8- IMUNO-HEMATOLOGIA

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IMUNO-HEMATOLOGIA 
 
Transfusão de sangue de carneiro 
e “braço a braço” 
Produtos originados do sangue total 
 
Hemocomponentes: gerados nos serviços de hemoterapia 
Hemoderivados: gerados em escala industrial 
Aférese 
- procedimento em que o sangue do doador passa por um equipamento 
que retira um componente e devolve os outros ao organismo 
• James Blundell (1818): 1a transfusão com sucesso 
 
 
 
 
 
 
 
• Karl Landesteiner (1901): classificação das hemácias em 
quatro tipos: A, B, AB e O 
 
 
Doação de sangue: um ato solidário 
 
Atualmente.... 
• 328 Ag eritrocitários descritos, 33 sistemas de grupos 
sanguíneos 
 
• Ag eritrocitários constituídos por açúcares ou proteínas e são 
identificados pelo uso de anticorpos (ex: Ac anti-A) 
 
 
 
 
 
 
• terminologia dos grupos sanguíneos: International Society of Blood 
Transfusion (ISBT) 
Sistemas de grupos sanguíneos e Ag mais importantes 
 
 
 
• A biologia molecular permite identificar 
novos antígenos não detectáveis pelas 
técnicas de aglutinação 
CLASSIFICAÇÃO DAS 
HEMO-AGLUTININAS (anticorpos contra Ag de 
grupos sanguíneos) 
1 - de acordo com o estímulo 
 
• Ac naturais: detectados naturalmente a partir de 3-6 
meses de idade, predominantemente IgM; podem ser IgG 
e IgA; não é necessário contato com o Ag 
• Devem-se à reação a bactérias que colonizam o intestino e que 
possuem açúcares semelhantes aos presentes nas hemácis 
• Ac imunes: decorrentes de estímulo do sistema imune por 
transfusão incompatível ou contato com mãe com 
hemácias maternas: doença hemolítica perinatal - DHPN) 
 
• Doença hemolítica perinatal ou do recém nascido ou eritroblastose fetal 
 
 
 
Anticorpos regulares e irregulares 
 
 Ac regulares: a ocorrência é esperada (ex: Ac anti A) 
 
 Ac irregulares: a ocorrência não é esperada (ex: Ac 
anti D 
 
 
2- de acordo com a origem do Ag que é reconhecido 
 
• Alo anticorpos: reagem com um Ag estranho, não 
presente nas hemácias do indivíduo 
• ex.: Ac anti-A e anti-B em indivíduos do grupo O 
 
• Auto anticorpos: reagem com um Ag presente nas 
hemácias do indivíduo 
• ex.: auto anticorpos contra as hemácias, associados com anemia 
hemolítica autoimune 
 
3- de acordo com a temperatura de reação 
 
 
• anticorpos frios: reação Ag-Ac é máxima em 
temperaturas baixas, cerca de 4º C 
 
 
• anticorpos quentes: reagem melhor a 37º C. 
 
 
 
4- de acordo com o comportamento em testes imuno-
hematológicos 
 
• Ac completos (aglutinantes): promovem aglutinação de 
hemácias em meio salino à temperatura ambiente 
• Ex: anticorpos IgM 
 
• Ac incompletos (não aglutinantes): reagem com o 
antígeno, porém não provocam aglutinação das 
hemácias. 
• É necessário usar um meio artificial para provocar a aglutinação 
(pela redução do potencial zeta) ou usar o soro de Coombs (anti 
anticorpo anti IgG) para que sejam detectados 
• ex: anticorpos IgG 
 
Potencial zeta 
• Em solução salina, as hemácias apresentam carga 
negativa o que faz com que haja repulsão entre elas 
• O potencial zeta impede aglutinação espontânea das hemácias 
 
 
Fenômeno de hemo-
aglutinação 
 
 
Substâncias potencializadoras 
 
• O potencial zeta pode ser modificado por: 
 
• Fixação de anticorpos carregados positivamente 
• Alteração da composição do meio: LISS (solução de baixa força 
iônica) ou adição de substâncias macromoleculares como a 
albumina 
SISTEMAS H & ABO 
• Determinantes antigênicos (epitopos) são carboidratos 
 
Sistemas ABO e H 
• Controle genético por enzimas que conjugam resíduos de 
açúcar a uma substância precursora: 
 
• Gene de H: codifica transferase de fucose⇨ formação do Ag H 
 
• Gene do grupo A: codifica transferase que adiciona N-
acetilgalactosamina ao Ag H ⇨ formação do Ag A 
 
 
• Gene do grupo B: codifica transferase que adiciona D-galactose 
ao Ag H ⇨ formação do Ag B 
 
 Ac anti –A,B 
 
 
 
 
 
