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ANEXO R Relatorio de Auditoria de visita Operacional RAT DSM

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(Anexo R do Edital nº xx/2018, da EAMCE......................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 
MARINHA DO BRASIL
ESCOLA DE APRENDIZES-MARINHEIROS DO CEARÁ
ROTEIRO DE RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL EM UNIDADE HOSPITALAR
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE AUDITADA
Data da Inspeção: _________ / _________ / _________ 
Razão Social: ______________________________________________________________________________________________
Nome Fantasia _____________________________________________________________________________________________
CGC: _____________________________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________________________________________________________________________________
Fone: _____________________________ Fax: _______________ Email: ______________________________________________
Diretor Geral: ____________________________________________________________ CPF _____________________-________
Diretor Clínico: __________________________________________________________ CPF _____________________-________
Dir. Administrativo _______________________________________________________ CPF _____________________-________
Total de Leitos: __________________________________________________ Leitos Contratados: __________________________
I – Caracterização da Unidade
Hosp. Geral ( ) Especializado ( ) Unid. Mista ( )
Hosp. Dia ( ) Psiquiatria ( ) AIDS ( )
Unidade de Referência Sim ( ) Não ( )
Único no Município Sim ( ) Não ( )
Participa do Consórcio De ensino com residência aprovada pelo Conselho Nacional de Residência Médica – CNRM 
Sim ( ) Não ( )
Alta Complexidade Sim ( ) Não ( ) (especificar) _________________________________________________________
Número de Leitos/Encontrados no dia da visita em _________ / __________ / __________ 
 
Clínica Médica Psiquiatria UTI Adulto 
Clínica Cirúrgica Hosp. Dia/Psiquiatria UTI Infantil
Obstetrícia Reabilitação UTI Neonatal
Pediatria Adulto FPT/Crônicos
Cardiologia Ortopedia Neurologia/Neurocirurgia
Unidade de Queimados Oncologia 
ANEXO R
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
PLANTA FÍSICA
Específica Escadas 
Vertical Mista
Rampas Entrada para diversos serviços
Elevadores Acesso Fácil
Quanto à conservação, manutenção, higiene e limpeza: (descrever) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
II – ADMINISTRAÇÃO
ÁREA DE ATENDIMENTO AO PÚBLICO
Sala de espera para o público Sanitário p/ o público por sexo 
Registro/Matricula Sanitário p/ funcionários por sexo
As áreas estão adequadas quanto à: dimensão, conforto, iluminação, ventilação, conservação, higiene e limpeza (descrever) 
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
III – RECURSOS HUMANOS
Especialidade Quant. Especialidade Quant.
Médico Administrador Hospitalar
Enfermeiro Assistente Social
Odontólogo Fisioterapeuta 
Farmacêutico Outros __________________________
Nutricionista Outros __________________________
Psicólogo Outros __________________________
Terapeuta Ocupacional Outros __________________________ 
Bioquímico Outros __________________________ 
 
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Especialidade Quant. Especialidade Quant.
Técnico de Enfermagem Técnico de Laboratório
Auxiliar de Enfermagem Aux. De Laboratório
Administrativos Serviços Gerais
Técnico de Raio X Outros __________________________
Aux. de Terapia Ocupacional Outros __________________________ 
Há cumprimento de normas de segurança, e higiene e medicina do trabalho ( ) Sim ( ) Não
NOTA: A Anexar relação nominal de seu pessoal com respectivo registro profissional/especialidade, com escala de trabalho 
especificando carga horária. 
