1   Vias Biliares
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1 Vias Biliares


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VIAS BILIARES 
Ray Almeida
FAPAC \u2013 FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS
INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS PORTO LTDA
PORTO NACIONAL \u2013 TO
2017
Tempo estimado para explicar isso: 30\u2019
1
ANATOMIA
Colédoco
5 a 10 cm de comprimento
5 a 6 mm de diâmetro 
Ducto cístico
1 a 4 cm de comprimento
4 mm de diâmetro 
Vesícula
Infundíbulo 
Cólon
Corpo 
Fundo
Capacidade da vesícula biliar é 40 a 50 ml.
DEFINIÇÕES
Colelitíase ou colecistolitíase ou Litíase vesicular
Coledoco litíase ou litíase da Via Biliar Principal
Colecistite
Colangite
CÁLCULOS 
Cálculos de Colesterol:
Mais comum dos cálculos biliares. 
Podem ser puros e mistos
Os cálculos mistos são mais comuns que os puros e estão associados aos sais de Cálcio
Cálculos Pigmentares:
O principal componente é o Bilirrubinato de cálcio
Negros/pretos:
Estão relacionados com a Hemólise
Castanhos/marrons:
Relacionados com estase e infecção de bile.
Geralmente são primários do colédoco. 
FATORES DE RISCO PARA COLELITÍASE
Idade > 35 anos
Sexo feminino
Número de gestações 
Obesidade
Perda rápida de peso
Doença, ressecção ou derivação ileal
Quadro de dismotilidade
Cirrose hepática;
Diabetes Mellitus;
Hiperlipidemia;
Fibrose Cística do Pâncreas
Infecção Biliar
História Familiar;
Drogas: estrogênio, ceftriaxona;
Hemólise Crônica.
5
CÓLICA BILIAR: 
Quadro Clínico
Dor tipo cólica em HCD ou epigástrica, podendo irradiar para dorso ou escápula. 
Duração < 6h
Náuseas e vômitos
Plenitude e eructação
Exame Físico: Dor a palpação em HCD, sem sinal de Murphy e sem massas palpáveis.
CÓLICA BILIAR: 
 Diagnóstico
Ultrassom: é o 1º Exame a ser solicitado na suspeita de qualquer alteração de via biliar 
Rx de abdômen e tórax
Não ajuda muito
Ver vesícula em porcelana e íleo biliar
TRÍADE DE RIGLER= Obstrução intestinal/gástrica + aerobilia + cálculo biliar.
Diagnóstico Diferencial: Pancreatite, DRGE, úlcera e cólon irritável
CÓLICA BILIAR: 
Tratamento
Sempre cirúrgico, exceto contra-indicações
Analgesia na \u201ccólica renal\u201d: AINEs, anticolinérgicos e antiespasmóticos
Tratamento definitivo: Colecistectomia
Tratamento conservador: solventes de cálculo (Ursodesoxicolato - URSO) ou Litotripsia extracorpórea com ondas de choque
COLELITÍASE:
Indicações Cirúrgicas
Sintomático.
História de complicação prévia da doença calculosa (colecistite; Pancreatite)
Assintomáticos
Cálculos > 3 cm.
Pólipos de vesícula biliar;
Vesícula em Porcelana;
Anomalia congênita da vesícula biliar (vesícula dupla);
Microesferocitose hereditária com litíase comprovada.
COMPLICAÇÕES DA COLELITÍASE
Colecistite
Pancreatite
Coledocolitíase
Íleo biliar 
Tumor de vesícula
Síndrome de Bouveret
COLECISTITE AGUDA:
 Quadro Clínica
Ocorre impactação do cálculo no infundíbulo e não desempacta. A vesícula biliar começa a edemaciar e diminuir o retorno venoso e a vascularização, e o paciente entra num quadro de inflamação.
Dor > 6 horas
Febre e vômitos 
Pode ter icterícia
COLECISTITE AGUDA:
 Exame Físico
Dor a palpação em hipocôndrio direito;
Massa no HCD (Plastão);
Sinal de Murphy 
PARADA ABRUPTA DA INSPIRAÇÃO DURANTE A PALPAÇÃO DO PONTO CÍSTICO.
COLECISTITE AGUDA:
Diagnóstico
Leucocitose de 12-14000;
Aumento discreto de Bilirrubina, Fosfatase alcalina, TGO/TGP e amilase
USG: Mais útil
O USG irá vê:
Espessamento da parede da vesícula biliar maior que 4 mm
Cálculo impactado
Líquido Peri vesicular
Cintilografia Biliar: 
Padrão Ouro para o diagnóstico de colecistite 
Visualizamos todo o trajeto das vias biliares e não visualizamos a vesícula.