SUBGRUPOS DE A 
 
 
• A1 (80%): 1 x 10
6 sítios antigênicos 
 
• A2 (19%): 2,5 x 10
5 sítios antigênicos 
 
• E diferença qualitativa 
 
 
• Outros subgrupos (1%): A3, Ax e Am 
 
 
 
SUBGRUPOS DE B 
 
 Menos frequentes, mais comuns no Oriente 
 
 Subgrupos: B3, Bm e Bx 
 
 
 
Os Ag do sistema ABO estão presentes em 
outros locais além das hemácias 
 
• forma solúvel: secreções e outros fluidos (saliva, 
lágrimas, leite e líquido amniótico) 
• membrana de tecidos epiteliais e órgãos como medula 
óssea e rins 
 
• Devem ser considerados quando se faz transplante de órgãos 
 
FENÓTIPO BOMBAY OU BOMBAIN 
 
 
Genótipo hh ⇨ ausência do Ag H 
Presença de Ac anti-H, anti-A e anti-B no plasma 
Só pode receber hemácias de outro Bombay 
 Março de 2013: identificados 2 pacientes Bombay no Hemominas 
 Hemominas tem 1 doador BOMBAY dentro de 1 milhão de 
doares!!!!!!!!!! 
 
SISTEMA Rh (Rhesus) 
• Composto por mais de 45 Ag 
 
• Ag mais imunogênicos: D, C, E, c, e 
 
• Rh+: presença do Ag D 
 
• Ag D: mais de 30 epítopos (9 mais imunogênicos) 
 
VARIAÇÕES DO ANTÍGENO D 
 
 
• D fraco (99%): alteração quantitativa do Ag D (menos 
sítios antigênicos) 
 
• D parcial ou incompleto ou variante (1%): alterações 
qualitativas Do Ag D, falta um ou mais epítopos de D 
 
• D parcial fraco: ambas alterações 
 
• No laboratório, todos esses pacientes são classificados como D 
fraco (não tem como distinguir pelo teste que é usado) 
 
 
 
 
Variações do Ag D 
 
 
Pesquisa de Ag D nas hemácias 
 
• Hemácias do paciente + soro comercial anti-D 
 
• Se não houver reação  fazer teste de Coombs 
indireto 
• Se der positivo, soltar resultado como: 
fator RhD positivo (D fraco) 
 
Rh nulo 
• ausência de Ag do sistema Rh (D, C,c, E, 
e), instabilidade da membrana  anemia 
hemolítica 
 
 
 
 
Agulha no palheiro 
 
TESTES LABORATORIAIS NA IMUNO 
HEMATOLOGIA 
• Podem ser feitos em tubo, micro-placa, gel centrifugação 
(cartão) 
 
TESTES LABORATORIAIS NA IMUNO 
HEMATOLOGIA 
• 1- Gel centrifugação (cartão) 
• mais sensível, custo elevado 
• necessidade de centrífuga especial 
 
 
 
 
 
 
 
 
2- Microplaca 
o Rapidez, custo mais baixo, necessidade de centrífuga 
de microplaca 
o Ideal para serviços de hemoterapia 
3 – Método convencional (em tubo) 
 
• Sistema ABO 
• I- Prova direta: pesquisa de Ag nas hemácias: 
• hemácias do paciente 3- 5% + Ac anti-A 
• + Ac anti-B 
 
 
II- Prova reversa 
• Pesquisa de anticorpos anti A e anti B no soro do paciente: 
 
• soro + hemácias reagentes comerciais A1
neg e B neg 
 
• Hemácias teste - DiaCell ABO (A1+B)
®: hemácias A1 e B RhD negativo 
 
• a prova reversa não é recomendada em recém-nascidos 
 
 
 
 
Causas de discrepância na classificação ABO 
 
1- relacionadas a Ac (interferem na prova reversa): 
• ausência ou baixa atividade da aglutinina esperada (pacientes 
idosos) 
 
• : interferência dos Ac maternos em recém nascidos 
 
 
2- relacionadas a Ag (interferem na prova direta): 
• baixa expressão de Ag do sistema ABO nas hemácias de recém-
nascidos (usar métodos mais sensíveis) 
 
 
Interpretação das provas direta e reversa 
do sistema ABO 
 
SISTEMA Rh (em tubo) 
 
• Tubo 1: 50 mL de suspensão de hemáciasdo 
paciente 5% + 50 mL de Ac anti-D 
• e 
 
• Tubo 2 (controle Rh): 50 mL de suspensão de 
hemácias do paciente a 5% + 50 mL de controle Rh 
 
