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Ascite Semiologia

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2
 Dr. Joachim Graf
Objetivos
1. Entender o que é ascite
2. Conhecer as causas de ascite
3. Saber diagnosticar ascite
4. Elaborar diagnósticos diferenciais das ascites
O que é ascite?
É o acúmulo patolológico de líquido livre na 
cavidade peritoneal. O termo provém do grego 
“askos”, que significa bolsa, saco.
Quem tem a doença?
O acúmulo do líquido na cavidade peritoneal 
ocorre em 90% dos casos por quatro causas 
principais: cirrose hepática, carcinomatose 
peritoneal , cardiopatia e tuberculose 
peritoneal.
Para definir qual é a causa envolvida deve-se 
desenvolver um raciocínio clínico baseado em 
informações de anamnese e exame físico.
Q u a i s i n f o r m a ç õ e s c l í n i c a s s ã o 
relevantes?
Início e Evolução
Na maioria dos casos o desenvolvimento da 
ascite é lento e gradativo, acompanhando o 
surgimento de outros sinais e sintomas da 
doença primária. Como a maioria das ascites é 
em consequência de cirrose hepática, outros 
sinais físicos desta patologia deverão ser 
também verificados.
Já o surgimento rápido de ascite suscita a 
possibilidade de causas extra-hepáticas, 
especialmente cardiovasculares, como 
trombose de veia suprahepática, pericardite 
constritiva e insuficiência cardiaca congestiva.
Quando o processo se acompanha de 
emagrecimento acentuado, devem ser 
consideradas também outras causas, como 
carcinomatose ou tuberculose peritoneal, ou 
mesmo desenvolvimento de hepatocarcinoma 
a partir da cirrose hepática.
Fatores de risco para ascite
São aqueles relacionados às causas primárias 
da ascite: 
Álcool: No caso da cirrose alcoólica é o etanol. 
Seu consumo muitas vezes é negado pelo 
paciente ou sua importância reduzida, 
especialmente tratando-se de mulheres, para 
a s q u a i s o a l c o o l i s m o a i n d a t r a z 
c o m p o r t a m e n t o s e s t i g m a t i z a n t e s d a 
sociedade. 
É necessaário quantificar o volume e o tempo 
de consumo, bem como o tipo de bebida. Para 
o cálculo da quantidade em gramas de etanol 
consumida por uma pessoa basta multiplicar o 
volume da bebida consumida, por sua 
concentração em percentagem, que vem 
expressa nos rótulos das bebidas, e finalmente 
multiplicar o resultado pela constante 0,8.
Assim, uma latinha de cerveja com 350ml, a 
5% contém 14 gramas de etanol (350 x 5% x 
0.8)
Vírus: Relacionam-se à cirrose os vírus das 
hepatites B, C e D, esta última de incidência 
geográfica bem delimitada. 
A h e p a t i t e B é c o n s i d e r a d a d o e n ç a 
sexualmente transmissível, além de apresentar 
t r a n s m i s s ã o v e r t i c a l m a t e r n o-f e t a l 
considerável; a hepatite C tem vias de 
transmissão parecidas com a do HIV, 
devendo-se perguntar acerca de transfusões 
no passado, uso de drogas ilícitas (tanto 
injetadas como aspiradas), práticas de 
tatuagem e acupuntura. 
Em detrminados grupos populacionais como 
presidiários, as algemas utilizadas no 
t ransporte tem s ido lembrada como 
possivelmente envolvida na transmissão deste 
vírus. As lesões hepáticas induzidas por
este vírus são potencializadas pelo álcool.
Drogas: É reconhecido que praticamente 
qualquer droga de metabolismo hepaático 
possa determinar agressão de maior ou menor 
grau ao seu parênquima. É imprescindivel a 
elaboração de um inventário de todas as 
drogas utilizadas, mesmo as sem receitas 
médicas, o motivo de sua administracao, dose 
e duração de uso. Devem também ser incluídos 
no questionário a utilização de ervas e 
fitoterápicos.
