Anamnese e exame físico da gestante

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Anamnese e exame físico da gestante
Os princípios gerais são os mesmos da semiologia médica, embora, do ponto de vista obstétrico, seja necessário detalhar inúmeras particularidades.
Identificação
Idade: Embora o início da fertilidade possa ocorrer já aos 10 anos de idade, do ponto de vista biológico, a gravidez ocorre em melhores condições a partir de 18 a 20 anos. A década entre os 20 e 30 anos é o período mais indicado. A partir de então, são maiores os riscos para a mãe e para a criança. As mulheres com mais de 35 anos não deveriam mais conceber, em vista do expressivo índice de malformações do concepto e de distocias.
Etnia: É necessário levar em consideração, pelo fato de o vício pélvico ser mais comum nas negras e mestiças.
Profissão: As intoxicações decorrentes da prática profissional, de ação lenta, comprometem a evolução gravídica (p. ex., exposição a álcool, chumbo, fósforo, nicotina etc.). É importante informar-se a respeito da profissão da gestante, principalmente quando ela é pré-disposta a abortamento, a fim de que seja possível orientá-la quanto à conveniência de abster-se de esforço físico.
Estado civil: A influência dessa condição pode ser observada, visto que estatísticas que mostram maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre solteiras.
Nacionalidade e domicílio: Dado importante mesmo, mesmo se considerando apenas o território nacional. Conforme a origem da paciente, haverá orientação no sentido de rastrear a possibilidade de enfermidades que poderão influenciar de maneira significativa na gestação (p. ex., doença de Chagas, esquistossomose, malária).
Anamnese geral
Antecedentes familiares: É fundamental a investigação sobre a ocorrência de estados mórbidos nos ascendentes e colaterais (p. ex., diabetes, toxemia). A história do parceiro não deve ser omitida, bem como a possível ocorrência de malformações em ambas as famílias.
Antecedentes pessoais: Vale conhecer o desenvolvimento da paciente nos primeiros anos de vida (p. ex., quando começou a andar, as condições de nutrição na infância etc.). A partir dessas informações, é possível analisar a existência ou não de deficiências alimentares no desenvolvimento ou que tenham causado raquitismo, com influência na formação do esqueleto, especialmente na constituição da pelve. Com relação ao período da puberdade, são solicitadas informações como a data da menarca e as características dos ciclos menstruais sucessivos, que orientam o obstetra sobre possíveis deficiências endócrinas e fatores de hipodesenvolvimento genital. Além disso, é necessário pesquisar os antecedentes pessoais patológicos relacionados com enfermidades anteriores (p. ex., poliomielite, doenças ósseas, cardiopatias, nefropatias e pneumopatias) e operações pelas quais a gestante passou (principalmente as realizadas sobre o sistema genital: miomectomias, fístulas genitais, perineoplastias).
Anamnese obstétrica
São investigados os antecedentes obstétricos e as informações da gravidez vigente.
Antecedentes obstétricos
Gesta: Número de gestações ocorridas. Ex: IIIgesta (já engravidou três vezes).
Para: Quantidade de vezes em que pariu. Ex: IIpara (já pariu duas vezes).
Primigesta ou primigrávida: Mulher que está gestando pela primeira vez.
Primípara: Mulher que pariu pela primeira vez. 
Multigesta e multigrávida: Mulher que já gestou muitas vezes, independentemente da duração da gravidez.
Multípara: Mulher que já pariu muitas vezes. 
Paucípara: Mulher que pariu poucas vezes (até três).
Nulípara: Mulher que nunca deu à luz.
Nuligesta: Mulher que nunca ficou grávida.
Paridade: Os perigos para a mãe e para o concepto, na gravidez e no parto, são maiores nas primíparas e naquelas que pariram mais de 4 vezes.
Intervalo interpartal: Os riscos reprodutivos são reduzidos quando o intervalo entre os partos é de, no mínimo, 2 anos.
Evolução dos ciclos gravídico-puerperais anteriores: Serão coletadas informações a respeito de gestações, partos e puerpérios anteriores, e a existência de abortamentos, toxemia (pré-eclâmpsia) e condições de aleitamento.
História da gravidez vigente
Com relação à gravidez vigente, será questionada a data da última menstruação, os sinais subjetivos e objetivos, as alterações dos diversos órgãos e aparelhos, em especial, a época em que foram percebidos os movimentos ativos do feto e a ocasião em que se deu a chamada queda do ventre, fatores que auxiliam na determinação da idade da gravidez e da proximidade do parto. 
Exame físico obstétrico
Na semiótica geral, é necessário examinar o coração, os pulmões, as mamas o abdome e as extremidades.
Inspeção
Cabeça: Junto aos limites do couro cabeludo, ocorre a formação de lanugem, bastante evidente, em consequência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexos do metabolismo próprio da grávida e principalmente das influências hormonais, o que constitui o sinal de Halban.
Em muitas gestantes, nota-se pigmentação difusa ou circunscrita, mais nítida nas zonas muito expostas à luz (fronte, nariz e região zigomática), de tonalidade escura, manchando a pele, denominada cloasma ou máscara gravídica. 
Essa alteração da deposição do pigmento será amenizada ao poupar a pele da insolação. A hiperpigmentação da gestante pode consequência da hiperfunção da hipófise, por intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônio melanótrofico, exageram na pigmentação, com preferência pelas regiões nas quais, na vida embrionária, foi realizada a oclusão da cavidade abdominal. 
Pescoço: Em virtude da hipertrofia da tireoide, sua circunferência aumenta, ficando mais evidente por volta do quinto ou sexto mês.
