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VIAS BILIARES Ray Almeida FAPAC – FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS PORTO LTDA PORTO NACIONAL – TO 2017 Tempo estimado para explicar isso: 30’ 1 ANATOMIA Colédoco 5 a 10 cm de comprimento 5 a 6 mm de diâmetro Ducto cístico 1 a 4 cm de comprimento 4 mm de diâmetro Vesícula Infundíbulo Cólon Corpo Fundo Capacidade da vesícula biliar é 40 a 50 ml. DEFINIÇÕES Colelitíase ou colecistolitíase ou Litíase vesicular Coledoco litíase ou litíase da Via Biliar Principal Colecistite Colangite CÁLCULOS Cálculos de Colesterol: Mais comum dos cálculos biliares. Podem ser puros e mistos Os cálculos mistos são mais comuns que os puros e estão associados aos sais de Cálcio Cálculos Pigmentares: O principal componente é o Bilirrubinato de cálcio Negros/pretos: Estão relacionados com a Hemólise Castanhos/marrons: Relacionados com estase e infecção de bile. Geralmente são primários do colédoco. FATORES DE RISCO PARA COLELITÍASE Idade > 35 anos Sexo feminino Número de gestações Obesidade Perda rápida de peso Doença, ressecção ou derivação ileal Quadro de dismotilidade Cirrose hepática; Diabetes Mellitus; Hiperlipidemia; Fibrose Cística do Pâncreas Infecção Biliar História Familiar; Drogas: estrogênio, ceftriaxona; Hemólise Crônica. 5 CÓLICA BILIAR: Quadro Clínico Dor tipo cólica em HCD ou epigástrica, podendo irradiar para dorso ou escápula. Duração < 6h Náuseas e vômitos Plenitude e eructação Exame Físico: Dor a palpação em HCD, sem sinal de Murphy e sem massas palpáveis. CÓLICA BILIAR: Diagnóstico Ultrassom: é o 1º Exame a ser solicitado na suspeita de qualquer alteração de via biliar Rx de abdômen e tórax Não ajuda muito Ver vesícula em porcelana e íleo biliar TRÍADE DE RIGLER= Obstrução intestinal/gástrica + aerobilia + cálculo biliar. Diagnóstico Diferencial: Pancreatite, DRGE, úlcera e cólon irritável CÓLICA BILIAR: Tratamento Sempre cirúrgico, exceto contra-indicações Analgesia na “cólica renal”: AINEs, anticolinérgicos e antiespasmóticos Tratamento definitivo: Colecistectomia Tratamento conservador: solventes de cálculo (Ursodesoxicolato - URSO) ou Litotripsia extracorpórea com ondas de choque COLELITÍASE: Indicações Cirúrgicas Sintomático. História de complicação prévia da doença calculosa (colecistite; Pancreatite) Assintomáticos Cálculos > 3 cm. Pólipos de vesícula biliar; Vesícula em Porcelana; Anomalia congênita da vesícula biliar (vesícula dupla); Microesferocitose hereditária com litíase comprovada. COMPLICAÇÕES DA COLELITÍASE Colecistite Pancreatite Coledocolitíase Íleo biliar Tumor de vesícula Síndrome de Bouveret COLECISTITE AGUDA: Quadro Clínica Ocorre impactação do cálculo no infundíbulo e não desempacta. A vesícula biliar começa a edemaciar e diminuir o retorno venoso e a vascularização, e o paciente entra num quadro de inflamação. Dor > 6 horas Febre e vômitos Pode ter icterícia COLECISTITE AGUDA: Exame Físico Dor a palpação em hipocôndrio direito; Massa no HCD (Plastão); Sinal de Murphy PARADA ABRUPTA DA INSPIRAÇÃO DURANTE A PALPAÇÃO DO PONTO CÍSTICO. COLECISTITE AGUDA: Diagnóstico Leucocitose de 12-14000; Aumento discreto de Bilirrubina, Fosfatase alcalina, TGO/TGP e amilase USG: Mais útil O USG irá vê: Espessamento da parede da vesícula biliar maior que 4 mm Cálculo impactado Líquido Peri vesicular Cintilografia Biliar: Padrão Ouro para o diagnóstico de colecistite Visualizamos todo o trajeto das vias biliares e não visualizamos a vesícula. COLECISTITE AGUDA: Tratamento Antibiótico que cubram Gram negativos e anaeróbios AINEs Colecistectomia videolaparoscópica Precoce (dentro de 48 a 72 horas) COLECISTITE AGUDA: Complicações Empiema Colecistite enfisematosa: Mais comum em diabéticos. Tem-se ar dentro da vesícula ou na parede da vesícula biliar. Agente etiológico: Clostridium. Perfuração da vesícula biliar Perfura no fundo da vesícula Síndrome de Mirizzi Obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA 5-10% dos casos de colecistite aguda Acomete pacientes graves (geralmente em UTI) Curso mais agressivo que a colecistite aguda calculosa, evoluindo com empiena, gangrena e perfuração (>50%). O exame a ser solicitado nesse caso é USG, que evidencia vesícula biliar túrgida e sem cálculo dentro. O tratamento é a colecistectomia de urgência dependendo da situação clínica do paciente. COLEDOCOLITÍASE Cálculos primários são aqueles que se formam no interior do colédoco. Estão associados à estase e infecção Cálculos residuais: são aqueles que aparecem até 2 anos de colecistectomia. Cálculos recorrentes: são os cálculos que aparecem após 2 anos ou mais da cirurgia, são cálculos que se formaram dentro da via biliar. COLEDOCOLITÍASE: Quadro Clínico Icterícia flutuante Dor abdominal em HCD não muito importante Colúria, acolia fecal e prurido COLEDOCOLITÍASE: Diagnóstico Laboratório: Aumento do BT (4-8), FA e TGO/TGP As frações de bilirrubinas que estarão aumentadas é a custa da bilirrubina direta USG: 1º a ser solicitado Colangio RNM Se o paciente tem baixa a moderada chance de ter coledocolitíase é o exame a ser feito CPRE: diagnóstico e terapêutico É padrão ouro no diagnóstico pré-operatório. A principal complicação é a pancreatite Paciente de alto risco Colangiografia intra-operatória COLEDOCOLITÍASE: Tratamento Sempre cirúrgico CPRE: quando via biliar normal Cirúrgico: por videolaparoscopia ou convencional. Se o paciente tiver uma via biliar muito dilatada, não adianta tirar somente o cálculo, a via biliar deve ser operada também (derivação biliodigestiva). Indicações de derivação biliodigestiva: Dilatação de vias biliares > 1,5-2,0 cm Estenose confirmada pré-operatoriamente; Múltiplos cálculos (>6); Cálculos primários; Cálculos intra-hepáticos; Divertículo duodenal. COLANGITE AGUDA Agente etiológicos + comuns são E. coli, klebisiella, enterococus, bacteriorides fragilis Obstrução de vias biliares + infecção dessa via = colangite Causas mais comum: Coledocolitíase Estenose benigna Estenose em anastomose Colangiocarcinoma ou Câncer de papila Próteses, CPRE COLANGITE AGUDA: Quadro Clínico Tríade de charcot: Febre com calafrio, dor em HCD e icterícia Pêntade de Reynold = Tríade de charcot + confusão mental + hipotensão = Colangite tóxica. COLANGITE AGUDA: Diagnóstico O diagnóstico é clínico associado a exames laboratoriais (leucocitose; aumento de BT, FA e GGT). USG, TC e RNM irão definir a etiologia, mas não dão o diagnóstico confirmado pois dificilmente por exame de imagem se consegue detectar pus dentro da vesícula biliar. COLANGITE AGUDA: Tratamento O tratamento clínico sempre será a primeira opção (ATB). Sem melhora em 12-24 horas ou colangite tóxica → o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico. Nesse caso tem indicação de antibiótico mais um tratamento para desobstruir as vias biliares. Antibiótico: Ampicilina-sulbactam + gentamicina Rocefin + metronidazol Tipos de tratamento cirúrgico: Método de drenagem das vias biliares: CPRE; Transcutânea: drenagem biliar percutânea, colecistostomia transhepática; Laparotomia + drenagem via biliar com dreno de Kher (em T); COLECISTECTOMIA VLP é o padrão ouro CI: coagulopatia não controlada Dissecção do triângulo hepato-cístico ( Trigono de Calot): Formado pelo ducto cístico, ducto hepático comum e pela borda do fígado. É importante para sabermos onde está a artéria cística. As lesões de vias biliares são mais comuns nas colecistectomia videolaparoscópicas do que nas convencionais. Quando pela via aberta, começa-se pelo fundo da vesícula até chegar à região onde está o ducto e artéria cística. Na videolaparoscópica, o sentido é contrário. Complicações pós-operatórias: LESÃO DE VIAS BILIARES (icterícia), sangramento de leito de fígado e soltura da ligadurada artéria cística (pálido e chocado). COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA Indicações: Suspeita de coledocolitíase sem investigação anterior Dúvida anatômica Suspeita de lesão de vias biliares Sinais intra-operatórios de coledocolitíase História de pancreatite aguda A. Correta Na maioria dos casos é assintomatico e quando sintomatico o mais comum é a colica biliar Não é complicação de colelitiase, pode ate ser de colecistite e outras infecções A suspeita deve ser coledocolitíase Pode até ter icterícia, mas não é o mais comum
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