Resumo - Abdome Agudo Obstrutivo

Prévia do material em texto

Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
1 
 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
 
Síndrome caracterizada por presença de obstáculo 
mecânico ou funcional que leve a interrupção da 
progressão do conteúdo intestinal. 
 
 
 
Pode ser classificado segundo: 
 Altura do obstáculo: alto (delgado proximal) 
ou baixo (delgado distal ou cólon); 
 Fatores desencadeantes: intraluminais ou 
extraluminais; 
 Grau de oclusão: total ou parcial; 
 Tempo de instalação: agudo ou crônico; 
 Situação de irrigação e vitalidade de alças: 
simples ou estrangulada; 
 Forma de obstrução: alça aberta (obstrução 
apenas distal) ou fechada(obstáculo em dois 
níveis). 
De acordo com Francisco et. al. (2008), os quadros de 
obstrução intestinal são responsáveis por 20% das 
internações hospitalares e a mortalidade é menor que 
10%. 
Aderências é a principal causa dos quadros 
obstrutivos, seguido por hérnia estrangulada e 
neoplasia intestinal. 
A seguir as patologias que podem resultar em 
obstrução intestinal: 
 Intestino delgado: aderências, hérnias 
inguinais, íleo biliar, bezoar, bolo de áscaris, 
estrongiloidíase, tuberculose, massas 
abdominais tumorais (linfoma, 
adenocarcinoma, metástases peritoniais, 
tumores mesentéricos e massas abdominais 
não tumorais tais como apendicite, diverticulite, 
invaginação, doença de crohn, pólipos, 
hematomas intramurais. Pode haver também 
obstrução intestinal desencadeada por 
abscessos, pseudocistos, aneurismas. 
 Cólon: 55% dos pacientes têm 
adenocarcinoma primário de cólon, torção de 
volvo 12% dos casos, diverticulite em 10% dos 
pacientes. 
Os autores (FRANCISCO et. al., 2008) referem que se 
há comprometimento de grandes extensões 
abdominais é importante pensar em: carcinoma, 
divertculite e volvo. Em adultos as causas de maior 
frequência são as aderências, hérnias e doença de 
crohn, enquanto nos idosos deve-se pensar em 
neoplasias, diverticulites e fecalomas. 
Obstruções em alça fechada, embora de menor 
frequência, apresentam mortalidade maior, chegando a 
35 % dos casos, em consequência da compressão 
vascular. 
 
 
 
 
‘ 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
2 
 
 
4.1 - Etiopatogenia 
A obstrução por causas mecânicas podem ser 
classificadas segundo a sua etiologia. Pode ocorrer 
redução da luz desencadeada por retração e 
espessamento de parede por doenças intestinais, 
obstrução desencadeadas por causas extrínsecas ao 
intestino, como nas aderências. Assim como fatores 
que podem desencadear alteração da motilidade 
intestinal levando a íleo paralítico ou neurogênico. 
 Obstrução da luz intestinal: intussuscepção 
intestinal; íleo biliar, impactação por bolo de 
áscaris, bário ou bezoar. 
 Doenças de parede: congênitas (atresias e 
estenoses, divertículo de Meckel); traumáticas; 
inflamatórias (Doença de Crohn, diverticulites); 
Neoplasias; endometriose. 
 Doenças extrínsecas: aderências, hérnias, 
massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos 
anômalos, abscessos, hematomas, neoplasia, 
volvo) 
 Alterações de motilidade do intestino 
delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão 
vascular. 
 
