3. Micoses Profundas

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Paracoccidioidomicose 
É uma micose profunda, sistêmica e raramente encontrada no Nordeste. Conhecida
como blastomicose sul-americana, por ser mais comum na América do Sul. É uma das
micoses pulmonares principais do Brasil e é uma micose sistêmica granulomatosa. 
Agente Etiológico
O agente etiológico é o Paracoccidiodes braziliensis (Paracoco). Ele está presente
no solo e nos vegetais por isso ocorre mais nos homens que trabalham no campo. No
Brasil, é mais comum em região Sul, Sudeste e Centro-Oeste. 
Caracteriza-se por uma figura em forma de Roda de Leme. É uma blástula com os
esporos formando uma roda de leme, como se fosse de barco. 
Transmissão
A transmissão é feita por via respiratória, pelas gotículas de saliva e também pela
inalação do fungo durante atividades agrícolas, visto que o fungo é encontrado em vegetais
e no solo. Não ocorre transmissão de pessoa para pessoa (interpessoal).
Incidência anual é baixa (1-3/10000), mais frequente entre 40 - 60 anos e muito mais
comum no sexo masculino (14:1) ao contrario do LES. Pois o Paracoco está na terra, no
solo, na planta e o homem trabalha mais no setor de agricultura. Além disso, as mulheres
têm presença de receptores de estrógenos, que impede a transformação do fungo em
leveduras. 
A porta de entrada são os pulmões, onde vai ter o complexo primário que é o foco
pulmonar com adenopatia satélite; após o foco pulmonar (onde o individuo recebe o fungo
pela via inalatória), vai ocorrer à disseminação linfo-hematogênica, onde o fungo se
dissemina para os pulmões, linfonodos, principalmente a mucosa labial (estomatite
moriforme), oral faríngea, laríngea e traqueal, pele, fígado e baço. Por isso que é
considerada uma micose profunda e é sistêmica, diferente das micoses superficiais. 
Estomatite Mouriforme (mucosa da língua avermelhada, discretamente ulcerada e
apresentando esses pontos vermelhos que lembra uma amora.
As formas de apresentação são: formas aguda/subaguda (tipo juvenil) e forma
crônica (do adulto). 
A forma aguda tipo juvenil é característica da criança e adultos até 30 anos, é
caracterizada por esses nódulos, adenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre,
perda de peso, adinamia e a característica principal são a adenite supurativa fistulizada,
principalmente na região cervical, submandibular. Diagnostico diferencial com o
estrofiloderma da tuberculose.
 Pode apresentar icterícia obstrutiva, por acometimento do hilo hepático, enteropatia
perdedora de proteínas, dando acometimento de linfonodos mesentéricos, levando ao
edema generalizado que é a anasarca. Tem envolvimento adrenal em 5% dos casos, há
perda da elasticidade da pele provocando estrias, hiperpigmentação cutânea, anorexia,
sintomas gastrintestinais, hipotensão, hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos. 
Lesão de uma adenite supurativa, lesões pustulosas e hipertróficas. 
A forma crônica (tipo adulto), é aquela doença que foi adquirida na infância e na
juventude e que o individuo continua com ela passando a ser crônica. Responde por mais de
90% dos casos. A maioria da paracoccidioidomicose é do tipo crônico. Apresenta tosse,
expectoração e dispneia porque o paracoco entra pela via respiratória e se instala no
pulmão. Lesões cutâneas como pápulas, placas, ectimas, ulceras ou lesões vegetantes. 
Aqui é uma úlcera, o diagnóstico não é fácil porque ela faz diagnostico diferencial
com muita coisa, principalmente leishmaniose. A leishmaniose tem uma úlcera de fundo
granuloso e bordo bem elevado, semelhante à foto acima. 
Esse quadro lembra uma tinha pedis(abaixo), voce pode passar batido. A
procedência do paciente e a profissão dele nos ajuda muito. 
Esse quadro é uma forma vegetante, que pode ser ulcerosa, ulcerosa-vegetante e
vegetante. Só a histopatologia e o raspado da lesão vai nos dar o diagnóstico, por conta da
presença do paracoco. Nessas granulomatosas vegetantes o diagnóstico é feito pela
biópsia e pelo raspado da lesão. 