• Controle Rh: reagente com aditivos usados no soro anti-D para 
otimizar a reatividade do Ac, sem Ac anti D 
 
aglutinação no tubo 1  Rh D positivo 
 
aglutinação no tubo 2  não deve ocorrer 
 
 
SISTEMA Rh (em tubo) 
 
 
ausência de aglutinação no tubo 1  fazer Coombs 
indireto (o reagente de Coombs deve ser 
acrescentado nos tubos 1 e 2) 
 
 se positivo no tubo 1, soltar como: Rh D positivo (D fraco) 
 Não deve dar positivo no tubo 2 (controle) 
 
 
Teste da anti globulina (TESTE DE COOMBS) 
 
• Soro de Coombs: 
• Poli específico: contra IgG e C3d (pode também reagir com IgA e IgM) 
• Monoespecífico: anti C3 ou IgG 
 
a) Teste da anti globulina direto – TAD (Coombs Direto) 
• Pesquisa Ac e/ou complemento ligado in vivo nas hemácias 
do paciente 
• Anemia hemolítica autoimune, doença hemolítica perinatal 
 
B) Pesquisa de anticorpos irregulares – PAI (Coombs 
Indireto) 
 
 Pesquisa Ac livres no soro 
 Usos do PAI: pesquisa de Ac anti-D materno e de Ac irregulares 
antes da transfusão 
 
 Usa hemácias teste do grupo O 
 Triacel®: suspensão de hemácias do grupo O fenotipadas para Ag dos 
sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, MNS, P e Lutheran 
 
 É possível identificar a especificidade do Ac irregular 
 
Pesquisa de Ac irregulares 
• Soro do paciente + hemácias-teste (DiaCell I + II) 
Pesquisa de Ac irregulares 
 
KEL: sistema Kell 
FY: sistema Duffy 
JK: sistema Kidd 
LE: sistema Lewis 
P: sistema P 
MNS: sistema MNS 
LU: sistema Lutheran 
Di: sistema Diego 
Identificação de Ac irregulares 
• Soro do paciente + DiaPanel (11 hemácias teste) 
 
 
Identificação de anticorpos irregulares 
 
3- Testes Pré Transfusionais 
 
Recomendações para transfusão: 
◦ Doador e receptor com mesmo grupo ABO (isogrupo) 
sempre que possível. 
◦ Excepcionalmente, respeitar a regra transfusional: 
 
 
 
 
 
 
Extraído de: 
PROVA CRUZADA MAIOR (para transfusão de 
concentrado de hemácias): 
• soro/plasma do receptor + hemácias do possível doador 
+ (4 condições) 
• se positivo, identificar o Ac irregular 
 
 
Avaliação imuno-hematológica pré 
transfusão 
 
PROVA CRUZADA MENOR (para transfusão de 
plasma): 
• hemácias do receptor + soro/plasma do possível doador 
(4 condições) 
 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERI-NATAL 
• Reação contra Ag presentes nas hemácias fetais e 
ausentes nas hemácias maternas 
 
• Causas: 
• incompatibilidade sistema Rh: 98% dos casos 
• outras causas: incompatibilidade nos sistema ABO, Lewis, Kell e 
outros. 
 
• incompatibilidade por ABO: de forma geral não é grave, pode 
prevenir imunização materna por outro Ag!!!! 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERI-NATAL 
 Quando ocorre a imunização materna? 
 aborto, procedimentos invasivos (amniocentese), transfusão 
incompatível, nascimento 
 
 
 Maior transferência de células fetais: 3º trimestre de 
gestação e parto 
 
Doença hemolítica peri-natal 
• Acompanhamento: 
• durante a gravidez: 
• PAI no soro materno: determinação do título de IgG contra Ag 
presentes nas hemácias fetais 
• Amniocentese: determinar concentração de pigmentos biliares 
• se necessário  transfusão de hemácias O negativo 
 
• após o nascimento: 
• determinar grupo sanguíneo do recém-nascido 
• TAD do sangue do cordão umbilical 
 
Doença hemolítica peri-natal 
• Efeitos sobre o feto: hidropisia fetal, insuficiência 
cardíaca, bilirrubinemia, anemia, kernicterus e morte 
 
• Tratamento: 
• fototerapia 
• ex-sanguíneo-transfusão 
 
 
Prevenção da DHPN 
• Imunoprofilaxia anti D: doses intramusculares de IgG 
anti-D (Matergam, Rhogan): impede imunização materna 
 
• Deve ser feito com 28-30 semanas de gestação e até 
72 h após o parto 
⇨ remoção das hemácias fetais no linfonodo e baço 
 
 
 
 
Hidropisia fetal 
• Edema generalizado do feto 
 
 
Kernicterus 
• Forma de icterícia que aparece no recém-nascido, de especial gravidade 
pela tendência a produzir alterações neurológicas irreversíveis. Deve-se à 
ação da bilirrubina indireta livre sobre o sistema nervoso central. 
 
 
 
 
Fototerapia 
Onde estudar 
• Imunoensaios: Fundamentos e aplicações. Adelaide J. 
Vaz