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Resenha crítica: “Diretrizes de Atenção à Reabilitação da pessoa com Acidente Vascular Cerebral”
Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à Reabilitação da pessoa com Acidente Vascular Cerebral. (2013). Brasília, DF. 
Introdução
As diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com AVC (2013) foram propostas no contexto dos cuidados que devem ser dispensados na atenção à saúde da pessoa com deficiência no Sistema Único de Saúde. A elaboração destas diretrizes foi realizada através de revisão bibliográfica nas bases de dados Web of Science, CINAHL, PubMed, Biblioteca Cochrane, PEDro, LILACS e Medline; a busca conduzida não teve restrições de ano e abrangeu trabalhos em português e inglês. Algumas das palavras-chave utilizadas foram “acalculia”, “activities of daily living”, “aphasia”, “apraxia”, “attention”, “balance”, “brain injury”, “cerebrovascular accident”, “cognition”, “physiotherapy”, “rehabilitation”, “stroke”, “visual-spatial deficits”, “walking”, “working memory”. [1: O documento explicita que a escolha da sigla AVC em vez de AVE, que vem sendo utilizada atualmente, deu-se em virtude de ser esse o termo mais conhecido no Brasil, tanto em ambientes de saúde em geral quanto para a população leiga. ]
O objetivo da diretriz é fornecer orientações às equipes multiprofissionais de saúde quanto aos cuidados em reabilitação, em virtude das alterações físicas, auditivas, visuais, intelectuais e emocionais que podem estar associadas ao AVC. O documento é composto por objetivos, apresentação, epidemiologia, fatores de risco, classificações, diagnóstico, atenção em rede, avaliação funcional, reabilitação e um tópico relacionado aos cuidadores da pessoa com AVC. 
Acidente Vascular Cerebral
	O AVC, segundo a OMS, refere-se ao surgimento subido de sinais clínicos de distúrbios neurológicos focais e/ou globais, de origem vascular, com sintomas de duração igual ou superior a 24 horas, que provocam alterações cognitivas e/ou sensório motoras que variam de acordo com a extensão e localização da lesão. O sinal mais comum é a fraqueza repentina em face, braço e/ou perna, geralmente em um lado do corpo. Outros sinais envolvem alterações cognitivas, confusão mental, dificuldade para falar ou compreender, dor de cabeça, perda de equilíbrio, etc. O AVC é um evento mais comum em adultos e idosos, mas também pode ocorrer em crianças, inclusive no período intrauterino. Nestas, os sinais de aquisição tardia ou ausência de habilidades motoras tais como rolar sobre o próprio corpo, juntas as mãos simetricamente ou andar devem ser observados. 
Segundo o documento, há dois tipos principais de AVC: isquêmico, provocado pela obstrução de um vaso sanguíneo que leva à interrupção do fluxo para as células cerebrais; e, hemorrágico, causado pelo rompimento de um vaso sanguíneo em área intraparenquimatosa (no tecido cerebral) ou subaracnóide. 
Epidemiologia
A incidência anual de AVC no Brasil era de 108/100.000 hab. em 2013. A taxa de fatalidade um mês após o evento recaía em 18,5% e, um ano após, era de 30,9%. 
Fatores de risco
	Os fatores de risco são divididos entre aqueles modificáveis e os não-modificáveis. Entre os modificáveis estão aqueles mais influenciados por hábitos de vida, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia, tabagismo e doenças cardiovasculares. No grupo com fatores de risco não-modificáveis estão idosos, homens, negros, crianças com baixo peso ao nascimento, pessoas com historia familiar de AVC e/ou que sofreram acidente isquêmico transitório e aqueles com condições genéticas como anemia falciforme. Há também um grupo de risco potencial, formado pelas pessoas com obesidade, sedentarismo, que fazem uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal pós-menopausa, etilistas, com síndrome metabólica por acúmulo de gordura abdominal ou que fazem uso de cocaína e anfetaminas. 
Classificações
	Os sistemas classificatórios mais utilizados no manejo do AVC, segundo estas diretrizes, são a Classificação Internacional de Doenças – CID 10 e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF. O CID 10 é o sistema oficial utilizado no país, abrangendo categorizações nosológicas de várias áreas de saúde. Já a CIF engloba tanto aspectos biológicos quanto sociais relativos à dinâmica dos fatores de saúde e bem-estar, tendo seu uso recomendado nas diretrizes aqui abordadas. 
Diagnóstico
O diagnóstico clínico composto pela anamnese e exame físico deve ser realizado sempre que surgirem sintomas indicativos de AVC, como: fraqueza de início súbito em um dos lados da face, braços ou pernas, confusão mental, dor de cabeça aguda, dificuldade para falar ou compreender o que é dito, dificuldade para andar, entre outros. Exames de neuroimagem como a tomografia computadorizada, a angiotomografia e a angioressonância podem ser utilizados como recurso diagnóstico, além dos exames de monitoramento clínico, como eletrocardiograma e hemograma.
