pancreatite 2
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pancreatite 2


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 Dr. Joachim Graf
Objetivos
1. Definir pancreatite aguda
2. Conhecer as principais causas de pancreatite 
aguda
3. Conhecer aspectos relevantes da história medica
4. Valorizar aspectos do exame físico
5. Identificar as principais alterações laboratoriais 
6. Reconhecer os principais diagnósticos 
diferenciais de pancreatite
7. Como avaliar a gravidade da pancreatite aguda e 
reconhecer fatores de mau prognóstico
8. Reconhecer as principais complicações da 
pancreatite aguda
9. Conhecer os princípios do tratamento
Como se define pancreatite aguda?
É um processo auto-digestivo do pâncreas no 
qual enzimas pancreáticas ativadas causam 
injuria ao pâncreas levando a resposta 
inflamatória local e sistêmica.
Quais são as principais causas?
Cálculos biliares seguidos da ingestão de álcool 
respondem pela maioria das causas, chegando 
a aproximadamente 65% dos casos. A 
pancreatite biliar virtualmente nunca 
cronifica, enquanto a alcoólica geralmente 
evolui a cronificação.
Demais causas incluem exposição a certas 
drogas como azatioprina e esteróides entre 
mais de 50 drogas identificadas, manipulações 
endoscópicas da ampola de Vater 
(colangiopancreatografia endoscópica 
retrógrada), hiperlipoproteinemias, 
hiperparatireoidismo, infecções virais, 
especialmente pelo vírus da parotidite 
(caxumba) e coxsackie B, tumores ampulares e 
traumatismo fechado de abdome. Em 
determinadas regiões o Ascaris lumbricóides 
foi incriminado como causa.
É importante destacar que a principal causa de 
pancreatite biliar são os cálculos biliares de 
pequeno volume, com cerca de 4mm ou 
menores, e que esta á a faixa de detecção dos 
métodos ultra-sonográficos rotineiros. O 
termo microlitíase refere-se a cálculos de 
monohidrato de colesterol, carbonato de cálcio 
ou bilirrubinato, menores do que 2 mm, e que 
também podem impactar na papila e obstruir a 
drenagem do ducto pancreático. A repetição 
destes episódios pode levar a disfunção do 
esfíncter de Oddi. O termo lama biliar refere-
se a suspensão de cristais, mucina, 
glicoproteínas e fragmentos de células, que 
também pode provocar obstrução ductal, 
embora de forma mais transitória.
Quais aspectos são relevantes na 
história medica?
A pancreatite aguda geralmente se apresenta 
com dor de início súbito no abdome superior, 
especialmente quando a origem é biliar. A dor 
é de tal intensidade que os pacientes são 
internados muitas vezes pelas equipes 
cirúrgicas devido a apresentação clínica e 
diagnósticos diferenciais. Geralmente é 
epigástrica, contínua e severa, podendo se 
irradiar em faixa ao longo dos rebordos costais 
para região dorsal, e as vezes para porção 
direita do epigástrio na pancreatite biliar. 
Cerca de metade dos paciente experimenta 
irradiação dorsal da dor. Por vezes é tão severa 
que o paciente não consegue distinguir ente 
dor torácica inferior e abdominal alta. O 
quadro doloroso se associa a náuseas, vômitos 
e febre. A dor da pancreatite pode melhorar 
com o paciente em pé e curvado para frente, 
sendo muito chamativo para o diagnóstico a 
posição antálgica conhecida como prece 
maometana
Como é o exame físico?
Geralmente se observa taquisfigmia, com 
pulso chegando a 140 bpm, e a respiração pode 
ser rápida e superficial. Pode haver hipotensão 
significativa em função das ações sistêmicas 
das citocinas combinada a desidratação. Pode 
ocorrer aumento gradual da temperatura em 
horas. A presença de picos de febre alta sugere 
alguma complicação como abscesso 
pancreático ou mesmo colangite ou 
pneumonia. O nível de consciência pode 
deteriorar rapidamente.
A face na pancreatite pode se encontrar 
pletórica, contrastando com a face lívida e 
abatida da perfuração abdominal.
