ombro teorica 1

Prévia do material em texto

Complexo articular do ombro:
É um conjunto de 4 articulações, existe um sinergismo muito grande dessas articulações para que podemos avaliar nossos pacientes.
Revisando 
O ombro comparado com o quadril tem uma mobilidade muito maior, só que ele perde na congruência óssea. A escapula é uma articulação quase plana (a cavidade glenoide é quase plana), a cabeça do úmero encaixa ali e sua tendência a favor da gravidade é cair. Para que ele consiga ter muita mobilidade acaba perdendo na estabilidade articular.
O ombro posiciona sua mão onde você quer coloca-la no espaço, a mão executa o manuseio sendo ele de precisão ou de força (potencia), e o cotovelo regula a distância. 
Temos a clavícula, escapula e o úmero -> formando 4 articulações 
Escapulo-torácica: 
Esterno-clavicular: 
Acrômio-clavicular:
Glenoumeral 
Movimentos que a escapula faz: elevação, depressão, abdução (protrusão), adução (retração), rotação superior e rotação inferior. Quando eu mecho a escapula obviamente a clavícula vai junto, mas não necessariamente preciso mexer o úmero.
Na elevação o úmero está parado e clavícula levantou -> ou seja os mesmos músculos que elevam a escapula elevam também a clavícula.
Quando eu faço protrusão a escapula e a clavícula vem para frente, mesma coisa na retração.
Porem para eu mexer a rotação da escapula eu tenho que mexer o úmero. Seguramos no ângulo inferior da escapula e peço a paciente para levantar o braço -> olhamos onde vai o ângulo inferior da escapula -> a rotação vai depender de uma abdução ou flexão do braço.
Existem 3 tipos de articulações no nosso corpo, uma que não tem movimento: articulações fibrosas – exemplo sutura do crânio. 
Articulação cartilaginosa - exemplo sínfise púbica, intervertebrais – permitem movimentos, mas em pequena amplitude.
Articulações sinoviais - caracterizada pela presença de capsula e liquido sinovial.
A articulação entre as escapulas e as costelas (entre o gradil costal) temos a escapula deslizando, e para não ter muito atrito temos as bursas -> chamada de articulação falsa ou funcional, sendo assim ela não tem os ligamentos, vai ter os movimentos que acabamos de ver e vai ter os músculos.
- todos os músculos que passam por cima da escapula vão fazer a elevação da escapula (trapézio descendente, levantador da escapula, romboides) 
- todos musculo que passa por baixo da escapula, vão fazer a depressão (trapézio ascendente, peitoral menor)
- todos os músculos que passam da borda medial em direção a coluna fazem retração (trapézio descendente, transverso, ascendente, romboides)
- E todos os músculos que passam para frente da escapula (peitoral menor e serrátil) fazem protusão.
- Rotação superior: trapézio descendente, ascendente, serrátil anterior.
- Rotação inferior: peitoral menor, levantador da escapula, romboides.
A escapula tem um formato geométrico de um triangulo, composto por 3 pontas, então preciso de 3 músculos para mexer. Para fazer rotação superior eu preciso de pegar a ponta e puxar (quem faz isso é o serrátil anterior), preciso pegar essa ponta e puxar para lá (quem faz isso é o trapézio descendente) e quem puxa essa ponta de lá para cá é o trapézio ascendente. 
- Para puxar as escapulas para cima eu uso os 3 trapézios e o serrátil.
Para a escapula rodar para baixo quem vai fazer esses movimentos são os romboides, peitoral menor e o levantador da escapula. 
A próxima articulação é verdadeira: o úmero encaixa na escapula e a escapula se prende na clavícula e a clavícula que prende nos mmss no tronco – essa articulação esterno-clavicular é o ponto de fixação de todo mmss no tronco.
É uma articulação sinovial, tem movimento e todos os movimentos vão acompanhar os movimentos da escapula. 
