Fratura de Jefferson

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As fraturas do atlas correspondem a 1-2% das fraturas da coluna cervical. São classificadas em cinco grupos: fratura isolada do arco posterior; fratura isolada do arco anterior; fratura combinada do arco anterior e posterior (fratura de Jefferson); fratura isolada da massa lateral e fratura do processo transverso. 
   As fraturas isoladas do arco anterior ou posterior são benignas e tratadas por métodos conservadores por meio de colares ou órteses cervicais. 
   As fraturas de Jefferson são divididas em estáveis e instáveis, dependendo da integridade do ligamento transverso. As lesões estáveis são tratadas por métodos conservadores e apresentam bons resultados, enquanto que as instáveis são tratadas cirurgicamente por meio de artrodese occipto-axial ou atlanto-axial. 
   
			
FRATURA COMBINADA DO ARCO ANTERIOR E POSTERIOR 
Esse tipo de fratura corresponde a 2% de todas as fraturas de coluna cervical(20) e cerca de 2/3 das fraturas do atlas(3,10,31). 
   A grande maioria desse tipo de fratura é ocasionada por acidentes automobilísticos, destacando-se o capotamento devido à colisão(5,13). O mecanismo de fratura é a compressão axial, cuja força é transmitida para as facetas articulares do atlas pelos côndilos occipitais, provocando uma fratura tipo explosão(1). O rompimento do arco do atlas pode conduzir à rotura ou arrancamento do ligamento transverso e, de acordo com as descrições de Jefferson(1), a fratura ocorre em quatro locais, bilateralmente no arco anterior e arco posterior, tendo recebido a partir dessa descrição seu epônimo (fratura de Jefferson). Outros autores demonstraram que esse tipo de fratura pode ocorrer apenas em dois ou três sítios da vértebra, e que essa modalidade de fratura nem sempre ocorre em quatro locais(13,32,33,34). O mecanismo e as características dessa fratura têm sido reproduzidos em estudos biomecânicos laboratoriais. No entanto, Hays & Alker (1988)(32), em estudo experimental, obtiveram somente fraturas em duas partes por meio da aplicação de forças axiais e questionaram a existência da fratura em quatro partes conseqüente à compreensão axial pura. Acreditavam que mecanismos adicionais de lesão poderiam ocorrer. Os estudos de Panjabi et al. (1991)(35) e Beckner et al. (1998)(36) demonstraram que é possível a produção de fratura em duas ou quatro partes por meio de compreensão axial pura. Jeanneret (1997)(33) observou que a inclinação lateral estava relacionada com a gênese de algumas fraturas em duas partes. 
   As lesões associadas, como sinal de atuação das forças axiais, geralmente estão localizadas na cabeça (fratura da calota craniana ou ferimentos do couro cabeludo). Jefferson relatou, em quatro dos cinco pacientes que apresentavam esse tipo de fraturas, fraturas associadas do processo odontóide, que foram também relatadas por outros autores(15,37). 
   As lesões neurológicas são raras, devido ao alargamento do canal vertebral que a fratura provoca, de modo que o déficit neurológico está geralmente relacionado com as lesões associadas. Raramente a artéria vertebral está lesada e Schmitt & Gladisch (1977)(38) observaram, em autópsia, trombose bilateral na fratura de Jefferson. 
   O quadro clínico é caracterizado por dor inespecífica na região da nuca, rididez nucal e dor ou hipoestesia no território do nervo occipital maior. Dificuldade para a deglutição pode também ocorrer como conseqüência do hematoma pré-vertebral. O déficit neurológico é raro e pode manisfestar-se por disestesia nas mãos e pés ou tetraparesia transitória. A parestesia do XI ou XII nervos cranianos pode ser causada pela compressão deles(21) entre a massa lateral do atlas e processo estilóide do rochedo(11,12). 
   O diagnóstico de fratura de Jefferson por meio de radiografias convencionais é muito difícil. Nas radiografias em perfil, somente a fratura do arco posterior pode ser observada. A fratura do arco anterior não pode ser observada nas radiografias em AP ou perfil. Nas radiografias em AP transoral, o afastamento das massas laterais permite a avaliação da estabilidade da fratura. No entanto, o diagnóstico exato da fratura pode ser realizado somente com a tomografia computadorizada, que permite a avaliação precisa das fraturas do arco, arrancamento do ligamento transverso ou fratura intrarticular da massa lateral(5,13,15,39). 
   A estabilidade desse tipo de fratura depende da integridade do ligamento transverso, sendo considerada instável na presença de lesão desse ligamento. Spence et al. (1970)(40) observaram em estudo anatômico que a probabilidade de lesão do ligamento é alta quando o afastamento das massas laterais é maior que 6,9 mm. 
   O diagnóstico diferencial desse tipo de fratura deve ser feito com as anomalias congênitas do arco anterior e posterior. Na aplasia, as massas laterais podem apresentar afastamento de 1 a 2 mm. Nas crianças pode ser observada assimetria das massas laterais pelo crescimento assimétrico do atlas e do axis(20). 
   O tratamento dessa modalidade de fratura depende essencialmente da sua estabilidade, segundo os critérios de Spence et al. (1970)(40). As fraturas estáveis são imobilizadas por um período de oito a 14 semanas por meio de halo-gesso, halo-vest, gesso tipo minerva, ou órteses menos restritivas(10,37,2,41,42). Utilizamos gesso tipo Minerva por um período de 12 semanas, e no final do tratamento radiografias dinâmicas em perfil são realizadas para observar a estabilidade atlanto-axial(5,10,40). Nas situações em que ocorre a não consolidação acompanhada de sintomas dolorosos é necessária a realização da artrodese C1-C2. 
   O tratamento das fraturas instáveis, com afastamento das massas later, é muito controvertido. Muitos autores preconizam a redução dos fragmentos por meio de tração craniana durante quatro a seis semanas, seguida pela estabilização com halo-gesso ou halo-vest por um período adicional de seis semanas(5). A redução anatômica raramente é obtida por menor da tração(13), resultando freqüentemente em incongruência articular, que a longo prazo pode originar dor. Fowler et al. (1990)(13) observaram que as fraturas de Jefferson consolidadas com incongruência apresentavam pior prognóstico em relação àquelas congruentes. 
   O tratamento conservador das fraturas de Jefferson instáveis deve considerar a incongruência articular e também a possibilidade de instabilidade pela lesão do ligamento transverso. Landells & van Peteghem (1988)(2) observaram instabilidade atlanto-axial em um de cada seis pacientes submetidos a tratamento conservador, tendo sido necessária a realização da artrodese C1-C2 um ano após o trauma. Highland & Salciccioli (1985)(43) relataram instabilidade assintomática três anos após o trauma. Considerando os riscos da instabilidade crônica relacionados com o desenvolvimento de mielopatia aguda ou crônica, ou lesão da medula espinhal conseqüente a trauma leve, a estabilização primária tem sido o procedimento de escolha de muitos autores(42). Kesterson et al. (1991)(37) preferem a artrodese occipitocervical, pois consideram a perda dos movimentos entre o occipital e o atlas sem significância clínica para os pacientes. No entanto, McGuire & Harkey (1995)(44) relataram resultados funcionais insatisfatórios após a inclusão do occipital na área de artrodese. De modo alternativo, muitos autores tratam as fraturas instáveis conservadoramente até a consolidação da fratura, realizando a seguir a artrodese C1-C2(42,45)
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