PASSO A Passo PPR

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

PASSO A PASSO PRÁTICO PPR
1) Exames Iniciais
- Anamnese e exame clínico (análise oclusal e articular)
- Diagnóstico protético, classificação do rebordo
- Planejamento protético e orçamento
Analisar a disposição, posição e alinhamento dental.
Quanto mais próximo de uma forma poligonal melhor.
- Preparo da boca ( adequação do meio, com tratamento periodontal, cirúrgico e endodôntico, quando necessário.
2) Moldagem de estudo
- Selecionar a moldeira no tamanho adequado
- Realizar adaptações com cera utilidade ( individualização da moldeira de estoque
- Posiciona o paciente ( maxilares devem estar paralelos ao solo e o queixo na altura do cotovelo do profissional (90°)
- Manipula o material (alginato) ( colocar água + pó na cuba de acordo com as proporções e manipular rapidamente até obter uma mistura homogênea. Carrega a moldeira e introduz na boca do paciente. Ela deve ficar imóvel por 4 minutos (até tomar presa) e, após, remove-a e lava em água corrente. NA INTRODUÇÃO DA MOLDEIRA, SE FOR ARCO SUPERIOR (PROFISSIONAL DEVE ESTAR POSICIONADO ATRÁS DO PACIENTE). SE FOR INFERIOR (PROFISSIONAL DEVE ESTAR NA FRENTE DO PACIENTE).
3) Delineamento
- Colocar o modelo na platina do delineador
- Determinar a trajetória de inserção (método de Roach, o mais usado no qual realiza-se a marcação de 3 pontos :
1. Ponto anterior:
Superior (linha mediana, entre o terço médio e o incisal);
Inferior (linha mediana, borda incisal);
2. Pontos posteriores: Usa-se a crista transversal marginal mesial dos primeiros molares, em ponta de cúspide, ou, na ausência destes, constroem-se dentes (cubos) com cera utilidade na altura dos dentes remanescentes.
Para isso, usa a ponta calibradora e um grafite preto na extremidade, no momento em que o grafite tocar os três pontos na mesma altura, obtêm a trajetória de inserção.
 OBS: Ao determinar o eixo deve-se fixar bem o modelo na platina.
- Para fixar a trajetória de inserção, podem ser feitos traços na região lingual/palatal paralelos ao plano oclusal ou fixar um pino na região lingual/palatal.
- Determinar o equador protético ( linha que percorre a área de maior convexidade do dente, dividindo o dente em 2 áreas: retentiva e expulsiva.
- Desenhar selas, grampos e apoios; conector maior e conector menor.
4) Preparo do Modelo de Estudo
. Além do preparo básico previamente ao planejamento, muitas vezes faz-se necessário um preparo da boca especificamente para a PPR planejada.
	Este preparo é planejado de acordo com cada caso, podendo ser necessárias as seguintes medidas:
Nivelamento Oclusal - Dentes extruídos da arcada onde se realiza a PPR ou da arcada antagonista, devem ser ajustados, para permitir harmonia oclusal;
Desgaste de áreas muito retentivas, conforme o eixo de inserção escolhido;
Preparo de áreas para aumentar a retenção do pilar, conforme o eixo de inserção escolhido;
Pré-molarização de caninos com restauração em resina composta;
Preparo dos nichos
- Nichos oclusais ( desgaste, de 0,2 a 0,3, mm em cima das cristas marginais até derrubá-las, com a broca 1015 ou 1016 em alta rotação. Feito adjacente ao espaço protético e deve ser ovalado. Confeccionado no sentido V-L.
- Nichos cingulares ( confeccionado com broca cilíndrica (3098) de extremidade plana, em alta rotação, em cima do cíngulo dos dentes anteriores, formando um ângulo de 45° com a superfície. Forma de V invertido.
- Nichos incisais ( feito com broca cilíndrica (3098) em alta rotação na incisal dos dentes anteriores. Em forma de letra “v”( em uma vista proximal), estendendo-se de vestibular a lingual. Com a espessura de aproximadamente 1mm de largura e 1mm de profundidade ( mínimos ). Os apoios incisais são anti-estéticos, e localizam-se mais afastados do fulcro do dente, aumentando o braço de alavanca. Além disso, têm um conector menor mais alongado, o que diminui a rigidez e aumenta o índice de fratura.
OBS: - Preparo do dente ( confecção de nichos, apoios ou dimples ( feito primeiramente no modelo de estudo e após no dente.
- Confecção do plano guia ( são desgastes paralelos de 2 a 3 mm feitos pelo dentista no esmalte de suporte confeccionados com uma ponta diamantada cilíndrica em alta rotação, paralela à trajetória de inserção, antes da moldagem de trabalho, com o objetivo de:
