Nódulo de Tireóide
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Nódulo de Tireóide


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Nódulo de Tireóide
Leonardo Fonseca Maia
Caso Clínico 1
Priscila, 20 anos, procura o médico com queixa de notar \u201ccaroço\u201dno pescoço.
Introdução
Uma das queixas mais comuns em endocrinologia.
Prevalência de nódulos a palpação até 7%.
Prevalência de nódulos ao US de 20 a 76%.
Mais comuns em pessoas idosas, mulheres, deficiência de iodo e exposição à radiação.
Usualmente assintomático
Etiologia:
Bócio colóide ou adenomatoso
Cistos simples
Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, aguda, granulomatosa ou de Riedel)
Neoplasia folicular 
Carcinomas
A grande questão do nódulo tiroidiano é afastar a possibilidade de cancer de tireóde.
Fatores de risco
Homens
Menos de 20 anos e mais de 70 anos
Sintomas locais: rápido crescimento, rouquidão persistente ou mudança de voz, disfagia.
Doenças associadas: nódulos tiroidianos em pacientes com doença de Graves
História familiar
Passado de exposição a radioterapia no pescoço
Exame Físico
Características do nódulo:
Tamanho
Consistência
Mobilidade
Sensibilidade
Presença de linfonodos cervicais
Achados Clínicos de Alta Suspeita em Nódulo Único
História familiar de Ca medular ou NEM
Prévia radioterapia de cabeça ou pescoço
Crescimento rápido
Nódulo firme ou endurecido
Fixação do nódulo às estruturas adjacentes
Paralisia das cordas vocais
Linfadenopatia satélite
Metástase a distância
Achados Clínicos de Moderada Suspeita em Nódulo Único
Idade <20 anos e > 70 anos
Sexo masculino
Nódulo > 4cm
Presença de sintomas compressivos
Exames complementares
TSH + T4 livre
US tireóide
Cintilografia
Características US preditoras de malignidade
Hipoecogenicidade
Microcalcificações
Margens iregulares
Fluxo sanguíneo intranodular aumentado
Adenomegalia suspeita
Nódulos mais \u201caltos que largos\u201d
Nódulo hipoecóico
Nódulo isoecóico
Nódulo hiperecóico
Microcalcificações
Calcificações em casca de ovo
Nódulo mais alto que largo
Linfonodo habitual
Linfonodo não habitual
Classificação de Chammas para vascularização de nódulos ao US
Ausência de vascularização ( Chammas I)
Vascularização periférica (Chammas II)
Vascularização periférica maior ou igual a central (Chammas III)
Vascularização central maior que periférica (Chammas IV)
Vascularização central ( Chammas V)
Chammas I
Chammas II
Chammas III
Chammas III
Chammas IV
Chammas V
Thyroid Image Reporting and Data System (TI-RADS)
TI-RADS 1- glândula tireoide normal
TI-RADS 2- lesão benigna
	lesão avascular e anecóica com halo ecogênico
	nódulo com circulação externa com halo hiperecóico
	lesão iso ou hiperecóica, não encapsulada com vascularização interna e externa
TI-RADS 3- lesão provavelmente benigna (< 5% de risco de cancer)
	nódulo isoecóico ou hipoecóico, com capsula parcialmente formada e vascularização periférica (T. Hashimoto)
TI-RADS 4- lesão suspeita
TI-RADS 5- lesão provavelmente maligna (risco de 80%)
TI-RADS 6- malignidade provada por biópsia
	TI-RADS 4 e 5 são baseadas em 5 achados ultrassonográficos de malignidade:
	1. componente sólido
	2. nódulo hipoecóico
	3. margens irregulares
	4. microcalcificações
	5. nódulos mais alto que largo
TI-RADS 4A- 1 achado suspeito (risco de 5 a 10%); TI-RADS 4B 2 achados suspeitos; TI-RADS 4C 3 ou 4 achados suspeitos (TI-RADS 4B e 4C risco de cancer de 10 a 80%).
TI-RADS 5- todos 5 achados suspeitos
Punção Aspirativa com Agulha Fina
(PAAF)
Pode ser à cega ou guiada por US
Classificação Bethesda:
	I- Insatisfatório (amostra não diagnóstica 1 a 4%)
	II- benigno (risco 0 a 3%)
	III- atipia ou lesão folicular de significado indeterminado (5 a 15%)
	IV- suspeito de neoplasia folicular (15 a 30%)
	V- suspeito para malignidade (70 a 75%)
	VI- maligno (97 a 99%)
Caso clínico 2
Maria, 42 anos, foi a ginecologista para exames de rotina. O mesmo solicitou um US de tireóide que mostrou nódulo de 0,8x0,7x0,8cm, isoecóico, bem delimitado, sem circulação sanguínea ao doppler.
