Dicas para o Plantão medico
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Dicas para o Plantão medico

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Dr. Campos Machado. 2015

EXAME FÍSICO NO PRONTO-SOCORRO

INTRODUÇÃO

Muitos médicos recém-formados (ou não) fazem plantões em PS ou UPAs. Muitas dessas unidades
contam com um pequeno laboratório e um aparelho de RX (geralmente de péssima qualidade). O
médico plantonista trabalha sem retaguarda, e tem toda a responsabilidade do atendimento médico.

O objetivo deste e-book é apresentar um guia de exame físico geral, sinais e sintomas no abdome
agudo, e fazer uma pequena análise sobre a responsabilidade do médico que é obrigado a trabalhar
nesses locais, sem as mínimas condições…!

Este e-book contém dicas valiosas sobre:

1-Algumas considerações sobre o exame físico no PS

2-Exame físico parte 1: exame geral

3-Exame físico parte 2: exame do abdome

1-ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE O EXAME FÍSICO

Qualquer paciente que dá entrada no PS, não importando a patologia, os familiares e
acompanhantes contam uma mini-história sobre o caso.

Dê atenção a essas histórias, mas não acredite totalmente nelas.

Existem patologias, principalmente entre idosos e crianças, que são consequência de maus
tratos.

Casos que eventualmente se vê, em reportagens de TV, são muito mais frequentes do que você
imagina.

A automutilação, a autoagressão física e as de caráter sexual também são muito frequentes.

Quero citar alguns casos verídicos, quando a mini-história era incompatível com o diagnóstico
final, para que você tenha uma ideia do tamanho do problema:

Caso 1:

Paciente, sexo masculino, de mais ou menos 60 anos de idade, deu entrada no PS com queixas de dor
lombar e febre.

Anamnese “negativa” para tudo.

“Exame físico normal”, exceto 39 ºC de temperatura. O médico, erroneamente, examinou a coluna
lombar, mas não fez o exame físico do abdome!

Urina tipo I normal.

Leucocitose importante (18.000), com desvio à esquerda.

O RX (de péssima qualidade) do abdome e da coluna lombar não mostraram nada que justificasse os
sintomas e a leucocitose.

O paciente foi, erroneamente, medicado com antibiótico e antitérmico.

Retornou no dia seguinte com os mesmos sintomas, mas em péssimo estado geral.

O paciente foi encaminhado para um hospital de uma cidade próxima, e foi internado porque
apresentava sinais de toxemia.

A família chegou ao ponto de ameaçar o médico de morte (dele e de sua família), caso o paciente
morresse.

Como o paciente sentia dor lombar, e apresentava febre, pensou-se num Ca de reto com
abscesso roto e dor lombar reflexa, por atingir o plexo lombossacral.

A retossigmoidoscopia mostrou várias perfurações do reto por 3 cacos de vidro.

Pressionado, o paciente relatou, depois, que “talvez” tivesse “engolido um pedaço de vidro, envolto
com gelo, sem perceber”.

Confessou tudo quando lhe foram mostrados os 3 fragmentos de vidro. Um deles era espiralado,
e tinha pelo menos 10 centímetros de comprimento.

Caso 2:

Toda sexta-feira uma família levava um paciente, de mais ou menos 80 anos de idade, ao PS de um
hospital particular em São Paulo.

O médico, que fazia plantão fixo nesse dia da semana, tinha conhecimento do caso (paciente
cardiopata, com cirurgia de revascularização do miocárdio), e o internava sempre (até na
segunda-feira) a pedido da família, que era muito rica.

Era uma boa fonte de renda para o médico.

Um dia, a família trouxe o paciente já morto. O médico não suspeitou de nada (acho que nem
pensou que pudesse haver algo de errado), constatou a morte sem examinar detalhadamente, e
assinou o atestado de óbito.

Algum tempo depois, por ordem judicial de exumação do cadáver, um médico legista do IML
comprovou que havia um orifício na base do crânio feito por arma de fogo.

Um processo-crime foi instaurado, e até hoje o médico responde por cumplicidade.

CASO 3:

Criança do sexo feminino, de mais ou menos 4 anos de idade, com febre alta, dor abdominal, e sem
adenopatia inguinal, foi atendida numa UPA do SUS.