História familiar: A informação de parente 
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ASCITE
com doença hepática crônica pode remeter a 
causas metabólicas de cirrose, como 
hemocromatose, doenca de Wilson e outras 
síndromes hereditárias infiltrativas bem como 
doenças colestáticas familiares.
Achados de Exame físico
Inspeção geral: Os pacientes portadores de 
ascite causada por cirrose hepática apresentam 
um distúrbio da homeostase hormonal. 
Muitos sinais que acompanham a acite se 
devem a existência de um estado de 
hiperestrogenismo relativo. Assim, os 
pac ientes do sexo mascul ino podem 
desenvolver aspectos fenotípicos de 
feminilização, com ginecomastia e queda de 
pêlos.
Outros sinais também relacionadas ao 
desequilibrio entre androgênios e estrogênios 
vistos nestes pacientes incluem as aranhas 
vasculares (ou telangiectasias) que são 
observadas na pele do tronco superior, ombros 
e rosto, caracterizadas por dilatações 
arteriolares.
O eritema palmar, constando de palmas 
avermelhadas, mais observadas em região 
tenar e hipotenar e atrofia testicular.
Exame físico dirigido
Inspeção: Na posição em decúbito dorsal o 
paciente com ascite hepática ao contrário do 
paciente cardíaco com ascite, não tem dispnéia 
nem jugulares ingurgitadas. O líquido livre em 
sua cavidade abdominal se desloca aos flancos 
conferindo a forma de “ventre de batráquio” . 
Em pé, pelo mesmo motivo, o líquido se 
desloca para as regiões mais inferiores do 
abdome, e à semelhança da grávida, o paciente 
joga o tronco para frente acentuando a lordose 
lombar, para manter o equilíbrio.
Na posicão em decúbito dorsal ainda, pode-se 
observar a presença de circulação colateral 
tipo porta que se desenvolve pela hipertensão 
portal causada pela cirrose. Neste tipo de 
circulação as redes venosas circundam a 
cicatriz umbilical, conferindo um aspecto 
conhecido como “cabeca de medusa”. Deste 
p o n t o a s v e i a s s e d i r i g e m p a r a o s 
hipocôndrios, especialmente o direito e o 
epigástrio. O sentido do fluxo, que pode ser 
avaliado ao se ordenhar uma veia mais 
calibrosas, é centrípeto, ou seja, do centro para 
cima ou do centro para baixo. Na circulação 
colateral tipo cava, que se desenvolve em casos 
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de obstrução da veia cava inferior, a rede 
venosa se desenvolve em região infraumbilical 
e o sentido do fluxo sempre se faz de baixo 
para cima.
A inspeção ainda permite verificar a posição da 
cicatriz umbilical em relação ao apêndice 
xifóide e a sínfse púbica. Em casos de ascite, a 
cicatriz umbilical se aproxima da sínfse púbica 
enquanto em casos de cistos gigantes de ovário 
se aproxima do apêndice xifóide.
Outra forma de diferenciar estas duas 
situações consiste em pressionar firmemente 
uma régua transversalmente no abdome, logo 
acima da espinha ilíaca ântero-superior. Em 
casos de cistos ovarianos a pulsação da aorta 
abdominal subjacente é transmitida aos dedos 
e pode ser demonstrada pela régua.
Percussão: A percussão do abdome é 
importante ferramenta semiológica. Para a 
detecção de ascite é necessária a presença de 
pelos menos 1.500ml de líquido na cavidade 
peritoneal. Com o paciente em decúbito dorsal 
este líquido se posiciona nos flancos, e a 
percussão destes confere a típica macicez de 
flancos, que permite diferenciar ascite de 
outras causas de distensão abdominal. A 
mobilidade do líquido na cavidade abdominal 
pode ser detectada percutindo os flancos com 
o paciente em decubito lateral. Quando em 
decúbito lateral direito a percussão do flanco 
esquerdo detectará timpanismo, e quando em 
decúbito lateral esquerdo, a percusssão do 
flanco direito sera timpânica. A isto se 
denomina macicez móvel.
