PROFISIOTIA Avaliacaomuscularemterapiaintensiva (1)

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AVALIAÇÃO MUSCULAR NA UTI
Chapter · April 2017
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Bruno Martinez
Universidade Federal da Bahia
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Giovani Assunção Alves
Universidade Cidade de São Paulo
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 ■ INTRODUÇÃO 
O músculo esquelético é um órgão de extrema importância para o organismo humano, já que 
compreende o principal vetor de força da função neuromioarticular. Anteriormente, o músculo era 
valorizado, do ponto de vista da estética e da força muscular, de forma isolada. Atualmente, o 
foco da ação muscular foi ampliado, passando da ideia de apenas um órgão responsável pela 
contração muscular para um órgão que tem relevância para o desempenho físico do indivíduo, 
apresentando efeitos inclusive sistêmicos. Isso também pode ser compreendido a partir do 
conceito atual de sarcopenia, que compreende não somente a massa muscular, mas também a 
força e o desempenho físico.1
Em alguns ambientes, como as unidades de terapia intensiva (UTIs), diversos fatores expõem 
os pacientes internados à inatividade e às alterações na função muscular, as quais podem estar 
relacionadas a desfechos clínicos importantes, como incapacidade física e até mortalidade.2 Dessa 
forma, apesar de o foco, durante a internação, ser o tratamento da doença e a garantia da sobrevida, 
torna-se fundamental uma avaliação concomitante dos distúrbios de movimento que esses pacientes 
podem vir a apresentar, incluindo as alterações na função do músculo esquelético.3
O reconhecimento precoce das alterações musculares, além ser fundamental para a descrição 
do estado de saúde do paciente internado na UTI, tem importância para o direcionamento das 
intervenções e para a definição do prognóstico.
BRUNO PRATA MARTINEZ
GIOVANI ASSUNÇÃO DE AZEVEDO ALVES
AVALIAÇÃO MUSCULAR EM 
TERAPIA INTENSIVA
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 ■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 ■ compreender o impacto que a inatividade e diversos fatores de risco impõem aos pacientes críticos;
 ■ identificar os principais instrumentos de avaliação muscular na UTI, suas propriedades 
diagnósticas e sua aplicabilidade;
 ■ reconhecer os pacientes viáveis para realização dos diversos testes de avaliação muscular;
 ■ identificar a fraqueza adquirida na UTI e a sarcopenia em idosos hospitalizados. 
 ■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Caso clínico
Efeitos deletérios da inatividade
Sarcopenia em idosos
Neuromiopatia do doente crítico
Disfunção diafragmática 
induzida pela ventilação 
mecânica
Massa muscular
Escalas de mobilidade
Força muscular Dinamometria
Velocidade de marcha
Desempenho físico Timed up and go
Teste de caminhada de seis 
minutos
Biomarcadores
Testes eletrofi siológicos
Força muscular respiratória
Pressão inspiratória máxima e 
pressão expiratória máxima
Estimulação elétrica do nervo 
frênico
Estimulação magnética do nervo 
frênico
Eletromiografi a
Instrumentos de avaliação
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 ■ EFEITOS DELETÉRIOS DA INATIVIDADE 
A inatividade muscular desencadeada pela restrição ao leito, pela desnutrição e pelo 
impacto funcional das doenças agudas e/ou crônicas pode ser um dos principais gatilhos 
para alterações da função muscular esquelética no ambiente hospitalar e principalmente 
nas UTIs.4 
Essa inatividade, por si só, já promove alterações, como redução de massa e força muscular, 
geradas pelo desequilíbrio entre síntese e degradação proteica, como demonstrado por estudo 
que avaliou os efeitos da inatividade em uma amostra de idosos fisicamente ativos e saudáveis.4 
Nesse estudo, em particular, a média de redução da síntese proteica foi 0,027% por hora, chegando 
a 30% ao longo dos 10 dias de repouso, a perda de massa magra global foi de 1,5kg, e a perda de 
força de membros inferiores foi de 15,6%.4
Nos pacientes críticos internados, além dos efeitos da inatividade, outros fatores afetam o 
desempenho muscular, como desnutrição e disfunções de múltiplos órgãos, além dos efeitos de 
diversas doenças e medicações. A sepse, por exemplo, apresenta íntima relação com polineuropatia, 
podendo ser explicada pelos distúrbios da microcirculação, pela perda da autorregulação dos 
vasos sanguíneos que suprem os nervos periféricos e pela liberação de citocinas que aumentam a 
permeabilidade vascular. Os distúrbios de microcirculação, a perda de autorregulação e liberação 
de citocinas resultam em edema endoneural, com consequente hipóxia e degeneração axonal 
primária das fibras sensitivas e motoras.5
 ■ INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Vários são os instrumentos de avaliação muscular, porém, neste artigo, a abordagem será dividida 
em mensuração da massa muscular esquelética e da força muscular (teste muscular manual e 
dinamometria), testes de desempenho físico (teste de velocidade de marcha, timed up and go e 
teste de caminhada de seis minutos), testes eletrofisiológicos, biomarcadores e mesuração da 
força muscular respiratória (pressões respiratórias máximas, estimulação elétrica do diafragma 
e estimulação magnética).
MASSA MUSCULAR
A avaliação da massa muscular permite quantificar a morfologia do músculo, a qual pode ter relação 
com a medida de força muscular e com o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI. 
Enquanto para avaliação de força os pacientes precisam estar alertas e colaborativos, 
para avaliação da massa muscular é possível fazer a quantificação por meio de 
métodos não volitivos. Além disso, a medida de massa muscular esquelética é um 
dos parâmetros usados para diagnóstico de sarcopenia – um importante problema 
de saúde pública que começou a ser estudado recentemente.1 
LEMBRAR
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Existem três ferramentas principais para avaliação da massa muscular:6 
 ■ antropometria;
 ■ bioimpedância espectroscópica (BIS);
 ■ ultrassonografia (USG). 