- O primeiro movimento é de elevação 
- Depressão 
- Protrusão 
-Retração 
Agora quando eu levantar o braço e a escapula fizer uma rotação superior ela pega a clavícula e roda superior e quando braço desce roda inferior. Quais são os movimentos da esterno-clavicular? Os mesmos da escapula.
Os músculos que mexem a escapula são os mesmos que mexem essa articulação. 
Agora onde tiver o ligamento, vai limitar o movimento para o lado oposto.
- Da primeira costela para a clavícula, temos o ligamento costo-clavicular (está embaixo da clavícula), limita a elevação.
-O outro sai da clavícula, vem para o esterno e volta para outra clavícula (está por cima), denominado ligamento interclavicular, limita a depressão 
- Tem o ligamento que une o esterno na clavícula na frente e atrás, denominado ligamento esterno-clavicular anterior e esterno-clavicular posterior. O que está na frente vai limitar a retração e o que está atrás limita a protusão. 
Qual desses ligamentos é o mais lesado? Grande parte das vezes lesamos o ligamento costo-clavicular, quando caímos e apoiamos o braço no chão de alguma forma e empurra a clavícula para cima. Quando rompe, a clavícula vem para cima e temos o sinal da tecla -> temos que fortalecer os músculos que puxam a clavícula para baixo (peitoral maior e o deltoide fibras anteriores) fazendo o movimento de flexão do braço, pode também usar a adução horizontal.
Temos 4 grandes músculos que inserem na clavícula, temos um que não presta para nada ele é pequeno e atrofiado, denominado subclávio vem da primeira e segunda costela para a clavícula. (Não cobro esse) 
Esternocleidomastoideo puxa a clavícula para cima
Trapézio descendente, puxa a lateral da clavícula para cima 
Peitoral maior 
Deltoide anterior 
Se estou caminhando e cai uma lata de concreto no meu ombro e puxasse minha clavícula para baixo, poderia lesar o ligamento interclavicular. E nesse caso fortalecemos os músculos que puxam a clavícula para cima (trapézio descendente e o Esternocleidomastoideo, o levantador da escapula entraria pois faz o movimento junto com o trapézio).
Articulação acrômio-clavicular 
Essa articulação é o meio-termo entre o movimento da escapula e da clavícula.
É uma articulação mais rígida, isso porque quando a escapula mexer ela tem que mexer um pouquinho, mas depois tem que travar para puxar a clavícula para mexer junto com ela (transferindo o movimento daqui para cá) -> o movimento grande será na articulação esterno-clavicular. 
Para eu poder fazer o movimento preciso que uma articulação cause movimento em outra -> chamamos de cadeia cinética fechada 
O complexo do ombro trabalha em cadeia cinética fechada, para a escapula mexer ela causa movimento na clavícula. O único movimento que consegue fazer sozinho e dependendo da amplitude é a rotação do braço, mas se faço em uma amplitude grande a escapula mexe junto (mais de 30 graus). 
Quando faço o movimento de abdução do ombro falo que estou trabalhando em cadeia cinética aberta (mas sei que o ombro trabalha em cadeia cinética fechada) – para analisar atividades, você olha quais complexos estão mexendo, mas se eu for olhar o complexo isoladamente ele trabalha em cadeia cinética fechada. Analisar uma articulação é uma coisa e analisar um exercício é outra.
Do processo coracoideo da escapula sai 2 ligamentos para a clavícula, chamados de forma geral de coraco-clavicular: 
Ligamento conoide 
Ligamento trapezoide 
Tem que saber os nomes dos dois por causa das lesões. 
Também tem o ligamento acrômio-clavicular como se fosse uma membrana para ajudar deixar a capsula mais espessa, localizado na frente e serve para reforçar a capsula e não deixa a clavícula anteriorizar
O grau da lesão 1,2 e 3 é baseado nos ligamentos que vão rompendo. Também vai dar sinal de tecla. 
