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Protocolo de Levantamento de Problemas para Reabilitação PLPR Manual

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Um instrumento baseado na Classificação de Internacional de Funcionalidade, 
Incapacidade e Saúde – CIF
PLPR / Protocolo de levantamento de Problemas Para a reabilitação
AUtorAS:
rosana Ferreira Sampaio
Fabiane ribeiro Ferreira
Mariana Angélica Peixoto de Souza
Universidade Federal de Minas Gerais
Índice
O que é o Protocolo 
de Levantamento 
de Problemas para 
a Reabilitação – 
PLPR?
O que é O PrOtOcOlO de levantamentO de PrOblemas 
Para a reabilitaçãO – PlPr?
Principais 
objetivos do 
PLPR
É um instrumento desenvolvido para sistematizar a coleta de informações funcionais durante o acolhimento dos 
usuários de serviços de reabilitação. o instrumento possui um formato estruturado, com questões que cobrem os 
componentes Condição de Saúde, Função do Corpo, Atividade, Participação e Fatores Contextuais (Ambientais e 
Pessoais) da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da organização Mundial de 
Saúde.
• Identificar as principais demandas do usuário; 
• Indicar os profissionais que devem ser envolvidos no cuidado;
• Apontar o serviço mais indicado para iniciar o atendimento a pacientes adultos 
que busquem serviços de reabilitação.
o protocolo pode ser aplicado por qualquer profissional que compõe a equipe de reabilitação e deve ser respondido 
pelo próprio paciente ou por informante próximo, durante o primeiro atendimento em uma rede de serviços de 
reabilitação. É indicado para o acolhimento de usuários adultos e idosos. 
PRPL - passo a passo
POr que cOletar infOrmações funciOnais é imPOrtante?
As decisões tomadas no campo da saúde são sempre pautadas em uma base teórica 
que guia os pensamentos e atitudes dos profissionais (sAmpAio & luz, 2009).“
A reabilitação tem por objetivos a promoção, prevenção e a restauração da funcionalidade dos indivíduos, buscando 
reduzir o impacto de uma condição de saúde ou alterações anatômicas/fisiológicas no desempenho de atividades 
e participação em situações reais de vida. 
Para que o planejamento e monitoramento do processo de reabilitação sejam adequados, é necessário que, desde 
o primeiro contato com o indivíduo, sejam coletadas informações abrangentes relacionadas às suas demandas 
funcionais, definição de objetivos e planejamento de metas. A maneira que os serviços e profissionais de reabilitação 
abordam fenômenos como funcionalidade, incapacidade, dependência, independência, adoecimento e saúde está 
relacionada aos modelos teóricos e conceituais que os norteia. Desde 2012 o Ministério da Saúde preconiza o 
uso do modelo da CIF como orientador das ações de reabilitação no Sistema Único de Saúde (SUS) e na Saúde 
Suplementar (BrASIL, 2012b).
PRPL - passo a passo
o modelo da CIF adota uma perspectiva biopsicossocial, concebendo a funcionalidade e incapacidade humana 
como uma interação dinâmica entre o indivíduo com uma condição de saúde e os fatores contextuais – pessoais e 
ambientais. Desde a publicação da CIF, este modelo tem sido aplicado em diferentes situações, que incluem desde 
o desenvolvimento de ferramentas de avaliação funcional para aplicação clínica, ao uso para o planejamento de 
políticas, ações, serviços e investimentos em reabilitação. 
o PLPr foi desenvolvido para abordar essas duas necessidades: 1) a identificação sistematizada das necessidades 
funcionais dos usuários que buscam os serviços e 2) orientar a organização e planejamento das ações dos serviços 
de reabilitação organizados em rede.
o fluxo do usuário dentro da rede deve ser otimizado pela troca de informações entre 
todos os seus pontos, permitindo estabelecer um contínuo ininterrupto de assistência 
nos diferentes níveis de cuidado.