A antropometria refere-se à utilização do peso corporal e à mensuração dos comprimentos e das 
circunferências de estruturas do corpo humano, podendo ser útil na ausência de instrumentos de 
alto custo; no entanto, seu uso não se aplica à maioria dos pacientes críticos, em função da baixa 
confiabilidade e da falta de sensibilidade ao longo do tempo, já que esses pacientes apresentam, com 
frequência, edema, adiposidade e hidratação, que afetam as estruturas a serem aferidas pela medida.6 
Em alguns idosos estáveis, com índice de massa corporal (IMC) < 30kg/m2 e sem presença de 
edema, é possível utilizar a antropometria para rastreio da redução da massa muscular, que 
poderá contribuir para o diagnóstico de sarcopenia.7 Lee e colaboradores demonstraram que uma 
equação antropométrica baseada na altura, no gênero e na raça teve alta correlação com osresultados obtidos por meio da ressonância nuclear magnética (RNM).8 
A BIS é uma medida realizada a partir da utilização de uma corrente elétrica de baixa amplitude 
(geralmente ≤ 800mA), aplicada por meio de eletrodos em contato com a pele, que oferece uma 
estimativa não invasiva da composição de água e massa corporal. Essa ferramenta apresentou 
alta confiabilidade intrassessão e reteste quando usado o aparelho SFB7 bioimped, com uma 
relação entre BIS e densidade do quadríceps de moderada a excelente. No entanto, as evidências 
ainda são conflitantes para habilidade preditiva da antropometria e BIS em relação à mortalidade.6 
Outra forma para aferição da massa muscular é a USG, que apresentou excelente confiabilidade 
interavaliador na medida da densidade muscular e ecogenicidade, com resultados que apresentam 
moderada correlação entre densidade e força muscular do membro superior e pequena correlação 
quanto à avaliação da força do quadríceps. Além disso, a densidade muscular esteve negativamente 
correlacionada ao tempo de estadia na UTI. Embora a validade preditiva da USG ainda não tenha 
sido avaliada, esse instrumento foi sensível para identificar mudanças de densidade muscular, 
como redução diária de 1,6 a 6% na densidade do músculo quadríceps.6 
Puthucheary e colaboradores descreveram que os pacientes com disfunção de múltiplos órgãos 
tiveram perda de massa muscular ao longo da internação na UTI, chegando a uma redução média 
de 17% na área de secção transversa do quadríceps no 10º dia de estadia na UTI.9 Esse estudo 
concluiu que a perda foi maior no grupo com mais de uma disfunção orgânica e que existe uma 
degradação rápida e precoce na primeira semana de internamento em pacientes críticos. No 
entanto, por ser uma forma de avaliação não invasiva, rápida e não volitiva, mais pesquisas são 
necessárias para avaliar seu uso na terapia intensiva. 
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FORÇA MUSCULAR
A mensuração da força muscular é outra importante forma de avaliação que deve ser realizada em 
pacientes críticos, em função de sua associação com desfechos clínicos importantes, como tempo 
de ventilação mecânica (VM), estadia na UTI e no hospital e mortalidade na UTI e pós-UTI.10,11 
Entre as utilidades da mensuração da força muscular, estão o diagnóstico de fraqueza 
adquirida na UTI, o direcionamento de condutas fi sioterapêuticas de mobilização, além 
da quantifi cação da evolução e respostas temporais às diversas intervenções.12
LEMBRAR
A Figura 1, a seguir, apresenta o teste muscular manual realizado com o paciente deitado.
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Figura 1 – Teste muscular manual realizado com o paciente deitado. A) Grau 0; B) Grau I/II; C) Grau III; D) Grau IV/V. 
Fonte: Hermans e colaboradores (2012).13
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Como formas para aferição da força muscular, citam-se a estática, feita por meio da contração 
isométrica ou do movimento com ou sem resistência. Os principais estudos recomendam a 
realização do diagnóstico clínico da fraqueza muscular adquirida na UTI por meio do escore 
manual de força muscular estabelecido pelo Medical Research Council (MRC), já que é uma 
escala usada rotineiramente para rastrear a fraqueza em doentes críticos (Quadro 1).14,15 
Quadro 1
ESCORE DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL 
PARA AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR MANUAL
Movimentos avaliados Graus de força Descrição
Abdução de ombro 0 Nenhuma contração visível
Flexão de cotovelo 1 Esboço de contração
Extensão de punho 2 Sem movimentos contra a gravidade
Flexão de quadril 3 Movimento ativo contra a gravidade
Extensão de joelho 4 Movimento ativo contra a resistência
Dorsiflexão de tornozelo 5 Movimento vence a máxima resistência
A pontuação total varia de 0 (tetraplegia completa) até 60 (força muscular normal).
Fonte: Parry e colaboradores (2015).6
O escore do MRC utiliza variáveis categóricas ordinais que variam de 0 (ausência de contração) 
até 5 (força muscular normal contra resistência) para cada grupo muscular, sendo avaliados 12 
grupos musculares (abdutores de ombro, flexores de cotovelo, extensores de punho, flexores de 
quadril, extensores de joelho e dorsiflexores, avaliados bilateralmente). O escore total apresenta 
pontuação de 0 a 60 pontos, e o escore < 48 é indicativo de fraqueza muscular adquirida na UTI, 
e está associada a desfechos negativos, como relatado anteriormente.6,15
A principal dificuldade na quantificação do escore de força muscular ocorre nos graus 4 e 5, em 
função da menor confiabilidade para identificar fraqueza muscular e da falta de sensibilidade para 
detectar a melhora da força.14 Alguns dos fatores que podem gerar confusão, já relatados na 
literatura, são: 
 ■ grupo muscular avaliado (quadríceps/extensores de punho);13
 ■ características do paciente (idoso/jovem); 
 ■ posição (supina/sentada);
 ■ confiabilidade intra e interexaminador. 
Alguns autores relatam que, para obtenção de uma medida mais precisa do MRC, é necessário 
um nível mínimo de cooperação, testada a partir de cinco comandos, que são:16
 ■ abra e feche os olhos; 
 ■ olhe para mim; 
 ■ abra a boca e coloque a língua para fora; 
 ■ movimente a cabeça; 
 ■ levante as sobrancelhas depois que eu contar até cinco. 
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Recomenda-se a avaliação do MRC em indivíduos que tenham escore de êxito maior do 
que três na realização das tarefas acima.16 
Apesar disso, a mensuração de força muscular usando o MRC é o método mais comum usado em 
UTI e tem excelente confiabilidade interavaliadores para pontuação geral da MRC. Já a confiabilidade 
interavaliadores para grupos musculares individuais variou de pobre a excelente, e não existem 
estudos reportando a confiabilidade intraexaminador.6,13 Essa variação na confiabilidade individual 
pode ser justificada pelos diferentes níveis de cooperação e pelo tipo de avaliador. 
No estudo de Hermans e colaboradores,13 por exemplo, a confiabilidade foi superior a 0,88, 
sendo que, nesse estudo, todos os pacientes tinham escore de cooperação elevado (5/5) e foram 
avaliados por dois fisioterapeutas, diferentemente do estudo de Hough e colaboradores,17 em que 
o nível de cooperação foi inferior (3/5), e os avaliadores foram um médico e um residente.
O MRC é um método sensível para avaliação da progressão da reabilitação da fraqueza muscular 
adquirida na UTI, em pacientes que não têm força para vencer a gravidade.15
A concordância para diagnóstico de fraqueza muscular adquirida na UTI com escore MRC < 48 
é inconsistente, variando de leve a substancial na UTI e quase perfeita na enfermaria, sendo 
que com escore MRC < 36 a concordância foi excelente.13 O MRC tem boa correlação com 
resultados funcionais, avaliados pelo índice Barthel e pela escala de mobilidade do idoso. Por 
isso, a importância da associação do escore de força MRC com escalas ou testes funcionais 
para racionalizar o diagnóstico fisioterapêutico e identificar o real impacto funcional da fraqueza 
muscular periférica, direcionando para um plano terapêutico personalizado. 
