Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR LLEESSÕÕEESS TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAASS DDOOSS TTEENNDDÕÕEESS FFLLEEXXOORREESS DDOOSS DDEEDDOOSS EE PPOOLLEEGGAARR LLEESSÕÕEESS TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAASS DDOOSS TTEENNDDÕÕEESS FFLLEEXXOORREESS DDOOSS DDEEDDOOSS EE PPOOLLEEGGAARR 2 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 3 lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a função de preensão da mão e seu tratamento é comple- xo. Sua reconstrução é difícil porque exige resistência para suportar a tração dos músculos flexores e, ao mesmo tempo, necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promo- ver a excursão necessária para o movimento dos dedos. Além dis- so, os tendões flexores apresentam-se, quase que na sua totalida- de, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúr- gico mais difícil; agem em várias articulações e os tendões superfi- cial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relação de deslizamento e excursão. Os tendões flexores apresentam uma irri- gação sanguínea deficiente, principalmente ao nível do túnel osteo- fibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a par- te mais volar dos tendões quase que completamente avascular. Os vasos sanguíneos que nutrem os tendões são ramos dos vasos digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados “vínculas”, penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e late- ral. Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar uma perda da nutrição sanguínea do tendão. Este sistema de irri- gação sanguínea explica a dificuldade de se obter bons resultados cirúrgicos, e nos deixa claro a importância do líquido sinovial na nutrição dos tendões. Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustrações Médicas: José Falcetti Rodrigo R. Tonan Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN TTRR OO DD UU ÇÇÃÃ OO LESÕES TRAUMÁTICAS DOS TENDÕES FLEXORES DOS DEDOS E POLEGAR As O Comité de Tendões da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão adota a seguinte classificação (as regiões dos tendões do flexor longo do polegar são precedidas pela letra “T”): Zona I – distal à inserção do flexor superficial. Só há lesão do flexor profundo e as sequelas funcionais são pequenas (- bom prognóstico). Zona II – ou “Zona de Ninguém” (“No man’s land”), corresponde à zona do túnel osteofibroso dos tendões. Nesta zona encontramos os mais difíceis problemas e as soluções mais controvertidas devido às condições anatômicas: irrigação sanguí- nea pobre, presença do túnel osteofibroso e proximidade de estruturas anatômicas fixas. Zona III – região da palma da mão compreendida entre o limite distal do liga- mento transverso do carpo e a prega de flexão palmar distal. Nesta região origi- nam-se os músculos lumbricais, o supri- mento sanguíneo é abundante e o prog- nostico da lesão normalmente é bom. Zona IV – é a zona do túnel do carpo. Nesta região o suprimento sanguíneo dos tendões esta diminuído, sendo a nutrição sinovial novamente importante. O prog- nóstico não é bom como na zona III, mas não tão ruim como na II. Zona V – é a zona proximal ao canal do carpo. Aqui os tendões são bem vas- cularizados e o prognóstico bom. Existem algumas diferenças entre os tendões flexores dos dedos e o flexor lon- go do polegar. Este último corre isolado e, portanto, sua reconstrução é menos com- plexa e o prognóstico melhor. As lesões mais freqüentes dos ten- dões flexores são causadas por ferimen- tos abertos. Algumas condições tornam os tendões flexores mais fracos (como na artrite reumatóide), ocasionando rupturas espontâneas. As avulsões de tendões fle- xores por esforço são muito raras e ocor- rem principalmente em atletas. O dedo mais frequentemente envolvido é o anular (inserção mais frágil). Estas avulsões podem ser acompanhadas por fraturas da base da falange distal. O quadro clínico é evidente. Na lesão do flexor longo do polegar o paciente será incapaz de realizar a flexão da articulação interfalangiana deste dedo. Na lesão dos tendões flexores superficiais o teste espe- cífico para estes tendões demonstrará que não há ação destes na flexão da artic- ulação interfalangiana proximal. A lesão dos flexores profundos causa uma inca- pacidade de flexão das interfalangianas distais. 4 REIMPLANTE DE MEMBROS Teste para o flexor profundo Teste para o flexor superficial Exemplos clínicos: Quando não houver ferimento cutâ- neo o mecanismo do trauma e a procura de fragmentos ósseos no Raio-X podem elucidar o diagnóstico de uma ruptura espontânea ou fratura-avulsão. As técnicas de reconstrução podem ser divididas em sutura primária (precoce ou retardada) e enxerto tardio (em um tempo ou em dois tempos cirúrgicos). Os argumentos favoráveis à sutura são: 1 – Restabelece o comprimento da unidade músculo – tendínea. No enxerto o comprimento é aproximado. 2 – Não há necessidade de sacrificar um tendão como enxerto. 