Atenção à saúde da pessoa com AVC na rede de cuidados à pessoa com deficiência 
As diretrizes recomendam que o acolhimento à pessoa acometida por AVC seja realizado dentro da perspectiva de clinica ampliada e de projeto terapêutico singular, visando à inserção social do indivíduo. O paciente que chega à unidade de saúde deve ser estabilizado clinicamente. A escala de AVC do NIH (National Institute of Health, Instituto Nacional de Saúde do Reino Unido) é recomendada como ponto de partida para a predição do prognóstico funcional do paciente. A reabilitação pode começar já nessa fase aguda do evento para prevenir ou minimizar danos relacionados a ele e promover a alta hospitalar o mais breve possível. As avaliações e procedimentos realizados nessa fase devem estar bem documentados e serem entregues ao paciente quando de sua alta, para que possa continuar o tratamento em outro estabelecimento. 
É importante mencionar que, dada a extensão das possíveis sequelas, a atenção a este paciente deve ser realizada por uma equipe multiprofissional, que pode ser composta por enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, médicos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. É importante que essa equipe trabalhe em conjunto com o objetivo de oferecer ações de reabilitação integradas e orientações tanto ao paciente quanto à família.
É necessária a priorização de estratégias que promovam a motivação do paciente e família, visando seu engajamento com o programa de reabilitação. A reabilitação, no caso do AVC, tem por objetivo promover a autonomia para as atividades da vida diária e reabilitação à nova condição, evitar que ocorram agravos e minimizar perdas funcionais, com vistas a viabilizar o retorno ao mercado de trabalho, quando possível. 
Neste sentido, ações passíveis de serem desenvolvidas na rede de atenção básica à saúde precisam ser estimuladas. Estas envolvem a educação permanente de recursos humanos, ênfase na formação, incentivo ao encaminhamento a programas de reabilitação específicos e a centros especializados em tecnologias assistivas; a promoção de ações educativas voltadas à população nas quais constem informações sobre medidas preventivas e mudanças de hábitos de vida; ações que facilitem a inclusão de pessoas que sofreram AVC e a integração com outros dispositivos presentes no território, em um esforço reabilitatório. 
Avaliação funcional da pessoa com AVC
O diagnóstico funcional inclui a avaliação das funções sensoriais, motoras e psicomotoras, de linguagem e cognitivas, no contexto social do paciente. Visando a reabilitação, ela considera a diversidade de alterações secundárias ao AVC, como os comprometimentos de força, flexibilidade, equilíbrio, sensibilidade e capacidade de execução das atividades de vida autônoma e social. Alterações de comunicação, audição, cognição e fatores humorais também recebem atenção e são incluídas na avaliação para que o planejamento do cuidado em reabilitação contemple o paciente integralmente.
Reabilitação da pessoa com AVC
Este tópico das diretrizesinclui ações direcionadas a diversos profissionais de saúde, especialmente fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Ela descreve condutas a serem adotadas em alterações sensório-motoras (disfagia, paralisia facial, fraqueza, alterações visuais, limitação de atividades motoras e funcionais). A seguir, aborda o importante tema das limitações em atividades de vida diária, apontando que a independência física e a ocupação são os aspectos mais afetados em pessoas que sofreram AVC. Atividades como realizar a higiene pessoal, vestir-se, formas de autocuidado, podem estar deficitárias nestes pacientes. 
Outro aspecto abordado neste tópico é o da comunicação, mencionando especificamente as afasias, distúrbios de planejamento e de articulação, que podem produzir impactos negativos na capacidade do indivíduo de expressar suas vontades e levar, consequentemente, a isolamento social. Em relação ao paciente afásico, algumas das condutas adotadas são a de ser simples e objetivo ao direcionar-se ao paciente, com o uso de frases curtas e diretas; adequar a atividade às necessidades do mesmo, controlar estímulos, avaliar a efetividade de cada procedimento, não infantilizar o paciente, falar de frente para ele, compassadamente; usar sinais de alerta combinados com ele e saber esperar pela sua resposta.
A dispraxia oral e a dispraxia de fala são alterações no planejamento motor voluntário, que envolve o posicionamento e a sequência dos movimentos musculares, necessários para a produção dos gestos proposicionais aprendidos. Na dispraxia ora, o paciente apresenta difculdade para desempenhar habilidades de movimentos de face, lábios, língua, bochechas, laringe e faringe, sob comando dirigido. Já em relação à dispraxia de fala, ocorrem alterações na sequência dos movimentos para a produção voluntária dos fonemas e, secundariamente, alterações prosódicas, caracterizadas por menor velocidade de fala e escassez de padrões de entonação, ritmo e melodia. 
Na disartria, o aspecto afetado é a produção de articulação e fonação. As manifestações mais frequentemente observadas no pós-AVC são articulação imprecisa, voz monótona em relação à frequência e à intensidade, alteração da prosódia, voz fraca, entre outras. Algumas das medidas adotadas envolvem condutas comportamentais como falar sempre de frente para o paciente, definir o assunto a ser abordado para facilitar a compreensão, fazer perguntas que tenham resposta única, auxiliar a comunicação por meio de gestos, escrita ou expressão facial, manter ambiente calmo.