O acometimento do SNC, ocorre em 6% dos casos, cursa com cefaleia, convulsões,
déficit motor, lesão cerebral expansiva, como se fosse um tumor, chamado
paracoccidioidodoma (a esquerda).
A radiografia de tórax, tem um infiltrado pulmonar bilateral, simétrico, peri-hilar,
principalmente em terço médio, e ele tem uma lesão que é chamada “ASA DE
MORCEGO” (a direita). 
Outros achados dos exames complementares são: Anemia, Aumento do VHS,
Eosinofilia, Monocitose, Hipoglicemia, Hiponatremia, Hipercalemia, podendo causas
Insuficiência Adrenal. 
Diagnóstico
É realizada a pesquisa direta do fungo, o material usado pode ser o escarro,
aspirado linfonodal ou raspado das lesões cutâneas, onde serão encontrados esses esporos
em forma de Roda de Leme. Nenhuma outra micose profunda tem
esse tipo de esporo. 
Histopatológico, tanto na biopsia pulmonar, linfonodal e
cutânea, vai ter a presença do fungo corado pela prata-metenamina ou
Gomori. 
Pode ser feito outros exames que é a sorologia, que tem especificidade de 90%. A
sorologia é também utilizada para controle de cura. 
O teste intra-dérmico da paracoccidioidina, que é utilizado apenas em inqueritos
epidemiologicos e não serve para diagnóstico da doença.
Tratamento
A maioria dos tratamento tem duração de 12 a 24 meses. A tendencia atual é cada
vez mais basear a duração da terapia na melhora clinica e sorologica do doente. A droga de
escolha é o itraconazol (100 mg/dia, se for mais intenso, 200mg/dia por 2 anos). Existem
outros medicamentos como cetoconazol porém é menos potente. A anfotericina B você usa
nos casos mais graves e disseminados. Aí voce tem que internar o paciente porque tem que
ser feito endovenoso. Outro mais barato é o SMZ-TMP (800/160mg 2 a 3 vezes ao dia
durante 1 ano, 2 anos).
CROMOMICOSE
Tem como sinonímia cromoblastomicose, dermatite verrucosa e micose de Pedroso
e Lane. O conceito, é uma micose profunda, crônica, progressiva e só acomete a pele.
Agente etiológico dela, são vários espécies de fungos demáceos (pigmentados). Essa
pigmentação é uma pigmentação escura. Tem uma reprodução por septação. Nos tecidos se
apresentam como formações arredondadas de cor castanho-escuro que são os corpos
fumagóides. É diferente do paracoco que era esporos em rodas de leme. São encontrados
no solo e em vegetais, penetram na pele através de ferimentos ou traumas. Não penetra na
pele sã, tem que ter uma solução de continuidade, trauma ou ferimento. As espécies mais
comuns são: fonsecaeaepedrosoi, compacta, cladosporiumcarrionii. 
O quadro clínico, são pápulas ou nódulos que se tornam verrucosos e
confluentes, formandos placas verrucosas, geralmente unilaterais nos MMII. Ao contrário
do paracoco, apesar dela ser uma micose profunda, ela só acomete a pele. Sua evolução é
lenta, crônica e de difícil tratamento. A propagação é por contiguidade, raramente afeta
linfonodos. Pode ocorrer infecção secundária nas lesões, dando um odor fétido.
Olha aqui a lesão, lembrando também leishmaniose (a esquerda) é uma lesão
papulosa, nodular e uma placa papulo-nodular, hiperceratosica e granulomatosa. Ela não é
ulcerada, é granumolomatosa. Faz diagnóstico diferencial com leishmaniose,
 tuberculose verrucosa e paracoco. Essa aqui já é bem mais característica, tem crosta,
escamas, vegetação. Lesões papulosas, nodulares, infiltradas, vegetantes. À direita,
verdadeiros nódulos, quase tumores, na perna toda e no pé.
O diagnóstico, é feito pelo exame direto, você vai encontrar corpos arredondados,
cor de charuto, isolados ou agrupados que são os corpos fumagóides. Na histopatologia,
você vai encontrar um infiltradogranulomatoso com microabscessos e corpos fumagóides no
interior de macrófagos ou nos microabscessos. A cultura é feita no meio de Sabouraud,
onde as colônias crescem em duas semanas e são escuras, mas podem confundir com a
esporotricose. O exame microscópico dessa colônia permite a identificação da espécie. 
