TCC NA ESQUIZOFRENIA

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A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA 
TRATAMENTO DE PACIENTES ESQUIZONFRÊNICOS 
 
1 Carina Gonzaga 
2 Franciele Ribeiro 
3 Joyce Souza 
4 Claudia Galvão Mazoni 
RESUMO 
 O presente artigo tem como objetivo identificar a utilização da Terapia 
Cognitivo-Comportamental para o tratamento da esquizofrenia. Realizou-se uma 
revisão na literatura, embasada em artigos e livros que abrangem o tema. A 
esquizofrenia é um transtorno crônico que afeta o indivíduo em suas esferas sociais e 
ocupacionais, causando prejuízos no relacionamento interpessoal e na vida cotidiana 
desses pacientes de uma formal geral. A principal função da técnica cognitivo-
comportamental é ensinar o paciente a conviver com o transtorno. Este tipo de 
abordagem se presta para tratar tanto o conteúdo cognitivo desordenado, quanto o 
processamento cognitivo falho. Diversas estratégias cognitivo-comportamentais podem 
ser úteis, entre elas desçam-se o treinamento em habilidades sociais, a terapia familiar 
comportamental, o treinamento no enfrentamento dos sintomas psicóticos e um 
tratamento por etapas do transtorno por consumo de substâncias psicoativas. 
PALAVRAS-CHAVE: Esquizofrenia, terapia cognitivo-comportamental, tratamento. 
 
INTRODUÇÃO 
Esquizofrenia é um distúrbio de etiologia desconhecida, caracterizada por 
sintomas psicóticos que comprometem de forma significativa o desempenho e 
envolvem perturbações das sensações e sentimentos, do pensamento e do 
comportamento. O distúrbio é crônico, e geralmente apresenta uma fase ativa com 
delírios, alucinações ou ambos e uma fase residual, na qual o distúrbio pode estar 
 
1, 2, 3 Acadêmicas do curso de Psicologia Ulbra/Guaíba 
4 Professora Ulbra/Guaíba e orientadora do artigo 
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remetido. Sendo assim, essa patologia representa disfunções na esfera social e 
ocupacional, conforme DSM-IV (2000). 
 Segundo Caballo (2003) a esquizofrenia caracteriza-se por dois tipos de 
sintomas: os positivos que se referem às cognições, experiências sensoriais e 
comportamentos presentes nos pacientes, como as alucinações, as idéias delirantes e o 
comportamento estranho. Já os sintomas negativos referem-se à ausência ou diminuição 
das cognições, emoções ou comportamentos que normalmente estão presentes nas 
pessoas sem o transtorno. Dentre esses sintomas incluem uma expressividade afetiva 
embotada ou plana, pobreza da fala, anedonia, apatia, retardo psicomotor e inércia 
física. Pacientes com os sintomas positivos respondem melhor aos efeitos da medicação 
antipsicótica e já os pacientes com sintomas negativos, costumam ser estáveis ao longo 
do tempo, tendo uma menor resposta aos fármacos antipsicóticos. 
O mesmo autor refere que o modelo de vulnerabilidade-estresse-habilidades de 
enfrentamento da esquizofrenia propõe que a gravidade, o curso e os resultados da 
esquizofrenia são determinados por três fatores interativos: vulnerabilidade biológica 
(combinações de influências genéticas e ambientais precoces); estresse sócio-ambiental 
(quanto maior o estresse mais vulnerável o paciente será às recaídas e às re-
hospitalizações) e habilidade de enfrentamento (capacidade para reduzir ao mínimo os 
efeitos negativos do estresse sobre a vulnerabilidade biológica, ou seja, capacidade para 
escapar dos estímulos estressantes). 
Diferentemente da psicopatologia tradicional, que vê o delírio como uma crença 
irredutível, a TCC propõe uma outra abordagem para o delírio, a qual permite que o 
paciente, utilizando áreas intactas do seu psiquismo, possa encontrar novas alternativas 
para sua crença delirante e, com isso, diminuir o impacto desse pensamento 
disfuncional em sua vida. Segundo Beck, “o fato de pacientes com diagnóstico de 
esquizofrenia apresentarem crenças irracionais não significa que eles sejam irracionais”. 
(Kingdon e Turkington, 1991 apud Barreto; Elkis, 2007). 
 Desta forma, pretende-se aqui, ainda que de maneira mais sucinta, evidenciar a 
eficácia da TCC para pacientes esquizofrênicos, buscando através disso um maior 
entendimento sobre o processo terapêutico, técnicas mais utilizadas e resultados obtidos 
no uso dessa abordagem. 