Entre as limitações do MRC, estão a não detecção da causa da fraqueza e a não 
diferenciação entre polineuropatia e miopatia do doente crítico. Outra limitação é a 
necessidade de cooperação dos pacientes avaliados para a realização do teste, já que, 
muitas vezes, os pacientes estão sedados ou com delirium e cerca de 10 a 75% deles 
não apresentam esses critérios durante todo o período de internamento na UTI.14,15LEMBRAR
Dinamometria
Uma forma volitiva mais objetiva para aferir a força muscular é realizada por meio dos 
dinamômetros, já que, nesses instrumentos, a variável de quantificação é do tipo numérica. Os 
dois tipos mais utilizados na UTI são o dinamômetro de contração máxima contra o dinamômetro 
(handheld) e o de preensão palmar (handgrip), existindo valores normativos para os dois tipos.6,18 
A dinamometria parece ser o método mais sensível para quantificar mudanças da força ao longo 
do tempo, particularmente em pacientes que têm força para vencer a gravidade.15
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Dinamometria por meio do handheld
Para uso do handheld, são descritos dois métodos:
 ■ make test: a técnica requer que o paciente exerça uma contração isométrica máxima enquanto 
o examinador segura o dinamômetro em uma posição fi xa;
 ■ brake: o paciente também terá que realizar um esforço máximo, porém produzindo força 
muscular excêntrica.15 Durante a aferição, a contração máxima é encorajada, enquanto o 
operador resiste, segurando o dinamômetro em posição apropriada. 
A Figura 2, a seguir, mostra o teste muscular realizado com o aparelho handheld. 
Figura 2 – Teste muscular realizado com o aparelho handheld. 
Fonte: Baldwin e colaboradores (2013).18
É importante atentar para a posição inicial do paciente, o movimento e o ponto da posição 
articular, pois são importantes fatores para a boa reprodutibilidade e alcance da validade do 
teste. As medidas de abdução do ombro, extensão de joelho e dorsifl exão do tornozelo são 
bastante reportadas em relação à responsividade à mudança no tempo e após intervenções. 
A dinamometria manual apresenta boa confi abilidade intra e interavaliadores treinados, porém 
a força do quadríceps é subestimada caso a habilidade do técnico, para resistir à extensão do 
joelho, seja inadequada.19
Outra informação relevante é que foi demonstrado que o tempo necessário para alcançar o pico de 
força durante a contração voluntária máxima foi maior em pacientes críticos, quando comparado a 
indivíduos sadios (4,35 ± 1,05 versus 3,75 ± 0,77 segundos).15 Um aumento de força de 14 a 25%, 
em indivíduos sadios, e de 47 a 110%, em doentes críticos, determina a diferença mínima detectável.15
Dinamometria por meio do handgrip
O dinamômetro de preensão palmar é mais sensível para detectar fraqueza muscular 
e mensurar a progressão da reabilitação da força.1,15 Essa é uma técnica rápida e de 
fácil realização na prática diária, sendo uma alternativa simples ao MRC no que diz 
respeito ao diagnóstico de paresia adquirida na UTI.20 Apesar de avaliar apenas a força 
de preensão palmar, essa medida tem relação com a força muscular global e com a 
capacidade física.21,22
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A Figura 3, a seguir, mostra o aparelho para a avaliação objetiva da força muscular por meio da 
dinamometria de preensão palmar (handgrip).
Figura 3 – Aparelho para avaliação objetiva da força muscular por 
meio da dinamometria de preensão palmar (handgrip). 
Fonte: Hermans e colaboradores (2012).13
Já foi descrito, na literatura,6,19 o ponto de corte do dinamômetro de preensão palmar para fraqueza 
muscular adquirida na UTI e para o diagnóstico de fraqueza muscular em idosos não críticos.1 O ponto 
de corte sugestivo de fraqueza adquirida na UTI foi uma força de preensão inferior a 7kgf para mulheres 
e de 11kgf para homens, o qual, juntamente com MRC < 48, foram associados a prolongamento da 
duração da VM, a aumento da estadia na UTI e no hospital e maior mortalidade intra-hospitalar.15,23
Em relação às propriedades diagnósticas, o dinamômetro de preensão palmar apresenta 
confi abilidade intra e interexaminador que varia entre boa e excelente.6,15 Em relação ao diagnóstico 
de fraqueza muscular em idosos não críticos, o ponto de corte para força de preensão são valores 
inferiores a 20kgf para mulheres e a 30kgf para homens, os quais, além de confi rmar a presença 
de dinapenia, contribuem para o diagnóstico de sarcopenia.1
Algumas das limitações relacionadas à dinamometria são o uso limitado quando 
a fraqueza severa não permite execução de movimento contra a resistência,19 a 
necessidade de melhor padronização das posições testadas (sentado ou supino) em 
doentes críticos, posição do membro e ângulo articular do grupo muscular testado, 
além do tempo de contração e encorajamento verbal.15,19
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ESCALAS DE MOBILIDADE
A utilização de escalas para avaliar mobilidade permite a descrição da capacidade do paciente em 
realizar diversas atividades que exigem diferentes níveis de capacidade física, desde tarefas de 
autocuidado até deambulação. A condição para realizar essas tarefas tem íntima associação com as 
diversas variáveis que compõem a função neuromioarticular (força e resistência muscular, coordenação, 
equilíbrio, sensibilidade, controle motor, flexibilidade, entre outras) e a função cardiorrespiratória.6,24
Houve um processo evolutivo no desenvolvimento das escalas de mobilidade, denominadas, por 
muitos, de escalas funcionais, pois, no princípio, foram adaptadas para o ambiente de terapia intensiva 
e avaliavam atividades de vida diária (AVDs) e autocuidado, como a escala de Barthel e a medida de 
independência funcional (MIF). Entretanto, em virtude das limitações físicas do ambiente da terapia 
intensiva, prioriza-se a avaliação do desempenho nas atividades de transferências e deambulação.
Assim, várias escalas foram desenvolvidas e vêm sendo aprimoradas tendo como base a estrutura 
da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).6,24 Dessa forma, as escalas que mais se 
destacam para avaliação precisa desses aspectos são:6,19
 ■ Functional Status Score–Intensive Care Unit (FSS–ICU);
 ■ Physical Function ICU Test (PFIT);
 ■ Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx);
 ■ ICU mobility scale;
 ■ Perme score. 
As pontuações dessas escalas apresentam correlação com força muscular, 
desempenho no teste timed up and go (TUG), capacidade preditiva para alta 
hospitalar e até com mortalidade hospitalar.6,19
LEMBRAR
DESEMPENHO FÍSICO 
Além das mensurações das propriedades específicas do músculo esquelético, utilizam-se testes de 
desempenho físico para avaliar o desempenho muscular, como relatado pelo Consenso Europeu 
de Trabalho com Pessoas Idosas,1 que servem até para diagnosticar a presença de sarcopenia.