3 – A reconstrução dos tendões flexo- res superficial e profundo restabelece a anatomia normal. Nas reconstruções com enxerto só é possível reconstruir o profun- do quando ambos tendões estão lesados. Outros argumentos favorecem as reconstruções com enxerto: 1 – Não há tensão exagerada nas linhas de sutura. 2 – As suturas são colocadas em zonas consideradas não críticas quanto à aderências. 3 – As aderências após sutura primá- ria prejudicam a cirurgia de enxertia tendi- nosa. Atualmente, graças ao avanço do material, de técnicas cirúrgicas mais deli- cadas, um pós-operatório bem feito que promovendo uma cicatrização intrínseca adequada do tendão (cicatrização tendão- tendão sem aderência), o prognóstico das suturas primárias melhorou muito. O Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP considera que a sutura primária, feita em condições adequadas, por um cirurgião habilitado, associada à uma reabilitação correta, traz, na maioria dos casos, um bom resultado funcional. Por outro lado, existem muitos fatores que interferem na escolha do método de reconstrução. Os casos de lesões crôni- cas são melhor tratados com enxertos de tendão. Nesta circunstância é preciso analisar as condições do túnel osteofibro- so para indicar o uso de um implante de silicone (espaçador de tendão) ou não. APARELHO FLEXOR Cerca de 50% das lesões dos tendões flexores dos dedos ocorrem na zona II. A importância do túnel osteofibroso relacio- na-se não apenas pela freqüência em que este é lesado, mas principalmente pelo importante papel na fisiologia da movimen- tação dos dedos, tanto mecânica quanto na nutrição dos tendões flexores. Várias descrições sobre a anatomia das polias e do túnel osteofibroso podem ser encontra- das na literatura, mas podemos afirmar que, não importam as variações, esta ana- tomia obedece ao padrão lógico de um túnel fino e elásticoao nível das articula- 5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Teste para observar a integridade do flexor superficial. Teste para observar a integridade do flexor profundo. ções, permitindo ampla liberdade de movi- mentos, e mais espesso e resistente ao nível das falanges. Da mesma forma, ao nível das falanges, o túnel osteofibroso relaciona-se mais estreitamente com os tendões flexores, pois não há deforma- ções deste com os movimentos. Existem polias anulares mais fortes inseridas em grande extensão das falanges proximal e média, referidas, respectivamente, como “A2” e “A4” (as mais importantes). A ori- gem das polias é no periósteo destas falanges, que forma a parede posterior do túnel osteofibroso. Estas polias suportam forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e costumam sofrer lesões quando submeti- das à forças de 40 a 80 Kg (Manske; Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”, a aponeurose palmar apoia e contém os tendões flexores, funcionando como uma polia suplementar (Manske; Lesker, 1983). Ao lado das polias anulares que se locali- zam ao nível das articulações, existe um sistema de fibras cruzadas, dando um aspecto retinacular e aparência transpa- rente ao túnel. Esta porção que contém as polias cruciformes é denominada porção retinacular ou cruciforme do túnel e permi- te movimentação das articulações. Ao nível das articulações as polias se origi- nam da placa volar e dos ligamentos cola- terais. Na IFP estas possuem ainda conti- nuidade com o ligamento retinacular trans- verso. Como este ligamento se insere no parelho extensor e, ainda, passa superfi- cialmente à este, dando a volta em toda articulação, aquela comunicação serve para estabilizar o aparelho flexor, ao nível desta articulação, durante a flexão força- da. O sistema de polias do polegar é simi- lar em função, mas difere em desenho (Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é similar em todos aspectos à polia “A1” dos dedos. Ela nasce na placa volar da articu- lação metacarpofalangiana do polegar e é anular e forte em estrutura. Outra polia do polegar passa diagonalmente através da falange proximal de ulnar e proximal para distal e radial. Sua estrutura pode ser con- siderada uma extensão das fibras do adu- tor do polegar. Como as polias “A2” e “A4” dos dedos é muito forte e igualmente indis- pensável para uma flexão eficiente. Por outro lado, as polias transversas “A1”e a pequena “A2”, que se originam nas articu- lações MF e IF, podem ser seccionadas sem se observar perda funcional significa- tiva, como nos polegares em gatilho. A secção da polia “A1” deve ser realizada no bordo mais radial desta para evitar lesão das fibras ulnares proximais da polia oblí- qua. Ao considerarmos que as polias mais resistentes suportam forças de 500 a 700 mm de Hg e protegem o sistema retinacu- lar do túnel osteofibroso, é fácil com- preendermos que qualquer porção destas deve ser preservada. Não há justificativa para seccionar tais estruturas com o argu- mento de melhorar a exposição dos ten- dões flexores. Fatos importantes na fisiologia e bio- mecânica dos tendões flexores devem ser ressaltados, pois seu conhecimento deve- rá interferir na filosofia atual do tratamen- to destas lesões: • os tendões cicatrizam através