- A primeira lesão lesa a capsula e o ligamento acrômio-clavicular, grau 1
- Grau 2, quando se lesa por completo e começa a rasgar esse
- Quando os 3 ligamentos se rasgam e a clavícula vai toda para cima, grau 3.
Quais são os ligamentos da acrômio-clavicular com sinal de tecla? Ligamento acrômio-clavicular, ligamento trapezoide e conoide. (PROVA). Não confundir com o ligamento coraco-acromial que faz parte da articulação glenoumeral.
Se minha escapula for fazer uma elevação, tem que ter ummovimento para puxar a clavícula para cima. 
Se a escapula está assim e vou fazer uma protrusão, tenho de empurrar a clavícula.
Aqui temos a coluna vertebral e nela temos as curvaturas: cifose. 
Quando tentamos levantar a escapula sendo a coluna torácica cifótica, o ângulo inferior faz um ponteamento, o ângulo inferior desgrudou do gradil costal – ficou pontudo *é o primeiro movimento da esterno-clavicular. Quando fizer o movimento de elevação. (Músculos que fazem a elevação)
Outro movimento: a escapula está apoiada no gradil costal e a pessoa tenta fazer uma protusão, então toda borda medial desgruda do gradil costal – chamamos de alamento. (Músculos que fazem a protrusão)
E por último quando a escapula vai rodar isso aqui tem de rodar também (músculos que fazem a rotação). 
Quando se vai levantar o braço e escapula roda, quem faz clavícula rodar são os 2 ligamentos (roda passivamente, nenhum musculo faz esse movimento) 
Articulação glenoumeral: temos os movimentos de flexão e extensão (plano sagital), abdução, adução (plano frontal), rotação (plano transverso) adução e abdução horizontal.
Ligamentos:
Faz um telhado para a cabeça do úmero, ligamento coraco-acromial essa estrutura chama arco coraco-acromial. Sua função é não deixar a cabeça do úmero subir. Ligamento responsável pela síndrome do impacto. Não limita movimento. 
Analisando a camisa do Fabiano: estou parado por ação da gravidade, minha camisa esta esticadinha em cima, e na parte da frente e de baixo esta frouxa; estou fazendo essa analogia para vocês não esquecerem que é assim que é capsula do ombro. 
Ela tem que ser frouxa aqui e aqui para poder levantar o braço. E nesse movimento a minha manga torce (capsula). Se eu segurar minha manga aqui eu não levanto o braço, ou seja, precisa acontecer essa torção da capsula.
Se a capsula do meu ombro parada ela é esticada em cima e frouxa em cima e em baixo, para quando eu mexer ela possa torcer. No caso de uma capsulite adesiva não vou conseguir levantar o braço, porque não vai permitir que a capsula fique torcida. Os ligamentos então vão poder me limitar em determinados movimentos.
Porque a capsula superior é esticada? Para a cabeça do úmero não cair perante ação da gravidade, para reforçar temos o ligamento glenoumeral pois parte dele está superior (ele é tipo um z) e também tem o ligamento coracoumeral. 
O ligamento glenoumeral inferior vai limitar o movimento de abdução.
O ligamento glenoumeral médio vai limitar a rotação lateral.
O lábio glenoidal serve para pega a cavidade glenoide que é rasa e aprofundar com a cabeça do úmero. 
A porção longa do bíceps passa dentro da capsula, isso é muito importante pois se a cabeça do úmero sobe muito e bate muito no arco coracoacromial eu esmago o tendão do supra, da porção longa do bíceps, para diminuir o atrito também tem a Bursa subdeltoidea e subacromial -> todas essas estruturas são comprimidas (síndrome do impacto no ombro). Quando chega um paciente com bursite, tendinite ou de supra ou de bíceps eu vou ter que tratar tudo -> na verdade está tendo um impacto.