Os pais falavam mal dos médicos e das enfermeiras, devido à demora no atendimento. O pai
ameaçou o médico, e exigiu atendimento imediato.

O médico plantonista, pressionado, não pensou sobre o caso, e receitou antiespasmódico.

No dia seguinte, a criança retornou com os mesmos sintomas, e outro médico repetiu a receita
porque não encontrou nada que pudesse sugerir apendicite, abdome agudo ou algum processo
infeccioso, pois não havia adenite regional.

O médico errou outra vez, porque no sexo feminino a drenagem linfática é feita em direção aos
gânglios ilíacos profundos e pararretais, por isso não havia adenite inguinal.

No outro dia, a criança deu entrada no PS com um quadro de septicemia, e acabou indo a óbito.

O médico atendente, mesmo agredido fisicamente pelo pai da criança que exigia o atestado de óbito,
se recusou a assiná-lo (com toda a razão!) e enviou o corpo para o IML.

O IML emitiu laudo de morte por septicemia, devido várias lesões vaginais e anais, com
perfurações múltiplas, e infecção secundária.

A polícia descobriu que o pai da criança, abusava sexualmente da filha.

***

Nós, médicos, temos a obrigação de proteger nosso CRM.

Sempre querem nos envolver em algo ilícito.

Somos ameaçados todos os dias, e não temos defesa!

O atestado médico (de óbito ou não) precisa ser urgentemente repensado!

Enquanto isso não ocorre, siga algumas regras:

1-Jamais assine um atestado de óbito se você não souber TUDO sobre o caso. Na dúvida, encaminhe
ao SVO ou IML.

2-Não confie em nenhuma informação sobre o caso (de parentes, outros médicos, etc.). Verifique
você mesmo. Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML.

3-Se você já atendeu várias vezes o mesmo paciente em seus plantões, não confie nos elogios da
família para justificar essas coincidências. Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML.

4-Faça um exame físico visual completo (sempre acompanhado de uma enfermeira responsável) em
todo o corpo do paciente que foi a óbito, mesmo que você já o conheça. É um direito que você tem!
Relate tudo no prontuário do paciente. Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML.

5-Se o paciente for a óbito enquanto você faz o atendimento, isso não significa que você é obrigado
a emitir o atestado de óbito. Faça o exame visual, pelo menos! Na dúvida, encaminhe ao SVO ou
IML.

6-Paciente que já passou por vários PS é sempre um paciente-problema. Tente a internação
sempre, e anote tudo no prontuário do paciente ou no “Livro de Ocorrências” que muitos PS
possuem.

7-Crie uma rotina para proteger seu CRM.

8-Citei várias vezes a frase: “Na dúvida, encaminhe ao SVO ou IML” porque é um direito que você
tem! Não significa que você não sabe medicina por não saber a “causa mortis”, ao contrário: sabe
muito!

***

EXAME FÍSICO PARTE 1:

Muitas vezes o próprio paciente, ao dar entrada no Pronto-socorro, já dá uma pista importante sobre
seu diagnóstico. Observe tudo: “fácies”, lesões de pele, claudicação, se ele está com a mão no local
da dor, seu olhar, seus movimentos, orientação,… Etc.

Ao iniciar a anamnese (se possível), considerando que você já tem os dados sobre pressão arterial,
pulso e temperatura, lembre-se do que viu e dirija sua atenção para esses pontos.

O exame físico tem que ser rápido, porque você está num Pronto-socorro, e não no seu consultório
particular. Aqui, vamos dividir o exame (bem diferente da faculdade) em cinco regiões anatômicas:
Cabeça, pescoço, tórax, abdome e membros.

CABEÇA:

Simetria, lesões, abaulamentos, afundamentos, paralisia facial, cálculo subjetivo da pressão
intraocular (palpe levemente com os dedos, por cima das pálpebras—deve ser proporcional à
Pressão Arterial), pupilas e conjuntivas.

TEMPO: 15 SEGUNDOS

PESCOÇO:

Pele, palpação observando desvio da traqueia, carótidas e jugulares, enfisema subcutâneo,
abaulamentos, retrações, mobilidade (sempre que há lesão, há espasmo muscular ou mobilidade
anormal devido fratura da coluna cervical).

TEMPO: 15 SEGUNDOS

TÓRAX: