Ficha de Avaliação - Linfopatias

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FICHA DE AVALIAÇÃO – FISIOTERAPIA VASCULAR
LINFOPATIAS
ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________ Idade: _________
Sexo: ________ Cor: _______ Peso: __________ Altura: ___________ IMC: _________
Estado Civil: _____________________ Grau de Instrução: ______________________
Profissão atual: ______________________ Profissão anterior: _____________________
Endereço: _______________________________________________________________
Cidade: ________________________ Estado: _____ CEP: __________ - _______
Telefones: ( ) _________________/__________________
Procedência: ____________________________________________________________
Diagnóstico médico: _______________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ________________________________________________
Data da avaliação: _______/_____/_______
Data do início do tratamento: ________/_____/________
HISTÓRIA CLÍNICA:
QP: ______________________________________________________________
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HDA: ____________________________________________________________
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( Gestação nº. _____
HÁBITOS:
( Etilismo		( Obesidade	( Sedentarismo	( Dieta
DOENÇAS ASSOCIADAS:
( DM		( HAS	( TVP Prévia	( Neoplasia
( Erisipela			( Infecções
HISTÓRIA FAMILIAR:
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DEAMBULAÇÃO:
( Com apoio	( Sem apoio		( Simétrica		( Assimétrica
TRATAMENTOS ANTERIORES:
*Tipo: ____________________________________________________________
*Duração: _________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO:
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CONTENÇÃO:
( Meias		( Faixas
( Outros		Qual? ____________________________________________
Há quanto tempo usa? _______________________________
PARESTESIAS:
( Formigamento		( Dormência		( Sensação de peso
GRAU DE FORÇA MUSCULAR:
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MOBILIDADE ARTICULAR:
( Nenhuma		( Diminuída		( Normal
INSPEÇÃO ESTÁTICA:
*Alteração da coloração:
	( cianose		( palidez		( rubor
*Alterações tróficas:
	( rachaduras	( úlceras		( verrugas
*Alterações ungueais:
	( presentes		( ausentes
*Pele:
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TROFISMO:
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PALPAÇÃO:
*Temperatura: 	( aumentada	( diminuída		( normal
*Edema:
	**Tipo:	( mole		( duro		( fibroso
	**Local/área: _________________________________________________
	**Tipo de pele: 		( ressecada			( áspera
	**Linfonodos: 		( sensíveis			( tumefeitos
CLASSIFICAÇÃO DO LINFEDEMA:
	( Primário		( Secundário
PERIMETRIA:
*Segmento: _______________________________________________________
*Ponto de referência: ________________________________________________
*Distância dos pontos: _______________________________________________
	PONTOS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
VOLUMETRIA:
*Pletismografia: ____________________________________________________
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EXAMES COMPLEMENTARES:
*Linfografia Convencional:
	**Linfangiografia: ______________________________________________
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	**Linfonodografia: _____________________________________________
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*Linfocintilografia: ___________________________________________________
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*Flebografia Isotrópica: ______________________________________________
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*Ultrassonografia: ___________________________________________________
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*Tomografia Computadorizada: ________________________________________
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*Ressonância Magnética: ____________________________________________
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*Biópsia Ganglionar: ________________________________________________
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REGISTRO FOTOGRÁFICO:
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OBSERVAÇÕES:
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PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:
Objetivos:
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Tratamento Fisioterapêutico:
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Recife, _______/___________________/__________
__________________________________________�FISIOTERAPEUTA