Doença de Addison

Prévia do material em texto

*
Insuficiência Adrenal Primária
 Doença de Addison 
	
*
Produção adrenal deficiente de glicocorticóides/ mineralocorticóides/ androgênios.
Pode ser decorrente de:
destruição, disfunção ou disgenesia do córtex adrenal (Insuficiência Adrenal Primária ou Doença de Addison)
deficiência hipofisária da secreção de ACTH (Insuficiência Adrenal Secundária).
Insuficiência Adrenal
*
Eixos hipotálamo-hipófise-adrenal e renina-angiotensina-aldosterona em indivíduos normais
ACTH
A I
A II
 PA Na K
renina
CRH/AVP
Retro-alimentação
negativa
*
Insuficiência Adrenal Primária
ACTH
A I
A II
Renina 
CRH
*
Doença de Addison
Manifestações Clínicas 
Tontura, fraqueza, astenia, indisposição
Perda do apetite e perda de peso 
Náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia 
Escurecimento da pele (ACTH afinidade pelos receptores melanocortina 1)
Hiperpigmentação muco-cutânea
Hipotensão postural
*
Insuficiência Adrenal Primária
Doença de Addison 
Epidemiologia:
Prevalência: 110 -140 casos/106 adultos
Crianças: rara
Incidência: 6 casos/106 adultos/ano
Mais comum em mulheres (2,6F:1M)
Manifesta-se, geralmente, entre 3a e 5a décadas de vida. 
*
Insuficiência Adrenal Primária
Quadro Clínico
*
Crianças e adolescentes: semelhante ao adulto
Crianças menores e neonatos:
hipoglicemia > 90% (convulsão, cianose, apnéia, sudorese)
anorexia, vômitos, dor abdominal, desidratação
fadiga, fraqueza progressiva, dores musculares
perda de peso, desenvolvimento deficiente
febre, infecções de repetição
hiperpigmentação < intensa que adulto
hipotensão: não evidente
Doença de Addison na infância
1856: Ogle – 14yr girl; 1858: Hutchinson – 11yr boy
*
INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA
MINERALO
GLICOCORTICÓIDES
ANDROGÊNIOS
Fadiga 
Anorexia 
Náuseas
Vômitos
Mialgia
Pele seca
Diminuição libido
Tontura
Avidez por sal
Perda de força 
Perda de peso 
Dor em joelho
Dor abdominal
Astenia
*
INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA
MINERALO
GLICOCORTICÓIDES
ANDROGÊNIOS
Anemia 
Linfocitose
Eosinofilia 
Elevação TSH
Hipoglicemia
Perda pêlos axilares e pubianos
Ausênica adrenarca e pubarca
Hiponatremia
Hipercalemia
Hipotensão postural
*
*
N Engl J Med, 1997
*
*
*
*
Etiologia da insuficiência adrenal primária 
Idiopática/Síndrome poliglandular autoimune: 70%
Mulheres e crianças
Paises desenvolvidos
Infecciosas 20%
Tuberculose, Fungos (Paracoccidioidomicose, Histoplasmose)
Outras causas: 10%
Hemorragia
Metástases
Sarcoidose
Amiloidose
Adrenoleucodistrofia: meninos 
Sida
Causas genéticas
Hipoplasia adrenal congênita
Resistência ao ACTH
Hiperplasia adrenal congênita
*
Tipo I
 Endócrino
 	Hipoparatireoidismo
 	Insuficiência adrenal
 	Falência gonadal
	Hipotireoidismo
	DM tipo 1
	Hipopituitarismo
	Diabetes insipidus
 Não endócrino
	Candidíase mucocutânea crônica
	Síndromes malabsortivas
	Alopécia total ou areata
	Anemia perniciosa
	Hepatite ativa crônica
	Vitiligo
89
60
45
12
1
<1
<1
 