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A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SUA APLICAÇÃO PARA 
PACIENTES ESQUIZOFRÊNICOS 
 A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem se mostrado uma das técnicas 
psicoterápicas de melhor eficácia utilizada no tratamento das psicoses. Serão 
apresentados os principais estudos clínicos, revisões sistemáticas e meta-análises nas 
quais a TCC foi utilizada no tratamento da esquizofrenia e em outros transtornos do 
espectropsicótico e também as principais técnicas utilizadas nestes estudos (Barreto; 
Elkis, 2007). 
Conforme Alford e Beck (2000) a farmacoterapia e outros tratamentos 
concomitantes, são normalmente necessários para o tratamento de transtornos 
psicóticos. Assim, a terapia cognitiva é adicionada no plano de intervenção a estes 
pacientes para que aumente a adesão, focalizando seus esforços nos processos 
cognitivos, fatores sociais, interpessoais e psicológicos. 
 Ainda conforme autores citados acima, o paciente psicótico normalmente não 
está consciente em relação à freqüência de seus pensamentos delirantes e, mais do que 
isso, pode não perceber a anormalidade desse conteúdo. Diante disso, na avaliação 
inicial, o terapeuta deve demonstrar uma posição de neutralidade em relação ao que é 
trazido pelo paciente, ação esta que contribui para o estabelecimento de um bom 
vínculo inicial. Pode-se sugerir que o paciente mantenha um diário e que nele 
acrescente a freqüência dos pensamentos e com base nesses dados, avaliar o grau de 
insistência apresentado em relação a determinada crença específica. Este grau pode ser 
medido através de uma escala de 0 a 100%, mediante a este processo e da obtenção 
destes dados de maneira mais concreta, o processo de metacognição é ativado, 
diminuindo o nível de convicção. Sendo assim, o processo de avaliação e tratamento 
estão inter-relacionados. 
 Durante o tratamento, os terapeutas cognitivos podem deparar-se com o 
fenômeno de Reatância Psicológica (similar ao conceito de resistência, usado pela 
psicanálise) em que se evidencia uma dificuldade em fazer com que o paciente corrija as 
crenças delirantes. Isso se deve ao fato de que o conteúdo delirante representa uma parte 
importante do paciente e a alteração neste conteúdo pode interferir no sentido de 
liberdade de pensamento deste paciente e ainda, representa ameaça no sentido de 
abandonar totalmente aquele conteúdo, ao invés de mudá-lo gradualmente. Por isso, é 
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importante que se encontre estratégias que minimizem a reatância, sendo assim, 
paciente e terapeuta em uma relação de cooperação determinam as crenças que devem 
ser mudadas (ALFORD E BECK, 2000). 
 Outro aspecto importante no tratamento destes pacientes é a consideração dos 
processos inter-relacionados de identificar, monitorar e avaliar pensamentos e crenças. 
Assim, é possível fazer com que o paciente se “distancie de seus pensamentos” 
(ALFORD E BECK, 2000, p.129) para que assim veja seus próprios pensamentos como 
construções de realidade e não como a realidade propriamente dita. Desta forma, através 
da orientação do terapeuta a essa descoberta, o paciente pode perceber a discrepância 
entre o seu ponto de vista e o dos demais e, a partir da condução de um diálogo entre 
paciente e terapeuta, pode-se explicar a diferença. 
Para uma maior eficácia da abordagem no tratamento de pacientes psicóticos, 
depende de os terapeutas atentarem para as emoções que são vinculadas as crenças 
delirantes, pois em alguns casos, identificar o tipo de emoção que está associadaà 
crença, pode ajudar a entender a manutenção dessa idéia. No entanto, para obter um 
maior entendimento das emoções evidenciadas pelos pacientes, é preciso que haja com 
o terapeuta uma relação de cooperação, em que possam delinear os fatores a serem 
discutidos em cada sessão, bem como as expectativas e objetivos do tratamento. Sendo 
assim, mais do que trabalhar focando a mudança de sintomas, a dupla terapeuta-
paciente objetiva promover um ambiente de aceitação do transtorno. Normalmente, 
esses pacientes demonstram visões distorcidas sobre si mesmos, sobre o mundo e as 
pessoas que o rodeiam, o que consequentemente atrapalha o seu relacionamento 
interpessoal (ALFORD E BECK, 2000). 
