Paralisia Facial

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Paralisia Facial
Prof. Taciana Pinheiro Ramos Ferreira Larré
Introdução
A paralisia facial periférica decorre da interrupção do nervo facial (VII par de nervos cranianos) em seu trajeto, a partir de sua emergência ou origem aparente no encéfalo, no sulco bulbo pontino, ou durante sua passagem pelo interior do osso temporal devido a diferentes fatores etiológicos 
 SALES et al., 2009)
Nervo Facial
Anatomia
O nervo facial é um dos 12 nervos cranianos
É um nervo misto
A porção motora é maior e inerva músculos faciais com funções diferentes
 A menor porção possui componentes funcionais com fibras aferentes sensitivas e fibras eferentes parassimpáticas
Nervo Facial
Anatomia
O nervo facial origina-se no núcleo do facial situado na ponte, emerge da parte lateral do sulco bulbo-pontino, próximo do cerebelo (ângulo ponto-cerebelar).
Ele emerge do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio. 
Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato acústico interno, no interior do qual o nervo intermédio perde a sua individualidade, formando-se assim, um tronco nervoso único que penetra no canal facial (canal próprio escavado na parte petrosa do osso temporal). 
Nervo Facial
Anatomia
Nervo Facial
Anatomia
As fibras motoras atravessam a glândula parótida atingindo a face, onde dão dois ramos iniciais: o têmporo-facial e cérvico- facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos os músculos cutâneos da cabeça e do pescoço. 
Algumas fibras motoras vão ao músculo estilo-hióideo e ao ventre posterior do digástrico. 
Nervo Facial
Anatomia
As fibras sensoriais (gustatórias) seguem um ramo do nervo facial que é a corda do tímpano, que vai se juntar ao nervo lingual (ramo mandibular, terceiro ramo do trigêmeo), tomando-se como vetor para distribuir-se nos dois terços anteriores da língua.
Nervo Facial
Anatomia
Apresenta ainda fibras vegetativas (parassimpáticas) que se utilizam do nervo intermédio e depois seguem pelo nervo petroso maior ou pela corda do tímpano (ambos ramos do nervo facial) para inervar as glândulas lacrimais, nasais e salivares (glândula sublingual e submandibular). 
Nervo Facial
Anatomia
Resumindo
o nervo facial dá inervação motora para todos os músculos cutâneos da cabeça e pescoço (músculo estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico). 
Nervo Facial
Anatomia
Segundo KENDALL (1995) e MOORE et al. (2001):
Prócero: traciona o ângulo interno das sobrancelhas para baixo e produz rugas transversas na ponta do nariz. 
Orbicular do olho: parte palpebral - fecha os olhos suavemente; parte orbitária - fecha os olhos fortemente. Parte lacrimal - puxa as pálpebras e pontos lacrimais medialmente.
Nervo Facial
Anatomia
Risório: retrai e levanta o ângulo da boca, como no sorriso forçado ou irônico.
Orbicular da boca: fecha os lábios e os protrai para frente. É constituído por numerosos estratos de fibras musculares de outros músculos faciais e de fibras próprias que circundam a boca. Neles se insere três grupos musculares que o traciona para cima, para os lados e para baixo.
Nervo Facial
Anatomia
Os músculos que tracionam os lábios para cima são:
Zigomático: Levanta o canto da boca, levanta o lábio superior.
Levantador do ângulo da boca: Eleva-se na comissura labial, acentuando o sulco nasolabial, como na expressão de arrogância.
Levantador do lábio superior: Eleva e everte o lábio superior e dilata a narina. Fixa-se superiormente na maxila. Divide-se em dois fascículos que se fixam na cartilagem alar maior do nariz e no lábio superior e eleva ambas as estruturas.
Nervo Facial
Anatomia
Os músculos que tracionam os lábios para baixo são:
Depressor do lábio inferior: Deprime e everte o lábio inferior como no beicinho.
Platisma: Puxa a pele do mento e da comissura labial para baixo, como na tristeza e decepção.