de uma combinação de atividade celular intrínseca e extrínseca; • sem estresse mecânico o tendão cicatriza em cerca de 8 semanas e o ten- dão ainda terá pequena resistência pois não há alinhamento das fibras colágenas; • tendões submetidos a estresse mecânico cicatrizam mais rápido, com menor aderência e melhor excursão por haver alinhamento das fibras colágenas de forma mais precoce; • a força exercida em tendões nor- mais é cerca de 500 gm para movimenta- ção passiva, 1500 gm para preensão leve, 5000 gm para preensão forçada e 9000 gm para pinça digital realizada para preensão de pequenos objetos. Por tais fatos a tendência atual é a realização de suturas mais resistentes com 4 passagens de fio 4 zeros que suportam tensões de 1800 gm ou mais. 6 REIMPLANTE DE MEMBROS NUTRIÇÃO DOS TENDÕES FLEXORES Hoje sabemos que o tendão flexor e sua bainha recebem nutrição através de 2 sistemas: vascular e sinovial (Manske; Lesker, 1985). O suprimento sanguíneo entra pelo tendão distalmente pelas inserções ósseas, e proximalmente, na palma e ao longo do túnel osteofibroso, através de vínculas (Berkenbusch, 1887; Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). Quatro arcos vasculares digitais são cria- dos pelas anastomoses de ramos de ambas artérias digitais. Estes arcos loca- lizam-se ao nível da base e colo das falanges proximal e média. Um vínculo origina-se de cada um destes arcos e são denominados, de proximal para distal, V1 a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vín- culas V1 e V2 (víncula longa e curta para o superficial, respectivamente) nutrem principalmente o tendão flexor superficial, e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e lon- ga para o profundo, respectivamente), o flexor profundo. Estas vínculas penetram pela superfície dorsal dos tendões e se ramificam em uma série de alças que se extendem por uma distância relativamen- te curta (Smith, 1965), não havendo anastomoses entre um sistema vascular com outro (Berkenbusch, 1887; Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). Existem áreas relativamente avasculares localizadas principalmente ao nível do quiasma de Camper do flexor superficial e entre o vínculo longo e a inserção do flexor profundo. Não existe compensação através da vascularização de áreas adja- centes quando um sistema vascular é lesado e este fenômeno seria a base da filosofia do reparo tardio dos tendões fle- xores. A nutrição sanguínea intratendino- sa esta limitada à porção dorsal do ten- dão e, por esta razão, a sutura intratendi- nosa deverá estar limitada à porção mais volar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin, 1975). Como em qualquer parte do corpo humano, existem variações anatômicas que podem se caracterizar por ausência de vínculos longos e, ainda, os vínculos são mais numerosos em crianças que em adultos (Ochiai, 1979). As áreas de tendão que são avascu- lares são nutridas pelo líquido sinovial, incluindo a porção palmar (Arai, 1907). O fluído sinovial secretado pelas células sinoviais da bainha dos flexores é idêntico ao encontrado no ambiente intra-articular. O exame da superfície palmar dos ten- dões flexores revela a presença de cana- lículos que passam da superfície à região profunda, onde localizam-se os tenocitos (Edwards, 1946). Demonstrou-se que o líquido sinovial passa através destes canalículos e que o fluxo é acelerado pela movimentação do dedo (Weber, 1979). A presença de dois sistemas de nutri- ção pode ser considerada lógica se obser- varmos que a região do tendão que não é comprimida durante a flexão é nutrida por vascularização enquanto que a outra, submetida a compressão, recebe nutrição por embebição e difusão do líquido sino- vial. Parece que a nutrição por embebição é mais importante que a por perfusão san- guínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker, 1982), sendo a proporção estimada de 2 (difusão): 1 (perfusão) no flexor superficial e 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexor profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984). Como um tecido vivo, os tendões apresentam nutrição e metabolismo. O tendão sofrendo um processo de isque- mia tende a se aderir para roubar nutrição de um leito melhor vascularizado. As ade- rências são a causa do mau resultado fun- cional. Os esquemas a seguir demons- tram o túnel osteofibroso e a anatomia da vascularização dos tendões flexores na zona II através dos vínculos curtos e lon- gos: CICATRIZAÇÃO A cicatrização dos tendões tem sido 7 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 8 REIMPLANTE DE MEMBROS Esquema do aparelho flexor do dedo. Notar a presença de poliasarciformes existentes ao nível da falange e da polia crusciformes elásticas ao nível das articulações. Observar a presença de ramos vasculares da artéria digital penetrando no túnel osteofibroso em 9 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Observar o sistema vascular de nutrição dos tendões flexores. O túnel osteofibroso foi ressecado e podemos observar as vínculas longas e curtas dos tendões flexores superficial e profundo, contendo ramos vasculares da artéria digital. 