PRPL - passo a passo
o primeiro contato do usuário com o serviço é um momento chave para se estabelecer vínculos de 
corresponsabilização entre os envolvidos no processo, articular as ações desenvolvidas nos diferentes pontos 
da rede, delinear as responsabilidades de cada segmento e orientar os fluxos de acesso dos usuários. Através da 
construção desses vínculos, o acolhimento favorece a reorganização dos processos de trabalho em saúde, resgata 
a equipe multiprofissional e permite a qualificação das relações entre os profissionais, gestores e usuários (FrANCo 
et al., 1999; MITRE et al., 2012). Nesse sentido, é essencial promover a adequada comunicação entre profissionais e 
serviços que compõem a rede, desde o acolhimento.
A sistematização das informações coletadas no acolhimento garante que dados relevantes 
para o início da abordagem do usuário sejam obtidos de maneira uniforme em todos os 
pontos da rede.
PRPL - passo a passo
cOmO Preencher, interPretar e tOmar decisões 
utilizandO O PlPr?
o PLPr é composto por três páginas e está dividido em três partes:
•	1ª	parte	–	Identificação	do	paciente
•	2ª	parte	–	Resumo	das	Informações	Sociais	e	de	Saúde
•	3ª	parte	–	Breve	Descrição	Funcional	(BDF)
PRPL - passo a passo
1ª	parte 
 
Identificação	
do paciente Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA AREABILITAÇÃO
El
ab
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Ro
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 F
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ad
e 
Fe
de
ra
l d
e 
M
in
as
 G
er
ai
s.
Na primeira página, além da identificação do 
paciente, encontra-se um quadro para o registro dos 
qualificadores dos itens da BDF e local para o registro 
dos resultados principais do PLPr.
2ª	parte 
 
Resumo	das	Informações	
Sociais	e	de	Saúde
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3ª	parte 
 
Breve	Descrição	Funcional	
(BDF)
Breve descrição funcional
Mobilidade
b 4 5 5 . Funções de tolerância 
a exercícios
Ao realizar esforços físicos no seu dia-a-dia você se sente 
cansado ou com falta de ar?
b 7 1 0 . Funções relacionadas à 
mobilidade das articulações
No momento você apresenta dificuldades para realizar 
algum movimento?
d 4 1 0 . Mudar a posição 
básica do corpo
Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades 
para mudar de posição? Inclui: sentar, deitar, agachar, ajoelhar, 
passar para de pé.
d 4 5 0 . Andar Considerando o ambiente em que você vive, você tem dificuldades para andar? Considere “andar” apenas como “mover-se de pé”.
d 4 7 0 . Utilização de transporte No seu dia-a-dia você tem dificuldades para utilizar transporte público ou privado (como passageiro) para se deslocar?
Comunicação
D 3 3 0 . Fala Atualmente você tem dificuldades para produzir palavras ou frases para expressar um fato ou contar uma história?
d 3 5 0 . Conversação
Atualmente você tem dificuldades para iniciar, manter e finalizar 
uma conversa? Considere qualquer forma de linguagem: escrita, oral, 
de sinais ou outras formas.
Eutrofia
b 5 1 0 . Funções de ingestão
Atualmente você tem dificuldades para ingerir alimentos líquidos 
ou sólidos? Inclui: sugar, morder, mastigar, salivar e deglutir; e deficiências 
como disfagia, aspiração de alimentos, aerofagia, salivação excessiva ou 
deficiente.
b 5 3 0 . Funções de manutenção 
do peso
Atualmente você tem dificuldades para manter o peso apropriado 
do corpo? Inclui deficiências como baixo peso ou excesso de peso.
Auto-Cuidado
d 5 1 0 . Lavar-se Atualmente você tem dificuldade para tomar banho e secar-se?
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos 
processos de excreção
Atualmente você tem dificuldade para controlar a eliminação da urina 
e das fezes e fazer a sua própria higiene após essas atividades?
d 5 4 0 . Vestir-se Atualmente você tem dificuldade para escolher, colocar e retirarsuas roupas e calçados?
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
Atualmente você tem dificuldade para manter seu bem-estar físico,
o controle da sua alimentação e forma física e fazer o que é preciso
para cuidar da própria saúde? Inclui procurar e seguir conselhos de 
profissionais de saúde, evitar riscos, etc.