Obter reciprocidade dos grampos de retenção
Diminuição dos ângulos mortos nos conectores menores
Adequação da inserção do conector maior, na presença de dentes lingualizados
5) Moldagem de Trabalho
- Moldagem de trabalho (semelhante a moldagem de estudo)
- Selecionar a moldeira no tamanho adequado
- Realizar adaptações com cera utilidade ( individualização da moldeira de estoque
- Posiciona o paciente
- Manipula o material (alginato)
- Moldagem
- Proceder vazamento imediato de gesso, preferencialmente gesso tipo IV
- Após a presa do gesso, remover o modelo e enviar ao protético o modelo de trabalho juntamente com o modelo de estudo, onde encontra-se desenhada a estrutura da PPR. 
6) Confecção da PPR
6.1) Envio do modelo para o laboratório para confecção da estrutura metálica
6.2) Prova da estrutura metálica:
Observar o assentamento total dos apoios sobre os nichos. Em caso de desadaptação, proceder ao ajuste da estrutura utilizando-se de líquidos marcadores . As áreas em que ocorrem interferências mais freqüentemente são sobre os apoios e no conector menor, próximo ao apoio. Não devemos ajustar as pontas dos grampos, pois estas vão apresentar-se sempre marcadas, já que devem ter contato íntimo com os dentes. 
	Após assentada a estrutura devemos fazer um registro oclusal verificando que não haja interferência da estrutura na oclusão, tanto em MIH ou RC, como nos movimentos de protrusão e lateralidade. 
Uma das formas práticas e mais precisas de se fazer o registro oclusal é utilizando-se de pasta zinco-enólica sobre o rodete de cera. Devemos aliviar o rodete de cera que vem montado sobre a estrutura da PPR até que fique com aproximadamente 1 ou 2 mm de espaço dos dentes antagonistas. Sobre o rodete aplicamos pequena quantidade de zinco-enólica preparada, e fazemos o paciente ocluir. Após a presa da zinco-enólica, enviamos ao laboratório para montagem dos dentes artificiais em cera.
	O objetivo deste registro é marcar se possível apenas as pontas de cúspides dos antagonistas. Quanto mais superfície dentária for impressa na zinco-enólica, maior a dificuldade de adaptação do modelo sobre o registro, e maior a possibilidade de distorção.
6.3) Escolha da cor dos dentes e da gengiva artificial
6.4) Envio para o laboratório e sempre observar estabilidade, adaptação e retenção
6.5) Prova dos dentes artificiais em cera, juntamente com a estrutura metálica
Uma das formas práticas e mais precisas de se fazer o registro oclusal é utilizando-se de pasta zinco-enólica sobre o rodete de cera. Devemos aliviar o rodete de cera que vem montado sobre a estrutura da PPR até que fique com aproximadamente 1 ou 2 mm de espaço dos dentes antagonistas. Sobre o rodete aplicamos pequena quantidade de zinco-enólica preparada, e fazemos o paciente ocluir. Após a presa da zinco-enólica, enviamos ao laboratório para montagem dos dentes artificiais em cera.
	O objetivo deste registro é marcar se possível apenas as pontas de cúspides dos antagonistas. Quanto mais superfície dentária for impressa na zinco-enólica, maior a dificuldade de adaptação do modelo sobre o registro, e maior a possibilidade de distorção.
6.6) Envio para o laboratório para acrilização
6.7) Entrega da PPR e ajustes finais
Após 2 ou 3 dias de uso da PPR, ocorre um assentamento total da estrutura sobre os dentes, e podemos proceder um ajuste oclusal mais refinado, buscando agora o equilíbrio dos contatos dos dentes artificiais e naturais do paciente.
	Apesar da moldagem funcional, podem ocorrer também áreas de compressão da mucosa , principalmente após os primeiros dias de uso. Estas áreas
da sela devem ser ajustadas.
6.8)Revisões
	Devido ao desgaste dos dentes de acrílico e também a reabsorção do rebordo ( principalmente em extremos livres), devemos programar revisões para o paciente, onde vamos avaliar a necessidade de reembasamento oclusal ou da base.
	O paciente deve ser alertado sobre essa necessidade já na fase de planejamento inicial, para que não seja surpreendido ao final do tratamento.