Em casos de ascites volumosas é possivel 
constatar a presença de onda líquida ao se 
percutir um flanco e sentir a transmissão da 
onda líquida no outro flanco, desde que a 
vibração através da parede abdominal anterior 
seja gentilmente bloqueada por pressãomanual. Tal manobra, conhecida como sinal 
do Piparote, geralmente é desnecessária para 
firmar o diagnóstico de ascite. 
A percussão abdominal permite ainda 
diferenciar um aumento de volume causado 
por acúmulo de líquido no abdome – ascite – 
de aumento de volume de outra natureza, 
como por exemplo, gravidez ou cisto gigante 
de ovário. No caso de ascite, estando o 
paciente em decúbito dorsal, as alças 
intestinais sao deslocadas para a regiao central 
do abdome, determinando hipertimpanismo 
central. No caso de cisto ovariano ou gravidez 
a regiao central tende a ser maciça à 
p e r c u s s a o , e n q u a n t o o s f l a n c o s s ã o 
timpânicos.
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Em casos de dúvida, quando a ascite é de 
pequeno volume, a melhor opção para sua 
detecção parece ser a ultra-sonografia 
abdominal, que pode detectar a presença de 
até 100 ml de líquido na cavidade peritoneal.
Por que devemos analisar o líquido 
ascítico?
A análise do líquido ascítico é imprescindível 
para confirmação etiolológica e detecção de 
complicações da ascite, como peritonite 
bacteriana espontânea. Considera-se que 10 a 
27% dos líquidos ascíticos contém infecção e 
sua detecção pode ser crítica no tratamento do 
paciente.
Como se estuda o líquido ascítico?
Local da punção: Após ter completado a 
história clínica e exame físico, o próximo passo 
é a obtenção do l íquido asc i t ico . O 
procedimento de retirada do mesmo da 
cavidade peritoneal, denominado paracentese, 
é seguro.
Os locais habituais de punção são no flanco 
esquerdo, no ponto que marca o terço lateral 
da linha que une a cicatriz umbilical e a 
espinha ilíaca anteroposterior, ou abaixo da 
cicatriz umbilical, na linha infra-umbilical, e 
mais raramente no flanco direito, em posição 
simétrica à do lado esquerdo.
Aspecto: Na doença hepática crônica o aspecto 
geralmente é amarelo-citrino, e quanto menor 
a concentação de proteínas em seu interior 
maior a transparência. Na infecção, o líquido 
se torna turvo. Nas neoplasias, como a 
carcinomatose peritoneal, costuma ser 
hemorrágico, e pode assumir um aspecto 
leitoso, conhecido como ascite quilosa, nas 
infiltações linfáticas.
Análise bioquímica: Vários elementos podem 
ser estudados rotineiramente. Entre estes 
assumem especial importância a determinação 
do GASA, e a citologia do líquido. 
GASA, gradiente da albumina no soro e ascite, 
consiste na diferença da concentação de 
albumina no soro e na ascite em amostras 
colhidas simultaneamente. Este gradiente 
apresenta excelente correlação com o 
gradiente de pressão venosa hepática 
determinado por estudo hemodinâmico, e 
dessa forma é indicador confiável da presença 
de hipertensão portal como gênese da ascite.
A citologia refere-se à contagem de células do 
sedimento do líquido ascítico, sendo crítico no 
diagnóst ico de per i toni te bacter iana 
espontânea (PBE). Valores de leucócitos acima 
d e 5 0 0 / m m 3 c o m m a i s d a m e t a d e 
representado por polimorfonucleares (PMN) é 
altamente sugestivo de PBE. 
Prefere-se a contagem dos PMN pois estes não 
sofrem influência da diurese como ocorre com 
os leucócitos. Quando o predominio dos 
leucócitos é por linfócitos, a possibilidade de 
tuberculose ou carcinomatose devem ser 
afastadas.
Quais outros exames do líquido ascítico 
podem ser úteis?
Glicose: nas fases iniciais da PBE tem níveis 
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semelhantes aos do plasma. Em fases 
avançadas e na peritonite bacteriana 2ª 
ocorrendo por perfuração intestinal, seus 
níveis podem chegar próximo a zero.
