Anamnese gestante e pediatrica

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Primeiramente realizar LAVAGEM DAS MÃOS, o acolhimento, APRESENTAÇÃO DE SI E DIZER A PCT SOBRE O SIGILO DAS INFORMAÇÕES PASSADA NA ENTREVISTA.
Anamnese gestante
Identificação:
 Nome, sexo, idade, cor/ etnia, estado civil, ocupação, religião, naturalidade, procedência, residência(Nº Complemento: Cidade: UF: CEP: Telefone), número do prontuário, plano de saúde.
 Nome da mãe (nomes comuns)
 Acompanhante para o parto:
 Maternidade de referência
Queixa principal:
A queixa que motivou a consulta (nas palavras do paciente) e a sua duração
História da moléstia atual:
Como e quando começou a doença. Buscar um sintoma guia. Os novos sintomas em ordem cronológica, com todos os sintomas bem analisados, quanto à localização, caráter, quantidade, intensidade, extensão, irradiação, duração, volume, circunstâncias de aparecimento, fatores agravantes, fatores atenuantes, evolução, sintomas associados. Estado atual da doença; repercussão da doença sobre o estado geral; sintomas gerais associados (anorexia, febre, emagrecimento, astenia); sintomas positivos e negativos pertinentes. Ao final pode se apurar a evolução (exames, tratamentos e procedimentos já realizados).
No caso de consulta de rotina não há HMA.
Revisão dos sistemas:
Inicia-se pelo aparelho ou sistema lesados, seguindo-se para aqueles que possam ter relação fisiopatológica com o mesmo.
Pele a anexos: caráter, pigmentação, prurido, lesões cutâneas, alterações de pêlos e unhas, exposição a drogas ou irritantes
Cabeça: cefaléia (bem caracterizada), vertigem, síncope, náuseas
Olhos: acuidade visual para longe e perto, uso de lentes corretoras, fotofobia, diplopia, escotomas, inflamação, dor
Ouvidos: audição, dor, secreção, zumbido, vertigem
Nariz, epistaxe, secreção, obstrução nasal, olfato
Boca e garganta: estado dos dentes e gengivas, lesões bucais, hemorragias, dor, rouquidão
Mamas: nódulos, secreção, dor
Sistema respiratório: dor torácica, tosse, expectoração e caráter do escarro, hemoptise, vômica, dispnéia, cianose, chieira, sudorese noturna
Sistema circulatório: dor retroesternal, dispnéia aos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema palpitação, cinose, lipotímia, síncope, choque, hipertensão, claudicação interitente, câimbras, alteração da temperatura das extremidades, varizes de membros inferiores
Sistema digestivo: dor abdominal, apetite, odinofagia, disfagia, pirose, regurgitação, sialorréia, eructação, náusea, vômitos, hematêmese, melena, diarréia, flatulência, constipação, enterorragia, estrias de sangue nas fezes, tenesmo, parasitas nas fezes, icterícia, acolia, hipocolia, hérnia
Sistema urinário: dor (lombar, ureteral, vesical, uretra), retenção aguda ou crônica, tenesmo vesical, hematúria, piúria, oligúria, anúria, poliúria, nictúria, polaciúria, disúria, diminuição do calibre e força do jato, gotejamento terminal, incontinência urinária, corrimento uretral, eliminação de cálculo, edema
Sistema genital feminino: menarca, ritmo menstrual, transtornos menstruais (oligomenorréia, polimenorréia, hipermenorréia, hipomenorréia), menopausa, dor (dismenorréia, dispareunia, dor à ovulação), prurido, corrimentos, ulcerações, hemorragias uterinas anormais, tumorações, gravidezes, partos, abortos, DUM, data da última citologia
Sistema musculo-esquelético: dor espontânea ou aos movimentos (óssea, muscular, articular), aumento do volume articular, hipertermia, vermelhidão local, limitação dos movimentos, deformidades, fraquezas musculares, fraturas
Sistema linfático e hematopoiético: parestesias, paralisias, anemia e suas manifestações (astenia, lipotímia, dispnéia, palpitação, dor precordial), icterícia, transtornos da hemostasia (epistaxe, gengivorragia, hematúria, equimoses, petéquias, hematomas), aumento dos linfonodos, transfusões
Sistema endócrino-metabólico: crescimento e desenvolvimento, intolerância ao frio ou calor, pele seca, sudorese, tremor de extremidades, nervosismo, ginecomastia, poliúria, polidpsia, polifagia, emagrecimento, obesidade, alteração na distribuição de pêlos, transtornos menstruais, pigmentação anormal
Sistema nervoso: alterações da linguagem,marcha, movimentos, cefaléia, vertigem, alterações da sensibilidade, parestesias, paresias, paralisias, alterações dos órgãos dos sentidos (diplopia, escotomas, anosmias, anacusia), transtornos da consciência, convulsões, alterações emocionais
Sistema psíquico: alterações do sono, do humor, interatividade social, alterações do apetite, fobias
5)Antecedentes familiares:
Avalia-se doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes. Indaga-se as condições de saúde do cônjuge e dos parentes consanguíneos. Sobre estados mórbidos hereditários e congênitos. Dç como DM( diabetes mellitus), HAS( hipertensão arterial sistêmica), Ca(câncer) mama, dç de chagas, hanseníase, entre outras.