Velocidade de marcha
A velocidade de marcha, considerada por alguns autores como o sexto sinal vital,25 é um 
instrumento de fácil e rápida execução naqueles pacientes capazes de deambular. Seus valores 
têm relação com risco de hospitalização, quedas, alterações do estado de saúde e redução da 
mobilidade no ambiente comunitário.25–27 
O ponto de corte, na velocidade de marcha, utilizado recentemente para predizer 
fraco desempenho físico em idosos são valores inferiores a 0,8m/s, que pode ser um 
dos parâmetros utilizados para o diagnóstico de sarcopenia.1 
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Para realização do teste de velocidade de marcha uma das formas é solicitar que o paciente 
deambule por uma distância de 10 metros em ambiente plano, partindo da posição em repouso. 
Durante a aferição, o fisioterapeuta deverá registrar o temponecessário para que o paciente 
percorra os seis metros intermediários. Isso porque os dois metros iniciais e os dois finais 
corresponderam à aceleração e à desaceleração, respectivamente.1 Além da identificação de 
fraco desempenho físico em idosos, a medida é um parâmetro que pode ser utilizado para avaliar 
a mobilidade ao longo da internação hospitalar (Figura 4).28,29
Zona de
 acelera
ção 
(2 metr
os)
Seção d
e regist
ro do te
mpo 
(6 metr
os)
Zona de
 desace
leração
 
(2 metr
os)
Figura 4 – Teste de velocidade de marcha de seis metros. 
Fonte: Karpman e colaboradores (2014).29
Timed up and go
Outro teste que pode ser utilizado é o TUG, que consiste em avaliar o tempo necessário para o 
indivíduo sair da posição sentada em uma cadeira com encosto, levantar-se, andar três metros 
e retornar para a posição sentada na mesma cadeira.30,31 Indivíduos normais executam essa 
ação em menos de 10 segundos, sendo que alguns indivíduos apresentam limitação durante a 
realização dessa atividade por problemas de força, de equilíbrio e até de coordenação (Figura 5). 
Estágio 1
Sentar na cadeira
Estágio 2
Caminhar 3 metros
Estágio 4
Caminhar 3 metros
Estágio 5
Sentar-se
3 metros
Estágio 3
Contornar o obstáculo
Figura 5 – Teste TUG. 
Fonte: Wall e colaboradores (2000).30 
Uma das limitações do TUG é que um quarto dos pacientes hospitalizados não são capazes de 
realizá-lo, o que expõe o teste ao efeito chão. Entretanto, esse instrumento pode ter aplicabilidade 
nos pacientes que tiverem estabilidade para realizá-lo, servindo como preditor de quedas 
quando ≤ 12,47 segundos32 e de sarcopenia quando ≤ 10,85 segundos.33
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Teste de caminhada de seis minutos
O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é um teste submáximo utilizado para medir a 
capacidade funcional do paciente e sua tolerância ao exercício. 
Para realização do TC6, é necessária uma pista com comprimento de 30 metros, e, nessa 
distância, o indivíduo vai andar o mais rápido possível por seis minutos, sob orientações verbais 
padronizadas fornecidas pelo fisioterapeuta, registrando-se antes, durante e após o teste a 
frequência cardíaca, a frequência respiratória, a pressão arterial, a saturação periférica de oxigênio 
(SpO2) e a sensação de dispneia por meio da escala de Borg modificada.2 
O TC6 correlacionou-se fortemente com o tempo de caminhada e com a intensidade da caminhada 
em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e moderadamente com a função 
física avaliada pelo questionário Short Form-36 (SF-36), nos pacientes em recuperação de uma 
doença crítica.3 
Os resultados do TC6 podem ser utilizados para avaliar a recuperação física de uma 
doença crítica após alta da UTI.
LEMBRAR
TESTES ELETROFISIOLÓGICOS
Em virtude das deficiências dos métodos volitivos disponíveis para mensurar a força, tem crescido o 
interesse por ferramentas alternativas para diagnóstico de fraqueza muscular. Entre elas, destacam-
se os testes eletrofisiológicos, incluindo estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG). 
Esses métodos eletrofisiólogicos mais complexos, como estimulação direta do músculo, podem ter 
utilidade também para diferenciar a miopatia da polineuropatia do doente crítico. 
O estudo de condução nervosa, por exemplo, normalmente revela potenciais de ação muscular 
reduzidos, e, no caso de coexistir polineuropatia, os potenciais de ação do nervo podem estar 
reduzidos, e a velocidade de condução do nervo pode estar normal ou ligeiramente reduzida. 
Um fator que contribui para que os potenciais de ação do nervo estejam reduzidos, em pacientes 
críticos, é a presença do edema.15
A avaliação eletrofisiológica simplificada pode ser realizada por meio da verificação dos potenciais 
de ação compostos do nervo fibular profundo e sural, servindo, assim, para ajudar na identificação 
de pacientes que necessitam de testes mais completos. No entanto, a correlação entre alterações 
eletrofisiológicas e fraqueza muscular não foi amplamente estudada; por isso, não está clara a 
importância das anormalidades eletrofisiológicas na ausência de fraqueza muscular.15 Apesar disso, 
seu uso, na prática diária das UTIs, ainda é limitado, já que o método é um pouco complexo e ainda 
não foi demonstrado se seu uso tem utilidade para o direcionamento das intervenções fisioterapêuticas.
BIOMARCADORES
No futuro, o uso de biomarcadores poderá ser uma alternativa para avaliação da função muscular 
(envolve força muscular, resistência, potência, etc.). Níveis de neurofilamentos plasmáticos são 
biomarcadores de lesão axonal e estão elevados em pacientes com fraqueza muscular adquirida 
na UTI. O pico dos níveis desses neurofilamentos mostra um bom poder discriminatório para 
fraqueza, mas esse pico só ocorre depois de o paciente estar estabilizado e, por isso, não pode ser 
utilizado de forma precoce. Um desses mediadores envolvidos no desenvolvimento da fraqueza 
muscular adquirida na UTI é o fator de diferenciação de crescimento (GDF-15).15
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FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
A força muscular respiratória é comumente mensurada na UTI por meio da utilização da pressão 
inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx). Trata-se de uma manobra 
originalmente volitiva, que também pode ser feita de forma não volitiva, a partir da adaptação de 
uma válvula unidirecional, em pacientes não cooperativos e ventilados mecanicamente. 
Existem métodos mais sofisticados, como a mensuração da pressão transdiafragmática por 
meio da estimulação magnética do nervo frênico, mas sua viabilidade e reprodutibilidade, na 
prática clínica, ainda são difíceis.15
Pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima
A medida da pressão desenvolvida na manobra (PImáx e PEmáx) reflete as pressões geradas 
pelos músculos respiratórios, além da tensão passiva do recolhimento elástico do sistema 
respiratório, incluindo pulmão e parede torácica, podendo ser usada para avaliação clínica ou 
estudos fisiológicos. 
Importante relatar que a PImáx é mais sensível do que a capacidade vital para o reconhecimento 
da fraqueza muscular, pois a redução da força muscular ocorre antes da diminuição dos 
volumes pulmonares.34
Para medir a PImáx, a manobra consiste na realização de esforço inspiratório máximo contra 
a via aérea ocluída, em pacientes que são dependentes do ventilador mecânico e que têm 
pouca cooperação para executar a manobra voluntária, sendo um parâmetro importante para o 
direcionamento terapêutico e para predizer o sucesso no desmame.