Diagnóstico diferencial, doenças que causam lesões verrucosas, como as
PLECT (paracoco, leishmaniose, esporotricose, cromomicose, tuberculose), e carcinoma
verrucoso, daí a necessidade explicita de fazer o diagnóstico você pede a cultura, faz o
raspado da pele para fazer o exame micológico direto, para fazer a cultura e colhe o material
para fazer biópsia. 
O tratamento de forma localizada, usa-se a criocirurgia com nitrogênio
líquido, pode-se também fazer a excisão cirúrgica da lesão, e pode fazer também Laser
de co2. A minha experiência é so com crioterapia com bons resultados. As formas
extensas, causadas pelo carrionii, você usa o itraconazol, aqui é o dobro, 400mg/d por
vários meses até você ter certeza que melhorou. Se for f pedrosoi, você faz o itraconazol
mas com 200mg/dia, porque a resistência é melhor, com fluocitosina 150mg/kg/dia, por
vários meses.
ESPOROTRICOSE
É uma micose profunda, também não é muito de atingir órgãos, é mais em pele, de
evolução subaguda ou crônica, causada pelo Sporotrixschenckii. É também um fungo,
quando ele for crescer na cultura vai crescer escuro. É um fungo dimorfo, vive
saprofiticamente na natureza e a inoculação é direta na pele.
Como formas clínicas, apresenta-se sob formas cutâneas, que é a forma cutâneo-
linfática (mais comum), cutânea-localizada e a cutânea-disseminada (mais rara). Você tem
também formas extra-cutâneas (raras).
A cutânea-linfática é a mais comum. Aparece no local da inoculação uma papula que
evolui para nódulo que pode ulcerar. Surge um cordão de linfangite ao longo do qual se
encontram nódulos, ulcerados ou não. (a esquerda). Em adultos essas lesões são mais
frequentes nos MMII e nas crianças, na face. É uma lesão ulcerada, de bordos elevados, de
fundo vegetante, recoberta de crostas, e acima tá os nódulos que é o cordão linfangitico.
Essa é a micose profunda de mais fácil diagnóstico.
A cutânea-localizada apresenta vários tipos de lesoes, a papulo-nodular, são
papulas ou nódulos, cobertos por escamo-crotas de localização folicular, lembrando acne ou
furunculo. Confluem em placa. Não há linfangite e pode haver adenomegalia. Voce vê que o
ganglio tá palpável mas não inflamado. Na forma ulcerosa, tem uma ulceração única ou
múltipla, de bordos irregulares, de vários tamanhos. Na periferia da úlcera podem ocorrer
gomas e pode haver linfangite. Na forma verrucosa, é uma placa verrucosa geralmente
única as vezes com centro cicatricial. À esquerda, a forma localizada papulo-nodular, já se
ulcerando. Aqui a forma ulcerada (à direita).
A forma cutânea-disseminada é rara e é resultante da disseminação hematogênca
do fungo, devido a uma imunodeficiencia (HIV). 
O diagnóstico, exame direto, a cultura (Meio de Sabouraud) é o método de
escolha, as colonias crescem em 3 a 5 dias, são castanho-negras. O histopatológico,
granulomas com áreas de supuração central e reação histiocitária epitelioide e plasmocitária
ao redor. Presença de corpo asteróide, é o que da diagnóstico de certeza na histopatologia,
que é o fungo envolvido por material eosinofílico. A reação de esporotriquina
(intradermica), a leitura é positivo em 48h, mas pode ser + em pessoas normais (falso +),
portanto não é tão segura, pode ser negativa nas formas cutaneas-disseminadas e extra-
cutaneas, porque é um individuo com imunodeficiencia e provas sorológicas.
O diagnostico diferencial é com as sindromes verrucosas, sífilides e furunculo,
porque tem a forma folicular que começa no foliculo em forma de papula e pustula. Ali voce
pode confundir com furunculo.
O tratamento é com iodeto de potássio, iniciar com 0,5 a 1g/dia aumentando
gradativamente até 4-6g/dia. Cada gota corresponde a 0,5. Voce mantem com 4 a 6g até o
paciente melhorar. Voce deve fazer anfotericina B em casos disseminados e alternativas
voce tem itraconazol, fluconazol, fluocitosina, SMZ-TMP.