Ficha de Anamnese - Auriculoterapia

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Ficha Clínica 
 
 Data:___/____/_____ 
Nome:_____________________________________________________ Idade:________________ 
Endereço___________________________________CEP:________________Bairro:____________ 
Profissão:________________________________________________ Sexo: Fem ( ) Masc ( ) 
Est. Civil: __________________________ Escolaridade:__________________________________ 
Como chegou até nós: _____________________________________________________________ 
Queixa Principal:__________________________________________________________________ 
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Problema Emocional Qual?__________________________________________________________ 
( ) Dor Crônica ( ) Dor por trauma Quando teve início o problema? ____________________ 
Mulheres: Está grávida? ( )Sim ( )Não Se sim, de quanto tempo _____________ Quantas 
gestações: _________ Está na menopausa ( )Sim ( )Não há quanto tempo?______________ 
DOR 
1-Local da dor: ( )Cabeça ( )Occiptal ( )Temporal ( )Frontal ( )ATM ( )Sinusite 
 
2-Membros ( ) Superiores ( ) Inferiores 
3-Coluna ( ) Cervical ( ) Torácica ( ) Lombar ( ) Sacro-ilicaca 
4-Quanto tempo está com dor? ( ) Menos de 3 meses ( ) De 3 meses a 6 meses 
 ( ) De seis meses a 1 ano ( ) 2 anos ( ) Entre 3 a 4 anos ( ) Mais de 4 anos 
5-Quando tem crises: ( ) Esporádica ( ) Contínua ( ) Forte ( ) Fraca 
6-Como é sua dor? ( )Pontada ( ) Agulhada ( ) Queimação 
( )Ardência ( )Localizada ( ) Irradiada ( ) Em peso 
7-Qual o sentimento envolvido? ( ) Depressão ( ) Tristeza ( ) Raiva ( ) Irritação 
( ) Perda ( ) Conformação ( ) Positivismo ( ) Ansiedade, tensão 
8-Dor se agrava com: ( ) Tensão Nervosa ( ) Frio ( ) Movimento ( ) Em Repouso 
9-Tratamentos? ( ) Acompanhamento Médico Atual ( ) Acompanhamento Médico no Pas-
sado ( ) Automedicação ( ) Não Fez Nada ( ) Fisioterapia ( ) Massagem 
( ) Outros ________________________________________________________ 
ACUPUNTURA AURICULAR / AURICULOTERAPIA 
10-Já fez Auricloterapia? ( ) Sim ( )não 
11-Quanto tempo faz Auriculoterapia? ( ) Primeira sessão ( )menos de 6 m ( )mais de 6 m 
12-Sentiu melhora com a Auriculoterapia? ( ) Sim ( )não 
13-Uso de medicação? ( ) Sim ( )não Indicação do médico? ( ) Sim ( )não 
14-Que medicamento usa? ( )Analgésico ( )Antiinflamatório ( ) Anti-depressivo ( )Anti-
convulsivante ( )Outros. Quais?____________________________________________________ 
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15-Quanto(s) medicamento(s) usava antes da Auriculoterapia?( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 + 
16-Quanto(s) medicamento(s) passou a usar depois que começou a fazer Auriculoterapia? 
 ( ) Nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais 
17- Grau de intensidade da dor (1 a 10) antes da Auriculoterapia? ______________ 
18- Grau de intensidade da dor (1 a 10) depois da Auriculoterapia? _____________ 
SAÚDE GERAL e HÁBITOS DE VIDA 
21-Qual a Doença sistêmica_________________________________________________________ 
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22-Já foi submetido a procedimento cirúrgico? ( )Não ( )Sim Qual______________________ 
23-Tabagista ( ) não ( ) sim quantos cigarros/dia?______________ 
24-Etilista ( ) não ( ) sim quantas doses/dia?_______________ 
20- Doença sistêmica? Cardíaca ( ) Respiratória ( ) Dermatológica ( ) 
Oftalmológica ( ) Urológica ( ) Reumatológica ( ) 
 Ortopédica ( ) Circulatória ( ) Metabólica ( ) 
 Psiquiátrica ( ) Gastrointestinal( ) Oncológica ( )
Hematológica ( ) Hepatológica ( ) 
 
25-Pratica Atividade Física ( ) Não ( )Sim Com Qual Frequência? ( )1-2 X/Semana 
( )3-5x Semana ( ) Todos Os Dias Qual:_____________________________________________ 
26-Quantas refeições faz ao dia ( ) 1-2 ( ) 3-5 ( ) + 5 
27-Quantos copos de água toma por dia (+/-300ml)? ( ) não tomo água ( ) 1-2 copos 
( ) 3-4 ( ) 5-6 ( ) + de 7 copos 
28- Qual seu peso: _______________ Altura:______________ IMC:_______________________ 
29- Quanto ao hábito intestinal? ( ) Todos os dias ( ) 1-2x/Semana ( ) Em dias 
alternados ( ) 1 Semana ( ) Mais de 1 Semana 
30- Quantas horas de sono por dia:_______________ A que hora vai dormir ______________ 
( ) Bruxismo ( ) Síndrome das Pernas Inquietas ( )Dificuldades para dormir ou 
acorda no meio da noite ( ) Acorda com dor ( ) Acorda cansado ( ) Ronco e apneia 
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 RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE 
CONSULTA - PONTOS APLICADOS 
Data ___/___/____ Como paciente retornou: 
1 
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 Data ___/___/____ Como paciente retornou: 
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Data ___/___/____ Como paciente retornou: 
2 
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