Marini e colaboradores sugerem uma padronização para mensuração da PImáx, na qual utiliza-
se uma válvula unidirecional para permitir a exalação e bloqueia-se a inspiração, induzindo os 
pacientes a realizar um esforço inspiratório máximo a partir do volume residual. Quanto maior o 
tempo de teste, maiores valores de PImáx são obtidos. Após a realização de três manobras, é 
considerado o maior valor atingido. Gilvan e colaboradores observaram valores maiores da PImáx 
com 40 segundos de oclusão quando comparados à oclusão de 20 segundos.35
Duas medidas não volitivas podem ser usadas para avaliação da força muscular 
respiratória – estimulação elétrica e estimulação magnética neuromuscular.
Estimulação elétrica do nervo frênico
O diafragma é inervado exclusivamente pelo nervo frênico, por isso a estimulação desse nervo é 
um método específico para avaliar o diafragma, isolando-o de outros músculos inspiratórios.34 A 
estimulação elétrica transcutânea do nervofrênico consiste na aplicação externa de eletrodos que 
induzem despolarização de suas fibras. Esse nervo é normalmente localizado posteriormente ao 
músculo esternocleidomastóideo, no nível da cartilagem cricoide.32 
Para estimulação elétrica, utilizam-se geralmente intensidades de 30 a 50mA, com estímulos de 
0,1ms de duração e de intensidade modulada. Apesar de estimular o diafragma de forma isolada, 
essa medida apresenta como desvantagem o fato de que a estimulação supramáxima pode 
ocasionar desconforto.34
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Estimulação magnética do nervo frênico
A estimulação magnética aplicada na coluna cervical provoca contração diafragmática bilateral, 
sendo um método indolor e facilmente aplicável na prática clínica. O eletrodo é colocado sobre 
o processo espinhoso da sétima vertebra cervical, e a despolarização da estrutura nervosa pelo 
estímulo magnético irá requerer uma placa de 90mm de diâmetro ao redor dessa vértebra.34
Eletromiografia
A EMG consiste de manifestações elétricas da excitação produzida por potenciais de ação 
propagados ao longo das fibras das membranas musculares. O sinal da EMG é detectado com 
eletrodos os quais amplificam, filtram e exibem em uma tela para facilitar a análise. A EMG dos 
músculos respiratórios pode ser utilizada para avaliar o nível e o padrão de sua ativação, além 
de diagnosticar doenças neuromusculares, avaliando a eficiência da função contrátil muscular.34
Um estudo encontrou anormalidades eletromiográficas em 58% dos pacientes submetidos a mais 
de sete dias de VM,20 ao passo que outros estudos relataram anormalidades eletrofisiológicas em 
cerca de 47 a 90% dos pacientes com desordens neuromusculares adquiridas na UTI.35
O Quadro 2 apresenta as vantagens e as desvantagens dos principais métodos para avaliação 
dos músculos respiratórios.
Quadro 2
PRINCIPAIS MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO 
DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
Métodos Vantagens Desvantagens
PImáx ■■ A alteração na PImáx é mais precoce 
do que a função pulmonar
■■ Prescrição de TMR 
■■ Avaliação de desmame
■■ Depende da cooperação.
■■ Apresenta baixa acurácia para prever 
sucesso na extubação
PEmáx ■■ Mensuração da força muscular 
expiratória
■■ É um método volitivo
■■ Apresenta baixa acurácia para prever 
tosse
Estimulação 
elétrica do nervo 
frênico
■■ É um método não volitivo ■■ É dolorosa e apresenta risco de 
convulsão
Estimulação 
magnética do 
nervo frênico
■■ É um método não volitivo ■■ É menos específica para força 
diafragmática
■■ Tem alto custo
Pressão 
transdiafragmática
■■ Avaliação de força específica do 
diafragma
■■ É um método invasivo
USG ■■ É um método não volitivo
■■ Mobilidade e espessura diafragmática
■■ Apresenta variabilidade interexaminador
■■ A técnica fica limitada em pacientes 
obesos ou com distensão abdominal
EMG ■■ Análise dos sinais eletromiográficos ■■ Sofre interferência de outros grupos 
musculares
TMR: treinamento muscular respiratório 
Fonte: Caruso e colaboradores (2015).36
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A Figura 6, a seguir, apresenta um esquema com os principais instrumentos para avaliação 
muscular e ferramentas adicionais.
MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO MUSCULAR EM TERAPIA INTENSIVA
MASSA MUSCULAR
Antropometria
Bioimpedância 
espectroscópica
Ultrassonografi a 
muscular
ESCALAS FUNCIONAIS
ICU Mobility Scale
Perme Score
CPA-x
PFIT-s
FSS-ICU
BIOMARCADORES
Níveis de plasma de 
neurofi lamentos
TESTES 
ELETROFISIOLÓGICOS 
Estimulação magnética 
do diafragma
Estimulação elétrica do 
nervo frênico
Eletromiografi a dos 
músculos respiratórios
FORÇA MUSCULAR 
PERIFÉRICA
MRC
Handgrip
Dinamometria
Handheld
FORÇA MUSCULAR 
RESPIRATÓRIA
PImáx
PEmáx
DESEMPENHO 
FÍSICO
Velocidade da 
marcha
Teste de caminhada 
de 6 minutos
Time Up And Go Test
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Figura 6 – Esquema com os principais instrumentos para avaliação muscular e ferramentas adicionais.
MRC: Medical Research Council, PImáx: pressão inspiratória máxima, PEmáx: pressão expiratória máxima, IMS: ICU Mobility 
Scale; Perme Score: Perme ICU Mobility Scale; CPA-x: Chelsea Critical Care Physical Assesment; PFIT-s: Physical Function 
ICU Test; FSS-ICU: Functional Status Score for the Intensive Care Unit.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ATIVIDADES
1. Qual é a importância do reconhecimento precoce das alterações musculares do 
paciente internado na UTI?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
2. No ambiente hospitalar e, principalmente, nas UTIs, o que pode ser um dos principais 
gatilhos para alterações da função muscular esquelética?
A) Desnutrição.
B) Impacto funcional das doenças agudas e/ou crônicas.
C) Inatividade muscular.
D) Restrição ao leito.
Resposta no final do artigo
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3. Quais são as três principais ferramentas para avaliação da massa muscular?
A) Antropometria, BIS e RNM.
B) Antropometria, BIS e USG.
C) Antropometria, RNM e USG.
D) BIS, RNM e USG.
Resposta no final do artigo
4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) sobre a importância da avaliação da força muscular 
em pacientes críticos.
( ) Direcionamento do plano fisioterapêutico.
( ) Auxílio no diagnóstico da fraqueza adquirida na UTI.
( ) Em idosos, é o principal parâmetro para diagnóstico de dinapenia.
( ) É o único parâmetro utilizado para diagnóstico de sarcopenia.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F
B) V — V — F — F
C) V — V — V — F
D) F — F — F — V
Resposta no final do artigo
5. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto ao teste muscular manual.