6)Antecedentes pessoais:
Deve-se inquirir se na infância houve raquitismo, paralisia infantil, defeitos genéticos, infecções peculiares de criança ( rubéola, catapora, sarampo , entre outras). Registrar no menacme dç ( doença) como DM, estados hipertensivos, anemia, desnutrição, sobrepeso, obesidade,pielonefrite, sífilis, TB( tuberculose), as cardiopatias, os distúrbios da tireoide, infecção urinária e os processos infecciosos, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis (DST) , cirurgias, transfusão de sangue e outras. Do mesmo modo, colhem-se dados sobre os atos operatórios sofridos anteriormente. 
Peso anterior a gravidez, tabagismo, uso de álcool ou drogas, uso de medicamentos, cuja repercussão nociva materno-fetal são bem documentadas, o estado socioeconômico, que qdo precário favorece a prematuridade, e o baixo peso ao nascer.
Rematam-se esses dados apurando a existência de infecções gerais, focais ou locais, que explicariam surtos febris, em particular no puerpério. Também colhe-se dados de operatórios anteriores.
Vacinação 
Antecedentes ginecologico: 
menarca e os caracteres da menstruação( intervalo, duração, quantidade, manifestações), uso de métodos anticoncepcionais anteriores, infertilidade ou esterilidade, DSTs, cirurgias ginecológicas, malformações uterinas, ultima colpocitologia( data e resultado).
Antecedentes sexuais:
Inquere-se sobre a atividade sexual, qdo iniciou-se, dispareunia, qdo teve o primeiro libido sexual, números de parceiros, orgasmo, método utilizado , presença ou não de vaginismo, frigidez, sinusiorragia, uso de anticoncepcionais, uso de preservativo.
leucorreia
Antecedentes mamários:
 Indaga-se sobre as condições das mamas, presença de nódulos, dor e escoamento sanguíneos pelas papilas. Averigar se amamentou ou não nas gestações anteriores, e eventual mastite.
Obstetrícia:
Compreende anamnese pregressa e atual.
Pregressa:
Indaga-se a paridade( primarípara, secundípara, multípara), número de gestações anteriores , de partos pré e pós-termo abortos e , o intervalo entre os partos, o tipo de parto( normal, cesaria, hospitalar, domiciliar), intervenção no parto, intercorrência no parto, o peso ao nascimento, prematuro ou não e as complicações das gestações anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformações congênitas, e a evolução dos ciclos gravídico-puerperais( intercorrências clínica- anemia, DM, infecção urinária, etc- ou obstétricas- dç hipertensiva especifica da gravidez, síndromes hemorrágicas, etc- número e condições dos partos prematuros, óbitos perinatais. Também refere numero, marcha e duração dos partos, distocias ocorridas, acidentes de repetição, como ocorreu a dequitação, se foi seguida de aderência placentária, de atonia do útero, se houve parto operatório, de que natureza, e em que circunstancia se ultimou. Averigue-se, ainda, como decorreu o puerpério, involução uterina, infecção puerperal, historia de mastite ou hipogalactia. Pos parto tranquilo ou não, intercorrência. Amamentação ( como foi, início difício, uso de complemento, uso de chupeta/mamadeira, desmame precoce, amamentação prolongada,intercorrências médicas)
Idade na primeira gestação, intervalo entre as gestações, isoimunizações Rh, 
Atual:
Amenorreia( interroga-se caracteres da menstruação, para ver causas fisiológica ou patológica), inicio e fim da ultima menstruação para fixar a DUM e DPP, peso e altura, sinais subjetivos( enjoos, cefaleia, dor de dente, modificação do psique, desordem da memoria, vertigens, desfalecimentos, hipersensibilidade das mamas, repugnância por certos odores, malacia), movimentos ativos( geralmente no quarto mês e meio), queda do ventre( geralmente 15 dias antes do parto), intercorrências( viroses, por exemplo). Hábitos alimentares, medicamentos usados na gestação, hábitos( fumo, álcool drogas ilícitas).
Cálculo da idade gestacional .