10 REIMPLANTE DE MEMBROS Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares da artéria digital ao nível das articulações. motivo de controvérsia por muitos anos. Inicialmente acreditava-se que os tendões cicatrizassem através de fibroblastos da bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que a nutrição seria proporcionada através de aderências nestas estruturas (Potenza, 1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a base para a prática cirúrgica de excisão da bainha digital na cirurgia e imobilização prolongada no pós-operatório de repara- ções primárias dos tendões flexores. Entretanto, demonstrou-se que os tendões podem cicatrizar satisfatoriamente através da nutrição sinovial exclusivamente (Matthews; Richards, 1974, 1975; Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg, 1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg, 1981; Chow; Hooper; Chan, 1983; Manske, 1984). O colágeno necessário para cicatrização pode ser produzido pelos tenocitos (Becker, 1981). Existem evidências que a cicatrização intrínseca dos tendões inicia por prolifera- ção de células do epitendão que crescem ao longo do tendão e ao nível da lesão, formando uma espécie de “calo” de forma similar ao que ocorre na pele ou no tecido ósseo (Manske; Lesker, 1985). Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva- dem o “calo” e produzem colágeno que irá se organizar e alinhar produzindo um ten- dão normal. Parece que o suporte dado pela nutrição sinovial é suficiente para manter todo este processo. As aderências formadas na cicatrização extrínseca pare- cem não ser fundamentais para a cicatri- zação ou nutrição do tendão. MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS COTOS TENDINOSOS Para se obter a cicatrização do ten- dão é óbvia a necessidade de se manter os cotos coaptados. Várias técnicas de sutura tem sido descritas e todas elas induzem a formação de aderências entre o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios que não provocam reação de corpo estra- nho são os que devem ser utilizados para proporcionar melhores resultados e, da mesma forma, deve-se evitar suturas isquemiantes. Por outro lado, existe uma tendência atual em se realizar suturas 11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR mais confiáveis e resistentes com o obje- tivo de se permitir uma movimentação mais precoce. A movimentação com algu- ma tensão induz à cicatrização intrínseca do tendão, impedindo aderências. Outros autores defendem a movimentação ativa precoce para combater aderências. Em nosso país a sutura mais frequentemente utilizada é a de Kessler (modificada ou não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e associada à sutura contínua do epitendão com fio 6 zeros. O esquema a seguir demonstra os vários tipos de sutura tendi- nosa. Podemos separar as suturas, em casos agudos, em dois grande grupos: aquelas que cruzam diagonalmente atra- vés do tendão (exemplo: Bunnell e modifi- cações) e aquelas que correm paralelas ao tendão (exemplo: Mason, 1940; Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten- son demonstraram que o 1º grupo tende a provocar estrangulamento no coto tendi- noso provocando uma diminuição na resistência principalmente no 5º dia de pós-operatório. Atualmente temos dado preferência às suturas mais resistentes com 4 passa- gens de fio 4 zeros associada à sutura contínua do epitendão com fio 6 zeros que permite uma movimentação ativa mais precoce. A sutura com 4 passagens de fio 4 zeros proporciona uma resistência mecânica quase que o dobro da sutura com 2 passagens tipo Kessler modificada. Outra sutura resistente é a de Savage (ori- ginalmente com 6 passagens) que pode ser modificada em 4 passagens. EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO Técnicas de tenorrafia A – Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros. B – Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros. (Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa) C – Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4 zeros. A B C 12 REIMPLANTE DE MEMBROS Técnica com 8 passagens de fio 4 zeros: alta capacidade de resistência com objetivo de iniciar movimentação ativa precoce. Há necessidade de agulha com fio duplo 4 zeros. 13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR DA BAINHA DIGITAL A incisão deve ser a mínima possível para se expor e manipular os cotos tendinosos. Deve-se ter 3 objetivos principais quando se planeja a incisão: 1) o suprimento sanguíneo de todas estrutu- ras deve ser mantido intacto, o máximo possível; 2) evitar a retração em flexão do dedo; 3) expor toda a bainha digital. Pode- se utilizar uma incisão volar em múltiplos “V” tipo BRUNER ou uma incisão médio- lateral. Na incisão medio-lateral, que pas- sa posterior ao feixe vásculo-nervoso, pode haver alguma dificuldade em se pre- servar ramos da artéria digital para as víncu- las e, por esta razão, além de ser tecnica- mente mais simples, a maioria dos autores prefere a incisão de Bruner. Ao nível da bainha tendinosa, a incisão também deve ser a mínima possível. De acordo com o ferimento, podemos ampliar o acesso obedecendo as pregas cutâneas e as linhas de força, conforme mostra o esquema ao lado. Hoje conhecemos o grande papel dessas estruturas que compõem a bainha digital: função mecânica das polias, nutrição sinovial dos ten- dões flexores, camada de mesotélio entre o ten- dão e as estruturas vizinhas, lubrificação do líqui- do sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura deve ser preservada ou reconstruída, quando for possível. TÉCNICA Tipos de incisão para exploração cirúrgica e reconstrução dos tendões flexores. 