Ventilação mecânica

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Ventilação mecânica
 Ventilação mecânica = suporte ventilatório. 
 Ventilação mecânica invasiva: tubo ou traqueostomia.
 Ventilação mecânica não invasiva: ventilo o paciente com pronga nasal, mascaras etc. 
 O principal fator que leva o paciente a ventilação mecânica, principalmente invasiva, é a insuficiência respiratória (IR). 
 Insuficiência respiratória pode ser definida como condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores de PaO2 e PaCo2 dentro dos limites de normalidade. 
PaO2 normal: depende da idade.
PaCO2 normal: 35 – 45 mmhg. 
Ponto de corte para definir IR: toda vez que a PaO2 for menor que 60, independentemente da idade e a PaCO2 maior que 50, caracteriza IR.
 Insuficiência respiratória aguda: desequilíbrio, não consigo manter os gases arteriais nos níveis normais. Os normais quando tem quadro de pneumonia grave, paciente normal sem patologia. 
 Insuficiência respiratória crônica: disfunção respiratória prolongada e persistente, devido a pneumopatia. Paciente pneumopata, obstrutivos, restritivos em geral e mistos. A condição clínica do paciente impede que ele se mantenha com os gases arteriais em níveis normais. Os pacientes quando apresentam um quadro de pneumonia por exemplo eles vão ser crônicos agudizados.
Têm se normalmente hipoxemia ou hipercapnia. 
 IR, tenho um Shunt intrapulmonar ou espaço morto alveolar, porque ambas as situações me impedem de manter os gases arteriais em níveis normais. 
 Pode ser que tenha comprometimento da ventilação alveolar, pacientes neuromusculares principalmente. 
Hipoventilação, alteração na perfusão, relação V/Q alterada, difusão – comprometimento da área ou espessura – levam ao quadro de IR.
 Gradiente Alvéolo arterial de oxigênio: Avaliamos a diferença de O2 do alvéolo com O2 arterial. 
150 mmhg no ar ambiente, quando inspiramos, o O2 chega com 100 mmhg no alvéolo e passa para o capilar com 100 mmhg, ou seja, diferença de 0.
O ideal é o gradiente Alvéolo arterial de O2 ser o menor possível. 
Quanto maior a diferença de O2 no alvéolo comparado ao sangue arterial, pior. 
Exemplos: pneumonia GAaO2 é alto, atelectasia é alto, tromboembolismo alto, altos valores de peep alto... 
 Classificação da IR:
 IR aguda, IR crônica, IR crônica agudizada, divide-se em:
IR tipo 1 e IR tipo 2. Diferença baseada no gradiente Alvéolo arterial de O2.
IR tipo 1 ou hipoxemica: regra alteração na barreira alvéolo capilar. Têm-se redução de área de troca ou aumento da espessura. Obrigatoriamente o gradiente Alvéolo arterial de O2 está alto. Exemplos: pneumonia perde área, atelectasia perde área, tromboembolismo pulmonar, obstrutivo ou níveis elevados de peep, fibrose pulmonar aumenta espessura, congestão pulmonar aumenta espessura. Não tem alteração de estimulo ventilatório, então, até então a ventilação é mantida. Déficit na perfusão. 
IR tipo 2 ou hipercapnica: É a incapacidade de manter a ventilação normal. Paciente tem uma doença em termos de SNC, doença que deprimi o centro respiratório e compromete a ventilação. Caso do paciente neuromuscular que hipoventila, anestesia geral. Gradiente Alvéolo arterial de O2 está normal, menor possível. 
 Em ambas as situações vai ter baixa de O2 e alta de CO2, mas, na tipo 1 o grande problema é oxigenação e na tipo 2 o grande problema é Hipercapnia. 
 Causas tipo 1: SARA – edema alveolar, pneumonia, atelectasia, edemia, embolia, DPOC, pneumotórax. 
 Causas tipo 2: alterações neuromusculares, alterações no centro respiratório, disfunção da parede torácica – cifoescoliose, disfunção da pleura – pleurite que endurece as pleuras, obstrução das vias aéreas superiores.
