas: íntima, média e adventícia.  As metaloproteinases fazem parte de sua estrutura abdominal, estando localizadas na camada média dessa. Ela se inicia no ventrículo esquerdo, sendo as artérias coronárias seus primeiros ramos.
anatomia
Divide-se em aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente. Em seu trajeto apresenta orientação oblíqua, em direção cranial e para a esquerda da linha mediana em uma extensão de 5 cm aproximadamente (ascendente).
Em seguida apresenta flexão em forma de cajado (arco aórtico), mudando a posição posteriormente e para a esquerda, assumindo então trajeto vertical (aorta descendente). É dividida em 2 porçoes: Torácica e abdominal.
 
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aneurisma verdadeiro 
x 
pseudoaneurisma
Um aneurisma verdadeiro é aquele que contém todas as camadas da parede arterial (íntima, média e adventícia).
Um pseudoaneurisma é definido como um hematoma pulsátil não contido por todas as camadas da parede arterial, que se encontra confinado por uma cápsula fibrosa. Ex: pseudoaneurisma de a. femoral por cateterização para realização de procedimentos angiográficos e intervencionistas
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aneurisma degenerativo
Os aneurismas degenerativos representam a imensa maioria dos aneurismas da aorta torácica descendente e abdominal. 
Esta condição tem como achados histopatológicos e imunobiológicos degradação da ELASTINA e do COLÁGENO da parede vascular por metaloproteinases, inflamação mediada por citocinas e infiltração de linfócitos T e B, além de macrófagos. Com esta degradação do colágeno e da elastina há alteração da força tênsil, diminuindo a habilidade da aorta em acomodar distensão pulsátil. 
A condição mais comumente associada a aneurismas degenerativos é a ATEROSCLEROSE.
Assim, é comum um paciente ter lesões em outros sítios vasculares como carótidas, coronárias e artérias dos MMII.
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A AORTA é o vaso mais frequentemente acometido pelos aneurismas degenerativos. Em seguida, em odem descrescente de frequência, temos as aa. Ilíacas, aa. poplíteas, as femorais, a. esplênica, a. hepática, a. mesentérica superior e a. pulmonar.
Na aorta, os segmentos mais afetados são:
INFRARRENAL (80%)
TORÁCICO ASCENDENTE (5.5%)
TORÁCICO DESCENDENTE (12%)
Aproximadamente 2.5% dos aneurismassão tóraco-abdominais.
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Os aneurismas degenerativos da aorta localizam-se com maior frequência na aorta abdominal. 
Podem ser classificados em quatro tipos:
Tipo I É aquele mais comum. Tem origem na aorta abdominal infrarrenal, com um diminuto segmento da aorta, após as emergências das renais, livre da doença. São chamados de infrarrenais. 
Tipo II São considerados justarrenais, pois se originam em um segmento da aorta imediatamente após a emergência das artérias renais.
I
II
Tipo III São aqueles que englobam a origem das artérias renais, sendo chamados de pararrenais. 
Tipo IV Envolvem a aorta abdominal em um segmento tanto abaixo quanto acima da origem das artérias renais. São conhecidos como aneurismas toracoabdominais. Requerem abordagem toracoabdominal para sua correção cirúrgica.
III
IV
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O diâmetro médio da aorta infrarrenal é de 1,4 a 2,4 cm em homens e 1,2 a 2,1 cm em mulheres.
As principais condições relacionadas ao surgimento dos aneurismas degenerativos e, mais precisamente, os AAA, incluem:
Sexo masculino (4:1)
Tabagismo (8:1 em relação a não fumantes)
Idade avançada
 Hipercolesterolemia
História familiar de aneurisma
Raça branca
Hipertensão arterial sistêmica (40% dos pacientes) 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
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De acordo com estudo ADAM, o tabagismo foi a condição mais fortemente associada aos AAA, sendo encontrado em 78% dos casos. 
De forma intrigante, o diabetes mellitus tem sido considerado um FATOR PROTETOR contra o desenvolvimento de AAA. 
Existe também uma associação estatística entre hérnia inguinal e AAA. (ambas relacionadas ao tabagismo) 
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risco de expansão e ruptura
Os principais fatores relacionados a um maior risco de expansão e ruptura do AAA incluem tabagismo, VEF1 reduzido, hipertensão, história de transplante renal ou cardíaco, diâmetro de base aumentado, rápido crescimento e, curiosamente, sexo feminino. 
Sendo assim, o consumo de tabaco está relacionado não só com a origem do AAA, mas também com sua taxa de expansão e seu risco de ruptura.
Os AAA de configuração sacular (lembrando que a grande maioria é fusiforme) parecem estar em maior risco de romper também, porém este fenômeno ainda não foi quantificado na literatura. 
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sintomas e achados do exame físico
Geralmente, OS PACIENTES SÃO ASSINTOMÁTICOS e o aneurisma é descoberto acidentalmente durante a realização de exame físico. 
O achado mais comum à palpação abdominal é a presença de uma massa pulsátil e fusiforme notada acima da cicatriz umbilical (aneurismas pequenos) ou uma dilatação difusa ou tortuosa que se estende do abdome superior até abaixo da cicatriz umbilical (grandes aneurismas).