4.2 - Fisiopatologia 
Obstrução Intestinal Mecânica Simples 
As alterações são em decorrência do acúmulo de gases 
e líquido acima da área obstruída e alteração da 
motilidade intestinal. Ocorre a perda de líquidos e 
eletrólitos por vômito e sequestro na alça intestinal. O 
líquido movimenta-se entre luz intestinal e sangue de 
duas formas: absorção (líquido da luz intestinal para a 
corrente sanguínea) e secreção (movimento do líquido 
do sangue para a luz intestinal). Levando a acúmulo de 
líquidos e eletrólitos no interiro do intestino. Com a 
evolução do processo há incremento do processo de 
secreção, levando a comprometimento das porções 
proximais à obstrução intestinal, com consequente 
congestão venosa, aumento da distensão de alças e 
edema de parede intestinal. O edema de parede 
intestinal provoca a perda de líquidos através da serosa 
para cavidade peritoneal. Estas perdas levam à 
hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, 
choque e morte se não forem corrigidas. 
A peristalse intestinal estará aumentada na tentativa de 
se promover a propulsão do bolo fecal. Os períodos de 
aumento de persitalse serão intercalados com 
momentos de acalmia, estes irão variar conforme a 
altura da obstrução; variando de 3 a 4 minutos na 
obstrução alta e 10 a 15 minutos na obstrução baixa. 
Os movimentos peristálticos aumentados poderão 
agravar o edema de parede por traumatizá-las. 
 
Obstrução Intestinal com Estrangulamento 
Nesta intercorrência há comprometimento do 
suprimento sanguíneo do intestino por compressão dos 
vasos mesentéricos levando à isquemia tecidual e 
necrose. A isquemia aliada ao acúmulo de líquidos e 
gases desencadeiam pequenos sangramentos na luz 
intestinal e nas paredes do intestino. Há também 
liberação de substâncias tóxicas geradas pelo 
segmento intestinal necrosado 
 
Obstrução em Alça Fechada 
Há obstrução em extremidades proximal e distal 
simultaneamente, podendo progredir rapidamente para 
estrangulamento 
 
Íleo Paralítico 
Podendo ser de três tipos- íleo adinâmico, espástico e 
da oclusão vascular. A fisiopatologia do íleo adinâmico 
pode estar relacionada a alteração da resposta neuro- 
hormonal do intestino, é a situação mais comum, 
ocorrendo em cirurgias abdominais e extra-abdominais. 
O íleo espástico surge devido a hiperatividade do 
intestino. No íleo com oclusão vascular há 
incapacidade de coordenação da motilidade intestinal 
em função da isquemia. 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
3 
 
4.3 - Quadro Clínico 
O quadro clínico é caracterizado por: 
 Alteração do estado geral, com desidratação, 
hipotensão arterial. A febre pode ocorrer 
quando há complicação do quadro. 
 Dor abdominal: tipo cólica, início brusco, evolui 
em salvas, de localização variável, 
dependendo da etiologia. Quando há mudança 
do padrão da dor para continuada, pode-se 
suspeitar de comprometimento vascular. Os 
sítios de localização das dores levam à 
suspeição do fator que desencadeou o quadro. 
 Dores em região superior de abdome indicam 
obstrução intestinal alta (estenose pilórica, 
tumores duodenais, tumores periampulares). 
 Dores em região periumbilical demonstram a 
ocorrência de obstrução de intestino delgado 
(bridas e aderências, hérnias encarceradas, 
bolo de áscaris, estenoses inflamatórias, 
tumores e carcinomatose). 
 Dores em hipogástrio sugere obstrução de 
intestino grosso (hérnias encarceradas, corpo 
estranho, intussuscepção, volvo de cólon, 
fecaloma, tumores de cólon e reto). 
 Náuseas e vômitos: surgem precocemente nas 
obstruções altas, eliminando material 
estagnado e de aspecto biliar. Nos quadros 
onde há obstrução baixa, pode não haver 
vômitos com conteúdo entérico. 
 Parada de eliminação de fezes e gases: estes 
são sintomas tardios e demonstram a completa 
obstrução do intestino. Quando há suboclusão 
intestinal, o paciente pode continuar a eliminar 
gases. 
 Distensão abdominal simétrica ou assimétrica: 
surge após poucas horas da instalação do 
quadro, sendo discreta ou inexistente nos 
quadros de obstrução alta. 
 
