Monitoria
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Nome: Isaias Lima de Figueiredo Júnior
4º Semestre
Anamnese 
Identificação: FJS, 65 anos, masculino, pardo, agricultor, ensino fundamental incompleto, em união estável, natural e procedente de Salitre, bom grau de informação.
Queixa Principal: \u201cFastio\u201d e \u201cinchaço da barriga\u201d, há 2 meses.
História da Moléstia Atual: Paciente relata inapetência, com perda ponderal de 8 Kg, e edema progressivo, constante e sem presença de sinais flogísticos na região abdominal e de membros inferiores, há 2 meses. Há 1 mês, fez exame de ultrassonografia e uso de furosemida,40 mg, 1 vez ao dia. Em virtude da progressão do edema não atenuado com o uso de furosemida, o paciente deu entrada nesta unidade e encontra-se no primeiro DIH sem queixas.
Antecedentes Médicos: Nega doenças na infância, transfusões, alergia, acidentes e internamentos anteriores. Diabético sem adesão ao tratamento e imunizado 1 vez contra a gripe, há 4 anos.
Hábitos de Vida: Tabagista há 53 anos, tipo cigarro industrializado, com consumo de 1 maço por dia. Etilista há 50 anos, bebida destilada durante os 15 a 40 anos, e bebida fermentada até os dias atuais, em média 1 garrafa, ao menos 1 vez durante a semana. Dieta hiperglicídica, possui 1 parceira sexual regular e anda de bicicleta todo dia, inclusive nos últimos 2 meses.
História Familiar: Pai e mãe morreram com idade acima de 80 anos de causa desconhecida. Possui 3 irmãos diabéticos e 5 filhos saudáveis.
História Psicossocial: Católico, mora na cidade, em casa de alvenaria, sem saneamento básico, usa água proveniente de açude, onde há presença de caramujos e ingere água não tratada. Possui boas expectativas em relação à doença.
Interrogatório Sistemático: 
Geral: Nega febre, astenia ou fadiga.
Pele e Anexos: Nega alterações na pele, cabelos ou unhas.
Cabeça e Pescoço: Nega cefaleia, rigidez ou nódulos.
Olhos: Relata boa acuidade visual e nega dores ou outras alterações.
Ouvidos: Relata boa acuidade auditiva e nega dores, prurido ou secreções.
Nariz: Nega obstrução, prurido ou secreções.
Boca e Garganta: Relata uso de prótese dentária em toda a arcada superior.
Respiratório: Nega tosse, dispneia ou dor.
Cardíaco: Nega palpitações ou dor.
Gastrointestinal: Nega disfagia, pirose ou diarreias.
Urinário: Nega urgência, incontinência ou hematúria.
Genital: Nega prurido, feridas ou nódulos.
Vascular Periférico: Relata câimbras nos dedos das mãos.
Músculo-esquelético: Nega artrites, mialgias e deformidades ósseas.
Neurológico: Nega insônia, convulsões ou tremores.
Psiquiátrico: Nega alterações. (Faltou Citar ao Menos 3)
Exame Físico
Bom estado geral, orientado no tempo e espaço, calmo, fala arrastada, eutrófico, hidratado, fácies atípicas, eupnéico, hipocorado (2+ em 4+), ictérico (1+ em 4+), acianótico, boa perfusão periférica, pulsos periféricos amplos, simétricos e regulares, gânglios periféricos não palpáveis, sem achados na pele e unhas distróficas.
Sinais Vitais: 65 bpm, 30 ipm, afebril ao tato, EVN = 0 e PA = 110 x 60 mmHg.
Segmentar:
Cabeça: Sem achados. (Faltou Descrever)
Pescoço: Sem achados. (Faltou Descrever)
Tireóide: Fibroelástica, lisa, móvel a deglutição e sem presença de sinais flogísticos.
AR: Tórax chato, respiração toracoabdominal, expansibilidades dinâmica e estática preservadas, frêmito normal, som claro pulmonar (+), murmúrio vesicular diminuído no terço inferior esquerdo, sem presença de roncos ou sibilos
AC: Ictus Cordis não visível, palpável (2 polpas digitais), ritmo cardíaco regular em 2 tempos, com bulhas cardíacas normofonéticas e sem a presença de sopros.
Abdômen: Globoso, sem presença de circulação colateral, ruídos hidroáreos presentes, Piparote (+), hepatomegalia (a 3 dedos transversos do rebordo costal D), Traube livre e sem presença de dor a palpação.
Membros: Lesões escamosas, não pruriginosas em ambos os membros inferiores.
Neurológico: Flapping (+)
Listagem de Problemas
Ascite, diabetes sem adesão ao tratamento, tabagismo, etilismo, falta de saneamento básico e ingesta de água não tratada.
Hipóteses Diagnósticas
Ascite a esclarecer. Insuficiência Hepática + Encefalopatia(Hepática) de origem Alcoólica?
Diagnóstico Associado
Diabetes. Mellitus tipo II + Etilismo