( ) A identificação dos graus de força IV e V apresenta excelente confiabilidade, 
independentemente do avaliador.
( ) Apesar de bastante utilizado na prática diária, este teste não foi criado para avaliação 
de pacientes críticos. 
( ) Não influencia no direcionamento do plano terapêutico.
( ) O nível de colaboração afeta diretamente o grau de força muscular e a confiabilidade 
do teste.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F 
B) F — V — F — V 
C) V — F — F — V 
D) F — V — V — F 
Resposta no final do artigo
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6. Observe as afirmativas a seguir em relação à utilização da dinamometria para 
avaliação da força muscular.
I — A dinamometria é uma forma volitiva de avaliação de força muscular, sendo realizada 
por meio de um dinamômetro.
II — A dinamometria do tipo handgrip tem relação com a força muscular global e com a 
capacidade física.
III — O ponto de corte que sugere o diagnóstico de fraqueza muscular adquirida naUTI 
realizado por meio do handgrip é inferior a 10kgf para mulheres e a 20kgf para homens.
IV — O handgrip tem boa confiabilidade intraexaminador e excelente confiabilidade 
interexaminador.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
7. Com relação à dinamometria por meio do handheld, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Para a aplicação do handheld, existem dois métodos: make test e brake test.
( ) Durante a avaliação com handheld, uma contração submáxima é solicitada ao 
paciente enquanto o fisioterapeuta resiste segurando o dinamômetro.
( ) Para aplicação do handheld, a posição do paciente pode ser supina ou sentada.
( ) Está demonstrado que o pico de força, durante a contração voluntária máxima com 
handheld, é igual em pacientes críticos quando comparado a indivíduos sadios.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — V 
B) V — F — F — V 
C) F — F — F — V 
D) V — F — F — F 
Resposta no final do artigo
8. Em virtude das limitações físicas do ambiente da terapia intensiva, o que se prioriza 
na avaliação com as escalas de mobilidade?
A) As tarefas de autocuidado e deambulação.
B) As condições de força, resistência muscular, coordenação, equilíbrio, sensibilidade, 
controle motor e flexibilidade.
C) O desempenho nas atividades de transferências e deambulação.
D) A previsão para alta hospitalar e até de mortalidade hospitalar.
Resposta no final do artigo
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9. Observe as afirmativas a seguir sobre a velocidade de marcha.
I — É considerada como o sexto sinal vital por alguns autores.
II — É um instrumento de fácil e rápida execução naqueles pacientes capazes de deambular.
III — Sua medida é um parâmetro que pode ser utilizado para a avaliação de mobilidade 
ao longo da internação hospitalar, além da identificação de fraco desempenho físico 
em idosos.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
10. Observe as afirmativas a seguir em relação à utilização do teste TUG em pacientes críticos.
I — Resultados de ≤ 12,47 segundos e ≤ 10,85 segundos podem ser utilizados como 
preditores de quedas e sarcopenia, respectivamente.
II — Os indivíduos normais executam o teste em menos de 10 segundos.
III — O indivíduo avaliado parte de sentado em uma cadeira com encosto, levanta-se, 
anda 3 metros e retorna para a posição sentada na mesma cadeira.
IV — É avaliado em uma pista de 30 metros, onde o indivíduo deve caminhar o mais 
rápido possível.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
11. A força muscular respiratória comumente é mensurada na UTI por meio da utilização de
A) pressão transdiafragmática.
B) estimulação elétrica do nervo frênico.
C) PImáx e PEmáx.
D) EMG.
Resposta no final do artigo
12. Assinale a alternativa que apresenta um método volitivo para avaliação dos 
músculos respiratórios.
A) USG.
B) PEmáx.
C) Estimulação elétrica do nervo frênico.
D) Estimulação magnética do nervo frênico.
Resposta no final do artigo
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13. Marque a alternativa INCORRETA sobre o teste de velocidade da marcha.
A) Seus valores tem relação com risco de hospitalização, quedas e alterações do estado 
de saúde.
B) A velocidade de marcha é um parâmetro utilizado de forma primária para avaliação 
da mobilidade dos pacientes.
C) O ponto de corte, capaz de predizer fraco desempenho físico em idosos, são valores 
superiores a 0,8m/s.
D) Um indivíduo com fraqueza muscular importante em membros inferiores terá limitação 
para realizá-lo.
Resposta no final do artigo
 ■ NEUROMIOPATIA DO DOENTE CRÍTICO 
O termo fraqueza muscular adquirida na UTI está associado à miopatia, polineuropatia 
e neuromiopatia do doente crítico, caracterizando-se por perda de força muscular e 
por declínio funcional sem uma etiologia plausível. É uma complicação comum em 
muitos pacientes internados na UTI, muitas vezes, coexistindo. Em função disso, o 
estabelecimento de um diagnóstico diferencial é difícil ou praticamente impossível.19,20,23 
A prevalência da fraqueza muscular adquirida na UTI depende do método utilizado para avaliação e 
encontra-se entre 25 e 33% quando empregado o escore do MRC < 48, aumentando para 58% quando 
utilizada avaliação eletrofisiológica em pacientes submetidos à VM, por um período de 4 a 7 dias.15,23
A miopatia aguda primária resulta da combinação entre redução da massa muscular e 
contratilidade muscular prejudicada.19,37 O músculo encontra-se em completa inexcitabilidade e, na 
atrofia muscular, ocorre perda preferencial de miosina em relação à actina, além do desequilíbrio 
entre proteólise muscular e síntese proteica. O estresse oxidativo, a disfunção mitocondrial e a 
inexcitabilidade da membrana muscular podem prejudicar a capacidade de o músculo gerar força. 
Estados inflamatórios crônicos aumentam a síntese de radicais livres, como espécies reativas 
de oxigênio e óxido nítrico. Por esse motivo, a inflamação sistêmica tem sido associada ao 
desenvolvimento da fraqueza muscular em humanos.35,36–38
O termo polineuropatia do paciente crítico foi descrito pela primeira vez por Bolton e colaboradores 
em 1984, quando definiram um quadro predominantemente motor, de natureza axonal, simétrica e 
aguda, em pacientes internados na UTI. Esses pacientes apresentavam dificuldade de desmame 
do suporte ventilatório invasivo, além de tetraparesia e abolição dos reflexos profundos. No 
entanto, em 1977, MacFarlane e Rosenthal descreveram um quadro denominado miopatia do 
paciente crítico em paciente com asma grave que apresentou tetraplegia após elevado tempo 
de uso de corticoides e bloqueadores neuromusculares.39 
A polineuropatia é uma desordem sensório-motora axonal distal que acomete os músculos 
periféricos e da respiração, desenvolvida durante o tratamento de pacientes graves, apresentando 
reversão do quadro assim que a condição crítica em tratamento for controlada. O curso da doença 
é autolimitado e tem gravidade variável.39 
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Para o diagnóstico da neuromiopatia, a eletroneuromiografia (ENMG) é caracterizada 
como o exame padrão-ouro. 