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
IV – Arquivo Médico e Estatística – SAME
Área física adequada Pessoal capacitado
Organização/funcionalidade Serviço de pessoal
Sistema de Arquivo Auditória
Extintores de Incêndio Sala de reunião
Comissão de Registro e de revisão diagnóstica Empresa ______________________
Est. De produtividade (analisar) _______ / _______ / _______
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
V – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH
Constituída Ato de nomeação em: ______ / ______ / ______
Regimento Interno
Composição da Equipe (Profissional)
Setor Médico: _____________________________________________________________________________________
Setor de Enfermagem: ______________________________________________________________________________
Setor Farmácia: ___________________________________________________________________________________
Setor Microbiologia: ________________________________________________________________________________
Setor Administração: _______________________________________________________________________________
S N
S N
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SN
S N
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(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Programa de Controle de Infecção Hospitalar SIM ( ) NÃO ( )
Especificar: ________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Taxa de doentes com Infecção Hospitalar: _______________________________________________________________________
Taxa de Infecção Hospitalar por procedimentos de risco: ____________________________________________________________
Índice de consumo de Antimicrobianos: _________________________________________________________________________
Outros: ___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
VI – Conforto dos Profissionais
Sala de Estar com Sanitário
Vestiário para pessoal de enfermagem com banheiro anexo (por sexo)
Quarto de médicos plantonistas com banheiro
Quarto de enfermeiros plantonistas com banheiro anexo
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
VII – Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia
PATOLOGIA CLÍNICA
Área de recepção e registro com sanitário para o público
Sala/Box para coleta de material com sanitário por sexo
Sala de preparo de reagente
Sala de esterilização
Sala de lavagem/preparo 
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S N
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(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
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SETORES
De hematologia 
Equipamento 
_________________________ 
De bioquímica 
Equipamento _________________________
De imunologia 
Equipamento _________________________
De urianálise 
Equipamento _________________________
De bacteriologia ou microbiologia
Equipamento _________________________
De parasitologia 
Equipamento _________________________
Participação na CCIH
Livro de Registro 
Serviço terceirizado
Equipamentos em funcionamentos 
Contrato de manutenção
Validade: ______ / ______ / ______
Extintor de incêndio Validade: ______ / ______ / ______
Controle de Qualidade interno 
Controle de qualidade 
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(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
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Sala de guarda material
Atende as normas de biosegurança
Controle de validade dos reagentes/kits
Equipamentos de proteção individual (EPI)
Laboratório de emergência – 24h/dia
Banheiro para funcionários (por sexo)
Destino dos resíduos e dejetos _________________________________________________________________________________
Horário de funcionamento ____________________________________________________________________________________
Responsável Técnico: ____________________________________ Nº do Conselho: ____________________________________
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
IMAGENOLOGIA
Sala de interpretação de exames Sala de espera
Vestiário de paciente Sala para preparo do paciente 
Banheiro para funcionários por sexo Sanitário para paciente por sexo
Sala de utilidades/expurgo Arquivo de películas
Sala para exames radiológicos Quant. ______________________
Aparelho de Raio X – fixo Capacidade: _________________
Aparelho de Raio X – transportável Capacidade: _________________ 
Área para recepção e registro de pacientes
Paredes revestidas de chumbo/baritada
Sala para Tomografia Computadorizada/ Tomógrafo
Sala para ressonância magnética/equipamentos
Sala pra ultrassonografia/equipamentos
Extintor de incendio Validade: ______ / ______ / ______
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
SERVIÇO DE ANATOMIA PATOLÓGICA
S N
S N
S N
S N
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(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Sala administrativa Livro de registro
Sala de necropsia Sala de biópsia 
Laboratório de histopatologia laboratório de citopatologia
Sala de microscopia Sala de utilidades 
Extintor de incêndio Validade: ______ / ______ / ______
Depósito de material de limpeza
Arear de guarda de cadáveres (com câmara frigorífica)
Sala de clivagem e preparo de peças/macroscopia
Arquivo de peças, laminas e fotografias
Banheiro para funcionários por sexo
E.P.I
Horário de funcionamento ________________________
OUTROS SERVIÇOS
Serviço de Endoscopia Serviço cardioagnóstico
Serviço de Hemoterapia Serviço de Medicina Nuclear 