 
INTERVENÇÕES COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 
Os pacientes de esquizofrenia requerem de um tratamento amplo. Além do 
tratamento farmacológicos, a terapia cognitivo-comportamental possui diversas 
estratégias aplicáveis a esquizofrenia. Dentre as intervenções mais importantes citadas 
por Caballo (2003) estão: treinamento em habilidades sociais, terapia familiar 
comportamental, treinamento em habilidades de enfrentamento para controlar sintomas 
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psicóticos e um tratamento integrado para os transtornos por consumo de substâncias 
psicoativas. 
 O treinamento em habilidades sociais (THS) é um conjunto de técnicas baseadas 
na teoria da aprendizagem social, que constitui-se de diversas intervenções para ensinar 
novas habilidades interpessoais aos indivíduos. Essas habilidades sociais podem ser 
divididas em quatro categorias: habilidades não-verbais (como expressão facial, gestos, 
postura e contato visual); características paralinguísticas (qualidade de voz, incluindo 
volume, timbre, tom, velocidade da fala e inflexões vocais); equilíbrio interativo (como 
se entrelaçam as respostas durante uma interação ou à sua latência e também à 
quantidade de fala do paciente em comparação com seu parceiro de interação) e 
conteúdo verbal (escolhas de palavras e construção de frases) (CABALLO, 2003). 
 Identificadas as áreas problemáticas, pode-se realizar uma avaliação mais 
precisa dos déficits das habilidades sociais. A estratégia mais prática para avaliar a 
habilidade social é por meio das representações de papéis que segundo Caballo: “são 
interações sociais simuladas, nas quais o paciente interage como ajudante do terapeuta 
durante uma situação interpessoal breve elaborada para avaliar uma área específica das 
habilidades sociais” (2003, p.595). 
 Pelo fato das relações familiares estressantes terem um impacto negativo sobre o 
curso da esquizofrenia, é fundamental, segundo Caballo (2003), a intervenção 
comportamental familiar, consistindo em reduzir o estresse de todos os membros da 
família e melhorando a capacidade da mesma para vigiar o curso da doença. Esses 
objetivos são alcançados por meio de uma combinação de educação, treinamento em 
comunicação e habilidades de solução de problemas. 
Na esquizofrenia, apesar do ótimo tratamento com farmacológicos, para alguns 
pacientes, são inevitáveis os sintomas psicóticos, que muitas vezes estão associados a 
altos níveis de mal-estar, incluindo a depressão, ira, a ansiedade e o suicídio. Avanços 
recentes no tratamento cognitivo-comportamental constataram que os pacientes podem 
aprender estratégias de enfrentamento para lidar de modo mais eficaz com estes 
sintomas problemáticos. O objetivo de ensinar habilidades de enfrentamento é de 
ampliar o repertório de habilidades que os pacientes possuem, melhorando a auto-
eficácia e diminuindo o mal-estar. É fundamental para um bom resultado, a motivação e 
a disposição para aprender essas estratégias (CABALLO, 2003). 
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 Ainda o mesmo autor refere que embora o paciente possa sofrer de vários 
sintomas psicóticos, só se aborda um de cada vez ao ensinar as habilidades de 
enfrentamento, iniciando trabalhando com um sintoma que ocorra com freqüência e 
esteja associado a um elevado nível de mal-estar. Na estratégia de enfrentamento estão 
incluídas três amplas categorias: métodos cognitivos (como exemplo a fala positiva 
consigo e desviar a atenção como montar um quebra-cabeças); comportamentos de 
mudança (como dar um passeio e jogar com outra pessoa) e modificação dos estímulos 
sensoriais (incluem relaxamento, escutar música, cantar uma canção). Após a escolha de 
uma estratégia de enfrentamento se ensaia na sessão e elabora-se uma folha de avaliação 
das tarefas para casa (incluir situação em que ocorreu o sintoma, emprego da estratégia 
de enfrentamento e a sua eficácia). 
 Caballo (2003) refere que em estudos epidemiológicos foi constatado que a 
prevalência do abuso de substâncias psicoativas em pacientes com esquizofrenia é 
bastante superior à da população geral e esse abuso pode pôr em risco os efeitos da 
medicação antipsicótica, provocando o reaparecimento dos sintomas e a hospitalização. 
Antes que se possa realizar tentativas para mudança do comportamento de consumo de 
substâncias, deve ser estabelecida uma relação com o terapeuta. O segundo objetivo 
seria persuadir o paciente que abusar das substâncias psicoativas é um problema e logo 
precisa trabalhar para reduzir esse abuso. Emprega-se neste caso, uma variedade de 
técnicas educativas e cognitivo-comportamentais, evita-se o enfrentamento, ressalta a 
importância da persistência e se aplica técnicas motivacionais de entrevista (entender as 
discrepâncias entre seus objetivos pessoais e o consumo de drogas e álcool). 