Mentoniano: Eleva a pele do mento e faz a protusão do lábio inferior como na expressão de dúvida ou desdém.
Nervo Facial
Anatomia
Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios lateralmente são:
Bucinador: É responsável por comprimir as bochechas, conservando-as tensas durante as fases de abertura e fechamento da boca. Há freqüentemente vazamento da saliva pelo ângulo da boca do lado lesado.
Nasal: Alarga as aberturas do nariz como na respiração forçada ou difícil.
Frontal: Eleva o os supercílios e enruga a fronte quando se contraí como na expressão de medo, surpresa e atenção.
Corrugador do supercílio: Traciona as sobrancelhas na expressão de sofrimento, severidade ou desaprovação.
Nervo Facial
Anatomia
Componentes funcionais do nervo facial:
Porção Motora (Eferente Visceral Especial): Inerva os músculos estapédio, estilo-hioide,
digástrico e todos os músculos da mímica facial.
Porção Motora Visceral (Eferente Visceral Geral): Estimula as glândulas lacrimal, submandibular, sublingual, bem como a membrana mucosa do nariz e palatos mole e duro.
Nervo Facial
Anatomia
Componentes funcionais do nervo facial:
Porção Sensorial Geral (Aferente Somático Geral): Inerva a região cutânea da concha auricular, região retroauricular e, possivelmente, para complementar a inervação sensitiva proporcionada pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo, que supre a parede do meato acústico e membrana timpânica externa.
Porção Sensorial Especial (AferentesViscerais Especiais): Gustação nos 2/3 anteriores da língua e palatos mole e duro.
Incidência
Sua incidência varia de 20 a 30 casos por 100.000 pessoas (JUNIOR, 2009).
Homens e mulheres são igualmente afetados (BARREIRA, 2010).
Diferenciação da PFP e PFC
PFP - lesões que acometem o núcleo motor ou abaixo dele, acometem a hemiface ipsilateral à lesão, causa hipotonia e o paciente pode não fechar o olho do lado comprometido
PFC -lesões acima do núcleo motor (supranucleares) acometem o quadrante inferior da face, contralateral à lesão, causa hipertonia, o paciente consegue fechar o olho do lado comprometido
FIG. - Paralisia facial central (A) e paralisia facial periférica (B)
Etiologia
A etiologia da paralisia facial pode ser dividida em:
Traumática: Pode acometer os indivíduos através de objetos cortantes ou perfurantes, projéteis de arma de fogo, acidentes automobilísticos, e outros;
Infecciosa: Lesões do nervo facial causadas por infecções causadas pela meningite, otites, herpes zoster e outras;
Etiologia
Neoplásicas: Se dá pela compressão ou destruição do nervo facial, devido ao processo neoplásico. Mais comum na glândula parótida, tronco cerebelar dentre outros;
Disfunções Metabólicas: Como diabetes Mellitus, hipotireoidismo, gravidez;
Congênitas: Decorrentes de malformação congênita. Sua ocorrência não muito freqüente e geralmente está associada a malformações da orelha e outras estruturas circunvizinhas.
Vascular: Bloqueio na circulação arterial que nutre o nervo facial.
Etiologia
Tóxica: são raras. Em geral se apresentam bilaterais, e ocorrem pela administração de drogas que causam imunossupressão ou alterações vasculares. Ocorrem com maior evidência em pacientes que realizam tratamento quimioterápico.
Iatrogênica: As lesões do nervo podem ocorrer durante cirúrgias otológicas e podem acontecer desde o tronco cerebral até os ramos periféricos, na face e no pescoço. Podem ocorrer devido ao risco do procedimento cirúrgico ou à inexperiência ou descuido médico.
Etiologia
Idiopática: É o tipo de paralisia mais comum e corresponde a maioria dos casos. Ainda é muito discutida, pois ainda não houve um consenso quanto à causa. É súbita, com início e desenvolvimento rápidos, podendo permanecer com uma paralisia mínima, ou progredir para uma paralisia quase completa.