 Quadro clinico: dispneia, cansaço, taquipneia, taquicardia, cianose, uso de musculatura acessória, confusão mental.
 Tratamento: broncodilatador para melhorar a troca gasosa, corticoide para desinflamar a via aérea, diurético em caso de ICC que leva edema pulmonar, antibióticos para infecções, manutenção das vias aéreas, oxigenoterapia, intubação.
 Oxigenoterapia
 Ar ambiente concentração de O2 – 21%
 Se ofertamos O2 ao paciente: 
1L – 24%
2L – 28%
3L – 32%
4L – 36%
5L – 40%
6L – 44%
 Oxigenoterapia é divindade em baixo fluxo e alto fluxo: 
 Baixo fluxo – A FIO2 ou concentração de O2 não é constante, depende do padrão respiratório do paciente (fluxo, tempo insp) e da quantidade que estamos ofertando. Se eu oferto 36% dependendo do padrão do paciente, não entra os 36%.
Exemplos: cânula nasal, máscara facial (simples, com reservatório de O2, aberta etc).
Regra – Cânula nasal utiliza-se até 5/6L no máximo de O2, acima disso tem ressecamento e sangramento da mucosa nasal.
Acima de 6L utiliza-se máscara facial. Regra: máscara somente com O2 ≥ a 6L, porque se coloca a máscara com 3L, não tem fluxo suficiente para eliminar CO2 paciente entra em narcose por CO2.
 Alto fluxo – A FIO2 é confiável, independe do padrão respiratório do paciente. Se ofertamos 32% ele recebe o mesmo valor.
Exemplos: máscara de Venturi e ventilação mecânica invasiva. 
Máscara de Venturi, dependendo da cor que damos a concentração de O2. É constituída pela máscara facial, traqueia e as válvulas de Venturi. Tem um copo que é utilizado para micronebulização associada. 
Cufômetro – mensura a pressão do Cuff. A pressão do Cuff deve ser mantida entre 20 – 25 mmhg, acima de 25 diminui a perfusão da parede traqueal, quadro de necrose, abaixo de 20 perde-se as três funções do Cuff. 
Normalmente o diâmetro de tubo para homem 8 e para mulher 7,5. 
Paciente em DC com extensão de cabeça, introduzir laringoscópio abaixa a língua, vemos epiglote, introduzir o tubo endotraqueal, insufla o balonete e o Cuff, ventila o paciente com ambú, ao mesmo tempo fazer ausculta. 
Indicações: Incapacidade em manter a troca gasosa de forma adequada, incapacidade em ser ventilado de forma adequada. slide Drive respiratório – estimulo
FR alta – fadiga muscular. 
VC – abaixo de 5ml/KG peso
Paciente intubado: não tem contração diafragmática, não tem gradiente pressórico alvéolo atmosfera, agora o gradiente é entre alvéolo e via aérea superior, a pressão em via aérea superior é dada pelo aparelho de vm. Gráfico
Quando o paciente é colocado em VM, podemos ventilar o paciente a volume, a tempo, a fluxo ou a pressão.
Sempre durante a inspiração geramos duas pressões na via aérea: pressão de pico que é pressão inspiratória máxima na via aérea e a pressão de platô que é pressão de distensão alveolar. 
Então quando o ar chega ele gera uma pressão de pico, assim que as pressões elas se equalizam se dá a pressão de distensão alveolar, de platô. A pressão de pico não é igual a platô, a de pico é sempre maior que a de platô. Gráfico
 04 fases da ventilação mecânica:
1. Fase inspiratória
Insuflar os pulmões vencendo propriedades elásticas do pulmão e parede torácica. Paciente inspira. 
2. Mudança da fase inspiratória para fase expiratória 
O momento em que o respirador tem que fazer o paciente parar de inspirar. 
 Ciclagem, existem 04 tipo:
A volume: programar determinado volume para o paciente e assim que esse volume termina de entrar, termina a inspiração e o paciente expira. 