Na inspeção pode se observar em casos graves 
de pancreatite aguda necro-hemorrágica o 
sinal de Cullen, uma descoloração verde-
amarronada ou azulada da região 
periumbilical e o sinal de Turner, quando este 
achado estiver presente nos flancos. Estes 
achados se devem a drenagem de liquido 
Gastroenterologia Semiologia - GESEP
PANCREATITE
ascítico hemorrágico ao longo dos planos das 
fascias, infiltrando o tecido subcutâneo. 
Ocorrem em cerca de 3% das pancreatites 
agudas graves. Lesões semelhantes podem ser 
observadas na ruptura de gravidez ectópica.
 Cullen Grey-Turner 
O abdome se apresenta menos tenso do que 
em casos de perfuração, embora se detecte 
quase sempre intensa sensibilidade difusa a 
palpação, do abdome que se encontra 
distendido. No inicio o abdome pode se 
apresentar flácido sem dor a descompressão. 
Nesta fase também pode se detectar dor 
circunscrita a palpação. É típica a discrepância 
entre a severidade dos sintomas e os discretos 
achados de exame físico nesta fase. Mais 
tardiamente pode haver descompressão 
positiva.
Quais são as alterações bioquímicas e de 
imagem relevantes ao diagnóstico?
Amilase
Níveis elevados de amilase, três ou quatro 
vezes acima do limites superior da 
normalidade no sangue, por um a cinco dias, 
indicam pancreatite aguda. Os níveis séricos 
começam a aumentar 2 horas após o inicio dos 
sintomas, se elevam progressivamente nas 
primeiras 12 horas, e vão caindo nos próximos 
cinco dias. Níveis aumentados na urina 
persistem por mais tempo do que no sangue, 
cerca de sete a dez dias.
Lipase
Aumentos da lípase são levemente mais 
acurados do que os da amilase, e são 
especialmente úteis em fases mais tardias. A 
elevação é sugestivo porém não é 
patognomônica pois pode ser observado seu 
aumento também em casos graves de infartos 
mesentéricos, obstrução intestinal, colangite.
Rx simples de tórax e abdome
Exames de fácil realização, disponíveis , 
baratos e informativos. A radiografia de tórax 
pode evidenciar derrame pleural geralmente 
no lado esquerdo, elevação do diafragma e 
atelecatsias; em casos mais graves podem ser 
detectados infiltrados alveolares sugestivos da 
síndrome da angustia respiratória. 
Os sinais radiológicos mais comumente 
reconhecidos na pancreatite aguda são: ar na 
alça C duodenal, a alça sentinela, que 
representa dilatação proximal e focal de uma 
alça jejunal no QSE, o sinal da amputação do 
cólon transverso (cutoff) que representa 
distensão do cólon até a porção transversa com 
ausência de gás distalmente a flexura 
esplênica. Outros sinais observados incluem o 
halo renal, apagamento da margem do psoas, 
aumento da densidade dos tecidos moles 
epigástricos, afastamento gastrocólico, 
calcificações pancreáticas e na vesícula biliar. 
É importante lembrar que a radiografia do 
abdome também pode estar completamente 
normal na pancreatite aguda.
Ultra-sonografia
Pode identificar as litíase biliares como causa 
da pancreatite
Tomografia computadorizada com contraste
Trata-se do exame de escolha para o estudo do 
pâncreas e as complicações que incidem sobre 
o órgão, como as necroses, os pseudocistos e 
abscessos
Quais são os diagnósticos diferenciais?
Numerosas doenças extra-pancreáticas podem 
causar dor e elevação sérica e urinaria da 
amilase, e devem ser consideradas no 
diagnóstico diferencial
Na apresentação as dificuldades diagnósticas 
diferenciais de pancreatite aguda são 
perfuração de ulcera duodenal, colecistite 
aguda, íleo e peritonite, isquemia intestinal, 
dissecção de aneurisma de aorta, gravidez 
ectópica e até apendicite aguda, porque todas 
estas condições podem também se associar a 
níveis elevados de amilase e lípase. No caso de 
ulcera duodenal perfurada, isquemia do 
intestino delgado e obstrução o aumento das 
enzimas se deve ao vazamento para a cavidade 
peritoneal das enzimas intraluminais. No caso 
de ruptura de gravidez ectópica o aumento na 
amilase se deve que as trompas de falópio são 
ricas nesta enzima.
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