Ficha de Avaliação - Doença Arterial Obstrutiva Crônica

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FICHA DE AVALIAÇÃO – FISIOTERAPIA VASCULAR
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA CRÔNICA
ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________ Idade: _________
Sexo: ________ Cor: _______ Peso: __________ Altura: ___________ IMC: _________
Nacionalidade: ________________________ Naturalidade: _______________________
Estado Civil: _____________________ Grau de Instrução: ______________________
Endereço: _______________________________________________________________
Cidade: ________________________ Estado: _____ CEP: __________ - _______
Telefones: ( ) ________________/__________________
Profissão: _______________________________________________________________
Médico: _________________________________________________________________
Data da avaliação: _______/_____/_______
Data do início do tratamento: ________/_____/________
Diagnóstico: _____________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA:
QP:
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_________________________________________________________________
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HDA:
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HPP:
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HISTÓRIA FAMILIAR:
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QUEIXAS SEXUAIS:
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HÁBITOS:
( Fumante	_________ cigarros/dia	___________ meses/anos
( Ex-fumante	___________cigarros/dia	___________meses/anos
( Nunca fumou		( Etilismo		( Obesidade
( Sedentarismo		( Dieta
DOENÇAS ASSOCIADAS:
( Neoplasias		( DM		( ICC		( TVP Prévia
( Varizes			( HAS	( Anticoncepcionais
CONDIÇÕES DE MORADIA:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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AVD’s E NÍVEL DE INDEPENDÊNCIA:
*Quanto tempo fica de pé?
_________________________________________________________________
*Quanto tempo fica sentado?
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MEDICAÇÕES:
_________________________________________________________________
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HISTÓRIA DA DOR:
*Escala de Brog Modificada:
**Local da dor: _____________________________________________________
**Tipo da dor: ______________________________________________________
**Tempo da dor: ____________________________________________________
**Início da dor: _____________________________________________________
*Quando está em pé parado sente dor?		( sim			( não
*Dor aos primeiros passos? 			( sim			( não
*A dor é forte ou fraca? 				( forte		( fraca
*A dor o obriga a parar? 				( sim			( não
*Ao parar de andar a dor pára? 			( sim			( não
							( lentamente	( rapidamente
PARESTESIAS:
	( Formigamento		( Dormência	( Agulhada
	( Queimação		( Friagem		( Calor
SINAIS VITAIS:
Temperatura: _________________ FC: ___________________ PA: ________________
TRATAMENTOS ANTERIORES:
*Tipo: ____________________________________________________________
*Resultado: ________________________________________________________
*Duração: _________________________________________________________
EXAME FÍSICO:
INSPEÇÃO:
*Alteração na coloração: 	( cianose		( palidez cadavérica
( eritrocianose		( palidez		( manchas violáceas
*Alterações tróficas: 	( ulceração		( gangrena – aspecto __________
( calosidades		( rubor		( edema
( rachaduras		( alterações ungueais
( alopecia			( diminuição da sudorese
( diminuição da lubrificação natural da pele
*Turgor da pele: ____________________________________________________
*Trofismo: _________________________________________________________
*Tônus: ___________________________________________________________
*Condições de higiene: ______________________________________________
PALPAÇÃO:
*Temperatura:	( aumentada	( diminuída		( normal
*Edema:		( presente		( ausente
Local acometido: _________________________________________
*Perimetria:
	LOCAL
	MID
	MIE
	
Coxa
	
	
	
Perna
	
	
**Ponto de referência: _______________________________________________
**Distância entre os pontos: ___________________________________________
( em cima da marca	( abaixo da marca		( acima da marca
*Goniometria:
	MID
	MIE
	
	
	
	
	
	
*Força muscular:
	MID
	MIE
	
	
	
	
	
	
*Teste de sensibilidade (tátil, dolorosa, térmica):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
*Trajeto arterial:
**Pulsos:
	Aorta abdominal: 	( presente		( ausente		( diminuído
	Femoral: 		( presente		( ausente		( diminuído
	Poplíteo: 		( presente		( ausente		( diminuído
	Tibial posterior: 	( presente		( ausente		( diminuído
	Fibular: 		( presente		( ausente		( diminuído
	Pedioso: 		( presente		( ausente		( diminuído
ÍNDICE TORNOZELO-BRAÇO (ITB):
	
	PS – MID
	PS – MIE
	ÍNDICE
	Braquial
	
	
	
	Poplíteo
	
	
	
	Tibial posterior
	
	
	
	Pedioso
	
	
	
TESTES ESPECÍFICOS:
*Buerguer: 				( positivo		( negativo
*Buerguer Modificado: 		( positivo		( negativo
*Enchimento venosos: 		( positivo		( negativo
*Teste de Homans: 			( positivo		( negativo
MARCHA:
( Deambula com apoio		( Deambula sem apoio
( Não deambula
TESTE DE CAMINHADA:
	PARÂMETROS
	1º TESTE
	2º TESTE
	Velocidade
	
	
	Inclinação
	
	
	FC máx. esperada
	
	
	FC máx. atingida
	
	
	Distância percorrida
	
	
	Tempo de claudicação
	
	
	Tempo de recuperação
	
	
	Tempo do teste
	
	
	Índice de percepção do esforço
	
	
	Distância de claudicação
	
	
Observações sobre o teste:
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EXAMES COMPLEMENTARES:
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PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:
Objetivos:
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Tratamento Fisioterapêutico:
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Recife, _______/___________________/__________
__________________________________________�FISIOTERAPEUTA