A pressão: programar determinada pressão, assim que a pressão é atingida na via aérea, cessa a inspiração e o paciente expira. 
A tempo: programar o tempo inspiratório, quanto tempo vai durar a inspiração, assim que atingir o tempo cessa a inspiração e o paciente expira. 
A fluxo: a inspiração termina quando atingir em torno de 50% do fluxo inicial. 
3. Fase expiratória 
Expiração igual a nossa, processo passivo. 
4. Mudança da fase expiratória para fase inspiratória 
 O momento em que o aparelho tem que fazer o paciente para de expirar.
 Disparo, termino da expiração, início da inspiração, existem 02 tipos:
A pressão: paciente gerou uma pressão na musculatura inspiratória, começa a ter contração muscular, mostrando ao respirador que ele quer inspirar. 
A tempo: ocorre se o paciente está sedado, ou seja, detempo em tempo o respirador começa a inspiração. 
 Paciente pode estar no modo controlado, assisto controlado ou assistido
No modo controlado, o respirador faz tudo, paciente não tem ação de musculatura. O disparo sempre vai ser a tempo. O mais breve possível temos que tirar o paciente do modo controlado porque, atrofia musculatura e aí fica mais difícil desmamar o paciente. 
No modo assisto-controlado, ora é o respirador ora é o paciente que determina a frequência respiratória. Disparo ora é a tempo ora é a pressão. 
No modo assistido ou espontâneo, desmame do paciente, é somente o paciente que estipula a frequência respiratória, disparo somente a pressão. 
 Ciclagem a volume temos que programar: volume corrente, FR, FIO2, fluxo e peep. 
Volume corrente: é baseado no peso ideal do paciente, segundo o último consenso é 6ml/kg de peso – 6 x peso ideal do paciente – Em livros mais antigos era 10ml/kg de peso. Tem que calcular o peso ideal do paciente, baseada na altura. 
Se não conhecemos o paciente, baseia-se em 70kg.
Cuidado se gera muito volume corrente, gera barotrauma (estourar, pneumotórax) – maior pressão de pico, alvéolo muito distendido, pressão de platô muito elevado. 
OBS: paciente obstrutivos, sempre ventilar com VC ≤ que 6ml/kg peso, porque temos que trabalhar com baixos volumes. Pelos consensos antigos o volume era < que 8. 
OBS: SARA, ventila com 4 no máximo 6, porque eles não têm complacência.
FIO2: conseguimos colocar de 21% a 100%. 
Sempre admitir o paciente com 100%, independente do paciente. 
Após 30 min pedir uma gasometria e através da gasometria reduzir se necessário. 
Blender nome do aparelho que regula FIO2 em aparelhos antigos. 
O2 é toxico, em altas doses leva a hipóxia ou Hiperoxemia – estresse oxidativo e atelectasia por absorção – 
Neonatal com altas frações de O2 leva a cegueira, O2 destroi vascularização da retina. 
Calculo: PaO2 desejada x FIO2 conhecida / PaO2 conhecida
FR: normal de 12 a 18. No respirador conseguimos de 1 até 60. 
Admitir o paciente com FR em torno de 15irpm.
FR acima de 20, está associada a alto peep. Se a FR é muito alta, a relação de 1:2 fica 1:1, não exala todo CO2 necessário, ar fica aprisionado. 
Paciente obstrutivo, admitir com FR em torno de 12, tem que ser baixa e aí maior vai ser o tempo expiratório, mais tempo para o paciente exalar o ar. 
Paciente restritivo, admitir com FR acima de 20, porque tem que expandir esse paciente. 
FR desejada = FR conhecida x PaO2 conhecida / PaCO2 desejada. Isso é para pacientes normais. 
 Ciclagem a pressão temos que programar: a pressão, FR, FIO2, fluxo e peep. 
 Ciclagem a tempo temos que programar: tempo inspiratório, FR, FIO2, fluxo, peep e pressão. 
 Ciclagem a fluxo temos que programar: FIO2, peep e pressão – modo de desmame. 