Glândula mamária: A inspeção mostra as mamas com volume maior, em consequência da hipertrofia e das modificações que gradativamente vão ocorrendo para prepara-las à amamentação. A partir de 16 semanas, aparece secreção de colostro, que pode ser percebido pela expressão da base, na direção dos canais galactóforos (nessa pesquisa, deve-se proceder corretamente, evitando fazer apenas a compressão da região justamamilar que, além de infrutífera, poderia constranger a paciente). A aréola primitiva, com cor mais escura que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola secundária, menos pigmentada, de limites imprecisos, chamada também aréola gravídica (sinal de Hunter).
A melhor circulação que acompanha o desenvolvimento das mamas deixa perceber uma trama de vasos venosos na pele: é a rede de Haller. 
Na aréola primitiva, durante a gestação, aparecem os tubérculos de Montgomery, em número de 12 a 15, que costumam regredir no puerpério e são de duas naturezas: glândulas mamárias e acessórias, ou sebáceas, hipertrofiadas. 
O exame das mamas, além de mostrar essas características que traduzem modificações gravídicas, e portanto, orientam no diagnóstico, deve ser feito a fim de verificar malformações do mamilo (umbilicação ou inversão) que mostrem a dificuldade ou incapacidade para a amamentação.
Abdome: Globoso ou ovoide, o abdome exibe as resultantes da distensão de sua parede pelo útero gravídico em crescimento. A cicatriz umbilical, anteriormente apresentada como depressão, passa a ser plana e, por vezes, até saliente. Nas mulheres de pele mais escura, em especial, evidencia-se a hiperpigmentação da linha alva (linea nigra).
Na gestante, a inspeção também mostra o aparecimento de estrias ou víbices, produzidas pela sobredistensão do retículo de fibras elásticas. Ao fim do ciclo gravídico-puerperal, esmaecem; no entanto, persistem na maioria das vezes. Há dois tipos de estrias: “recentes”, da gravidez atual, com cor violácea e fundo azulado; e “antigas”, brancas ou nacaradas, com aspecto perláceo. 
Membros inferiores: Costumam apresentar dilatação circunscrita de vasos sanguíneos, exagerados pela influência da gestação, ou até mesmo varizes aumentadas. No final da gravidez, em muitos casos, observa-se edema.
Aparelho genital externo: A pigmentação da pele mostra-se mais carregada, formando-se aréola escura em tornodo ânus. A influência hormonal da gestação e, mais adiante, o fator mecânico modificam a mucosa, que se mostra hiperpigmentada, tumefeita e com coloração alterada. De rosada torna-se cianótica, violácea ou azulada. Essas alterações são percebidas muito precocemente no vestíbulo e nas proximidades do meato urinário e se intensificam à medida que a gravidez progride, sendo conhecidas como sinal de Jacquemier, pelos europeus, e sinal de Chadwick entre os norte-americanos.
Palpação
A palpação obstétrica é feita a partir do útero e de seu conteúdo. A altura uterina é estimada tendo-se o cuidado de reconhecer a resistência óssea do púbis e delimitar, sem comprimir, o fundo do útero, com a borda cubical da mão. A fita métrica mede o arco uterino, o que torna possível calcular a idade da gravidez, acompanhar o crescimento fetal, assim como suspeitar da gemelidade e do excesso de líquido amniótico (polidramnia). A circunferência abdominal é avaliada ao nível da cicatriz umbilical; na gestante a termo, tem em torno de 90 a 92 cm, em mulher não obesa.
Conteúdo uterino: Observado por meio do método palpatório, visa o reconhecimento do feto contido, além de sua apresentação e posição. Sistematizando a técnica de palpação, consideraremos a seguir suas diversas fases (manobras de Leopold-Zweifel).
Primeiro tempo: Delimita-se o fundo do útero com ambas as mãos comprimindo a parede abdominal com as bordas cubitais, tendo contato, quanto possível, com a sua face posterior e anterior. As mãos se dispõem encurvadas, procurando reconhecer, com a face palmar, o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. 
Segundo tempo: Procura-se deslizar as mãos, do fundo uterino em direção ao polo inferior do órgão, com o cuidado de sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um ou outro lado do útero. 
Terceiro tempo: Tem como objetivo a exploração da mobilidade do polo que se apresenta com relação ao estreito superior. Nela procura-se apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração da apresentação na bacia. Quando ela está alta e móvel, esse polo balança de um lado para o outro. 
Quarto tempo: Deve-se explorar a escava em último lugar. Nesse ponto, o polo cefálico é frequentemente encontrado e, ao palpar, apresenta caracteres mais nítidos. O examinador volta suas costas para a cabeça da paciente, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogástrio, paralelas à arcada crural, afastadas uma da outra 10 cm. Com as extremidades dos dedos, procura penetrar a pelve. Ao abranger o polo que aí se apresenta, verifica pelas suas características se é cefálico (menor, liso, consistente, irredutível) ou pélvico (maior, irregular, amolecido e deixando-se deprimir). 
Ausculta
Pretende-se ouvir os batimentos cardiofetais (bcf), os quais informam, durante a gestação, se o concepto está vivo ou morto. 
Ausculta clínica
Em geral, os bcf são percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. Sua frequência oscila entre 120 e 160 bpm, em média 140. No feto o número de bulhas cardíacas é de apenas uma. O foco de ausculta cardiofetal localiza-se nos quadrantes inferiores do abdome materno, à esquerda ou à direta, conforme a posição.