O exame físico inicial é pobre, os sinais vitais estarão 
alterados somente na vigência dos sintomas de dor. Em 
abdome, observa-se defesa de parede à palpação, 
presença de massas. Os ruídos hidroaéreos estão 
altos, agudos e metálicos na vigência das cólicas; 
tornam-se diminuídos com a evolução do quadro, 
podendo tornar-se ausentes. 
 
Com a evolução do quadro há instalação de 
desidratação e aumento da distensão abdominal. 
 
 
 
 
 
 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
44.4 - Tratamento 
Reposição de líquidos e eletrólitos, jejum, 
descompressão do trânsito intestinal através de 
instalação de sonda nasogástrica. Os pacientes devem 
ser reavaliados entre 24 a 48 h, não tendo resolução 
espontânea, avalia-se a necessidade de cirurgia. 
Segundo Brunetti e Scarpelini (2007), os quadros de 
abdome agudo obstrutivo causados por hérnia 
estrangulada, volvo de sigmoide, intussuscepçao, 
neoplasia intestinal, e isquemia mesentérica devem 
receber tratamento cirúrgico com maior brevidade 
possível. 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
6 
 
 
 
 
 
 
 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
7 
 
 
 
Exames Complementares 
Laboratoriais 
Recomenda-se a realização de hemograma e estudo 
da coagulação, provas de função renal, dosagem sérica 
de eletrólitos para avaliar a gravidade do quadro. 
Exames de Imagem 
Os exames de imagem devem responder algumas 
questões (FRANCISCO et. al., 2008; GROSSMAN e 
D'HIPOLITTO, 2007): 
 Existe obstrução intestinal? 
 Qual a localização? 
 Qual é a causa? 
 Há sinais de estrangulamento ou isquemia? 
Radiografia de abdome 
As recomendações atuais reafirmam a importância de 
se iniciar com a realização de Rx simples de abdome, 
pois ao se comparar com a TC tem sensibilidade 
semelhante na diferenciação de quadros obstrutivos e 
não obstrutivos (FRANCISCO et al, 2008); podendo 
identificar o nível de obstrução até 80% dos pacientes. 
Os casos que não forem esclarecidos com a utilização 
do Rx simples de abdome, deverão ser submetidos à 
radiografias seriadas. Grossman e D'Hipolitto (2007) 
ressaltam que é importante salientar que nos casos de 
íleo paralítico, as radiografias têm uma eficácia de 50 a 
60% quando comparadas à laparotomia (padrão ouro). 
 Obstrução gástrica: Local de maior 
frequência é na região antro-piloro-duodenal. 
Na radiografia observa-se deslocamento 
inferior do colon transverso por contorno com 
densidade de partes moles. consequente à 
distensão gástrica por acúmulo de líquidos e 
gases. A distensão gástrica pode ocorrer 
também por gastroparesia diabética, 
medicações (morfina, hipocalemia, intoxicação 
por chumbo e vagotomia prévia). 
 Obstrução de delgado: A causa de maior 
frequência são as bridas. Ao rx contrastado 
será observada mudança súbita de calibre 
intestinal, sendo que as alças na poção 
proximal à obstrução estarão dilatadas e na 
porção distal se apresentarão colabadas. 
A presença de níveis líquidos, o padrão 
radiológico de empilhamento de moedas, 
afastamento de alças contíguas (por 
espessamento de parede intestinal), distensão 
difusa de alças intestinais, caracterizam a 
presença de obstrução. As alças distais à 
obstrução terão pobreza ou ausência de gases. 
 Obstrução colônica: A principal causa são os 
adenocarcinomas primário de cólon, 
localizando-se preferencialmente em sigmoide. 
As imagens ao Rx simples de abdome são: 
dilatação gasosa de alças proximais à 
obstrução e diminuição de gases em cólon 
distal. 
Outra causa de obstrução são os volvos ou 
torção de intestino, comprometendo 
geralmente o sigmoide. A imagem radiológica: 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
8 
 
alça dilatada, sem haustrações em forma de U 
invertido. 
 