Critérios básicos desmame: (modo assistido)
 Paciente tem que estar com drive respiratório regular
 Doença que o levou para ventilação mecânica tem que estar controlada ou resolvida
 Ausência ou com doses vasoativas mínimas
 Paciente não pode ter perspectiva de ir para cirurgia 2 ou 3 dias depois. 
Parâmetros 
 Volume corrente
 Obstrutivo ≤ a 6ml/kg peso, porque se usamos volume corrente, aumenta tempo inspiratório, e aí ventilamos com volume baixo para reduzir o tempo inspiratório e aumentar o tempo expiratório. 
 SARA 3 a 6ml/kg peso, porque tem baixa complacência estática e dinâmica. Se ventila com volume alto, cria biotrauma e barotrauma. 
 Admitir o paciente com FIO2 100%. Ideal meia hora após pedir gasometria e de acordo com a formula mexer na FIO2. 
 Frequência respiratória – 12 a 18/12 a 20 em algumas literaturas. Normalmente admiti o paciente com 15.
 Se o paciente for obstrutivo, ventilamos com FR menor ou igual a 12, porque se aumenta a FR a relação ins /exp fica 1:1, não dá tempo de o paciente soltar o ar. Se reduz a FR, reduz o tempo ins e aumenta o tempo exp. Justificativa de utilizar FR baixa nesse paciente é aumentar a relação insp /exp. Pode reter CO2, mas nesse caso ele já é retentor crônico de CO2 e utiliza-se outros meios para lavar o CO2 sem ser mexer na FR. 
 Fluxo – velocidade com que o ar entra na via aérea.
Quanto maior o fluxo significa que o ar está entrando rápido na via aérea. Se reduz o fluxo o ar entra de forma devagar na via aérea. 
 Normalmente o fluxo ideal é de 40 a 60 L/MIN. Admitir o paciente em torno de 40 a 50 L/MIN
Se geramos fluxo alto o volume corrente é entregue rápido e o tempo inspiratório diminui. Toda vez que diminui o tempo inspiratório, o tempo expiratório aumenta. 
Sendo assim, sempre devemos ventilar o paciente obstrutivo com fluxo alto, porque aumentando o tempo exp, é uma estratégia para lavar o CO2 do paciente. 
 Paciente asmático ventila com fluxo de 80 a 90 L/MIN. 
 O problema do fluxo alto, é que aumenta pressão de pico, que é lesiva para o parênquima pulmonar. Se pressão de pico for acima de 35 pode causar biotrauma e barotrauma. 
Se geramos fluxo baixo, é muito desagradável porque ele custa entrar na via aérea, paciente começa a ter fome de ar, então normalmente não ventilamos com fluxo muito baixo. 
Quanto mais demora para entregar – menor o fluxo. Quanto rápido a entrega – maior o fluxo.
Determina a relação ins/exp.
Fluxo baixo: relação insp/exp: aumenta tempo insp e reduz tempo exp. 
Fluxo alto: relação insp/exp: diminui tempo insp e aumenta tempo exp. 
Para lavar CO2: fluxo alto. 
 Junto com o fluxo, temos que programar onda de fluxo, sendo que, essa onda ela pode ser: quadrada, descendente, ascendente e sinusoide.
O ideal e uma onda de fluxo descendente, porque melhora distribuição de fluxo, lava mais o CO2 diminuindo o mesmo, e mesmo com fluxo mais alto não aumenta tanto a pressão na via aera 
Sinusoide é utilizada quando estiver em processo de desmame, ou seja, ventilação espontânea. 
 Tempo inspiratório 
 Normalmente admiti o paciente com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 segundos. 
O tempo insp está ligado com a relação insp:exp. 
Se aumenta o tempo insp a relação insp:exp aumenta o tempo insp e reduz o tempo exp – inverte a relação.
Se o tempo insp é baixo a relação insp:exp aumenta, porque reduz tempo insp e aumenta tempo exp. (obstrutivo)
Hipoxemicos, SARA – pode trabalhar com relação inversa tempo insp alto e tempo exp baixo, mas tem que vigiar o CO2 na gasometria. 
