ANAMNESE.pdf

Prévia do material em texto

ANAMNESE 
DADOS PESSOAIS 
Nome:__________________________________________________________________ 
Sexo: Fem ( ) Masc ( ) Idade:________________________ 
Data de Nascimento:______/_____/_____ 
Endereço:_______________________________________________________________ 
Estado Civil:_________________________ N.º de filhos:________________________ 
Naturalidade:________________________ Nacionalidade:______________________ 
 
DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS-CULTURAIS 
N.º de pessoas na residência:______________ 
N.º de pessoas que trabalham:_____________ Horário de Trabalho:_________________ 
Profissão/ Ocupação:_____________________ Escolaridade:______________________ 
Horário de estudo:_______________________ 
 
Atividade Física (Não esquecer do Final de Semana 
Atividade / Tipo Horas/dia Feq./semana 
Sono 
Trabalho (Sentado?Em pé?) 
 
 
 
 
 
 
 
CONDIÇÕES FISIOPATOLÓGICAS DE INTERESSE NUTRICIONAL 
Dentição: ( )boa ( )ruim / Mastigação: ( )boa ( )ruim / Deglutição: ( )boa ( )ruim 
Habito Intestinal: Frequência: ( ) 1 vez/dia outra:_____________ 
 ( ) com esforço ( ) sem esforço 
Digestão: ( ) boa ( )difícil ( )náuseas ( )azia ( ) gases 
Tabagismo: ( ) sim ( ) não 
Ingestão de álcool: ( )social ( )diário ( )2x/semana 
 
Alterações de peso (últimos 6 meses): ________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
Outras alterações: ( )queda de cabelo ( )unhas ( )descamação da pele 
 ( ) outras: ______________________________________ 
 
Patologia Atual:___________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
 
Medicamentos e suplementos em uso: _________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
 
Antecedentes Clínicos: _____________________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes Familiares: ___________________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
Cirurgias realizadas: _______________________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
 
INQUÉRITO ALIMENTAR 
Local das refeições:________________________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Local das compras: ( ) Feira ( ) Supermercado ( )Outro:_______________________ 
Intolerância e/ou aversões:__________________________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Preferências:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Segue algum tipo de dieta atualmente: ( )Sim ( )Não Quem orientou?____________ 
Belisca alimentos nos intervalos das refeições: ( )Sim ( )Não Tipo:_______________ 
Líquidos nas refeições: ( )sim ( )não Quantidade:___________ Tipo:______________ 
Líquidos nos intervalos: ( )sim ( )não Quantidade:___________ Tipo:_____________ 
Momento do dia em que sente mais fome:________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Muda a alimentação no final de semana? Especifique:_____________________________ 
________________________________________________________________________