Anamnese Sínd. Guillain-Barré

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
CAMPUS CARIRI
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBALHA
 Semiologia médica
 Prof.ª Andresa Nobre
ROTEIRO DE ANAMNESE
Aluna: Brunna de Sousa Freire
IDENTIFICAÇÃO
 Identificação: E.M.C, 35 anos, sexo masculino, pardo, casado, carregador de caixas, procedente do Crato (CE), bom grau de informação .
QUEIXA PRINCIPAL
 “Formigamento nos pés” há 1 dia	
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Há cerca de 22 dias, paciente procurou este serviço, apresentando parestesia em membros inferiores, com piora aos esforços, sem fatores precipitantes ou atenuantes, acompanhada de disfagia, constipação e dor pulsátil em coluna cervical e torácica, a níveis de C5 e T1,EVN=9. Paciente evoluiu, no segundo dia ao internamento, com déficit motor e sensitivo de caráter ascendente e simétrico com flacidez muscular, paralisia palpebral bilateral e diminuição da acuidade visual, sendo, com isso, encaminhado para internamento em Unidade de Terapia Intensiva onde permaneceu por 3 dias. Durante o internamento, foram realizados TC e RX de coluna toracolombar, além de RX de crânio, todos sem achados, seguindo com fisioterapia e administração IV de imunoglobulinas. Encontra-se no 22° DIH, com permanência da hipotonia, apesar da melhora no quadro de paralisia dos membros, aguardando alta médica. 
ANTECEDENTES MÉDICOS
- Relata presença de Hanseníase aos 10 anos, nega catapora, sarampo e caxumba quando criança
- Nega Hipertensão arterial e Diabetes mellitus
- Refere internamento e cirurgia por acidente de motocicleta há 4 anos
- Refere calendário vacinal completo
-Faz uso de analgésicos comuns
- Nega alergias e transfusões
HÁBITOS DE VIDA
-Etilista social. Cerveja .Nega tabagismo
- Dieta hipersódica, hiperlipídica e hipercalórica. 
-Sedentário
- Atividade sexual sem proteção e com apenas uma parceira.
HISTÓRIA FAMILIAR
- Mãe diabética, irmão portador de valvopatia
- Relata que seu avô e tia morreram de câncer
 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
- Mora em casa de alvenaria, com presença de água encanada e banheiro intradomiciliar. Não cria animais
- Não tem o hábito de tomar banhos em rios e açudes
- Católico
- Acredita na sua melhora por completo
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
- Geral: Nega astenia, perda de peso ou tontura .Refere ter tido febre moderada(38,1 C)
- Pele e anexos: Nega alterações em cabelos, unhas ou pele
- Cabeça e pescoço: nega cefaleia, nega rigidez ou nódulos
- Olhos: acuidade visual regular, nega dor nos olhos ou epíforas.
- Ouvidos: Nega secreção ou prurido. Boa acuidade auditiva
- Nariz e seios da face: Nega coriza, obstrução ou epistaxe.
- Boca e garganta: Possui todos os dentes , nega rouquidão, nega problemas na língua.
- Respiratório: Nega tosse, dispnéia, dor ou cianose
- Circulatório: Refere palpitações ao ingerir bebidas com cafeína,estimulantes em geral. Nega dor precordial, edema ou síncope.
- Gastrointestinal: Refere constipação . Nega vômitos, diarreia ou hemorróidas. 
- Urinário: Nega disúria, urina 3 vezes ao dia(jato normal). Refere nictúria.
- Genital: Nunca fez exame preventivo de câncer de próstata. Nega feridas ou secreções no pênis. Nega dor. Nega problemas sexuais.
- Vascular periférico: Refere cãibras aos grandes esforços, nega claudicações ou varizes
- Músculo-esqueléticas: Nega dor articular ou rigidez matinal.
- Neurológicas:. Nega convulsões ,lipotimia, tonturas ou vertigem.
- Psiquiátricos: refere dormir bem
Exame físico
EGB,. Lúcido. Cooperativo. Eutrófico. Hidratado. Fácies atípico. Eupnéico. Normocorado. Anictérico. Acianótico.  Boa perfusão periférica (BPP). Pulso radial amplo, simétrico e regular. Gânglios periféricos não palpáveis 
Pressão arterial: 120 x 90 mmHg 
Pulso radial: 70 bpm 
Frequência respiratória: 17 ipm 
EVN: 0 
 
Cabeça: Tamanho normal, sem deformidades. Couro cabeludo sem pontos dolorosos e tumores. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Nariz sem deformidades, lesões e secreções.  Lábios e cavidade bucal sem lesões. Pavilhão auricular normal. 
Pescoço: Ausência de turgência jugular. Tireóide palpável, sem nódulos e móvel a deglutição. 
Tórax: Tórax simétrico. Expansibilidade torácica normal. Murmúrio vesicular +. RCR com desdobramento de B2, mais audível no foco tricúspide. Ausência de sopros. 
Abdômen: Abdômen semi-globoso. Sem pontos dolorosos ou massa á palpação superficial e profunda. 
Membros: Sensibilidade superficial normal, sem pontos dolorosos. Pulsos periféricos palpáveis. Paresia nos membros superiores e inferiores.