- Fase 1 da síndrome do impacto: é mais inflamatória (pode doer em repouso ou quando faz o movimento – fase aguda 10 a 15 dias) ITE
- Fase 2: agora já temos a OSE o tendão já está rompendo 
-Fase 3: rompimento total do tendão (cirúrgico)
Tem um ligamento que sai do processo coracoide e vem para o úmero chamado de coracoumeral, também não deixa a cabeça do úmero cair para baixo.
Também temos que saber os trajetos dos nervos, pois muitas vezes passam anteriormente a cabeça do úmero e no caso de uma luxação anterior pode lesar esses nervos. 
Se o lábio lesou anterior e inferior, é porque a cabeça do úmero forçou para cá – chamada lesão de BANKART. 
Pessoas que levantam muito o braço, professor, jogador de tênis. Pode lesar o lábio em cima – chamada lesão de SLAP (lesão anterior e posterior ao tendão da porção longa do bíceps na parte superior). 
Posição de repouso da articulação esterno-clavicular: só de estar com o braço ao lado do corpo já está em sua posição de repouso. Quando levanta o baço ela em entra em travamento a 180° e perde o movimento.
Posição de repouso da articulação acrômio-clavicular: braço ao lado do corpo também está em posição de repouso. Quando está em 90° de abdução ela acaba o movimento dela -> por isso que ajuda a escapula a rodar.
Posição de repouso da articulação glenoumeral: brincamos que é a mão da colher na boca, faz um pouco de abdução, com um pouco de flexão (meio misturado) -> essa é a posição de repouso. E sua posição de travamento é uma completa abdução com rotação lateral.
Vou cobrar muito de vocês também o padrão capsular: é a sequência de perda de movimentos quando a capsula está totalmente lesada. Vou precisar muito por causa da capsulite adesiva -> não tem teste especifico e o paciente chega com limitação de movimentos, então olhamos se ele perdeu os movimentos nessa ordem: rotação lateral, abdução e por última rotação medial. Parece engraçado, mas o paciente não conta que perdeu a rotação lateral. (Paciente relata dificuldade de usar o banheiro). 
ESTABILIDADE ESTATICA: a articulação está estável quando estou parada. E cabeça do úmero não cai devido a capsula superior, ligamento coraco-umeral e ligamento glenoumeral superior e o lábio pois ajuda na coaptação da cabeça do úmero na cavidade glenoide, superfície articular (quero dizer que dentro da articulação existe um vácuo ou seja cavidade e o contato ósseo é o mecanismo de dar atrito para o úmero não sair do lugar), o deltoide só de estar em você (não precisa de esta contraindo) já é um estabilizador estático. É muito comum ocorrer luxação inferior no hemiplégico porque a pessoa não tem mais a estabilidade dinâmica e as estruturas são visco elásticas e vão cedendo.
O que é o manguito rotador? É denominado manguito porque está apertando alguma coisa. Entre meus dedos está o tubérculo maior do úmero e aqui na frente está o tubérculo menor -> o musculo de cima é o supraespinhal, o que está atrás é o infraespinhal e o redondo menor (esses dois estão sempre juntos), o musculo que está na frente vindo para o tubérculo menor é o subescapular -> eles ficam presos na escapula e vem para o úmero, quando eles contraem abraçam a cabeça do úmero e empurram contra ação da cavidade glenoide ou seja por isso que é denominado manguito, abraça e aperta a cabeça do úmero contra a cavidade glenoide.
Temos que saber todos os músculos do manguito rotador. Supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular.
Temos que entender os músculos do manguito para entender a estabilização da glenoumeral.
Se temos lesão de uma estrutura estática precisamos saber quem são os músculos estabilizadores.
Os estabilizadores das escapulas são os músculos que as mantem presas no gradil costal: romboides, serrátil e subescapular.
Agora vamos falar da glenoumeral, todos os músculos que pegarem a cabeça do úmero e acopla-la na cavidade glenoide vão ser estabilizadores: os 4 músculos do manguito e também o deltoide.