 
PRINCIPAIS TÉCNICAS DE TCC PARA ESQUIZOFRENIA 
Os primeiros ensaios clínicos especificamente para psicoses, com uma 
metodologia mais apurada, começaram a surgir no final da década de 1990, e os 
resultados encorajadores têm motivado novos estudos. 
Três técnicas têm sido as mais descritas nos ensaios clínicos realizados até o 
presente momento: Técnica de Normalização (Kingdon e Turkington, 1991 apud 
Barreto; Elkis, 2007), Técnica do Reforço das Estratégias de Enfrentamento (Tarrier, 
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1987 apud Barreto; Elkis, 2007) e Técnica dos Módulos (Fowler et al., 1995 apud 
Barreto; Elkis, 2007). 
Normalização (Kingdon e Turkington, 1991 apud Barreto; Elkis, 2007) 
O ponto-chave desta teoria é entender o que forma e o que mantém o fenômeno 
psicótico. Esta técnica propõe um elo entre o conteúdo delirante e a história real de vida 
do paciente. Entendendo e identificando a vulnerabilidade do paciente, torna-se possível 
promover mudanças ou desenvolver um processo de adaptação. Compreendendo melhor 
o contexto em que o fenômeno psicótico aparece, o manejo dos sintomas pode ser 
facilitado. 
Módulos (Fowler et al., 1995 apud Barreto; Elkis, 2007) 
Primeiramente é estabelecido a aliança terapêutica e avaliação; segundo: é 
utilizado estratégias comportamentais para manejar sintomas, reações emocionais e 
atitudes impulsivas; terceiro: discute-se novas perspectivas sobre a natureza das 
experiências psicóticas vividas pelo paciente; quarto: utiliza-se estratégias para o 
manejo das alucinações; quinto: avalia-se pressuposições disfuncionais a respeito de si 
próprio e dos outros; sexto: estabele-se novas perspectivas para os problemas 
individuais e autoregulação dos sintomas psicóticos. 
Técnica do reforço das estratégias de enfrentamento (Tarrier, 1987 apud Barreto; 
Elkis, 2007) 
Esta técnica baseia-se na premissa de que alucinações e delírios ocorrem em um 
contexto social e subjetivo e estes sintomas assumem significado somente se forem 
acompanhados por uma reação emocional. É proposto que se resgate o modo já 
utilizado pelo paciente para lidar com seus sintomas e se aperfeiçoe estes mecanismos. 
Eles abordam a maneira como os componentes emocionais desencadeados pelo meio 
e/ou pelos sintomasinteragem. As reações emocionais podem, então, serem 
manipuladas com métodos de reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais 
e testes de realidade. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 Em suma, os estudos realizados até o momento, sugerem que a abordagem 
cognitiva se mostra cada vez mais importante no manejo de sintomas psicóticos. Este 
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tipo de abordagem se presta para tratar tanto o conteúdo cognitivo desordenado, quanto 
o processamento cognitivo falho. Além disso, trabalha no entendimento das emoções do 
paciente, estimulando uma relação com o terapeuta de colaboração. Ainda preocupa-se 
em reestruturar o auto-conceito negativo do paciente, melhorando assim a sua qualidade 
de vida, podendo conviver com o transtorno de uma maneira mais tranqüila, sem tantos 
prejuízos em sua vida social e relacionamentos interpessoais (ALFORD E BECK, 
2000). 
Diversas estratégias cognitivo-comportamentais podem ser úteis no tratamento 
da esquizofrenia. Entre essas estratégias destacam-se o treinamento em habilidades 
sociais, a terapia familiar comportamental, o treinamento no enfrentamento dos 
sintomas psicóticos e um tratamento por etapas do transtorno por consumo de 
substâncias psicoativas. Por meio dos esforços de colaboração dos terapeutas, pacientes 
e familiares, há boas razões para ser otimista sobre a capacidade para controlar com 
sucesso esta doença mental crônica (CABALLO, 2003). 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ALFORD, Brad A.; BECK, Aaron T. O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto 
Alegre: Artmed, 2000. 
BARRETO, E. M. P.; ELKIS, H. Evidências de eficácia da terapia cognitiva 
comportamental na esquizofrenia. Rev. Psiquiatr. Clín., São Paulo n.34, supl.2; 204-7, 
2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
60832007000800011&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 set. 2009. 
CABALLO, Vicente. Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos 
Transtornos Psicológicos. São Paulo: Santos, 2003. 
DSM-IV-TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Trad. Clá 
udia Dornelles; 4ed. Ver. Porto Alegre: Artmed, 2000.