Nível de lesão X Sequela
O quadro clínico da paralisia facial periférica, varia de acordo com o grau de acometimento da lesão do nervo facial.
 GOULART et al., (2002)Nível de lesão X Sequela
Lesões completas - diminuição da movimentação, flacidez muscular e perda das rugas faciais.
Lesões incompletas - os sinais e sintomas variam de acordo com os músculos mais comprometidos.
Neuropraxia, Axonotmese ou Neurotmese
Quadro Clínico
PFP
Pode ocorrer assimetria da fisionomia, tanto durante o repouso quanto em movimento, que algumas vezes provoca deformidade grotesca no rosto. 
A pálpebra inferior fica caída, 
Edema facial,
Dificuldade de fechar completamente os olhos
Os sintomas variam de acordo com a localização e a gravidade da lesão do nervo facial
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Quadro Clínico
PFP
A paralisia facial periférica pode causar outros sintomas como: 
Os sulcos da testa ficam menos pronunciados do lado paralisado
O globo ocular se levanta ao tentar fechar a pálpebra (sinal de Bell).
 
Os cílios do lado afetado ficam mais evidentes do que o lado sadio
Quando os olhos tentam se fechar, a fenda da pálpebra aumenta
Há uma ausência do sulco nasogeniano e queda da comissura labial.
 
A boca e a língua são desviadas para o lado sadio, quase impossibilitando de conter líquidos, assobiar, soprar ou sorrir
Quadro Clínico
PFP
Pode ocorre uma diminuição do lacrimejamento, pois o nervo facial inerva o saco lacrimal e palpebral
Há alteração do reflexo do músculo do estribo, que é responsável pela proteção da orelha interna contra sons de alta intensidade
Alteração do nervo corda do tímpano, responsável pela sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua e pela inervação motora da glândula submandibular e glândulas salivares
Quadro Clínico
PFP
Alteração do tônus da musculatura voluntária da boca, acarretando grandes dificuldades no processo de deglutição
 Alterações de outras funções, como sensibilidade tátil das regiões do pescoço que é inervada sensitivamente pelo ramo cervical
Quadro Clínico
PFP
Complicações mais comuns na evolução crônica da PFP 
Ressecamento corneano, pois o paciente tem dificuldade de fechar completamente a pálpebra, e ocorre uma diminuição na produção de lágrimas e perda do reflexo de piscar 
Pode ocorrer o lagoftalmo devido à depressão da pálpebra inferior, e como consequência ocorre o lacrimejamento, desconforto e dor devido à exposição prolongada da córnea
 
Sincinesia pode variar de leve a severa, podendo acarretar grandes deformidades a qualquer movimento facial realizado
Avaliação Fisioterapêutica
O importante é que uma boa avaliação do paciente seja realizada, para que um tratamento adequado seja traçado.
Tratamento Fisioterapêutico
Objetivos:
- manter a flexibilidade e a elasticidade da musculatura facial e evitar contraturas e sincinesias.
Tratamento Fisioterapêutico
Cinesioterapia com biofeedback eletromiográfico de superfície ou com espelho
Crioterapia
Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)
Termoterapia,
Massoterapia
Outros
Tratamento Fisioterapêutico
Cinesioterapia 
exercícios de mímica facial
retreinamento facial
auxílio de feedback visual – espelho - melhor conscientização visual e permite a correção dos erros - maior eficácia do controle voluntário da musculatura facial e eliminar os movimentos em massa e sincinesias, melhorando a simetria
A utilização do biofeedback eletromiográfico (EMG) fornece informações sobre a atividade elétrica muscular, através de eletrodos de superfície.
Unir as sobrancelhas
Enrugar a testa
Elevar as sobrancelhas
Fechar os olhos abruptamente
Sorrir
Mostrar os dentes
Assobiar
Encher a boca de ar
Depressão do lábio inferior
Tratamento Fisioterapêutico
Cinesioterapia:
Exercícios específicos para o sistema neuromuscular facial devem ser realizados repetidamente de forma lenta, gradual e isolada.