14 REIMPLANTE DE MEMBROS Os cotos dos tendões flexores devem ser identificados e o túnel osteofibroso, em sua porção retinacular (polias cruciformes) deve ser aberto. Tal abertura deve ser rea- lizada com a dissecção de um retalho, mantendo cerca de 2 mm de margem inserida para facilitar sutura posterior (Lister, 1983). O fechamento da bainha é facilitada se apenas uma secção transver- sa é realizada, criando uma incisão em for- ma de “L”. O coto proximal retraído pode ser trazido ao local da reconstrução atra- vés de tração com pinças especiais ou pin- ça tipo “mosquito”, mas com cuidado para não provocar lesão. Um total de 3 tentati- vas é recomendado. Havendo sucesso, o coto proximal deve ser mantido em posi- ção transfixando-se uma agulha hipodér- mica 21 ou 23. Algumas manobras podem auxiliar na preensão do coto proximal, como a flexão do punho. Em caso de insu- cesso, deve-se realizar uma incisão na prega palmar distal, localizar o bordo pro- ximal da polia A1 e os tendões flexores. Os tendões são suturados neste local e, com auxílio de uma sonda nasogástrica (8 a 14) passada através da bainha digital, tracionados até a zona de reconstrução. Esta técnica é especialmente útil na reconstrução do tendão flexor profundo com o superficial intacto, guiando o primei- ro através do quiasma de Camper do segundo. RECONSTRUÇÃO DAS POLIAS E DA BAINHA DIGITAL Nas reparações primárias e secundá- rias sempre há lesão da bainha digital, seja na região das polias cruciformes ou anulares. A reconstrução de pequenos defeitos da bainha digital, ainda é contro- versa. A decisão de reconstruir pequenos defeitos deve basear-se na experiência e julgamento do cirurgião no tratamentoindi- vidual a cada paciente. Os grandes defei- tos devem ser reconstruídos para permitir retorno funcional ao dedo. Vários tecidos foram propostos para a reconstrução de polias, alguns estruturalmente muito dife- rentes, como tendões, e outros semelhan- tes, como o túnel osteofibroso de dedos vizinhos (Ohara), retináculo dos extenso- res do punho e tornozelo e bainha digital retinacular de artelhos. Quando as polias são reconstruídas com enxertos (frequen- temente em reparações secundárias e raramente nas primárias), a fixação mais rígida é obtida quando o enxerto é passa- do ao redor da falange e suturado sobre si mesmo, na região dorsal do dedo (Lister, 1979). Tal procedimento requer enxertos longos(cerca de 6 centímetros). Na reconstrução de A2 o enxerto deve passar profundamente ao aparelho extensor e em A4 superficialmente a este. As novas polias são fixadas na posição através de pontos em restos da polia original. Existem evidências que tecido sinovial transplanta- do permanece secretando fluído sinovial (Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al. (1980) demonstraram que pode haver benefícios em reconstruir todo o túnel osteofibroso ao invés de apenas A2 e A4 nas cirurgias de 2 estágios. AVULSÃO DO PROFUNDO Ocorre principalmente em atletas e, em mais de 75%, no dedo anular, prova- velmente pela fragilidade na inserção em comparação com o dedo médio (Manske, Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau- ma quando comparado com o dedo míni- mo. O Rx de perfil pode demonstrar um fragmento da base da falange distal avul- sionado pelo tendão. A lesão foi classifica- da em 3 tipo de acordo com a localização do tendão : Tipo I – retração até a palma, com comprometimento do suprimento sanguí- neo e sinovial importante. Atrofia rápida do tendão e impossibilidade de reinserção após 10 dias da lesão; Tipo II – o tendão foi mantido ao nível da IFP pela integridade do vínculo longo. A reinserção é possível mesmo após 3 meses da lesão; Tipo III – um grande fragmento ósseo foi avulsionado com o tendão. Este tipo pode ser reinserido a qualquer tempo. Quando a reinserção é possível esta é normalmente feita através da técnica de “pull-out”. Quando a reinserção não é pos- sível, deve-se considerar a possibilidade de reconstruir o profundo com enxerto de tendão (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo artrodese da IFD. IMOBILIZAÇÃO PóS-OPERATóRIA E SEU EFEITO NA CICATRIZAÇÃO DOS TENDÕES Evidências experimentais demons- tram que a imobilização rígida de um ten- dão reparado é um dos fatores que contri- buem para a cicatrização extrínseca do tendão e formação de aderências. Trabalhos experimentais demonstram que a mobilização imediata