Cardiologia
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Angina estável
Rodrigo Antônio Brandão Neto
José Paulo Ladeira
Fabrício Nogueira Furtado
O objetivo deste capítulo é abranger uma entidade clínica frequente na insuficiência coronariana crônica. Apesar de pouco explorada nas
provas, a angina estável tem grande importância no cenário da Cardiologia, com grande incidência a partir da 3ª década de vida. A angina estável
é decorrente de um desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio ao miocárdio, associada a lesão aterosclerótica estável da coronária.
Essa patologia compreende uma dor torácica de origem isquêmica, desencadeada/agravada por atividade física ou estresse e atenuada por
repouso ou nitroglicerina. A anamnese e o exame físico têm boa sensibilidade em identificar o quadro. As provas de provocação de estresse
metabólico miocárdico, como o ecocardiograma com estresse ou o teste ergométrico, são sensíveis em definir o diagnóstico quando o quadro
clínico não é típico. O tratamento dos fatores de risco, como tabagismo, diabetes e dislipidemias, é essencial para a prevenção da instabilização
da lesão aterosclerótica. O tratamento ambulatorial da angina estável deve incluir, obrigatoriamente, um antiagregante plaquetário (acido
acetilsalicílico), de forma a prevenir eventos coronarianos. A seguir, devemos pensar em acrescentar medicações que melhorem a oferta de
oxigênio ao miocárdio, aliviando sintomas como os nitratos e os betabloqueadores.
1. Introdução e definições1. Introdução e definições
A angina estável é a forma de apresentação de cerca de 50% dos casos de insuficiência coronariana crônica. É definida, segundo a Diretriz de
Doença Coronária Estável (2014), como uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regiões: tórax,
epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, sendo, tipicamente, desencadeada ou agravada por atividade física ou estresse
emocional e atenuada com repouso e uso de nitroglicerina e derivados. Com base nessas características, pode ser classificada em típica, atípica ou
de origem não cardíaca.
A maioria apresenta estenose de ao menos 70% de uma das principais artérias coronarianas ao manifestar sintomas clínicos. Pode, entretanto,
ocorrer naqueles com doença cardíaca valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Pacientes com coronárias normais podem,
ainda, ter isquemia miocárdica relacionada a vasoespasmo ou disfunção endotelial, apresentando-se sob a forma de angina.
A angina precordial acontece quando a demanda de oxigênio pelo miocárdio supera a oferta, e a dor é indicativa da presença de isquemia
miocárdica transitória. O diagnóstico clínico tem capacidade de predizer a presença de doença coronariana com 90% de acurácia.
Do ponto de vista angiográfico, a doença arterial coronariana é considerada significativa quando ocorre estenose de, no mínimo, 70% do lúmen do
vaso, ao menos em 1 segmento de 1 das artérias epicárdicas maiores, ou estenose maior que 50% do diâmetro do tronco da coronária esquerda.
Apesar de lesões com menor grau de estenose também causarem angina, estas apresentam melhor prognóstico nessas situações.
IMPORTANTEIMPORTANTE
A angina estável compreende uma dor torácica de origem isquêmica, desencadeada/agravada por atividade física ou estresse e atenuada por
repouso ou nitroglicerina.
2. Epidemiologia2. Epidemiologia
Há dúvida quanto à real prevalência da doença coronariana, mas certamente são milhões de casos. Uma estatística americana mostra incidência em
torno de 213:100.000 na população com idade acima de 30 anos. Segundo estimativas da American Heart Association (AHA), pelo menos
6.500.000 pacientes nos Estados Unidos apresentam dor precordial. Entretanto, também têm prognóstico relativamente bom, em comparação
àqueles com insuficiência coronariana, que evoluem para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) de 3 a 3,5% ao ano (pacientes que apresentam angina
estável crônica).
DICADICA
A doença cardiovascular, incluindo uma das suas principais formas de apresentação, a doença arterial coronariana, constitui uma das principais
causas de morbimortalidade na atualidade.