A primeira duvida que temos é com a força para baixo que é a gravidade. O primeiro musculo que quero que vocês pensem é o deltoide (insere na cavidade deltoide) e se eu traçar o vetor de atuação desse musculo pela direção das suas fibras vai ser diagonal. Então pego esse vetor e divido em 2, tendo uma força para cima e uma força para o lado. Quando o deltoide contrai ele puxa a cabeça do úmero para cima (ajuda na estabilização), e puxa para o lado fazendo uma abdução. Para baixo temos a força da gravidade.
O supraespinhal, também tem dois vetores de força.
Agora temos os outros músculos do manguito: infra, redondo menor e o subescapular que fazem força para baixo para cá. -> temos duas forças para baixo e as forças para cima = quase se anulam.
O deltoide não faz parte do manguito e nem é estabilizador, apenas faz parte do processo de movimentação do braço 
Não devemos fortalecer o deltoide em paciente que trabalham muito com o braço elevado -> pacientecom síndrome do impacto eu tenho que fortalecer os músculos que puxam a cabeça do úmero para baixo (infraespinhal, redondo menor (esses dois são rotadores laterais) e o subescapular (rotador medial). 
Questões da prova:
Quem são os estabilizadores estáticos
Quem são os estabilizadores dinâmicos (é errado colocar o deltoide com os músculos do manguito). Quando levanta o braço o deltoide atua, mas não é estabilizador.
Sobre o deltoide 
É bom fortalecer bíceps em quem tem síndrome do impacto? Muito bom, o bíceps é considerado um ótimo estabilizador da cabeça umeral, a porção que insere em cima do lábio puxando a cabeça do úmero para baixo (geralmente o paciente com a síndrome não sente dor quando mexe o antebraço e sim quando mexe o braço) trabalhamos ele primeiro sem mexer o ombro. 
O paciente com síndrome do impacto eu devo fortalecer o supraespinhal? Não, porque ele puxa a cabeça do úmero para cima e sim deviria fortalecer o subescapular pois é um dos músculos que puxa a cabeça do úmero para baixo.
No paciente com luxação anterior vocês fortalecem o supraespinhal? Não, pois não é estabilizador desse movimento.
Toda vez que formos reabilitar ombro e cervical temos que pensar em ter estabilização lombo pélvica e escapular primeiro. Para a escapula rodar bem (ritmo escapulo umeral) a pessoa tem que estar bem alinhada. 
Temos os testes de impacto; consiste em fazer uma pequena abdução e rodar o úmero medial -> o tubérculo maior do úmero bate no acrômio (teste positivo se o paciente sentir dor).
Prova: lembra da regra do côncavo e do convexo? O osso quando é convexo roda em um sentido e desliza no sentido contrário -> lembra do jogador de handebol, se eu rodo o braço para lateral a cabeça do úmero desliza para a frente (lesão de BANKART) lesa o lábio anteriormente -> para estabilizar no caso dessa lesão tenho que fortalecer os rotadores mediais o mais forte é o subescapular mas tem o redondo maior, peitoral maior, latíssimo. 
Instabilidade posterior: exemplo da abordagem policial -> quando se faz uma rotação medial do braço desloca a cabeça do úmero para trás, luxando posterior -> tem que fortalecer os rotadores laterais (infra e redondo menor).
Se a cabeça do úmero estiver indo para cima vou fortalecer os músculos que puxam ela para baixo.
Se rodou lateral ela desliza para frente e se rodou medial ela desliza para trás.
AVALIAÇÃO 
Vamos ter que avaliar as disfunções dele e sempre temos que olhar o posicionamento e a postura das pessoas.
Coleta da história: uma das coisas que temos que preocupar é a idade, com as mudanças naturais do envelhecimento a pessoa não consegue mais levantar o braço 180 graus -> temos que deixar o idoso funcional, mas nunca com a amplitude que ele tinha antes. Sempre temos que relacionar a lesão da pessoa com a idade.
