ascite
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 Dr. Joachim Graf
Objetivos
1. Entender o que é ascite
2. Conhecer as causas de ascite
3. Saber diagnosticar ascite
4. Elaborar diagnósticos diferenciais das ascites
O que é ascite?
É o acúmulo patolológico de líquido livre na 
cavidade peritoneal. O termo provém do grego 
\u201caskos\u201d, que significa bolsa, saco.
Quem tem a doença?
O acúmulo do líquido na cavidade peritoneal 
ocorre em 90% dos casos por quatro causas 
principais: cirrose hepática, carcinomatose 
peritoneal , cardiopatia e tuberculose 
peritoneal.
Para definir qual é a causa envolvida deve-se 
desenvolver um raciocínio clínico baseado em 
informações de anamnese e exame físico.
Q u a i s i n f o r m a ç õ e s c l í n i c a s s ã o 
relevantes?
Início e Evolução
Na maioria dos casos o desenvolvimento da 
ascite é lento e gradativo, acompanhando o 
surgimento de outros sinais e sintomas da 
doença primária. Como a maioria das ascites é 
em consequência de cirrose hepática, outros 
sinais físicos desta patologia deverão ser 
também verificados.
Já o surgimento rápido de ascite suscita a 
possibilidade de causas extra-hepáticas, 
especialmente cardiovasculares, como 
trombose de veia suprahepática, pericardite 
constritiva e insuficiência cardiaca congestiva.
Quando o processo se acompanha de 
emagrecimento acentuado, devem ser 
consideradas também outras causas, como 
carcinomatose ou tuberculose peritoneal, ou 
mesmo desenvolvimento de hepatocarcinoma 
a partir da cirrose hepática.
Fatores de risco para ascite
São aqueles relacionados às causas primárias 
da ascite: 
Álcool: No caso da cirrose alcoólica é o etanol. 
Seu consumo muitas vezes é negado pelo 
paciente ou sua importância reduzida, 
especialmente tratando-se de mulheres, para 
a s q u a i s o a l c o o l i s m o a i n d a t r a z 
c o m p o r t a m e n t o s e s t i g m a t i z a n t e s d a 
sociedade. 
É necessaário quantificar o volume e o tempo 
de consumo, bem como o tipo de bebida. Para 
o cálculo da quantidade em gramas de etanol 
consumida por uma pessoa basta multiplicar o 
volume da bebida consumida, por sua 
concentração em percentagem, que vem 
expressa nos rótulos das bebidas, e finalmente 
multiplicar o resultado pela constante 0,8.
Assim, uma latinha de cerveja com 350ml, a 
5% contém 14 gramas de etanol (350 x 5% x 
0.8)
Vírus: Relacionam-se à cirrose os vírus das 
hepatites B, C e D, esta última de incidência 
geográfica bem delimitada. 
A h e p a t i t e B é c o n s i d e r a d a d o e n ç a 
sexualmente transmissível, além de apresentar 
t r a n s m i s s ã o v e r t i c a l m a t e r n o-f e t a l 
considerável; a hepatite C tem vias de 
transmissão parecidas com a do HIV, 
devendo-se perguntar acerca de transfusões 
no passado, uso de drogas ilícitas (tanto 
injetadas como aspiradas), práticas de 
tatuagem e acupuntura. 
Em detrminados grupos populacionais como 
presidiários, as algemas utilizadas no 
t ransporte tem s ido lembrada como 
possivelmente envolvida na transmissão deste 
vírus. As lesões hepáticas induzidas por
este vírus são potencializadas pelo álcool.
Drogas: É reconhecido que praticamente 
qualquer droga de metabolismo hepaático 
possa determinar agressão de maior ou menor 
grau ao seu parênquima. É imprescindivel a 
elaboração de um inventário de todas as 
drogas utilizadas, mesmo as sem receitas 
médicas, o motivo de sua administracao, dose 
e duração de uso. Devem também ser incluídos 
no questionário a utilização de ervas e 
fitoterápicos.
História familiar: A informação de parente 
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com doença hepática crônica pode remeter a 
causas metabólicas de cirrose, como 
hemocromatose, doenca de Wilson e outras 
síndromes hereditárias infiltrativas bem como 
doenças colestáticas familiares.