dos tendões flexo- res reparados promove a diminuição de aderências (Farkas; Herbert; James, 1980), aumentam a produção celular (DNA), a resistência a tração e a excursão (Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e melhora o fluxo do fluído sinovial (Lundborg, Holm, Myrhage, 1980). Dois métodos de mobilização são os mais frequentemente utilizados: movi- mentação passiva controlada (Duran; Houser, 1975) e movimentação imediata controlada com utilização de elásticos (Young; Harmon, 1960; Kleinert et al., 1977; Lister et al, 1977) A movimentação ativa precoce pode, por outro lado, provocar um aumento da tensão provocado pela contração muscu- lar que piora a isquemia do tendão e aumenta o espaço entre os cotos tendino- sos. A posição de imobilização após reconstrução do tendão flexor é a de fle- xão do punho (cerca de 60°) e flexão de metacarpofalangiana (de 60° a 90°) Várias publicações tem demonstrado o efeito benéfico da movimentação passiva do tendão reparado (sem tensão), que induz à cicatrização intrínseca deste. A figura à seguir ilustra como é realizada a movimentação passiva após a cirurgia reconstrutiva do tendão: 15 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedo mais freqüentemente acometido por esta lesão. Notar a fratura da falange distal, o fragmento local- izado próximo a articulação em interfolongiana proxi- AVULSÃO TIPO I AVULSÃO TIPO III Outro método utilizado é o de Kleinert que utiliza uma tração elástica para fletir o dedo operado, permitindo que o paciente realize uma extensão ativa do dedo (ten- dões flexores relaxados – sem tensão) enquanto o elástico realiza a flexão. Este método tem por objetivo proporcionar movimentação e deslizamento do tendão reconstruído sem promover tensão na zona de sutura. O método esta esquema- tizado à seguir: Apesar dos avanços conseguidos, infelizmente ainda não conseguimos solu- cionar definitivamente o problema das ade- rências na reparação de lesões dos ten- dões flexores. Observamos que atualmen- te existe uma grande preocupação em rea- lizar reconstruções biomecânicamente mais resistentes para permitir uma movi- mentação ativa mais precoce, tentando vencer as aderências tendinosas, promo- ver uma cicatrização intrínseca, evitar a ruptura da reconstrução, minimizando a tensão e a isquemia provocada pela tração muscular. Aguardamos novos estudos e pesquisas na fisiologia da cicatrização dos tendões para vencermos este desafio. ENXÊRTOS DE TENDÃO A indicação do uso de enxertos de tendão esta baseada no objetivo de se restaurar a flexão ativa dos dedos quando a sutura direta for impossível ou de muito risco (tendões em mau estado, tendões retraídos, etc.). As vantagens do enxerto se relacionam com a possibilidade de controlar a tensão e colocar as suturas fora do túnel osteofibroso. Este procedi- mento tem sido realizado desde a publica- ção de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e, mesmo atualmente, os resultados não são uniformemente bons. Quando as con- dições locais não são favoráveis (leito ruim, lesões de várias polias, etc.) é mais seguro proceder a reconstrução com enxertos em 2 tempos. Os conceitos aceitos para a enxertia de tendões são: 1 – Enxertar apenas um tendão por dedo (flexor profundo) para diminuir os riscos de aderências. Somente em casos selecionados deve-se realizar a enxertia do flexor profundo com o flexor superficial íntegro. 16 REIMPLANTE DE MEMBROS Músculo Extensor Músculo Flexor Músculo Extensor Músculo Flexor Técnica de mobilização de Duran baseada na movimentação passiva. Técnica de mobilização com uso de tração com elástico de Kleinert. 17 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 2 – Em nenhuma circunstância o fle- xor superficial íntegro deverá ser resseca- do para se realizar a enxertia do flexor profundo. 3 – As extremidades do enxerto devem ser suturadas em áreas onde aderências não comprometam significantemente a mobilidade. 4 – As polias devem ser preservadas o máximo possível. 5 – O comprimento do enxerto deve ser cuidadosamente ajustado para cada caso. 6 – Não deve haver tensão ao nível das suturas. 7 – Técnica cirúrgica meticulosa (sutura e hemostasia cuidadosas) e pós- operatório bem assistido são essenciais para um bom prognóstico. Podem ser realizadas algumas inci- sões para a exploração do túnel osteofi- broso e dos tendões flexores, sendo as mais frequentemente utilizadas a incisão em Zig-Zag volar conhecida com incisão de BRUNNER, incisão longitudinal medio- lateral ou uma incisão lateral em “W”. Na prática a cicatriz pré – existente normal- mente é utilizada. O sistema de polias deve apresentar condições mínimas para restaurar a fle- xão dos dedos. Considera-se que pelo menos as polias A2 e A4 devem estar íntegras para uma função de flexão satis- fatória. Não recomendamos a reconstru- ção de polias concomitantemente com a enxertia de tendão para reconstrução de tendões flexores, pela grande possibida- de de haver aderências entre o enxertos. O flexor profundo é o motor normal- mente escolhido por sua excursão e pela inserçãodo