Sistema de controle de qualidades Serviço de Tratamento Dialítico 
Extintor de incêndio Validade: ______ / ______ / ______
Serviços de Quimiterapia
Serviços de Radioterapia/Cobaltoterapia
Refrigerador especifico para guarda de sangue e derivados
Serviços de Fisioterapia/Reabilitação
Atende às normas de biossegurança
Métodos Gráficos 
Especificar: ________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________VIII – Unidades de Internação
Posto de Enfermagem Quant.: _________________ Localização adequada 
Sala de Serviço Quant.: _________________ Localização adequada 
Sala de exames e curativos Quant.: _________________ Localização adequada 
S N
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S N
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Sala de utilidades Quant.: _________________ Localização adequada 
Livro de ocorrências Escala de serviço por turno
Copa Rouparia
Sinalização em funcionamento Sanitário para funcionamento por sexo
Extintor de incêndio Validade: ______ / ______ / _______
Nota: Para internação geral a referência é: 1 posto de enfermagem com 30 leitos (PT/GM/MS Nº 1.884/94)
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
ISOLAMENTO
Sala de isolamento Quant.: _______________ 
 Localização adequada 
 Instalações adequadas
Banheiro com anexo ao quarto
Antecâmara com lavatório e visor
Atende normas de biossegurança 
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
ENFERMARIA
Adulto masculino
Quant.: _____________
Nº de leitos: _________________
Espaçamento entre os leitos __________________ metros
Todas com banheiro 
Iluminação/Ventilação natural satisfatória 
Condições de higiene/conservação satisfatória
Sistema de gases canalizados
Adulto feminino
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Quant.: _____________
Nº de leitos: _________________
Espaçamento entre os leitos __________________ metros
Todas com banheiro 
Iluminação/Ventilação natural satisfatória 
Condições de higiene/conservação satisfatória
Sistema de gases canalizados
Sinalização funcionando 
Infantil
Quant.: _____________
Nº de leitos: _________________
Espaçamento entre os leitos __________________ metros
Todas com banheiro 
Iluminação/Ventilação natural satisfatória 
Condições de higiene/conservação satisfatória
Sistema de gases canalizados
Sinalização funcionando 
Observações: (Anexar relação das enfermarias por especialidade, com as respectivas metragens e número de leitos atuais e
RECLAR) _________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
PEDIATRIA
Banheiro
Refeitório infantil
Área de recreação
Poltrona para acompanhante ao lado do leito
Atende ás Normas de Biossegurança 
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
QUEIMADOS
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Banheiro para acompanhante
Existência de barreira
Refeitório infantil 
unidade individualizada
Banheiro individualizado e apropriado
Sala para tratamento de balneoterapia
Posto de enfermagem/prescrição médica (1:10 leitos)
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
APARTAMENTO
Quantidade: ___________________
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
 Leitos Quant. Leitos Quant.
Adulto geral Pediátrica
Neonatal Coronariana
Outras Outras 
Atende às normas vigentes
Posto de enfermagem/prescrição médica (1:12 leitos)
Área de repouso individualizada com banheiro
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
 
 
IX – Centro de Material e Esterilização
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Área física adequada
Localizado em área de circulação restrita
Separação do material
Área para preparo do material
Desinfecção
Área para esterilização física
Área para esterilização química/liquida
Área para guarda e distribuição de materiais
Equipamentos e utensílios adequados
Equipamentos com manutenção regular
Existe cruzamento do fluxo de materiais
Realização de testes para comprovação da esterilização
Realização de controle biológicos
Normas escritas para procedimento de esterilização
Chefiado por pessoa habilitada
Recursos humanos habilitados
Vestiário com sanitário para pessoal (barreira)
Equipamento de proteção individual - EPI
Extintor de incêndio validade: ______ / ______ / ______
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
 
X – Centro Cirúrgico
Sala de pequena cirurgia - Quant.: ____________________________________________________________________
Sala média cirurgia – Quant.: _________________________________________________________________________Sala de grande cirurgia – Quant.: _____________________________________________________________________
Sala de administração
Sala de espera para acompanhante 
Sala de estar e repouso
Área para prescrição médica
Posto de enfermagem e serviço
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Área de escovação 
Sala de utilidades 
Sala de limpeza de material
Sistema de gases centralizados
Sala de recuperação equipada
Foco fixo 
Foco auxiliar móvel
Aparelho de raio X móvel 
Carro de anestesia equipado
Monitor cardíaco 
Oxímetro
Livro de registro de cirurgia 
Mapa cirúrgico 
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
XI – Centro Obstétrico
Sala de parto normal – Quant.: _________________ Sala de cirurgia – Quant.: _________________.
Área de recepção para pacientes.
Área para prescrição médica. 
Sala de estar para pessoal.
Sala para material de limpeza.
Área de escovação.
Sala de recuperação equipada.
Foco móvel a bateria. 