	PPRs de extremo livre devem ter um acompanhamento mais intensivo, principalmente quando o rebordo estiver recebendo carga pela primeira vez ( paciente que nunca usou PPR ). No entanto um esquema que pode ser seguido para todos os casos, sejam extremos livres ou não, seria o seguinte:
- instalação 
- revisão inicial para ajustes da sela e oclusão ( em 2 a 3 dias)
- revisão após 1 mês da instalação
- revisão após 3 meses da instalação
- após 6 meses da instalação
- após 1 ano ( com série radiográfica dos pilares )
- em seguida revisões anuais, podendo realizar séries radiográficas de 2 em 2 anos)
6.9) Orientações
Ao instalar a PPR devemos orientar o paciente ao seu uso, e podemos até entregar-lhe um folheto com as principais orientações, quais sejam:
- o paciente deve instalar a PPR sempre com pressão dos dedos sobre os nichos, até o máximo do seu assentamento. Só então poderá fechar a boca para conferir o assentamento. O péssimo hábito de muitos pacientes, de posicionar a PPR na boca e “instalar” com pressão da mordida pode levar a deformação irreversível de grampos, apoios, etc.
- a PPR deve ser escovada e limpa assim como se escovam os dentes. Muitas cáries nos pilares originam-se da falta de escovação da parte interna dos grampos, onde a placa fica retida. Também a sela deve ser escovada para evitar desenvolvimento de microorganismos, principalmente a Candida albicans. O paciente pode ter uma escova mais dura, específica para escovar a PPR, ou mesmo adquirir escovas próprias para essa finalidade ( escovas para limpeza de dentaduras ). Além da PPR, orientar também a higiene copiosa dos nichos, que também têm uma tendência a acúmulo de placa.
- PPRs com placa lingual devem permanecer pelo menos 2 horas por dia fora da boca, para que o epitélio da margem gengival receba estímulo e tenha sua descamação natural, com conseqüente renovação celular.
- Orientar ao paciente para que nunca tente “apertar” os grampos da PPR, pois isso poderia promover forças danosas ao periodonto, além do risco de fratura do próprio grampo.
- O paciente também não deve tentar “lixar” a sela acrílica da PPR com o objetivo de aliviar traumatismos. Isso poderia levar a uma perda de suporte da sela e necessidade de reembasamento. Todos os ajustes necessários devem ser executados pelo dentista que executou a PPR, pois ele tem conhecimento dos princípios e requisitos da prótese que planejou.
- Também ao paciente deve ser orientado para que não fique por dias tentando se acostumar com algum problema ( altura dos dentes, trauma na mucosa, pressão nos dentes, etc.) e sim que comunique ao seu dentista. Este saberá se deve intervir ou não.
Observação:
REPAROS E REEMBASAMENTOS
	As PPRs com extremos livres devem ser reembasadas periodicamente, sendo que este período pode variar, caso a caso. Para verificar a necessidade ou não de reembasamento, podemos utilizar sob a sela da PPR uma silicona fluida. Assentamos a PPR fazendo pressão sobre os nichos, e deixamos que a sela se assente. Após a presa da silicona sob a sela, podemos cortar uma parte desta silicona (com uma lâmina de bisturi, por exemplo) e observar pela espessura da silicona, a quantidade de desadaptação da sela. Se a desadaptação for maior do que 1 mm já está indicado o reembasamento.
	Para fazer o reembasamento com resina termopolimerizável, via laboratório, o procedimento é bastante simples:
alívio interno da sela com fresa de acrílico, deixando a superfície rugosa;
preenchimento da sela com pasta zinco-enólica, retornando à boca e fazendo a instalação da PPR com pressão sobre os nichos; o paciente deverá ocluir levemente, sem pressão exagerada;
enquanto mantém-se a leve oclusão, o profissional executa os movimentos funcionais de lábios e bochecha, enquanto o paciente o faz com a língua ( em caso de PPR inferior)
Após a presa da Zinco-enólica, remove-se a PPR e envia-se ao laboratório para que se faça a prensagem da nova sela diretamente a partir da PPR reembasada.
	Quando também o desgaste oclusal dos dentes for evidente, recomenda-se também a remontagem destes, desde que a estrutura da PPR esteja ainda adequada. Para isso, utiliza-se a seqüência clínica usual, a partir da prova da estrutura metálica.
Tabela - Comparação entre PPR, PPF e Prótese sobre implante.
	