lumbrical. Entretanto deve-se testar a excursão de ambos para determi- nar qual é o motor mais eficiente. Não há problema em se utilizar o flexor superficial como unidade motora. Os enxertos mais utilizados são o pal- mar longo e o plantar delgado. Mais rara- mente pode-se utilizar extensor próprio do 5ºdedo, extensor próprio do indicador, o extensor longo dos dedos do pé ou os fle- xores lesados. O palmar longo esta ausente em cerca de 10 % da população. O método de fixação do enxerto pode variar desde a fixação intra-óssea, atra- vés de um pull-out (como demonstra a figura abaixo) ou utilização de mini-ânco- ra na falange distal. Até a simples sutura do enxerto no coto distal do flexor profun- do. No coto proximal, quando há discre- pância nos diâmetros dos tendões, usa-se uma sutura tipo “boca de pei- xe”(Pulvertaft). PóS – OPERATóRIO O paciente é mantido com um curati- vo elástico em goteira gessada dorsal por cerca de 3 a 4 semanas, com o punho fle- tido 40 graus e metacarpofalangianas fle- tidas 70 graus. O paciente deve ser encaminhado logo após o término da reconstrução ten- dinosa ao setor de Terapia de Mão para iniciar a reabilitação precocemente (nos primeiros dias de pós-operatório). RESULTADOS E COMPLICAÇÕES Os resultados não são consistente- mente satisfatórios. A explicação para Técnica de pull-out para reinserção do flexor profundo na falange distal. este fato baseia-se na compreensão da fisiologia da flexão dos dedos: participam dois tendões, uma bainha digital comple- xa, membrana sinovial e estruturas vascu- larizadas não aderidas. As complicações mais frequentes são as aderências e as rupturas da sutura. Outras são infecção, deiscência da pele, insuficiência de polias, hiperextensão da IFP, retração do lumbrical, etc. As rupturas devem ser tratadas com outras cirurgias de reconstrução. As ade- rências devem ser tratadas por tenólise (cirurgia de liberação das aderências). O melhor período para realização das tenóli- ses é cerca de 3 a 6 meses da cirurgia da reconstrução. Neste período, os tendões flexores devem possuir resistência suficien- te para suportar a liberação, sem diminuir de forma importante sua resistência mecâ- nica. Após 6 meses as ader6encia são mais difíceis de serem liberadas. RECONSTRUÇÃO DE TENDÕES COM USO DE IMPLANTES O uso de implantes esta basicamente indicado quando as condições para a reconstrução primária por enxerto não são adequadas. Um leito ruim ou a ausên- cia de um túnel osteofibroso adequado são fatores que proporcionam resultados não favoráveis. Carrol e Basset (1959) usaram um espaçador de tendão de silicone com o objetivo de formar uma pseudo bainha sinovial. O princípio desta técnica baseia- se na formação de um leito melhor para o futuro enxerto de tendão. Há vários tipos de implantes: 1 – espaçador de silicone cilíndrico 2 – espaçador de silicone ovóide (Swanson-Hunter) 3 – espaçador de Dacron com silicone ovóide com inserção distal (implante pas- sivo de Hunter) 4 – espaçador de Dacron com silicone ovóide com inserções proximal e distal (implante ativo de Hunter) O espaçador passivo de dacron com silicone pode ser de duas formas: uma para inserção distal com sutura (Hunter) e outra para inserção na falange com um parafuso (Hunter-Hausner). O espaçador deve ser colocado des- de a falange distal até o antebraço ou região palmar de tal forma a permitir uma movimentação passiva total dos dedos, condição básica para a realização de uma futura reconstrução a este nível. O com- primento do espaçador e sua espessura devem ser escolhidos conforme o pacien- te e o enxerto de tendão que será utiliza- do. O esquema à seguir demonstra a reconstrução dos tendões flexores com utilização do espassador e do enxerto ten- dinoso. MÉTODO DE AVALIAÇÃO O método de avaliação mais aceito atualmente é o TAM (Total ative motion) que pode ser expressado pela fórmula: Strickland, considerando que rara- mento a metacarpofalangiana esta envol- vida nas lesões dos tendões flexores, modificou o método de avaliação para a seguinte fórmula 18 REIMPLANTE DE MEMBROS TAM = (total da flexão ativa da metacarpofalangiana + interfalangiana proximal + interfalangiana distal) – (perda da extensão da metacarpofalangiana + interfalangiana proximal + interfalangiana distal). TAM modificado por Strickland = (total da flexão ativa da interfalangiana proximal + interfalangiana distal) – (perda da extensão da interfalangiana proximal + interfalangiana distal). 19 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Reconstrução do mecanismo flexor com enxerto de tendão (palmar longo). O enxerto é suturado com uma sonda (tipo nasogástrica) que passa pelo túnel osteofibroso. Os tendões lesados e aderidos ao túnel são removidos com cuidado para preservar ao máximo as polias. 20 REIMPLANTE DE MEMBROS A sonda tráz o enxerto de tendão (palmar longo) pelo túnel até a região palmar da mão ou proximal ao punho. Nesta região o enxerto será suturado ao coto proximal do flexor profundo ou superficial. 