Quando presente, os sintomas podem incluir isquemia de membros inferiores (consequência de embolização a partir de trombo mural dos AAA), embolização de microcristais de colesterol com isquemia e cianose de pododáctilos (síndrome do dedo azul), dor abdominal vaga ou dor lombar.
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manobra de DeBakey
Utilizada para delimitar a posição de um aneurisma de aorta abdominal em relação às artérias renais (suprarrenal ou infrarrenal).  Deve ser feita com o paciente deitado, bem relaxado e com os joelhos fletidos.
Tenta-se inserir a mão entre o rebordo costal e a margem
superior do aneurisma. Não sendo possível inserir a mão, trata-se de um aneurisma suprarrenal. 
Do contrário, quando é possível inserir a mão,
conclui-se que o aneurisma é infrarrenal.
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sinal de DeBakey
Na palpação, quando o limite superior do AAA é bem definido, isso aponta para o não envolvimento dos ramos viscerais. Quando esse limite superior não é palpável ou esta pulsação seja percebida na região epigástrica ou abaixo do gradil costal, é indicativo de acometimento de ramos viscerais e isso é chamado de
sinal de DeBakey.
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exames complementares
Os AAA podem ser diagnosticados com a Ultrassonografia (USG) ou uma radiografia simples de abdome (cerca de 60-70% das vezes encontramos depósitos de cálcio na parede do aneurisma).
A USG de abdome revela os diâmetros do vaso e pode detectar trombo mural, possuindo sensibilidade de 95% e especificidade de 100% na detecção dos AAA.
Permite o acompanhamento do aneurisma ao longo do tempo, estimando seu ritmo de crescimento. Com isso, o cirurgião vascular pode determinar o momento ideal para uma intervençãoeletiva. 
A principal limitação da USG é no diagnóstico da ruptura do aneurisma, que pode não ser identificada pelo exame em até 50% dos casos!
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A angioTC de aorta (ou angio-TC helicoidal) é o método de imagem mais preciso para delinear a anatomia do aneurisma. 
É fundamental para avaliação pré-operatória.
Este exame é capaz de determinar toda a extensão do aneurisma e sua relação com os vasos renais e ilíacos; identifica lesões em outras artérias (renais e as ilíacas), revela a presença de anomalias vasculares (artérias renais múltiplas e acessórias) e avalia o retroperitônio. 
O método também é capaz de identificar a presença de trombos e de calcificações no aneurisma e de estabelecer com maior precisão o diâmetro do lúmen aórtico.
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No caso do paciente foi evidenciado, pela AngioTC, além do aneurisma justa/infrarrenal com eminência de rotura:
aneurisma fusiforme nas aa. ilíacas comuns,
notadamente à direita
estenose moderada na emergência da 
a. ilíaca externa direita
ectasia fusiforme das artérias femorais comuns. 
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manejo clínico dos pacientes com AAA
Acompanhamento periódico com USG
 
Interrupção imediata do tabagismo
Controle da pressão arterial, com anti-hipertensivos
Tratamento das dislipidemias, com o emprego de estatinas
(Diminuem o risco cardiovascular porém não é certo que diminuem o risco de ruptura e expansão. Contudo, na última edição do livro texto Sabiston Textbook of Surgery (20ª edição, datada de 2017), o autor cita efeito benéfico na redução das taxas de expansão dos AAA com emprego de estatinas.)
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quando indicar a intervenção eletiva nos AAA?
O principal objetivo do tratamento cirúrgico dos AAA é prevenir sua ruptura; sendo assim, a indicação de intervenção tem como base o risco de ruptura que o paciente apresenta.
CASO CLÍNICO
evolução do aneurisma
AngioTC 2017
Dilatação aneurismática da aorta infrarrenal: 5,3x5x1cm
Dilatação aneurismática da a. ilíaca comum direita: 3,6x3,4cm
Dilatação aneurismática da a. ilíaca comum esquerda: 2x2cm 
AngioTC 2018
Dilatação aneurismática da aorta infrarrenal: 6,9x7,4cm
Taxa de crescimento = 1,6 x 2,3cm em 12 meses
Dilatação aneurismática da a. ilíaca comum direita: 4,4x4,7cm
Dilatação aneurismática da a. ilíaca comum esquerda: 2,6x2,6cm 
Ectasia fusiforme das artérias femorais comuns
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intervenção cirúrgica
Os métodos de intervenção cirúrgica empregados no tratamento dos AAA incluem a cirurgia convencional, também conhecida como reparo aberto, e a terapia endovascular. A abordagem cirúrgica pode ser por acesso transperitoneal, mais utilizado, ou retroperitoneal.
Nos pacientes com cirurgias abdominais prévias, história de radioterapia na região do abdome, diálise peritoneal, rim em ferradura ou ascite, está indicado o acesso cirúrgico retroperitoneal.
cirurgia por acesso transperitoneal
O acesso transperitoneal se faz através de laparotomia mediana ampla. Durante a exposição do segmento da aorta abdominal infrarrenal, a Artéria Mesentérica Inferior (AMI) se origina a meio caminho entre a emergência das renais e a bifurcação aórtica (a aorta se bifurca em ilíacas comuns).