Achados de Exame físico
Inspeção geral: Os pacientes portadores de 
ascite causada por cirrose hepática apresentam 
um distúrbio da homeostase hormonal. 
Muitos sinais que acompanham a acite se 
devem a existência de um estado de 
hiperestrogenismo relativo. Assim, os 
pac ientes do sexo mascul ino podem 
desenvolver aspectos fenotípicos de 
feminilização, com ginecomastia e queda de 
pêlos.
Outros sinais também relacionadas ao 
desequilibrio entre androgênios e estrogênios 
vistos nestes pacientes incluem as aranhas 
vasculares (ou telangiectasias) que são 
observadas na pele do tronco superior, ombros 
e rosto, caracterizadas por dilatações 
arteriolares.
O eritema palmar, constando de palmas 
avermelhadas, mais observadas em região 
tenar e hipotenar e atrofia testicular.
Exame físico dirigido
Inspeção: Na posição em decúbito dorsal o 
paciente com ascite hepática ao contrário do 
paciente cardíaco com ascite, não tem dispnéia 
nem jugulares ingurgitadas. O líquido livre em 
sua cavidade abdominal se desloca aos flancos 
conferindo a forma de \u201cventre de batráquio\u201d . 
Em pé, pelo mesmo motivo, o líquido se 
desloca para as regiões mais inferiores do 
abdome, e à semelhança da grávida, o paciente 
joga o tronco para frente acentuando a lordose 
lombar, para manter o equilíbrio.
Na posicão em decúbito dorsal ainda, pode-se 
observar a presença de circulação colateral 
tipo porta que se desenvolve pela hipertensão 
portal causada pela cirrose. Neste tipo de 
circulação as redes venosas circundam a 
cicatriz umbilical, conferindo um aspecto 
conhecido como \u201ccabeca de medusa\u201d. Deste 
p o n t o a s v e i a s s e d i r i g e m p a r a o s 
hipocôndrios, especialmente o direito e o 
epigástrio. O sentido do fluxo, que pode ser 
avaliado ao se ordenhar uma veia mais 
calibrosas, é centrípeto, ou seja, do centro para 
cima ou do centro para baixo. Na circulação 
colateral tipo cava, que se desenvolve em casos 
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de obstrução da veia cava inferior, a rede 
venosa se desenvolve em região infraumbilical 
e o sentido do fluxo sempre se faz de baixo 
para cima.
A inspeção ainda permite verificar a posição da 
cicatriz umbilical em relação ao apêndice 
xifóide e a sínfse púbica. Em casos de ascite, a 
cicatriz umbilical se aproxima da sínfse púbica 
enquanto em casos de cistos gigantes de ovário 
se aproxima do apêndice xifóide.
Outra forma de diferenciar estas duas 
situações consiste em pressionar firmemente 
uma régua transversalmente no abdome, logo 
acima da espinha ilíaca ântero-superior. Em 
casos de cistos ovarianos a pulsação da aorta 
abdominal subjacente é transmitida aos dedos 
e pode ser demonstrada pela régua.
Percussão: A percussão do abdome é 
importante ferramenta semiológica. Para a 
detecção de ascite é necessária a presença de 
pelos menos 1.500ml de líquido na cavidade 
peritoneal. Com o paciente em decúbito dorsal 
este líquido se posiciona nos flancos, e a 
percussão destes confere a típica macicez de 
flancos, que permite diferenciar ascite de 
outras causas de distensão abdominal. A 
mobilidade do líquido na cavidade abdominal 
pode ser detectada percutindo os flancos com 
o paciente em decubito lateral. Quando em 
decúbito lateral direito a percussão do flanco 
esquerdo detectará timpanismo, e quando em 
decúbito lateral esquerdo, a percusssão do 
flanco direito sera timpânica. A isto se 
denomina macicez móvel.
Em casos de ascites volumosas é possivel 
constatar a presença de onda líquida ao se 
percutir um flanco e sentir a transmissão da 
onda líquida no outro flanco, desde que a 
vibração através da parede abdominal anterior 
seja gentilmente bloqueada por pressão