LEMBRAR
Os resultados da ENMG caracterizam-se por potenciais de ação motores e sensitivos de baixa amplitude, 
velocidade de condução e latências distais relativamente preservadas, podendo haver fibrilações e 
ondas positivas na estimulação com agulha.19,39 Entretanto, após estabilização do quadro clínico do 
paciente e possibilidade de avaliação volitiva da força muscular, é possível obter o diagnóstico por meio 
das mensurações do escore de força muscular manual e da dinamometria de preensão palmar.
Ainda não existe tratamento medicamentoso efetivo para a neuromiopatia. Alguns protocolos 
estão sendo criados para a reabilitação precoce dos pacientes acometidos por essa condição 
clínica. Estudos futuros devem definir melhor as características clínicas dessa patologia para 
melhor definição dos fatores de risco, tendo em vista que essas complicações neuromusculares 
podem perdurar por meses ou anos após a alta da UTI, causandoincapacidade crônica. É 
fundamental a oferta de técnicas simplificadas para diagnóstico e de aparelhos para investigações 
eletrofisiológicas dos nervos periféricos e dos músculos do paciente crítico.5,20
A Figura 7, a seguir, apresenta um esquema com os principais mecanismos envolvidos no 
desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.
Sepse severa 
Infl amação sistêmica
Disfunção de 
múltiplos órgãos
DETERIORAÇÃO 
MUSCULAR
FRAQUEZA ADQUIRIDA NA UTI
Sepse, desuso, 
câncer, falência 
de órgãos
↓ Síntese proteica
↑ Degradação proteica
Imobilização Hiperglicemia Corticoides Bloqueador neuromuscular
Repouso no leito, 
sedação, desuso, trauma
Resistência 
à insulina Farmacêutica Farmacêutica
IFN-γ
INF-α
IL-1, IL-δ
IL-10
IGF-β
Complemento
C3a, C5A
Atrofi a predominante da 
fi bra muscular tipo II
Atrofi a muscular, 
perda de fi bra 
muscular específi ca
Membrana muscular 
inexcitável
Perda seletiva 
da miosina
Figura 7 – Principais mecanismos envolvidos no desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.
IL = interleucina; IFN = interferon; IGF = fator de crescimento semelhante à insulina.
Fonte: Schefold e colaboradores (2010).35
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 ■ SARCOPENIA EM IDOSOS
Para diagnóstico de sarcopenia em idosos, utilizam-se as variáveis massa muscular esquelética, 
força de preensão palmar e desempenho físico por meio do teste de velocidade de marcha, como 
relatado pelo Grupo Europeu de Trabalho com Pessoas Idosas.1 
A presença de sarcopenia pode ser definida quando o idoso apresenta redução de massa muscular 
esquelética associada à redução de força e/ou de desempenho físico. Quando o paciente tem 
apenas redução de massa muscular esquelética, denomina-se pré-sarcopenia. Entretanto, 
quando há redução das três variáveis avaliadas (massa muscular esquelética, força de preensão 
palmar e velocidade de marcha), denomina-se sarcopenia grave.1
Reconhecer os idosos com sarcopenia é importante, já que está associada a desfechos 
negativos, como incapacidade física e mortalidade, mesmo em idosos comunitários.40,41 
Em idosos internados na UTI e incapazes de deambular, não é possível realizar a mensuração do 
desempenho físico. 
É preciso considerar ainda que o idoso pode ter sarcopenia mesmo com um bom desempenho 
físico no teste de velocidade de marcha. Outro aspecto importante é que a sarcopenia pode 
ocorrer também de forma secundária em idosos, em virtude da inatividade, de fatores nutricionais 
e da ocorrência de doenças.
 ■ DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA PELA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA
A fraqueza muscular diafragmática ocorre em consequência da inatividade do diafragma 
induzida pela VM.42 
A estimulação magnética cervical do nervo frênico, em pacientes sob VM, foi 
considerada uma técnica reprodutível, e o maior tempo de VM está associado 
com menor força diafragmática, a qual está correlacionada ao nível de sedação 
recebida.43
LEMBRAR
A técnica de biópsia diafragmática permite melhor compreensão dos mecanismos envolvidos na 
fraqueza muscular de doentes críticos sob VM. O primeiro estudo foi publicado em 1980, em que, 
por meio de uma análise pós-morte de neonatos, encontrou atrofia difusa do diafragma daqueles 
submetidos à VM por mais de 12 dias. 
Levine e colaboradores realizaram biópsia diafragmática em 14 adultos com diagnóstico de morte 
cerebral, submetidos à VM por 18 a 69 horas, comparando-os a oito indivíduos submetidos à 
cirurgia torácica ou portadores de neoplasia de pulmão sob VM por um período de 2 a 3 horas. 
Esses autores identificaram marcante atrofia das fibras lentas e rápidas do diafragma no grupo de 
indivíduos submetidos a maior tempo de VM. A atrofia do diafragma está associada ao aumento 
do estresse oxidativo e da proteólise muscular.44
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ATIVIDADES
14. Por que é difícil ou praticamente impossível estabelecer um diagnóstico diferencial 
de fraqueza muscular adquirida na UTI?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
15. Para o diagnóstico da neuromiopatia, qual exame é considerado padrão-ouro?
A) USG.
B) RNM.
C) ENMG.
D) EMG.
Resposta no final do artigo
16. Observe as afirmativas a seguir sobre sarcopenia em idosos hospitalizados.
I — A sarcopenia está associada a desfechos negativos, como incapacidade física e 
mortalidade.
II — O teste mais utilizado para avaliação da força muscular esquelética é a dinamometria de 
preensão palmar, em virtude da sua praticidade e relação com a força muscular global.
III — O idoso pode ter sarcopenia mesmo com bom desempenho físico no teste de 
velocidade de marcha.
IV — O idoso desenvolve sarcopenia apenas de forma primária.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
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17. Com relação à disfunção diafragmática induzida pela ventilação mecânica, assinale 
V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A fraqueza muscular diafragmática ocorre como consequência da inatividade do 
diafragma induzida pela VM.
( ) A utilização de sedação está correlacionada com a redução da capacidade do 
diafragma gerar força. 
( ) Em pacientes submetidos à VM prolongada, algumas evidências demonstram 
marcante hipertrofia das fibras lentas do diafragma.
( ) Não há associação entre estresse oxidativo e aumento da proteólise muscular com 
atrofia diafragmática.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F 
B) V — F — F — V 
C) F — F — V — F 
D) V — V — F — F 
Resposta no final do artigo
 ■ CASO CLÍNICO
Paciente de 38 anos, com quadro de asma brônquica descompensada, foi internada 
há 10 dias para tratamento de insuficiência respiratória. Não necessitou de sedação 
e de VM invasiva, sendo submetida à ventilação não invasiva nos momentos iniciais, 
com uso de corticoterapia por tempo prolongado, o que impactou negativamente no seu 
desempenho físico. 
Ao exame físico, a paciente apresenta-se colaborativa, com estabilidade hemodinâmica, 
em ventilação espontânea, sem oxigenoterapia suplementar, SpO2 = 98%. Não apresenta 
dispneia ao repouso e aos esforços. 