Dor e desconforto b 2 8 0 . Sensação de dor Atualmente você sente dor?
Atividade
Interpessoal
d 7 1 0 . Interações interpessoais 
básicas Atualmente você tem dificuldade para se relacionar com as pessoas?
d 9 2 0 . Recreação e lazer
Atualmente você tem dificuldade nas suas atividades de lazer? 
Inclui jogos, atividades esportivas, arte, cultura, leitura, artesanato, 
visitar amigos, etc.
Energia e Sono
b 1 3 0 . Funções da energia 
e impulsos
Atualmente você se sente desmotivado, 
sem energia e/ou sem apetite?
b 1 3 4 . Funções do sono
Atualmente você tem dificuldade para dormir? Inclui iniciar o sono, 
manter o sono e ter um sono com quantidade e qualidade que levem 
a um descanso e relaxamento físico e mental ideais.
Afeto
b 1 5 2 . Funções emocionais
Atualmente você tem dificuldade para expressar de forma 
adequada suas emoções (amor, ódio, ansiedade, pesar, satisfação, 
medo ou raiva)?
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras 
demandas psicológicas
Atualmente você tem dificuldade para lidar com situações de
estresse ou que requerem nível elevado de responsabilidade?
d 7 7 0 . Relações íntimas
Atualmente você tem dificuldade para criar e manter relacionamentos 
românticos ou íntimos com um parceiro 
(marido, mulher, amante, parceiro sexual, etc.)?
Tarefas 
e demandas
gerais
d 2 3 0 . Realizar a rotina diária
Atualmente você tem dificuldade no planejamento e organização 
do seu dia, de forma a realizar todas as tarefas e obrigações 
da sua rotina?
d 6 4 0 . Realização das tarefas 
domésticasAtualmente você tem dificuldades para organizar e realizar as
tarefas domésticas (do tipo: lavar e secar roupas, limpar a cozinha
e os utensílios, limpar a casa, utilizar aparelhos domésticos, remover 
o lixo)? Não inclui preparar refeições, fazer compras, cuidar de plantas e 
animais e fazer consertos.
d 6 6 0 . Ajudar os outros Atualmente você tem dificuldade para ajudar as pessoas, da suafamília ou não, em atividades do dia-a-dia (de forma não remunerada)?
Trabalho
remunerado
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
Atualmente você tem dificuldade para participar em algum aspecto 
do seu trabalho remunerado? Inclui procurar e conseguir emprego, realizar 
tarefas decorrentes do trabalho – sozinho ou em grupo, chegar pontualmente, 
supervisionar ou ser supervisionado.
El
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 G
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s.
3ª	parte 
 
Breve	Descrição	Funcional	
(BDF)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NENHUMA LEVE MODERADA GRAVE COMPLETA
DEFICIÊNCIA OU DIFICULDADE
ESCALA VISUAL PARA QUANTIFICAÇÃO DE DIFICULDADE
Por favor, aponte abaixo o número ou palavra que melhor representa seu nível de dificuldade nesta questão:
Orientações de preenchimento – entreviste o (a) paciente utilizando as perguntas que se encontram do lado direito quadro a seguir. Caso a resposta 
seja negativa, preencha com 0 (ZERO) o espaço logo após o código correspondente à pergunta (à esquerda do quadro). Em caso afirmativo, solicite a ele 
(a) que quantifique a dificuldade apresentada em cada questão, sendo 0 nenhuma dificiência/dificuldade e 10 dificiência/dificuldade completa, utilizando 
a escala visual analógica anexada a este protocolo. 
Em seguida, utilize a tabela anterior para converter o valor apontado pelo (a) paciente em um qualificador da CIF. Utilize esse qualificador para preencher 
o espaço logo após o código correspondente no quadro com as questões da “Breve descrição funcional “.
Ao término da entrevista, repasse os qualificadores para o quadro “Síntese da breve descrição funcional “ da primeira página. Preencha todo o espaço 
correspondente ao qualificador, de forma a criar um gráfico de barras. Caso os qualificadores encontrados sejam 8 (Não especificado) ou 9 (Não aplicável), 
marque o quadro apenas com um X no local correspondente. Finalize o protocolo completando as informações abaixo do quadro (Resultado do PLRP).