De qualquer forma, a doença coronariana ainda é a maior causa de mortalidade no mundo, representando a causa de morte em 1 a cada 4,8 óbitos
nos Estados Unidos. No Brasil, estima-se que, para cada IAM diagnosticado, ocorrem 30 diagnósticos de angina estável ao ano, correspondendo a
cerca de 20.000 casos novos ao ano.
3. Fisiopatologia3. Fisiopatologia
A angina acontece quando há isquemia miocárdica regional, devido a perfusão coronariana inadequada, usualmente associada a situações em que
o consumo de oxigênio aumenta, como estresse emocional e atividade física. Uma característica dessa situação é a reversibilidade dos sintomas
após a interrupção do fator estressante e/ou o uso de nitratos (gera vasodilatação coronariana).
A angina pectoris ocorre como consequência da evolução da aterosclerose coronariana. Nesse processo, inicialmente aparecem estrias gordurosas,
que são formações planas amareladas sem repercussão clínica; posteriormente, podem aparecer placas fibrolipídicas. Estas são formações
elevadas na superfície da íntima que podem se associar a complicações como fissuras, trombose, roturas, calcificação e necrose. As placas
fibrolipídicas podem ser divididas em estáveis e instáveis. Quando ocorrem fissuras e roturas, pode haver instabilidade da placa, de forma que o
paciente evolui com síndrome coronariana instável. Por sua vez, quando o indivíduo apresenta calcificação, com obstrução fixa ao fluxo
coronariano, há evolução para angina estável.
IMPORTANTEIMPORTANTE
A angina acontece quando há desbalanço entre a oferta e a demanda de oxigênio no músculo cardíaco, usualmente associado a situações em
que o consumo de oxigênio aumenta, como estresse emocional e atividade física. A reversibilidade dos sintomas após a interrupção do fator
estressante e/ou o uso de nitratos é característica dessa situação.
4. Manifestações clínicas4. Manifestações clínicas
A - AnamneseA - Anamnese
Na história clínica, devem-se observar os caracteres propedêuticos da dor tipo anginosa, conforme descritos a seguir:
Tabela 1 - Caracteres propedêuticos da dor tipo anginosa
CaráterCaráter Em pressão, aperto, constrição ou peso
DuraçãoDuração Alguns minutos (usual \u2013 pacientes com quadro de aparecimento repentino e duração fugaz, ou com várias horas deevolução, raramente apresentam angina)
LocalizaçãoLocalização Subesternal (podendo ocorrer, ainda, no ombro, no epigástrio, na região cervical, no hemitórax e no dorso)
IrradiaçãoIrradiação Eventualmente, para membros superiores (direito, esquerdo ou ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso e regiãoepigástrica
IntensidadeIntensidade Variada, podendo levar o indivíduo a imobilidade por alguns minutos ou ser menos pronunciada, em especial emalguns grupos com neuropatia associada (diabéticos, por exemplo)
FatoresFatores
desencadeantes (e dedesencadeantes (e de
piora)piora)
Precipitação por esforço físico e estresse emocional
Fatores de melhoraFatores de melhora Alívio característico com repouso ou uso de nitratos
Sintomas associadosSintomas associados Possibilidade de náuseas, vômitos e palidez mucocutânea
B - Exame físicoB - Exame físico
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
O exame clínico do paciente com angina pectoris é quase sempre normal, entretanto a presença de 3ª ou 4ª bulha cardíaca, sopro de
regurgitação mitral e estertores pulmonares sugere doença coronariana no indivíduo com dor no momento do exame.
O achado de aterosclerose em outros locais (pulsos arteriais de membros inferiores, diminuídos, endurecimento arterial, aneurismas de aorta
abdominal) costuma ter boa correlação com a presença de doença coronariana, assim como a presença de múltiplos fatores de risco
cardiovascular, como hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus e antecedente familiar de doença cardiovascular,