Medicamentos de efeitos iatrogênicos;
Condições socioeconômicas: 
Grau de instrução, profissão, número e idade de dependentes, renda familiar, pessoas da família com renda, condições de moradia( tipo, n de cômodos), condições de saneamento( água, esgoto, coleta de lixo), distancia da residência até a unidade de saúde.
Gestação atual : planejada, descoberta com quantas semanas, DPP, dificuldade de aceitação, tentativa de aborto, intercorrências médicas, expectativa para o parto ( normal, natural, cesariana, hospitalar, domiciliar, casa de parto, particular, SUS, convênio, obstetra)
 Obs:
Dados do Acompanhante
Nome: _________________________
Idade: _________________________
Paridade: _________________________
Atualmente em um relacionamento com a gestante: Sim - Não
(especificar):__________________________
Dificuldades de aceitação da gestação: Sim - Não
Pretende acompanhar o parto: Sim - Não
Já vivenciou partos previamente: Sim - Não (em caso de acompanhante mulher)
Normal - Natural - Cesariana
Hospitalar - Domiciliar - Casa de Parto
Com intervenções: Sim - Não
(especificar):__________________________
Intercorrências médicas: Sim - Não
(especificar):__________________________
Observações: __________________________
Foi uma experiência ruim/traumática: Sim - Não
Já acompanhou partos previamente: Sim - Não
Normal - Natural - Cesariana
Hospitalar - Domiciliar - Casa de Parto
Com intervenções: Sim - Não
(especificar):__________________________
Intercorrências médicas: Sim - Não
(especificar):__________________________
Observações: __________________________
Foi uma experiência ruim/traumática: Sim - Não
Anamnese Pediátrica
 Nome, sexo, cor, idade, religião, data de nascimento, local de nascimento, residência, numero do cartão, nome da mãe e idade, nome do pai e idade, escolaridade e profissão dos mesmos, informante, credibilidade.
QP: motivo pelo qual a família procurou a consulta. Queixa e duração.
HMA: deve constar o início da doença, época, forma da evolução e medicamentos utilizados.
IS:
Geral:
SN:
Pele e linfonodos:
Cabeça:
Olhos:
Nariz:
Ouvidos:
Boca:
Pescoço:
Tórax e ap. respiratório:
Ap. cv:
Abdome e ap. digestivo:
Ap. genitu-urinário:
Ap. musculo-esquelético:
Antecedentes pessoais:
-pré-natais: GPA, gravidez desejada ou não, planejada ou não, aceitação dos pais, saúde materno infantil, preparação da mama, irmãos saudáveis, número de gestações/parto/abortos, tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas( tipo, tempo e quantidade), ultrassom, tratamento de fertilização.
 Acompanhamento pre-natal ( número de consultas, ganho ponderal, vacinação, uso de ferro e vitaminas, sorologia e outros exames- dç exantemáticas, rubéola, herpes, HAS,DM, toxemia, edema, toxoplasmose, hep B, AIDS, anemia falciforme e outras hemoglopatias, hipercolesterolemia, sangramentos, rupturas de membranas, dç específicas, infecções, medicamentos usados, internações)
-natais: tipo de parto( indicação), a/pre/pos –termo, local do parto, duração do trabalho de parto, intercorrências( liquido amniótico, cor, quantidade, mecônio, rupturas de membrana amniótica), episiotomia, fórceps, analgesia, complicações, APGAR( chorou ao nascer, uso de oxigênio, reanimação, amamentação na primeira hora), peso de nascimento, comprimento de nascimento, perímetro cefálico (PC).
-pós-natais: alojamento conjunto ou UTI ( intercorrências, uso de drogas ou reanimação, intubação orotraqueal, cateterismo umbilical, icterícia, fototerapia), AME, fórmula infantil, alta conjunta com a mãe em aleitamento materno.
 Teste de triagem ( pezinho, orelhinha, olhinho), queda do coto umbilical, crescimento e desenvolvimento( sorriso social, sustentação cervical, sentar sem apoio, chupa dedo, engatinhar, andar, falar, dentição, controle esfincteriano, desenvolvimento escolar).
- vacinação:
-patológicos: dç próprias da infância( desde amigdalites à sarampo e complicações como pneumonias), infecções, internações, cirurgias, convulsões, atopias, alergias ( asma, rinite), uso de medicamentos
Antecedentes familiares: constituição familiar, condições de moradia, animais domésticos, dç herodofamiliares, dç infectocontagiosas, tabagismo, etilismo.
Hábitos de vida: alimentação atual, funcionamento intestinal e urinário, sono ( fraldão, horários, onde e com quem), banho de sol, vida escolar atual, disciplina, ciclo menstrual.