Breve descrição funcional
Qualificadores
Valores
EVA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não 
especificado Não aplicável
Qualificadores
da CIF 0 1 2 3 4 8 9
0
2
4
6
8
10
1 2 43 5 6 7 8 9 10
El
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s.Aqui são apresentadas as instruções para a aplicação 
da BDF, cujas perguntas norteadoras encontram-se 
atrás da página.
também acompanha protocolo uma escala 
visual para auxiliar na avaliação da magnitude ou 
quantificação de dificuldade dos itens da terceira 
parte (BDF). 
3ª	parte 
 
Breve	Descrição	Funcional	
(BDF) Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
Data da entrevista: ____ /____ /______
ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL (eBDF)
DOMÍNIOS QCIF
MOBILIDADE (0-20)
Escore: soma QCIF __________ x 0,5
b 4 5 5 . Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 . Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 5 0 . Andar
d 4 1 0 . Mudar a posição básica do corpo
d 4 7 0 . Utilização de transporte
COMUNICAÇÃO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 3 3 0 . Fala
d 3 5 0 . Conversação
EUTROFIA (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 5 1 0 . Funções de ingestão
b 5 3 0 . Funções de manutenção do peso
AUTO-CUIDADO (0-16)
Escore: soma QCIF __________ x 0,625
d 5 1 0 . Lavar-se
d 5 3 0 . Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 . Vestir-se
d 5 7 0 . Cuidar da própria saúde
DOR E DESCONFORTO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,5
b 2 8 0 . Sensação de dor
ATIVIDADE INTERPESSOAL (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
d 7 1 0 . Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 . Recreação e lazer
ENERGIA E SONO (0-8)
Escore: soma QCIF __________ x 1,25
b 1 3 0 . Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 . Funções da sono
AFETO (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Funções emocionais
d 2 4 0 . Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 . Relações íntimas
TAREFAS E DEMANDAS GERAIS (0-12)
Escore: soma QCIF __________ x 0,833
b 1 5 2 . Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 . Ajudar os outros
d 6 4 0 . Realizar a rotina diária
TRABALHO REMUNERADO (0-4)
Escore: soma QCIF __________ x 2,25
d 8 5 0 . Trabalho remunerado
ESCORE DA BDF (0-100) soma dos 10 domínios
FORMULÁRIO PARA CÁLCULO DO ESCORE DA BREVE DESCRIÇÃO FUNCIONAL
Nome do usuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data de nascimento: ____ /____ /______ Prontuário: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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A seguir serão exploradas cada 
uma das partes do PLPr de forma 
detalhada e individualmente.
1ª	parte 
 
Identificação	
do paciente
A primeira parte do protocolo contém informações gerais sobre o usuário e é composta pelas questões 
CP01 a CP07.
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicas
d 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
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ai
s.
1ª PaRte - Identificação do paciente
o avaliador deve iniciar preenchendo os itens: data da 
entrevista, nome e profissão do entrevistador. 
Em seguida, as informações coletadas dizem respeito 
ao usuário:
CP01. Prontuário: o número do prontuário do usuário 
deve ser escrito de forma completa, incluindo 
símbolos e letras, quando for o caso. 
nome do paciente: escrever o nome completo 
telefone: possíveis contatos
CP02. data de nascimento: dia, mês e ano 
CP03. idade: em anos.
CP04. sexo 1 para masculino e 2 para feminino.
CP05. informante: marcar o quadradinho 1 “PrÓPrIo 
USUÁrIo” quando este estiver respondendo 
ao protocolo e 2 “oUtro” quando, por 
impossibilidade do usuário, o acompanhante 
estiver respondendo o protocolo. Neste último 
caso, preencher o item “descrição” com o tipo 
de relação existente entre o respondente e o 
usuário (ex.: filho, neto, amigo, vizinho, esposa, 
cuidador).
CP06. serviço que realizou o acolhimento: escrever 
o nome completo do local em que o PLPr está 
sendo aplicado.