COLECISTITE AGUDA:
Tratamento
Antibiótico que cubram Gram negativos e anaeróbios
AINEs
Colecistectomia videolaparoscópica
Precoce (dentro de 48 a 72 horas)
COLECISTITE AGUDA:
Complicações
Empiema
Colecistite enfisematosa: 
Mais comum em diabéticos.
Tem-se ar dentro da vesícula ou na parede da vesícula biliar. 
Agente etiológico: Clostridium. 
Perfuração da vesícula biliar
Perfura no fundo da vesícula
Síndrome de Mirizzi
Obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo
COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA
5-10% dos casos de colecistite aguda
Acomete pacientes graves (geralmente em UTI)
Curso mais agressivo que a colecistite aguda calculosa, evoluindo com empiena, gangrena e perfuração (>50%). 
O exame a ser solicitado nesse caso é USG, que evidencia vesícula biliar túrgida e sem cálculo dentro. 
O tratamento é a colecistectomia de urgência dependendo da situação clínica do paciente.
COLEDOCOLITÍASE
Cálculos primários são aqueles que se formam no interior do colédoco.
Estão associados à estase e infecção
Cálculos residuais: são aqueles que aparecem até 2 anos de colecistectomia.
Cálculos recorrentes: são os cálculos que aparecem após 2 anos ou mais da cirurgia, são cálculos que se formaram dentro da via biliar.
COLEDOCOLITÍASE:
Quadro Clínico
Icterícia flutuante
Dor abdominal em HCD não muito importante 
Colúria, acolia fecal e prurido
COLEDOCOLITÍASE:
Diagnóstico
Laboratório:
Aumento do BT (4-8), FA e TGO/TGP
As frações de bilirrubinas que estarão aumentadas é a custa da bilirrubina direta
USG: 1º a ser solicitado 
Colangio RNM 
Se o paciente tem baixa a moderada chance de ter coledocolitíase é o exame a ser feito
CPRE: diagnóstico e terapêutico 
É padrão ouro no diagnóstico pré-operatório. 
A principal complicação é a pancreatite
Paciente de alto risco
Colangiografia intra-operatória
COLEDOCOLITÍASE:
Tratamento
Sempre cirúrgico
CPRE: quando via biliar normal
Cirúrgico: por videolaparoscopia ou convencional. 
Se o paciente tiver uma via biliar muito dilatada, não adianta tirar somente o cálculo, a via biliar deve ser operada também (derivação biliodigestiva).
Indicações de derivação biliodigestiva:
Dilatação de vias biliares > 1,5-2,0 cm 
Estenose confirmada pré-operatoriamente;
Múltiplos cálculos (>6);
Cálculos primários;
Cálculos intra-hepáticos;
Divertículo duodenal.
COLANGITE AGUDA
Agente etiológicos + comuns são E. coli, klebisiella, enterococus, bacteriorides fragilis
Obstrução de vias biliares + infecção dessa via = colangite
Causas mais comum:
Coledocolitíase
Estenose benigna
Estenose em anastomose
Colangiocarcinoma ou Câncer de papila
Próteses, CPRE
COLANGITE AGUDA:
Quadro Clínico
Tríade de charcot: Febre com calafrio, dor em HCD e icterícia
Pêntade de Reynold = Tríade de charcot + confusão mental + hipotensão = Colangite tóxica.
COLANGITE AGUDA:
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico associado a exames laboratoriais (leucocitose; aumento de BT, FA e GGT). 
USG, TC e RNM irão definir a etiologia, mas não dão o diagnóstico confirmado
pois dificilmente por exame de imagem se consegue detectar pus dentro da vesícula biliar.
COLANGITE AGUDA:
Tratamento
O tratamento clínico sempre será a primeira opção (ATB). 
Sem melhora em 12-24 horas ou colangite tóxica \u2192 o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico. 
Nesse caso tem indicação de antibiótico mais um tratamento para desobstruir as vias biliares.
Antibiótico:
Ampicilina-sulbactam + gentamicina 
Rocefin + metronidazol
Tipos de tratamento cirúrgico:
Método de drenagem das vias biliares:
CPRE;
Transcutânea: drenagem biliar percutânea, colecistostomia transhepática;
Laparotomia + drenagem via biliar com dreno de Kher (em T);
COLECISTECTOMIA
VLP é o padrão ouro 
CI: coagulopatia não controlada
Dissecção do triângulo hepato-cístico ( Trigono de Calot):
Formado pelo ducto cístico, ducto hepático comum e pela borda do fígado. 
É importante para sabermos onde está a artéria cística.
As lesões de vias biliares são mais comuns nas colecistectomia videolaparoscópicas do que nas convencionais.
Quando pela via aberta, começa-se pelo fundo da vesícula até chegar à região onde está o ducto e artéria cística. Na videolaparoscópica, o sentido é contrário.
Complicações pós-operatórias: LESÃO DE VIAS BILIARES (icterícia), sangramento de leito de fígado e soltura da ligadura