A ação da musculatura do lado sadio deve ser limitada e a coordenação, simetria, controle motor e a funcionalidade dos músculos devem ser priorizados.
Tratamento Fisioterapêutico
Cinesioterapia:
Evitar que o paciente realize movimentos, como abrir amplamente a boca, para não promover movimento em massa – podem recrutar diferentes músculos, principalmente quando o paciente apresentar uma grave hipotonia e paresia da musculatura
Tratamento Fisioterapêutico
Cinesioterapia:
O tratamento com biofeedback visual com espelho ou com auxílio do EMG de superfície deve ser realizado junto com um programa de reeducação muscular, onde exercícios específicos para o sistema neuromuscular facial devem ser realizados repetidamente de forma lenta, gradual e isolada
Tratamento Fisioterapêutico
Cinesioterapia:
Após algumas sessões, não sendo observada sincinesia durante a execução dos movimentos, o fisioterapeuta pode sugerir exercícios com movimentos de modo mais rápido.
Tratamento Fisioterapêutico
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
Visa promover e acelerar as respostas neuromusculares através da estimulação proprioceptiva.
Tratamento Fisioterapêutico
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
Segundo CÔRREA (2011), a utilização da FNP deve ser avaliada cuidadosamente pelos fisioterapeutas, pois nem todos os pacientes terão benefícios com a técnica.
 
Acredita-se que haja poucos fusos musculares na musculatura da face, sendo assim, a aplicação de reflexo de estiramento pouco favoreceria o recrutamento de unidades motoras. 
Além disto, a técnica de irradiação pode favorecer movimentos em massa ou sincinesias, porque alguns pacientes apresentam déficit de controle motor, devido ao acometimento do nervo facial.
Tratamento Fisioterapêutico
Eletroterapia:
De acordo com AMORIM (2007), a eletroterapia não é eficaz ou até mesmo, não recomendada, pois podem causar espasmos e contraturas, e na maioria dos casos, o paciente não obtém melhora significativa.
Tratamento Fisioterapêutico
Termoterapia
A crioterapia provoca uma vasoconstrição reflexa, causando miorrelaxamento e analgesia. Deve ser aplicado de forma rápida e breve sobre o dermátomo do músculo a ser trabalhado para facilitar a atividade muscular.
Alguns autores afirmam que a crioterapia tem como objetivo estimular os pontos motores, obtendo contração muscular na fase flácida da paralisia na fase flácida.
Tratamento Fisioterapêutico
Massoterapia
A massoterapia é uma técnica utilizada com o objetivo de diminuir o edema através da drenagem linfática e alongamento da musculatura contraída 
Melhora o tônus da musculatura relaxada e aumentar a circulação sanguínea 
Deve ser feita nas duas hemifaces, com manobras de deslizamento superficial e profundo, de modo correto para não desencadear reações reflexas e piora das retrações musculares 
Tratamento Fisioterapêutico
Orientações Domiciliares
O fisioterapeuta deve orientar o paciente e seus familiares em relação a quando e como realizar os exercícios domiciliares.
Conscientizar que não é a quantidade de exercícios realizados ao dia que irá promover uma recuperação mais rápida, mas sim, o momento e a maneira certa de realizá-los.
Tratamento Fisioterapêutico
Orientações Domiciliares
O tônus, a força e a retração muscular do paciente devem ser avaliados pelo fisioterapeuta antes de iniciar os exercícios domiciliares
O paciente será elegível para exercícios domiciliares quando conseguir realizar movimentos sem apresentar sincinesias ou movimentos em massa e deve ser orientado a realizá-los em frente ao espelho para que haja um feedback e ele próprio consiga controlar os movimentos.
Tratamento Fisioterapêutico
Orientações Domiciliares
Os exercícios devem ser praticados em uma velocidade lenta e após a aquisição do controle motor dos músculos da mímica facial, a velocidade pode ser aumentada
Orientar o paciente também quanto aos cuidados com o olho, que deve ser protegido durante o banho e à noite ao dormir, devido ao ressecamento da córnea em razão das alterações com o fechamento do olho e redução do lacrimejamento.