Síndrome do impacto pode dar em qualquer idade, mas é mais comum dar em jovens pelo desequilíbrio muscular, quando dá em pessoas mais velhas está relacionada com processos degenerativos e o acrômio fica em gancho.
Mecanismo de lesão: se luxou anterior, posterior.... Para saber o que vamos ter que fortalecer.
Profissão ou ocupação: para saber se a pessoa trabalha muito com o braço a cima da linha do ombro. 
Procurar saber qual o membro dominante: isso é muito importante 
Procurar saber qual posição provoca mais sintomas e quais atividade aliviam ou pioram os sintomas -> isso vai nos nortear para saber a condição.
Todas essas lesões que acabamos de discutir sobre ligamento, assim como no joelho o paciente vai chegar falando alguma coisa relacionada a um trauma. Agora o paciente chegar falando que não teve trauma nenhum e ombro começou a doer, já vamos imaginar alguma coisa relacionada a impacto ou movimentos repetitivos dando dor em músculos ou tendão. 
Dor referida: dor cervical pode dar dor para o ombro, problema no coração pode dar dor no ombro.
Espasmos: principalmente na região de trapézio, olhar postura com protusão de ombro e de cabeça.
Olhar se tem assimetrias: 
Escapula alada ou ponteada na avaliação postural (pessoa parada), temos que medir a distância dos processos espinhosos até o ângulo inferior para saber se uma está mais abduzida ou alada em relação a outra (normal de 4 a 7 cm – Fabiano não gosta desse padrão pois pessoas pequenas ou grandes dá uma variação muito grande – então olhamos a simetria para saber se um lado está equidistante do outro) medimos do ângulo inferior até o processo espinhoso de T7. 
Questionário funcional: DASH serve para braço ombro e mão, dentro dele tem uma pergunta de dor, mas ele é mais de perguntas funcionais. É dividido em 3 partes, uma parte geral (30 perguntas), uma parte responsável por esporte e tocar instrumentos musicais (4 perguntas) e outra parte relacionada a trabalho (4 perguntas). 
Dentro de movimentação ativa: uma das coisas que vamos olhar é o ritmo escapulo umeral e uma das coisas que nos chama atenção e vai ser indicativo de qual articulação está problemática é chamado arco doloroso -> que é aquela amplitude que o paciente sente dor. Qual é meu arco de abdução do braço = 180 graus -> um paciente com arco doloroso no final da ADM 180 graus, quem trava o movimento nesse final é a articulação esterno clavicular (principalmente) ou acrômio-clavicular. O paciente com síndrome do impacto começa a fazer abdução e quando chega por volta de 40 - 60 graus até mais ou menos 120° onde relada algum tipo de dor -> não é porque ele não tem amplitude e sim porque parou de fazer por causa da dor. 
Avaliando o ritmo escapulo umeral: 
De 0 até 30 graus o braço faz abdução sozinho, o úmero que está mexendo.
De 30 até 90 graus a escapula mexeu um pouquinho e o úmero mexeu mais.
De 90 até 180 graus a escapula mexeu muito.
Agora vamos comparar a articulação glenoumeral com a articulação escapulo- torácica em 3 situações:
De 0 até 30 -> 
De 30 até 90 -> úmero mexeu o dobro, de 30 para 90 são 60 graus e se o úmero mexe o dobro ele é responsável pelos 40 graus e a escapula 20 
De 90 até 180 -> de 90 a 180 a proporção é a mesma, úmero e escapula mexem o mesmo tanto. Cada uma mexendo 45 graus.
Em uma abdução completa a glenoumeral mexeu 120 graus e a escapula 65 -70 graus. Se a escapula não mexer nada o úmero mexe até mais ou menos 10 graus. No caso da capsulite adesiva se faz abdução com a escapula.