 
 
 
 
 
CÂNCER COLORRETAL 
 
É a malignidade mais comum no TGI e a principal causa 
de morbidade e mortalidade do mundo. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
O câncer colorretal é o 3º câncer mais comum no Brasil 
e nos EUA, excluindo-se o câncer de pele não 
melanoma. 
 
Nos EUA, representa 15% de todas as mortes 
causadas por cânceres. 
 
A incidência tem seu pico entre 60 e 70 anos de idade 
e menos de 20% dos casos ocorrem antes dos 50 anos. 
 
Os homens são levemente mais afetados do que as 
mulheres. 
 
Os fatores alimentares mais intimamente associados a 
taxas elevadas de câncer colorretal são baixa ingestão 
de fibras vegetais não absorvíveis e alta ingestão de 
carboidratos refinados e gordura. 
 
Explicando... 
O conteúdo reduzido de fibras leva a uma carga fecal 
diminuída e uma composição alterada da microbiota 
intestinal. Essa mudança pode aumentar a síntese de 
subprodutos oxidativos potencialmente tóxicos do 
metabolismo bacteriano, os quais acreditam-se que 
permaneçam em contato com a mucosa colônica por 
longos períodos de tempo como resultado da carga 
fecal reduzida. Deficiências de vitamina A, C e E, as 
quais atuam como captadores de radicais livres, podem 
combinar danos causados pelos oxidantes. A alta 
ingestão de gordura acentua a síntese hepática de 
colesterol e ácidos biliares, os quais podem ser 
convertidos em carcinógenos por bactérias intestinais. 
 
 
 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
9 
 
PATOGENIA/CARCINOGÊNESE 
COLORRETAL 
 
Quase todos os cânceres colorretais são 
adenocarcinomas. Geralmente surgem a partir de 
pólipos adenomatosos. O lugar mais frequente é o 
CÓLON DIREITO. Quando localizado no reto, pode 
invadir estruturas adjacentes e metastatizar para o 
tórax sem passar pelo fígado. 
 
Existe uma combinação entre eventos moleculares 
heterogêneos que levam ao adenocarcinoma colorretal 
e inclui anormalidade GENÉTICAS e EPIGENÉTICAS. 
 
Pelo menos duas vias genéticas distintas foram 
descritas: 
 
1. VIA APC/B-catenina 
Associada a WNT e à sequência adenoma-carcinoma 
clássica 
 
2. VIA DA INSTABILIDADE DOS 
MICROSSATÉLITES do DNA 
Associada a defeitos no reparo mismatch. 
 
Ambos os caminhos envolvem o acúmulo gradual de 
múltiplas mutações, mas os genes envolvidos e os 
mecanismos pelos quais as mutações se acumulam 
difere. Os eventos epigenéticos, sendo o silenciamento 
genético induzido por metilação o mais comum, podem 
acentuar a progressão ao longo de ambas as vias. 
 
OBS5: EPIGENÉTICA 
Epigenética é definida como modificações do genoma, 
herdável durante a divisão celular, que não envolve 
uma mudança na sequência do DNA. 
 
Epigenética é qualquer contribuição ao fenótipo, 
através de modificações da cromatina, que não 
envolvem mudanças nas sequências de bases do DNA. 
 
Os padrões epigenéticos são sensíveis a modificações 
ambientais que podem causar mudanças fenotípicas 
que serão transmitidas aos descendentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
10 
 
COLOSTOMIA 
 
É definida pela abertura do segmento cólico na parede 
abdominal visando o desvio do conteúdo fecal para o 
meio externo. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 
INDICAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
•Cecostomia
•Transversostomia
•Sigmoideostomia
LOCALIZAÇÃO
•Transitórias
•Definitivas
PERMANÊNCIA
•Descompressiva
•Derivativa
FINALIDADE
•Em Alça
•Com duplo lumem
•Com estoma único ou terminal
TÉCNICA