PAAF
Quando indicar?
Nódulos maiores que 1cm.
Nódulos menores que 1cm com padrão US de alto risco ou se houver adenomegalia cervical de aspecto não reacinal.
Imuno-histoquímica
Pode ser soliciado no casos de PAAF Bethesda III e IV por ter alto valor preditivo negativo
Limitações da PAAF
Nódulos muito grandes (>4cm) ou muito pequenos (<1cm)
Nódulos císticos
Não distingue neoplasia (adenoma) folicular e de células de Hurthle de carcinoma
Conduta
Bethesda V e VI \u2013 cirurgia
Bethesda III e IV- repetir PAAF após 3/6 meses com imuno-histoquímica ou encaminhar para cirurgia
Bethesda II- acompanhamento
Bethesda I- repetir PAAF
Cancer de tireóide
Introdução
Representa 1% de todos os tipos de câncer
É a neoplasia endócrina maligna mais frequente
Um dos tumores malignos que apresenta melhor taxa de cura
Apresenta taxa de mortalidade muito baixa
Classificação
Carcinoma folicular
Carcinoma papilífero
Carcinoma medular 
Carcinoma indiferenciado
Outros (linfoma, carcinossarcomas, lesões metastáticas, teratomas e hemangioendoteliomas).
Carcinoma papilífero
Corresponde entre 40 e 70% de todos os carcinomas tiroidianos.
Crescimento lento
Disseminação por meio linfático, evoluindo do foco inicial para outras partes da tireóide ou para linfonodos cervicais.
Alterações no núcleo das células visíveis na microscopia facilitam o diagnóstico à PAAF.
Carcinoma folicular
Entre 20 e 40% de todos os carcinomas tiroidianos.
Maior prevalencia em áreas onde a ingestão de iodo é deficiente
Pico de incidência na 5ª década de vida
15% dos casos são diagnosticados com metástases à distância (pulmonar, ósseo, cerebral\u2026)
Cursa com metástases à distância (raramente atinge linfonodos cervicais).
Similaridade na citologia(PAAF) com adenoma folicular, diferenciação apenas por presença de invasão (histopatologia).
Carcinoma medular
Pode ocorrer de forma esporádica (80%) ou familiar (20%).
Quando familiar, é transmitido de modo autossômico dominante.
Pode vir associado a outras alterações endócrinas (NEM 2A- ca medular de tireóide+ feocromocitoma+ hiperparatiroidismo e 2B- ca medular de tireóide+ feocromocitoma+ neuromas múltiplos).
A formaq esporádica tem pico de incidência entre a 5ª e 6ª década de vida.
Tem pior prognóstico quando comparado aos Ca de células foliculares bem diferenciados.
Metástase para linfonodos estão presentes em 50% dos casos ao diagnóstico
Clinicamente pode apresentar diarréia aquosa e flush cutâneo
Carcinoma medular
Calcitonina- Hormônio produzido pelas células C da tireóide que atua reduzindo a reabsorção óssea pela diminuição da ação dos osteoclastos, diminui a liberação de PTH. É liberado quando há excesso de cálcio sérico e sua função é no sentido de diminuir estes níveis.
Diagnóstico por PAAF (confirmação com imunocitoquimica para calcitonina).
Dosagem de calcitonina (basal ou pós-estímulo com pentagastrina/ cálcio)
Calcitonina basal > 100pg/mL sugestivo cancer
Calcitonina < 10pg/mL exclui o diagnóstico
Valores entre 10 e 100 deve fazer dosagem de calcitonina após estímulo com cálcio (gluconato de cálcio 10% (25mg/kg, 10ml/min) seguida da dosagem de calcitonina nos tempos 0, 2, 5 e 10min. CT > 100pg/mL indicativo de CMT. CT < 100 hiperplasia de células C (HCC)
CEA
Tratamento
Tu diferenciado de tireóide
Tiroidectomia
I¹³¹
Dose supressiva com LT4
Ca medular
`Tiroidectomia
Ca anaplásico
Cirurgia
Acompanhamento
Tu diferenciados de tireóide
Tireoglobulina
Ac. Antitireoglobulina
TSH
Ca medular
Calcitonina
CEA
	O tempo necessário para dobrar o valor do CEA e calcitonina é importante para o prognóstico.