A paciente apresenta MRC = 60 e relata independência funcional para transferências e 
locomoção, prévia à internação. Apesar disso, ao ser solicitada para realizar a transferência 
da posição sentada para a ortostática, precisou de um pequeno auxílio para conseguir 
êxito na tarefa. Após esse auxílio, deambulou sem necessidade de ajuda. 
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ATIVIDADE
18. Formule o diagnóstico e o plano terapêutico da paciente e exponha considerações 
sobre a preservaçãoda força muscular e a incapacidade de realizar a transferência 
da posição sentada para a ortostática.
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Resposta no final do artigo
 ■ CONCLUSÃO
A avaliação da força muscular é de suma importância para verificação do estado de saúde de 
pacientes críticos internados na UTI e direcionamento para o plano terapêutico. Dessa forma, é 
fundamental que o fisioterapeuta conheça os diversos instrumentos de avaliação e seus critérios 
de viabilidade ao longo da internação.
A Figura 8, a seguir, apresenta um fluxograma dos instrumentos de avaliação utilizados ao longo 
dos diversos estágios do paciente na UTI.
• Obtenção histórica
• Fragilidade
• Marcha
• AVDs
• Trabalho
Pré-UTI 
(Estágio 0)
• Avaliação de força
• Teste muscular 
manual
• Força de preensão 
palmar
• Avaliar níveis 
maiores de atividade
• FSS-ICU ou IMS
UTI tardia 
(Estágio 2)
• Avaliação de força
• Teste muscular 
manual
• Força de preensão 
palmar
• Testes de endurance, 
TC6
• Retorno às AVDs 
prévias
UTI tardia 
(Estágio 2)
• Teste muscular manual 
(se participativo)
• Diagnóstico 
especializado (se não 
participativo):
• Testes eletrofi siológicos
• Ultrassonografi a 
muscular
• Biópsia muscular
UTI precoce 
(Estágio 1)
Figura 8 – Fluxograma dos instrumentos de avaliação utilizados ao longo dos diversos estágios do paciente na UTI. 
FSS-ICU: Functional Status Score for the Intensive Care Unit; IMS: ICU Mobility Scale; AVDs: atividades de vida diária; 
TC6: teste de caminhada de 6 minutos.
Fonte: Adaptada de Jolley e colaboradores (2016).35
São necessários testes com melhores propriedades diagnósticas e associados com mobilidade 
para contribuir com a elaboração do diagnóstico fisioterapêutico e com o planejamento terapêutico.
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 ■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: O reconhecimento precoce das alterações musculares, além ser fundamental para a 
descrição do estado de saúde do paciente internado na UTI, também tem importância para o 
direcionamento das intervenções e para definição de prognóstico.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: No ambiente hospitalar e, principalmente, nas UTIs, a inatividade muscular desen-
cadeada pela restrição ao leito, pela desnutrição e pelo impacto funcional das doenças agudas e/
ou crônicas pode ser um dos principais gatilhos para alterações da função muscular esquelética.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: Existem três ferramentas principais para avaliar a massa muscular do paciente, que 
são antropometria, BIS e USG. 
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: O diagnóstico de sarcopenia depende da redução da massa muscular associada à 
redução da força e/ou do desempenho físico.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: A confiabilidade pode estar reduzida nos graus de força IV e V, dependendo do 
examinador. O teste muscular manual direciona para o tipo de tratamento, bem como para a 
progressão de atividade.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: O ponto de corte para sugerir fraqueza muscular adquirida na UTI é inferior a 7kgf 
para mulheres e inferior a 11kgf para homens.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Existem dois métodos para a realização do handheld: make test e brake test. É 
necessária uma contração máxima para avaliação; o fisioterapeuta precisa avaliar a posição do 
paciente, do movimento e da posição articular; durante a avaliação com handheld, pacientes 
críticos apresentam um pico de força máxima reduzido quando comparado ao de indivíduos sadios.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Em virtude das limitações físicas do ambiente da terapia intensiva, prioriza-se a 
avaliação do desempenho nas atividades de transferências e deambulação com as escalas de 
mobilidade.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: Todas as afirmativas estão corretas em relação à velocidade de marcha.
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Atividade 10
Resposta: A
Comentário: Para realizar o TUG, são necessárias uma cadeira e uma pista com dimensão de 3 
metros, e o paciente deve se levantar da cadeira, andar e retornar para a cadeira.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: A força muscular respiratória comumente é mensurada na UTI por meio da utilização 
da PImáx e da PEmáx. Trata-se de uma manobra originalmente volitiva, que também pode ser 
feita de forma não volitiva, a partir da adaptação de uma válvula unidirecional, em pacientes não 
cooperativos e ventilados mecanicamente.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: Dos quatro métodos utilizados para avaliação dos músculos respiratórios descritos 
na atividade, a PEmáx é o único volitivo. A USG, a estimulação elétrica do nervo frênico e a 
estimulação magnética do nervo frênico são métodos não volitivos (Quadro 2).
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: O resultado do teste de velocidade da marcha, sugestivo de fraco desempenho físico, 
são valores inferiores a 0,8m/s e não superiores.
Atividade 14
Resposta: O termo fraqueza muscular adquirida na UTI está associado à miopatia, polineuropatia 
e neuromiopatia do doente crítico, caracterizando-se por perda de força muscular e por declínio 
funcional sem uma etiologia plausível. É uma complicação comum em muitos pacientes internados 
na UTI, muitas vezes, coexistindo. Em função disso, o estabelecimento de um diagnóstico diferen-
cial é difícil ou praticamente impossível.
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: Para diagnóstico da neuromiopatia, a ENMG é caracterizada como o exame padrão-ouro.
Atividade 16
Resposta: A
Comentário: A sarcopenia pode ocorrer também de forma secundária em idosos, em virtude da 
inatividade, de fatores nutricionais e da ocorrência de doenças.
Atividade 17
Resposta: D
Comentário: Maior tempo de VM está associado à hipotrofia diafragmática. O estresse oxidativo e 
o aumento da proteólise muscular estão associados à atrofia diafragmática.
Atividade 18
Resposta: O diagnóstico fisioterapêutico da paciente é deficiência neuromioarticular (redução de 
força muscular em membros inferiores) por inatividade e corticoterapia prolongada, com limitação na 
transferência da posição sentada para a posição ortostática. O plano fisioterapêutico consiste em forta-
lecimento muscular de membros inferiores para melhora da capacidade de transferência da posição 
sentada para a ortostática. Apesar do MRC = 60, a paciente apresenta redução de força muscular nos 
grupos musculares responsáveis pela transferência da posição sentada para a ortostática. Esse fato 
justifica-se já que o MRC não foi criado para predizer a capacidade para essa transferência.
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Como citar este documento
Martinez BP, Alves GAA. Avaliação muscular em terapia intensiva. In: Associação Brasileira 
de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Andrade 
FMD, Beraldo MA, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia 
em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 51–79. 
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). 
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