75
25
20
16
9
4
Manifestações clínicas das síndromes poliglandulares autoimunes associadas a Insuficiência Adrenal Primária
*
Síndrome Poliglandular Auto-Imune Tipo 1 – APS1
 Síndrome com poliendocrinopatia auto-imune-candidíase-distrofia ectodérmica (APECED)
 Doença autossômica recessiva rara
 1: 25000 Finlândia / 1:14000 Itália
 Primeira manifestação: candidíase, na infância
 Manif. endócrina mais comum: hipoparatireoidismo (80-90%)
 Mutações no gene APS1 cromossomo 21 e 40 mutações no gene AIRE (proteína envolvida na tolerância imune)
*
Manifestações clínicas das síndromes poliglandulares autoimunes associadas a Insuficiência Adrenal Primária
*
Síndrome Poliglandular Auto-Imune Tipo 2 – APS2
 Base genética não está bem definida, não é monogênica
 Doença autossômica dominante, com penetrância incompleta
 Alelos sistema HLA: haplótipos DR3-DQ2/DR4-DQ8
 Polimorfismos do antígeno citotóxico 4 de linfócito T (CTLA-4)
 Principalmente sexo feminino entre 35-40 anos, rara crianças
 Anticorpos ACA ou anti-21-hidroxilase positivos (100% pac)
*
Diagnóstico Etiológico
 Associação com outras doencas autoimunes: - D.Graves
anemia megaloblástica
 vitiligo
Síndrome poliglandular autoimune tipo 2 
Doença de Addison 
*
Hipoplasia Adrenal Congênita
 Alteração no desenvolvimento da glândula adrenal – rara
 Padrão de herança ligada ao X ou autossômica recessiva
 Sintomas primeiros meses de vida
 Hipogonadismo hipogonadotrófico, perda auditiva, distrofia muscular de Duchenne
 Mutações no gene DSS (dosage sensitive sex reversal)
 Mutações no gene DAX-1 (essencial diferenciação gonadal e adrenal)
 Mutação do SF1 (insuf adrenal primária e sexo reverso XY)
*
Doença de Addison- Paracoccidioidomicose
*
Doença de Addison- Paracoccidioidomicose
*
Insuficiência Adrenal Primária
Etiologia
Adrenoleucodistrofia (ALD)
Causa de insuficiência adrenal em meninos e homens
incidência de 1:25000
herança ligada ao X com penetrância incompleta
acúmulo de ácidos graxos de cadeia muito longa (VLCFA) no cérebro, córtex adrenal, testículos e fígado
*
*
*
Diagnóstico Diferencial da Doença de Addison
Doença de Addison
Anorexia nervosa
*
Diagnóstico Diferencial da Doença de Addison
Fraqueza e perda de peso 
Neoplasias GI e SNC
Anorexia nervosa e outras doenças psiquiátricas 
Miastenia gravis / miopatias
Sida e outras Doenças Infecciosas
Hiperpigmentação
Racial/ exposição ao sol 
Drogas: antineoplásicos, antimaláricos, antivirais (Sida)
Metais: arsênico, bismuto, prata
Hemocromatose 
Hipotensão arterial 
Choques séptico, hipovolêmico
Crianças: semelhante adultos e adolescentes
 - Outras hipoglicemias, desidratação, miopatias, obstrução intestinal
*
História Natural da Doença de Addison
DHEAS 
*
Insuficiência Adrenal: Diagnóstico 
Dosagens Hormonais Basais
Cortisol (F) basal às 8 - 9 horas (VN = 5-19 g/dl)
F  5 g/dl confirma-se Insuficiência Adrenal
F  19g/dl afasta-se Insuficiência Adrenal
valores intermediários necessitam de testes
*
Exames Laboratoriais 
ACTH basal basal às 8- 9 horas: ajuda a diferenciar Insuficiência Primária e Secundária
ACTH > 100 pg/ml, com F basal  5 g/dl: confirma Insuficiência Adrenal Primária
Aldosterona basal: baixa com atividade de renina plasmática aumentada: confirma Insuficiência Adrenal Primária
*
Adrenocortical dysfunction in paracoccidiomycosis
Moreira AC, Martinez R, Castro M, Elias LLK 
Teste de estímulo com ACTH1-24 250 g
F > 19 g/dl: descarta insuficiência adrenal
F não aumenta: insuficiência adrenal
Clinical Endocrinology (1992) 36, 545-551
55
9
18,2
72
226
N = 47 Pb micose
N = 5 Doença Addison
*
Teste de Estímulo Agudo com ACTH
ITT
CRH
*
Imagem Adrenal
 Adrenalite autoimune: não fazer (redução do volume bilateral)
 Infecção, infiltração hemorrágica, neoplasia: CT abdome
 Tuberculose ou Pb micose
	aumento bilateral na fase subaguda
	calcificação em fases tardias
Imagem SNC
 Adrenoleucodistrofia
Arlt W et al. Lancet, 2003
*
Terapia ambulatorial da Doença de Addison 
Glicocorticóide
Hidrocortisona 15-20 mg pela manhã e 10 mg à tarde (crianças :10-20 mg/m²) 
Acetato de cortisona 12,5 mg 2x dia (6.25mg 2x dia) 
Prednisona 5mg (2.5mg) pela manhã
2. Fludrocortisona, 50-100 g pela manhã.
3. Educação do paciente e carta de identificação com orientações. Avisar familiares.
4. Aumento dose de corticóide em situações de estresse, como infecções, cirurgias.
*
Reposição androgênica
 Dehidroepiandrosterona: controverso
 Diversos estudos em andamento
 Melhora na qualidade de vida, humor e libido (mulheres)
	25-50mg pela manhã
	dosar DHEA-S
Arlt W et al. Lancet, 2003
*Tratamento da Crise Adrenal Aguda
Reposição de glicocorticóide
	1. Administrar cortisol (hidrocortisona) 100 mg IV 		6/6h por 24h (crianças:100 mg/m²/dia).
	2. Quando estável, reduzir para 50 mg IV 6/6h.
	3. Iniciar dose de manutenção no dia 4° ou 5° dias 	e adicionar mineralocorticóide, quando necessário.
Medidas gerais e de suporte
	1. Corrigir a depleção de volume, desidratação e 		hipoglicemia com SF e SG IV.
	2. Avaliar infecções e fatores precipitantes.
*
Arlt W et al. Clin End, 2006
Qualidade da reposição glicocorticóide 
FALTA GLICOCORTICÓIDE
Fadiga
Astenia
Diminuição força
Dor muscular
Náusea
Perda peso (> 3 Kg)
Hiperpigmentação
Glicemia jejum < 65 mg/dl com sintomas de hipoglicemia
Hiponatremia
Hipercalemia
PA< 100x60 mmHg ortostase
- 1
EXCESSO GLICOCORTICÓIDE
Insônia
Infecção repetição
Dor lombar
Aumento apetite
Obesidade centrípeta
Ganho peso (> 3 Kg)
Edema periférico
Glicemia jejum > 100 mg/dl
Hipernatremia
Hipocalemia
PA >140x90 mmHg
+ 1
*
*
A morenice do nosso povo e a cultura do bronzeado 
 (aliadas ao desconhecimento da doença pelos médicos) 
 Poderiam dificultar o diagnóstico da Doença de Addison no Brasil?
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*