21 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR O enxerto de tendão encontra-se dentro do túnel osteofibroso. A pele é suturada até a região palmar. A seguir procede-se a sutura do enxerto de tendão com o coto proximal do flexor profundo (tipo Pulvertaft). 22 REIMPLANTE DE MEMBROS Regula-se a tensão da sutura do enxerto do tendão com o flexor profundo pela posição do dedo. Notar que deve-se obedecer a posição fisiológica dos dedos onde, no repouso, o dedo mínimo é o mais fletido e o dedo mínimo é o menos fletido. 23 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 1 CASOS CLÍNICOS Sutura dos tendões flexores na lesão aguda. Lesão dos flexores superficial e profundo dos dedos medio, anular e míni- mo. Lesão do flexor profundo do dedo indicador. Reconstrução dos flexores com a técnica de 4 passagens de fio 4 zeros de Strickland. Sutura do tendão terminado. Notar a reconstrução dos nervos digitais Reconstrução dos flexores com a técnica de 4 passagens de fio 4 zeros de Strickland. 24 REIMPLANTE DE MEMBROS 2 Reconstrução com enxerto de palmar longo. 25 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 3 Reconstrução com utilização de implante espaçador de tendãode silicone. 26 REIMPLANTE DE MEMBROS 4 Tenólise: Avaliação intra-operatória da liberação de tendões aderidos. 27 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Azze, R. J.; Ferreira, M. C.; Zumiotti, A. V.: Sutura direta retardada na “Zona de ninguém” dos flexores dos dedos da mão. Rev. Bras. Ortop., 19(1): 21-24, 1984. Boyes, J.H.; Stark, H.H.: Flexor tendon grafts in the fingers and thumb: a study of factors influencing results in 1000 cases. Journal of Bone Joint Surgery, 53: 1332-1342, 1971 Caplan, H.S.; Hunter, J.M.; Merklin, R.J.: Intrinsic vascularization of flexors tendons. In AAOS Symposium on tendon surgery in the hand, pp 48-58, St Louis, 1975, C.V. Mosby Co. Doyle, J.R.; Blythe, W.F.: Anatomy of the flexor tendon sheath and pulleys of the thumb. Journal of Hand Surgery, 2: 149-151, 1977. Duran, R.; Houser, R.G.: Controlled passive motion fllowing flexor tendon repair in zones 2 and 3. In AAOS Symposium on tendon Surgery in the hand, pp 105-114, St Louis, 1975, C.V. Mosby Co. Flynn, J.E.; Graham, J.H.: Healing with tendon suture and ten- don transplants. in Flynn, J.E., editor: Hand Surgery, Baltimore, 1966, Williams and Wilkins, pp 195-211 Furlow, L.T.: The role of tendon tis- sues in tendon healing. Plastic recons- tructive Surgery, 57(1): 39-49, 1976. Hunter, J.M.; Salisbury, R.E.: Flexor tendon reconstruction in seve- rely damaged hands: a two stage pre- ceduring using silicone-dacron rein- forced glidingprosthesis prior to ten- don grafting. Journal of Bone Joint Surgery, 53 A(5): 829-858, 1971. Kessler, I.; Nissin, F.: Primary repair without imobilization of flexor tendon division within the digital fle- xor sheat. Acta Orthop. Scand., 40: 587-601, 1969. Ketchum, L.D.: Primary tendon healing: a review. Journal of Hand Surgery, 2:428-435, 1977. Kleinert, H.E.; Kutz, J.E.; Ashbell, T.S.: Primary repair of lacerated fle- xor tendons in “no man’s land”. Journal of Bone Joint Surgery, 49:577, 1967. LaSalle, W.B.; Strickland, J.W.: An evaluation of digital performance following two-stage flexor tendon reconstruction. Journal of Hand Surgery, 7(4):411, 1982. Leddy, J.P.: Flexor tendons – acute injuries. In, Green, D.P., editor: Operative Hand Surgery, pp 1347- 1373, New York, 1982, Churchill Livingstone. Lindsay, W.K.; Thompson, H.G.: Digital flexor tendons: an experimen- tal study. part I. The significance of each component of flexor mechnism in tendon healing. British Journal of Plastic Surgery, 12:289-316, 1960. Lister, G.D.; Kleinert, H.E.; Kutz, J.E.; Atasoy, E.: Primary flexor tendon repair followed by immediate control- led mobilization. Journal of Hand Surgery, 2(6):441-451, 1977. Mattar Jr., R.; Azze, R.J.; Okane, S.Y.; Starck, R.; Rezende, M.R.; Kimura, L.K.; Paula, E.J.L.; Pereira, E.A.; Camillo, A.C.: Reconstrução dos tendões flexores com o método de Indiana. Rev. Bras. Ortop. – Vol 32. Nº 4 – Abril, 1997. Pg. 310-314. Stark, H.H.; Zemel, N.P.; Boyes,: Flexor tendon graft through intact superficialis tendon. Journal of Hand Surgery 2:456-461, 1977. Strickland, J.W.: Management of flexor tendon injuries. The Orthopedic Clinics of North America, 14(4):827- 846, 1983. Tubiana, R.: in The Hand – W.B. Saunders Co. – Vol III , pp 167., 1988. Urbaniak, J.R.; Cahil, J.D.; Mor- tensen, R.A.: Tendon suturing methods: analysis of tensile stren- gths. In, AAOS Symposium on ten- don surgery in the hand, pp 70-80, St Louis, 1975, C.V. Mosby Co. Verdan, C.: Half a century of fle- xor tendon repair current status and changing philosophies. Journal of Bone Joint Surgery, 54:472-491, 1972. Weeks, P.M.; Wray, R.C.: rate and extent of functional recovery after flexor tendon grafting iwith and without silicone rod preparation. Journal of Hand Surgery, 1:174-180, 1976. Whitaker, J.H.; Strickland, J.W.; Ellis, R.K.: The role of flexor tenolysis in the palm and digits. Journal of Hand Surgery, 2: 462-470, 1977. R E F E R ÊN CI AS B IB LI O G RÁ FIC AS
Compartilhar