CP07.
CP07a. centro de saúde de referência: escrever 
o nome completo do Centro de Saúde de 
referência do usuário.
1ª PaRte - Identificação do paciente
cOmO Preencher a 1ª Parte
CP07b. esf: escrever o nome, número ou cor da Equipe 
de Saúde da Família (eSF) responsável pelo 
usuário em seu Centro de Saúde de referência. 
CP07c. acs: escrever o nome do Agente Comunitário 
de Saúde (ACS) responsável pela família do 
usuário.
Nesta primeira página, logo abaixo dos itens de 
identificação do usuário, encontra-se o quadro com 
a Síntese da Breve Descrição Funcional e ainda um 
quadro para preenchimento do resultado do PLPr. 
o preenchimento dessas duas seções deve ser 
realizado posteriormente.
1ª PaRte - Identificação do paciente
Data da entrevista: ____ /____ /______ Entrevistador: ________________________ Profissão: _______________________
 Nome do paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C P 0 1 Prontuário:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Telefone 1: [ ___ ] _________ - ___________ Telefone 2: [ ___ ] _________ - ___________
C P 0 2 Data de nascimento: _____ /_____ /______ C P 0 3 Idade: C P 0 4 Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
C P 0 5 Informante: 1 Próprio usuário 2 Outro. Descrição:
C P 0 6 Serviço que realizou o acolhimento:
C P 0 7 a Centro de saúde de referência: C P 0 7 b ESF: C P 0 7 c ACS: 
BDF / Síntese da Breve Descrição Funcional
 Qualificadores
0 1 2 3 4 8 (NE) 9 (NA) EVA
Mobilidade
b 4 5 5 Funções de tolerância a exercícios
b 7 1 0 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
d 4 1 0 Mudar a posição básica do corpo
d 4 5 0 Andar
d 4 7 0 Utilização de transporte
Comunicação
d 3 3 0 Fala
d 3 5 0 Conversação
Eutrofia
b 5 1 0 Funções de ingestão
b 5 3 0 Funções de manuntenção do peso
Auto-cuidado
d 5 1 0 Lavar-se
d 5 3 0 Cuidados relacionados aos processos de excreção
d 5 4 0 Vestir-se
d 5 7 0 Cuidar da própria saúde
Dor e desconforto b 2 8 0 Sensação de dor
Atividade interpessoal
d 7 1 0 Interações interpessoais básicas
d 9 2 0 Recreação e lazer
Energia e sono
b 1 3 0 Funções da energia e impulsos
b 1 3 4 Funções do sono
Afeto
b 1 5 2 Funções emocionais
d 2 4 0 Lidar com o estresse e outras demandas psicológicasd 7 7 0 Relações íntimas
Tarefas e 
demandas gerais
d 2 3 0 Realizar a rotina diária
d 6 4 0 Realização das tarefas domésticas
d 6 6 0 Ajudar os outros
Trabalho remunerado d 8 5 0 Trabalho remunerado
Resultado do PLPR
Demanda principal
Profissionais envolvidos no cuidado Profissional coordenador do caso (quando necessário)
Local para início da atenção
PLPR / PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS PARA A REABILITAÇÃO
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s.
2ª	parte 
 
Resumo das 
Informações	
Sociais	e	de	
Saúde	
A segunda parte do protocolo compõe-se de informações sociodemográficas como escolaridade, profissão, 
estado civil e condição de moradia; e informações de saúde como condição de saúde, demanda pela reabilitação, 
além de medidas antropométricas, fatores de risco, percepção de saúde, recursos, ajudas e tratamentos recebidos. 
tratam-se de informações onde são explorados os componentes da CIF condição de saúde, função do corpo e 
fatores ambientais . A 2ª parte é composta pelas questões SS01 a SS18.
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS01. escolaridade: marcar a alternativa 
correspondente ao nível de escolaridade 
do usuário entre as opções apresentadas. 
Não escolarizada é a pessoa que não aprendeu 
a ler e escrever ou que, embora tenha aprendido, 
esqueceu. Marque também este item para 
pessoas que só saibam escrever o próprio nome. 