LDH – desidrogenase láctica – aumenta muito 
na peritonite bacteriana 2ª.
Amilase: aumenta na ascite pancreática e 
peritonite bacteriana 2ª.
Triglicerídeos: pode ser solicitado na suspeita 
de ascite quilosa
Bilirrubina: concentração acima de 6 mg/dl 
sugere perfuração biliar.
Adenosina d-aminase (ADA): encontra-se 
elevada na tuberculose.
 
Quais doenças podem se manifestar 
com ascite?
Doenças cardíacas: Insuficiencia cardíaca: 
além da ascite, o paciente pode apresentar 
estase jugular, hepatomegalia dolorosa, edema 
de membros inferiores. 
Pericardite constitiva: ascite, estase jugular, 
pulso jugular anormal, pulso paradoxal
Doenças malignas: Além da acite, presença de 
emagrecimento em paciente com nódulos 
endurecidos na região supraclavicular ou 
periumbilical. Na fugura mostra-se um 
paciente com implante peritoneal de 
melanoma originário do trato uveal
Doença renal: Sindrome nefrótica: anasarca, 
edema de rosto matutino, proteinuria
Doenças vasculares: Síndrome de Budd-Chiari: 
ascite de instalação mais rápida em paciente 
com estado de hipercoagulação e doenças 
mieloproliferativas.
Doenças ovarianas: Síndrome de Meigs: ascite 
e derrame pleural em pacientes com neoplasia 
benigna do ovário 
Bibliografia:
1. ARROYO, V. et al. Ascites. In: Weinstein 
W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical 
Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005
2. BAILEY, H. Demonstrations of Physical 
Signs in Clinical Surgery, 15a ed, 1967
3. MATOS, A.A.;Both, C.T. Ascite. In: Matos 
A.A. ; Dantas W.Compendio de Hepatologia 2a 
ed, 2001
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Leitura Complementar
Causas de cirrose: as mais prevalentes são a alcoólica e as virais (B e C)
Outras causas: hepatite auto-imune, colangite esclerosante primaria, cirrose biliar primaria, 
fibrose cística, hemocromatose, doenca de Wilson, deficiencia de !-1-antitripsina, criptogênica 
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD
Utilizada para estratificar gravidade do paciente com cirrose hepática, determinando seu 
prognóstico.
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGHCLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGHCLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGHCLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
ESCORE 1 2 3
Encefalopatia ausente leve intensa
Ascite ausente leve intensa
Bilirrubina <2mg/dl 2-3 mg/dl >3 mg/dl
Albumina >3.5 g/dl 3.5-2.8g/dl < 2.8g/dl
Tempo de Protrombina -segundos 
prolongados
(INR)
<4 “ (<1.7) 4-6”(1.7-2.3) >6 “s (>2.3)
Some os escores individuais: (< 7 = Child A); (7-9 = Child B); (> 9 = Child C)Some os escores individuais: (< 7 = Child A); (7-9 = Child B); (> 9 = Child C)Some os escores individuais: (< 7 = Child A); (7-9 = Child B); (> 9 = Child C)Some os escores individuais: (< 7 = Child A); (7-9 = Child B); (> 9 = Child C)
% DE SOBREVIDA NA CIRROSE% DE SOBREVIDA NA CIRROSE% DE SOBREVIDA NA CIRROSE% DE SOBREVIDA NA CIRROSE% DE SOBREVIDA NA CIRROSE
Chid-Pugh 1 ano 5 anos 10 anos Mortes hepáticas
 A 82 45 25 43
 B 62 20 7 72
 C 42 20 0 85
MELD (model for end-stage liver disease); Modelo matemático o qual utiliza três parâmetros 
laboratoriais, que se obtêm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crônica, para definir 
gravidade da doença, e utilizada na alocação do paciente na fila de transplante hepático. 
A equação para calcular o escore MELD = 9,57 x log de creatinina mg/dL + 3,78 x log de 
bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x log de INR + 6,42, arredondando-se o resultado para o 
próximo número inteiro. O valor máximo de creatinina vai até 4. Valores acima de 15 são 
considerados para definir hepatopatia grave.
 
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