 Quanto maior o tempo insp a relação insp:exp fica invertida. Se reduz tempo insp aumento a relação insp:exp. 
Volume corrente – se ele é alto, tem muito volume, demora mais tempo para o ar entrar então o tempo insp aumenta e aí o tempo reduz tempo exp. 
Da mesma forma que, se reduz VC, o ar entra de forma rápida, reduz o tempo insp e aumenta o tempo exp.
FR – Se aumenta FR, o tempo insp diminui, reduz tempo exp, fica uma relação de 1:1. Não podemos utilizar FR alta no obstrutivo. 
Fluxo – se ele é alto o tempo insp reduz e tempo exp aumenta. Por isso utilizamos no paciente obstrutivo. Se diminui o fluxo, aumenta tempo insp, relação insp:exp aumenta. 
 Pausa inspiratória – não utiliza em obstrutivos. Podemos utilizar com restritivos e hipoxêmicos. Aumento de tempo insp, relação invertida. 
Programar peep 
Paciente VM precisa de peep, porque ele perde a peep fisiológica.
Peep normal – 3 a 5 cmH2O
Normalmente admiti o paciente com peep de 5 cmH2O.
Peep em pacientes obstrutivos – desloca o ponto de igual pressão da periferia para região central, dá mais tempo para o paciente expirar, aumenta relação insp:exp
Peep externa – não pode ultrapassar 80% da peep fisiológica. 
Pacientes restritivos – peep mais alta, ele tem redução de complacência e CRF, para melhorar isso e a oxigenação. 
Paciente hipoxêmicos – SARA, usar peep alta, para estabilidade alveolar. 
Efeitos hemodinâmicos – hipotensão, aumento de pic, hipertensão pulmonar, cor pulmale, barotrauma, diminuição debito renal insuficiência renal. 
 Se aumento a peep, a tendência é reduzir FIO2 evitando estress oxidativo. 
 Sensibilidade
Esforço que o paciente tem que fazer para disparar o respirador.Sensibilidade está ligada ao disparo, ou seja, facilidade ou não do paciente disparar o respirador. 
Se a sensibilidade for zero, qualquer esforço do paciente dispara o aparelho e a FR aumenta demais. Então temos que colocar determinada pressão para o paciente vencer e disparar o aparelho. Sensibilidade, pressão que vou impor para que o paciente dispare o aparelho. 
Valor normal: -1 a -2 cmH2O. Sempre colocamos de -2 cmH2O. 
Na pratica, já ligamos a sensibilidade para quando o paciente entrar, já estar lá.
Ciclagem a volume: normalmente admitimos o paciente 
VC= 300
FR= 15 irpm
Fluxo= 50 l/min
FIO2= 100%
Peep= 5 cmH2O
Sensibilidade= -2
Tubo = 7,5
Pressão de pico não é estipulada, ela depende principalmente do VC, fluxo e impedância (resistência) do sistema respiratório. Pressão ideal menor que 35 cmH2O.
Tempo inspiratório depende do volume, fluxo e depende da FR.
Peso ideal 50KG, mulher, pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. 
Ciclagem a pressão: (não se utiliza mais, porque ventila mal)
FR= 12 a 15 irpm
Fluxo= 10 a 40 l/min
FIO2= 40% ou 100% (não tem meio termo)
Peep= 5 cmH2O (montar como se fosse epap em selo d’água)
Sensibilidade= -2 cmH2O
Pressão de pico= 10 a 35 cmH2O
Ciclagem a tempo ou pressão controlada: um dos modos de escolha para SARA e obstrutivos
FR= 15
Fluxo= livre, de acordo com a necessidade do paciente
FIO2= 100%
Peep= 5 cmH2O
Sensibilidade= -2 cmH2O
Pressão de platô (pressão de distensão alveolar, abertura alveolar) = menor ou igual a 30 cmH2O
Tempo insp= 1,2
Volume depende do tempo inspiratório, fluxo, pressão de platô e a resistência do paciente. 