Livro de registro de ocorrências 
Sala de admissão e higienação de pacientes
Vestiários com sanitários (barreira/ por sexo)
Sala para estocagem de material esterilizados e outro
Sala de reanimação e identificação do recém-nascido 
Material de reanimação do recém-nascido
Refrigeração central ou aparelho de ar condicionado
Instrumental, aparelhos e equipamentos adequados 
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Posto de enfermagem e serviços
Sala de pré-parto com sanitário
Quarto para plantonista
Sistema de gases centralizados 
Foco fixo
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
XII – Berçário e Neonatologia
Número de berços – Quant.: _________________________________________________________________________
Número de incubadoras – Quant.: ____________________________________________________________________
Número de berços aquecidos – Quant.: ________________________________________________________________
Isolamento Material descartável 
Unidade anexa ao centro obstétrico 
Atende as normas de biossegurança
Vestiário com sanitário para funcionários
Sala para preparo e higienação do RN
Área de registro de entrada e saída de RN
Sala para posto de enfermagem e serviço (1:20 RN)
Área para prescrição médica
Sala de preparo e esterilização de utensílios para o RN
Banco de leite de acordo com as normas
Berçário de observação (2 m2 por incubadora)
Berçário de prematuro (2 m2/leito)
Berçário patológico (4,5 m2/leito)
Alojamento conjunto (de acordo com a PT 1.016/93)
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
XIII – Unidade de Emergência 
ESPECIALIDADES DESCRITAS ABAIXO
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Cirurgia geral 
Cirurgia cardiovascular 
Cirurgia plástica
Clínica médica 
Neurocirurgia
Neurologia 
Cardiologia
Gastroenterologia 
Pediatria
Otorrionolaringologia 
Urologia 
Psiquiatria 
Oftalmologia
Patologia Clínica 
Ginecologia/Obstetrícia
Odontologia 
Anestesia
Ortopedia/Traumatologia
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Recepção e espera 
Sala para reidratação 
Material descartável 
Sala para gesso 
Sala para exame diferenciado
Sala para inaloterapia 
Quarto para plantonistas 
Sala de serviço 
Sala de isolamento 
Sala de curativos 
Livro de registro de ocorrências 
Sala de utilidades
Área de registro 
Extintor de incêndio Validade: ______ / ______ / ______
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Área externa para desembarque de ambulância 
Atende às normas de biossegurança
Sanitário para funcionários (por sexo)
Sanitário anexo à sala de repouso (por sexo)
Sanitário para o público (por sexo)
Sala e equipamento para recuperação/reanimação vital
Sala para aplicação de medicamentos
Sala para pequenas cirurgias com área para escovação 
Sala de estar e repouso para médicos, com sanitário 
Sala de guarda de roupa usada com Hamper
Sala de repouso e observação de paciente masculino
Sala de repouso e observação de pacientes feminino
Sala de repouso e observação de pacientes pediatria
Posto de enfermagem/prescrição médica (1:12 leitos de observação) 
Nº de postos: ____________
Instrumental, aparelhos e equipamentos adequados e em funcionamento 
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
XIV – Unidade de Serviços Gerais
Área para armazenagem adequada Área para recepção e inspeção 
Farmácia ambulatorial isolada Sala administrativa
Localização junto às clínica Pessoal administrativo treinado
Higiene e limpeza satisfatórias Controle de qualidade
Padronização de medicamentos Armazenamento adequado
Procedimento operacional padrão visível Manipulação de medicamentos
Dispensação – dose coletivo Manipulação de citostáticos
Armazenamento adequado
Controle de qualidade
Manipulação germicida
Alvará de funcionamento atualizado (Vig Sanit.) Validade: ______ / ______ / ______
Ventilação/iluminação naturalsatisfatórias 
Estocagem adequada de medicamentos
Controle de medicamentos eficiente
S
S
S
S
S
S
S
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Medicamentos dentro do prazo de validade
Dispensação - dose unitária (medicação prescrita/h)
Dispensação – dose individualizada (medicação/24h)
Chefiada por profissional habilitado
Livro de controle de psicotrópico/entorpecente
Existência de extintor de incêndio 
Sala de preparo de misturas endovenosas (nutrição parenteral) com antecâmara 
Sala para fracionamento de medicamentos e materiais 
Sala de preparo de nutrição enteral
Sala de lavagem, preparo e esterilização de material
Sala para guarda de material e correlatos (cirúrgico)
Participação no programa Farmacovigilância 
Participação no programa CCIH
Participação no programa comissão de farmácia terapêutica
Centro de informações sobre medicamentos
Atendes às normas de biossegurança
Produtos vencidos ou deteriorados estão separados e identificados
Destino dos produtos vencidos ou deteriorados __________________________________________________________
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
XV – Serviço de Nutrição Dietética
Nutricionista
Sala para nutricionista com visão panorâmica
Sala administrativa
Cozinha dentro das necessidades do hospital
Área de pré-preparo de alimentos
Área de preparo