Considere como alfabetizada a pessoa que, por algum 
motivo, tornou-se física ou mentalmente incapacitada 
de ler ou escrever; marque normalmente seu nível de 
escolaridade. 
Deve ser diferenciado nos níveis fundamental, médio 
e superior, o fato destes terem sido realizados por 
completo ou de forma incompleta. 
SS02. Principal profissão/ocupação: escreva a 
profissão ou ocupação atual do usuário. Caso 
este seja aposentado e não tenha nenhuma 
ocupação na atualidade, escreva a profissão ou 
ocupação principal, anterior à aposentadoria, 
e marque na questão SS03 o item aposentado. 
Considere trabalho principal aquele de maior 
número de horas normalmente trabalhadas por 
semana.
SS03. tipo de vínculo na principal profissão/
ocupação: marcar a alternativa correspondente 
ao tipo de vínculo na profissão/ocupação 
principal do usuário.
SS04. estado civil: marcar a alternativa correspondente 
ao estado civil atual do usuário.
cOmO Preencher a 2ª Parte
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS05. número de filhos: escrever o número 
correspondente à quantidade de filhos que o 
usuário relata possuir. Incluir apenas os filhos 
vivos.
SS06. reside com: esta questão tem como objetivo 
indicar as pessoas com quem o usuário mora. 
Marcar a (s) opção (s) correspondente (s).Para 
esta questão é possível marcar mais de uma 
opção.
SS07. Principal responsável pela renda familiar: ser 
o principal responsável pela renda familiar 
significa que a maior parte dos proventos 
da família são de origem do trabalho/
aposentadoria/outro recurso do usuário. Marcar 
a opção correspondente à sua realidade.
SS08. número de dependentes: escrever o número 
correspondente à quantidade de pessoas 
dependentes do responsável pela renda familiar. 
No caso do usuário não ser o responsável pela 
renda familiar, relatar quantos indivíduos, 
incluindo ele, são dependentes do principal 
responsável pela renda de sua família.
condição de saúde diagnosticada: escrever por 
extenso o diagnóstico descrito pelo médico. Caso esta 
informação não esteja disponível marcar a opção NI 
(não informado).
SS09. cid: escrever o CID-10 informado pelo médico. 
Caso esta informação não esteja disponível 
escrever NI (não informado).
condição de saúde autorrelatada: escrever por 
extenso o problema de saúde relatado pelo usuário, ou 
seja, como o mesmo descreve sua patologia.
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
motivo de busca da reabilitação: descrever o que o usuário busca na reabilitação. Esta informação deve ser fiel 
ao relato do usuário.
tempo de início das queixas: registrar o tempo decorrido desde o início das queixas que motivaram a busca pela 
reabilitação (em dias meses ou anos). Esta informação tem como objetivo auxiliar na definição de casos crônicos e 
agudos.
Segue abaixo um exemplo de preenchimento dos últimos cinco itens:
SS10. altura: registrara altura do usuário em metros. Esta medida pode ser autorrelatada.
SS11. Peso: registrar o peso do usuário em quilos. Esta medida pode ser autorrelatada.
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempo de início das queixas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Visual 4 Mental/intelectual
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Auditiva 5 Nenhuma
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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fratura do antebraço d quebrei o braço direito
s52
1 mês“ não estou conseguindo desabotoar meu sutiã e antes eu conseguia” 
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS12. fatores de risco: marcar a(s) opção(s) correspondente(s) aos fatores de risco relatado pelo usuário entre as 
opções disponíveis. 
No caso de fumante e consumo de álcool, relatar a quantidade de cigarros/dia e doses/semana, 
respectivamente. caso seja marcado o item 5. outros, escrever no espaço em branco qual o outro fator de 
risco. Se o usuário não apresentar nenhum fator de risco, marcar a opção 6.nenhum. Para esta questão é 
possível marcar mais de uma opção. Esta informação pode ser importante no encaminhamento do usuário 
a programas específicos para o seu fator de risco. 
SS13. auto avaliação da saúde física: Pergunta - de uma maneira geral, como você avalia sua saúde física no 
último mês? Marcar opção escolhida pelo usuário.