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Após o clampeamento das regiões proximal e distal ao aneurisma, o saco aneurismático é aberto e o conteúdo do aneurisma (coágulos e debris ateroscleróticos) é retirado.
Os sangramento são identificados e devem ser controlados com ligaduras.
Em seguida, uma prótese (enxerto) de Dacron ou
PTFE, com diâmetro de 16 ou 18 mm, é interposta. Caso exista concomitantemente aneurisma das ilíacas comuns, uma prótese bifurcada é utilizada.
O último tempo consiste na sutura da parede do aneurisma e dos tecidos retroperitoneais por sobre a prótese, com o intuito de protegê-la do contato com vísceras abdominais (principalmente o duodeno), evitando assim complicações pós-operatórias.
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Trombo mural excêntrico heterogêneo
Visualização de dilatação aneurismática de aorta infrarrenal
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complicações cirúrgicas
As principais complicações pós-operatórias do reparo aberto incluem:
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (3,1-16%)
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (6%). 
A isquemia colônica transmural, principalmente do cólon esquerdo e reto, ocorre em aproximadamente 0,6-2% dos pacientes. 
A infecção da prótese é uma condição muito temida cujo tratamento exige grande intervenção e reabordagem arriscada.
Em séries mais recentes, a mortalidade da cirurgia aberta em trinta dias é de aproximadamente 2% (ainda 4-5% em alguns textos), com um tempo médio de internação hospitalar de nove dias.
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reparo endovascular
O reparo endovascular do aneurisma da aorta abdominal consiste na passagem de uma endoprótese (stent metálico “coberto”) no lúmen da aorta. A principal vantagem do procedimento é evitar o reparo aberto, beneficiando pacientes que apresentam comorbidades e risco cirúrgico elevado.
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As mais frequentes ocorrem no sítio da artéria femoral comum, como sangramento, hematoma e pseudoaneurisma.
As embolizações distais para membros inferiores também são descritas, surgindo como consequência da manipulação do aneurisma ou do acesso vascular.
A causa de falha mais comum do reparo endovascular é o chamado endoleak (leak é vazamento em inglês). É ocasionada pelo extravasamento de sangue do lúmen da endoprótese – que passa a ser o lúmen verdadeiro da aorta – para o saco do aneurisma, que deveria ter sido excluído totalmente da circulação.
complicações cirúrgicas
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a complicação mais temida
Ruptura do Aneurisma. 
O paciente queixa-se de dor abdominal aguda e intensa de início súbito, que frequentemente se irradia para a região lombar e, eventualmente, para região inguinal. Apresenta fácies de dor aguda e sudorese profusa. 
A tríade clássica da ruptura do aneurisma – massa abdominal pulsátil, dor abdominal e hipotensão – é encontrada em 1/3 dos pacientes.
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A ruptura do aneurisma requer intervenção
imediata. A mortalidade cirúrgica gira em torno de 45-50%. 
O sucesso do procedimento está diretamente relacionado às condições hemodinâmicas do paciente no momento da admissão, à rapidez do diagnóstico e à velocidade do controle cirúrgico do sangramento. 
Idade > 80 anos, escore APACHE II elevado, hematócrito inicialmente reduzido e parada cardíaca perioperatória são fatores relacionados a um maior número de óbitos.
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Existem três grandes ensaios clínicos* que compararam diretamente a abordagem cirúrgica com a endovascular e todos encontraram os mesmos resultados: 
a correção endovascular é mais vantajosa no pós-operatório imediato dada a sua menor expectativa de morbimortalidade precoce;
 
porém, passada a fase inicial, o efeito benéfico é exatamente o mesmo para ambos os procedimentos, 
ou seja, em longo prazo (8-10 anos) ambas apresentam o mesmo benefício.
*Ensaios clínicos: EVAR-1 (Endovascular Aneurysm Repair 1), o DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management) e o OVER (Open versus Endovascular Repair Veterans Affairs Cooperative Study
transperitoneal x endovascular
Referências Bibliográficas
TOWSEND Jr. CM; BEAUCHAMP RF; EVERS BM; MATTOX KL. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 20th edition, Philadelphia. Saunders- Elsevier, 2017.
Kent KC. Abdominal Aortic Aneurysms. N EnglJ Med 2014; 371:2101-8.
BRUNICARDI FC; ANDERSEN DK; BILLIAR TR DUNN DL; HUNTER JG; POLLOCK RE. Schwartz’s Principles of Surgery 10th edition, McGraw-Hill Professional, 2010.
DOHERTY GM. Current Diagnosis and Treatment – Surgery. 13th edition, McGraw-Hill Lange, 2010.
The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1863- 71.
De Bruin JL, Baas AF, Buth J et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-9.7. Lederele FA, Freischlag JA, Kiriakides TC, et al. Long-term comparison of endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2012; 367:1988-97.
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