Os déficits cognitivos provocados por um AVC agudo produzem, geralmente, consequências que afetam a qualidade de vida do paciente e sua capacidade de inserção social, assim como nas atividades ocupacionais. Nesse contexto, funções como memória, atenção, linguagem, cálculo, orientação temporal e espacial, funções executivas, apraxia e agonia podem encontrar-se prejudicadas e a associação entre déficits isolados pode maximizar esse prejuízo. 
O funcionamento cognitivo, emocional e social deve ser investigado através da avaliação neuropsicológica, método que se propõe a identificar as habilidades preservadas e aquelas deficitárias por meio da combinação de testes psicométricos, avaliação comportamental, observação clínica e análise do contexto social e ocupacional e seu funcionamento pré-mórbido. É recomendado nestas diretrizes o uso de instrumentos de rastreio, como o encaminhamento à avaliação neuropsicológica completa daqueles pacientes com déficits identificados. 
O humor também pode ser afetado por um quadro de AVC, tendo a labilidade emocional como uma das consequências possíveis. Esta é manifestada por alterações emocionais súbitas sem causas contextuais explícitas e está associada a quadros depressivos. Segundo as diretrizes, não existe medicação específica para tal manifestação, podendo ser utilizados antidepressivos quando necessário. A principal abordagem é pedagógica, informando a pacientes e familiares que tal alteração comportamental está relacionada à lesão neurológica sofrida e não algo que o paciente faça por vontade própria. 
Alterações secundárias ao AVC, que podem manifestar-se durante a reabilitação, incluem a espasticidade, contraturas, pneumonia aspirativa, fadiga, ulceras por pressão e quedas. O aspecto nutricional também deve ser observado, uma vez que as alterações na deglutição podem afetar a capacidade do paciente de ingerir alimentos. Comportamentos de recusa alimentar e perda de peso podem ser sinais indicativos de disfagia. 
Cuidadores
O último tema substancialmente abordado nessas diretrizes refere-se aos cuidadores. É ressaltado, aqui, que os cuidadores de pessoas com condições crônicas, no Brasil, são geralmente familiares ou amigos, os quais podem não estar preparados técnica ou emocionalmente para dispensar cuidados integralizados. O estresse que afeta essas pessoas vem sendo frequentemente abordado em estudos e as diretrizes recomendam que instruções detalhadas sejam ofertadas aos cuidadores informais, assim como seja estabelecida uma parceria entre cuidador e equipe, com vistas a minimizar intercorrências e conflitos. 
Comentários
As Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com AVC (Brasil, 2013) são parte de uma proposta do Ministério da Saúde para integrar o cuidado à pessoa com deficiência dentro da lógica de atenção à saúde do SUS. Nesse contexto, foram reunidas as práticas baseadas em evidências que dão suporte às condutas da equipe multiprofissional, dentro de uma perspectiva humanizada e de clínica ampliada. A produção de um documento como este é de máxima relevância, principalmente quando se coloca em consideração o cenário atual do acidente vascular encefálico (AVE), no qual a taxa de sobrevida ao evento aumentou exponencialmente.
Acompanhando este aumento na taxa de sobrevida, que está associado aos avanços biomédicos e neurocientíficos, está o consequente aumento do número de pessoas incapacitadas por lesões encefálicas agudas, especialmente o AVE. São bastante conhecidas as incapacitações motoras associadas à lesão, tendo a hemiparesia de membros e face se tornado um sinal familiar do acidente vascular encefálico. Entretanto, as alterações nas funções cognitivas, no comportamento, na comunicação e nas emoções podem produzir impacto tão importante quanto as alterações sensório-motoras nestes pacientes, contribuindo para a diminuição da funcionalidade. 
Nesse cenário, o trabalho do psicólogo e do neuropsicólogo na atenção a estes pacientes é desempenhar funções como a identificação de recursos preservados e áreas em prejuízo, no que se refere tanto a fatores cognitivos quanto sócio-emocionais, assim como na reabilitação e adaptação destes e seus familiares ao novo contexto de vida. O psicólogo também cumpre um papel importante ao trabalhar integrado a outros profissionais nos esforços de planejamento e reabilitação, no preparo e atenção aos cuidadores familiares. Frequentemente, a reabilitação da pessoa com AVE é um processo que envolve múltiplos fatores além de sua condição objetiva, como as condições sociais do paciente, suas reações emocionais ao evento, à hospitalização e às sequelas, os recursos pessoais e familiares de que dispõe e seu nível de funcionamento pré-mórbido, entre outros. 
As alterações da funcionalidade relacionadas ao AVE são suficientemente abordadas por estas diretrizes, enquadrando o paciente como um todo e enfatizando condutas recomendadas. Essa abordagem integral insere-se nos princípios de atenção à saúde adotados no Brasil, de forma a preconizar o trabalho multiprofissional e em rede. Falta no documento, entretanto, a indicação de dispositivos de saúde, centros de reabilitação, aos quais a população possa recorrer quando em necessidade de atenção especializada. Convém ressaltar que estes centros estão disponíveis no Brasil em número muito aquém ao necessário, considerando o aumento da demanda pelo tratamento de doenças crônicas incapacitantes.