Paciente com SARA, quais são os parâmetros 
Ciclagem a tempo 
FR= 18 IRPM
Fluxo = livre
FIO2 = 100%
Peep= 5 cmH2O
Sensibilidade= -2 cmH2O
Pressão de platô= admitindo pode ser 25cmH2O. 
Tempo insp= 1,2
Para saber a pressão de platô, temos que saber qual era a pressão de pico calcular a pressão de pico no modo ciclado a volume para saber a real pressão de platô.
No respirador tem um ramo inspiratório e ramo expiratório, o manômetro marca a pressão, lá eu sei a pressão de pico que o paciente atinge. 
Para mensurar a pressão de platô, ocluímos a válvula expiratória do respirador ao final da inspiração, quando ocluímos o ponteiro sai da pressão de pico e cai no nível de pressão de platô. 
Com a válvula exp, consigo mensurar a pressão de platô e também a peep intrínseca ou autopeep do paciente. 
Para mensurar autopeep, ocluímos o ramo expiratório do respirador ao final da expiração. 
PaO2 dessa paciente está baixa, o que fazer para melhorar oxigenação? Primeira regra, aumentar peep.
Ciclagem a fluxo: 
Paciente tem que ter drive regular, sedação não pode estar alta. 
Significa que o paciente está em processo de desmame da VM, ele está no modo assistido somente, ou seja, se entrar em apneia ele morre.
Ciclagem a fluxo é chamada de PSV – pressão de suporte 
Programar:
Fluxo= livre, de acordo com a necessidade do paciente, depende da pressão imposta
Pressão= começar com 20 cmH2O e reduzir. Ideal é 10 a 7 cmH2O – para tirar a resistência do tubo apenas. 
FIO2= 40% (deve ser o menor possível)
Sensibilidade= -2
PSV+Peep = Bipap na VM. Sempre na pressão de suporte eu associo peep. 
Como ocorre a ciclagem: quando o paciente atinge 25% do fluxo inicial, cessa a inspiração e o paciente expira. Qual o fluxo inicial? Depende do paciente, da pressão e quem calcula é o respirador. 
 “VC E O TI RELACIONAN-SE DIRETAMENTE COM A COMPLACÊNCIA DO SR E INVERSAMENTE COM A RESISTÊNCIA”, ou seja, se a complacência é boa, tem ótimo volume e ótimo tempo insp e se a resistência esta alta o volume e tempo insp diminuem. 
 Formas de desmame:
 Pressão de suporte (PSV)
 Modo cpap
 Desmame em tubo T – desconecta o paciente do respirador, deixa o paciente com um tubo e somente com oxigênio por 30 minutos. Paciente aguentou, volta pra VM, após 24h tira ele de novo, deixa 1h fora do respirador, se ele aguentar 2h fora do respirador pode-se extubar o paciente. 
Desvantagem: não tem peep, redução de CRF chance do paciente colabar, raio pequeno do tubo aumenta resistência de via aérea, perde o controle sobre o paciente, retenção de CO2 paciente pode hipoventilar, falta de controle sobre FIO2.
Pressão de pico e Pressão de platô 
 Pressão de pico está relacionada com complacência dinâmica 
 Pressão de platô está relacionada com complacência estática 
 Podemos calcular as complacências pulmonares:
Complacência estática = VC/Pplatô – peep (estipulada) – peep intrínseca 
Valor normal: 60 a 100ml/cmH2O
Complacência dinâmica = VC/Ppico – peep (estipulada) – peep intrínseca 
Valor normal: 50 a 80ml/cmH2O 
Processo de desmame 
 Critérios:
Controle neural e respiratório adequado – drive respiratório 
Controle da causa que levou a VM
Supressão de sedativos ou bloqueadores neuromusculares
Hemoglobina em pelo menos 10g ou mais
Estável hemodinamicamente 
Ausência de perspectiva de intervenção cirúrgica 
Trocas gasosas adequadas – gasometria e índice de oxigenação normal em torno de 400. Menor FIO2 para PaO2 mais alta.