Armazenamento adequado dos alimentos de grada em temperatura ambiente
Armazenamento adequado dos alimentos resfriados
Armazenamento adequado dos alimentos congelados
Área para recepção, lavagem e guarda de utensílios de pacientes
Área para recepção, lavagem e guarda de utensílios de funcionários
Área para lavagem e guarda de utensílios para preparo de alimentos
Utensílios adequados
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
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S N
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S N
(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Refeitório para pacientes
Transporte de refeições de pacientes em carros térmicos
Sanitário com vestiário para funcionário sexo feminino
Sanitário com vestiário para funcionário sexo masculino 
Sistema de exaustão adequado
Ventilação e iluminação naturais
Ventilação e iluminação artificiais
Telas de proteção 
Limpeza e manutenção adequados 
Pessoal treinado
Pessoal com atestado de saúde ocupacional atualizado
Atende as normas de biossegurança e medicina do trabalho 
Área de recebimento de alimentos
Área de cocção
Equipamentos adequados
Refeitório para funcionários
Ventilação e iluminação cruzadas
Depósito de lixo adequado
Extintor de incêndio Validade: ______ / ______ / ______
Observações: ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
XVI – Lavanderia
Sala administrativa Vestiário com sanitário (por sexo)
Rouparia (guarda e distribuição) Costura (confecção ou conserto)
Pessoal treinado Controle bacteriológico
Relatório mensal e estatística Área limpa - centrífugas
Área contaminada – pesagem Área limpa - secadoras
Área contaminada - lavadoras Área limpa - prensa
Área contaminada – recepção Área limpa - calandra 
Área contaminada – barreira Área limpa - ferro
Meio de transporte Especificar _________________________
Extintor de incêndio Validade: ______ / ______ / ______
Área física dentro das necessidades do hospital 
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(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
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Área para guarda de material de limpeza e produtos de lavagem
Área contaminada – separação de roupas sujas
Equipamentos funcionando adequadamente
Manutenção e conservação adequadas
Processamento da roupa de acordo com as técnicas 
Pessoal com atestado de saúde ocupacional atualizado 
Atende as normas de biossegurança e medicina do trabalho
Observações: _____________________________________________________________________________________
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Observações: ______________________________________________________________________________________________
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XVIII – Manutenção
Própria 
Terceirizada Firma ___________________________
 
 Contrato Período do contrato _____________________________
Sanitário para funcionário (por sexo)
Controle eficiente
E.P.I
Área de armazenagem de peças de reposição
Extintor de incêndio Validade: ______ / ______ / ______
Observações: ______________________________________________________________________________________________
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XIX – Outras Instalações
Lanchonete Gerador de emergência 
Área para caldeira Central de ar comprimido
Reservatório de O² liquido Sistema de esgoto – rede pública 
Área para refrigeração central Sistema de esgoto - outros 
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(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
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PABX Lixo coleta adequada 
Garagem Destinação do lixo
Necrotério Incinerador de lixo 
Limpeza urbana
Água tratada reservatório Especificar _______________________ ml
Lavagem/periodicidade _____________________ mesesAnálise da água Data da ultima análise ______ / ______ / ______
Área para reservatório de gás butano
Área para estacionamento/manobra de veículos
Processo seletivo de separação de lixo
Central de distribuição de gases com manutenção preventiva
Prevenção de incêndio – extintores dentro do prazo de validade
Prevenção de incêndio – detentores automáticos (Sprinkler)
Prevenção de incêndio – saída de incêndio com sinalização adequada 
Especificar: ________________________________________________________________________________________________
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Observações: ______________________________________________________________________________________________
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XX – Recomendações
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XXI – Conclusão
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OBS: NOME COMPLETO DOS AUDITORES QUE REALIZARAM A VISITA.
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AUDITOR(A) AUDITOR(A)
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(Anexo R do Edital nº X/2018, da EAMCE.........................................................................................................)
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AUDITOR(A) AUDITOR(A)

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