SS14. auto avaliação da saúde emocional: Pergunta - de uma maneira geral, como você avalia sua saúde 
emocional no último mês? Marcar opção escolhida pelo usuário.
2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
Resumo das informações sociais e de saúde
S S 0 1 Escolaridade S S 0 2 Principal profissão/ocupação
Não alfabetizado 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fundamental I (1ª à 4ª série) 2 . 1 completo 2 . 2 incompleto
S S 0 3 Tipo de vínculo na principal profissão/ocupação
Fundamental II (5ª à 8ª série) 3 . 1 completo 3 . 2 incompleto 1 Formal 4 Afastado
Médio 4 . 1 completo 4 . 2 incompleto 2 Informal 5 Aposentado
Superior 5 . 1 completo 5 . 2 incompleto 3 Desempregado
S S 0 4 Estado Civil S S 0 6 Reside com S S 0 7 Principal responsável pela
 1 Solteiro 4 Divorciado (é possível marcar mais de uma opção) renda familiar
 2 Casado 5 Separado 1 Sozinho 4 Pai e/ou mãe 1 Sim 2 Não
 3 União Estável 6 Viúvo 2 Cônjuge 5 Outros parentes
S S 0 5
Número de filhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Filhos 6 Outros não parentes
S S 0 8
Número de dependentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condição de saúde diagnosticada (médico) NI Condição de saúde autorrelatada
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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S S 0 9 CID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de busca da reabilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Tempo de início das queixas
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S S 1 0 Altura S S 1 2 Fatores de risco S S 1 3 Como você avalia a sua S S 1 4 Como você avalia a
(é possível marcar mais de uma opção) saúde física no último mês? sua saúde emocional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 Fumante . . . . . . . . . . . cigarros/dia 1 Muito boa no último mês?
 2 Consumo de álcool . . . . . . . . . . . . doses/semana 2 Boa 1 Muito boa
S S 1 1 Peso 3 Sedentarismo 3 Moderada 2 Boa
 4 Sobrepeso/obesidade 4 Ruim 3 Moderada
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kg 5 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Muito ruim 4 Ruim
 6 Nenhum 5 Muito ruim
S S 1 5 Você usa algum recurso S S 1 6 Você tem ajuda de outras S S 1 7 Você está recebendo algum tipo de tratamento
assistido? pessoas para realizar suas e/ou medicamento para sua saúde?
Não atividades diárias? Não
Sim. Especifique Não Sim. Especifique
 1 Óculos/Lentes de contato Sim. Especifique 1 Tratamento por profissionais de reabilitação
 2 Aparelho auditivo 1 Cônjuge 2 Medicamentos em geral
 3 Cadeira de rodas/banho 2 Filhos 3 Quimioterapia e radioterapia
 4 Andador|Bengala|Muletas 3 Pai e/ou mãe 4 Acompanhamento médico devido a queixas que 
 5 Órteses de MMII/MMSS 4 Funcionários motivaram a busca pela reabilitação
 6 Próteses de MMII/MMSS 5 Outros parentes 5 Acompanhamento médico por outras a queixas
 7 Próteses dentárias 6 Outros não parentes 6 Outros
 8 Outros não parentes Não, mas necessita. 
Por favor especifique as 
pessoas que poderiam 
ajudá-lo(a) a realizar suas 
atividades diárias:
Não, mas necessita. Por favor, especifique os trata-
mentos dos quais necessita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Não, mas necessita. 
Por favor especifique os re-
cursos dos quais necessita:
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S S 1 8 Deficiências permanentes observadas
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.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Física
Informação adicional significativa sobre sua saúde passada e presente
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2ª PaRte - Resumo das Informações Sociais e de Saúde 
SS15. uso de recurso assistivo: define-se como recurso assistivo “recursos que contribuem para proporcionar 
ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficiência e conseqüentemente promover vida 
independente e inclusão” 
 
Pergunta: 
Você usa algum recurso assistivo? 
 
Para essa pergunta é possível 2 opções: 
• não - para aqueles que não utilizam

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