	
 PPR
	 
 PRÓTESE FIXA
	PRÓTESE SOBRE IMPLANTE
	
Custo
	
Baixo
	
Alto
	
Alto
	
Conforto
	Necessita adaptação do paciente , às vezes difícil.
	Comportamento semelhante ao dente natural
	Comportamento semelhante ao dente natural
	
Estética nos pilares
	
Desfavorável, em função dos retentores (só pode ser solucionada com encaixes)
	
Muito mais favorável
	
Mais favorável, dependendo do rebordo/tecido mole
	
Estética no espaço edêntulo
	
Pode ser conseguida
	
Depende do rebordo, às vezes necessita correção cirúrgica pré-protética
	
Depende do rebordo, às vezes necessita correção cirúrgica pré-implante.
	
Higienização
	
Facilitada
	
Dificultada
	
Dificultada ( sempre que os implantes forem unidos) 
	
Distribuição de forças
	Sempre bilateral, mais favorável, melhor distribuída, porém com elementos apenas
apoiados sobre os pilares.
	Concentrada nos pilares, pode também ser bilateral, proporciona uma esplintagem mais confiável.
	Concentrada nos pilares, pode também ser bilateral, proporciona uma esplintagem mais confiável.
	
Vida útil / Manutenção
	Dentes de acrílico sofrem desgaste oclusal, e bases necessitam reembasamento periódico em classes I e II.
	Controle periódico para higiene e intervenção em problemas localizados, bem como perda óssea.
	Semelhante à prótese fixa convencional, porém com maior enfoque sobre perda óssea e saúde gengival.
	
Estabilidade oclusal / guias de desoclusão
	
Mais difícil de ser mantida, principalmente em extremos livres.
	
Mais facilmente mantida.
	
Mais facilmente mantida.
	
Áreas edêntulas com pouco osso
	
Permite execução
	
Permite execução desde que pilares tenham bom suporte ósseo.
	
Praticamente inviabiliza execução , a menos que com enxerto ósseo prévio.
	
Suporte de tecido mole ( lábios e bochecha) / Fonética
	
Pode ser conseguido através da sela ( gengiva artificial) 
	
Difícil de ser conseguido quando a perda de rebordo for considerável.
	
Difícil de ser conseguido quando a perda de rebordo for considerável.
	
Dificuldade de execução
	
Relativamente simples
	
Relativamente complexa
	
Relativamente complexa, considerando planejamento e execução correta dos implantes.
	
Tempo de execução
	
Relativamente curto
	
Médio/Longo
	
Longo, considerando a fase de osteointegração.
	
Fator “psicológico”
	
Por ser removível, o paciente normalmente tem insegurança e considera como elemento mais artificial. 
	
Proporciona maior segurança e sensação de naturalidade aos dentes.
	
Proporciona maior segurança e sensação de naturalidade aos dentes.