Condutas práticas em UTI

capilar pulmonar. 
 Tratamento: suporte para as anormalidades respiratórias e cardiocirculatórias 
associadas. 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
 
1. TCE LEVE 
 Realizar TC crânio em todos os pacientes, exceto se completamente assintomáticos e 
neurologicamente normais. 
 Realizar tomografia da coluna cervical caso haja dor e hipersensibilidade. 
 Caso a TC for normal, o paciente pode receber alta do hospital, orientando-se um 
acompanhante confiável a manter o paciente sob observação por pelo menos 12 horas, 
retornando ao hospital caso surjam intercorrências: sonolência (acordar o doente a 
cada 2 horas durante o período de sono), náuseas ou vômitos, convulsões, oto ou 
rinorragia, oto ou rinoliquorréia, cefaléia, déficits motores, confusão mental, distúrbios 
visuais. 
 
2. TCE MODERADO 
 TC de crânio para todos os casos. 
 Internação para observação, mesmo com TC normal. 
 Se o doente melhorar neurologicamente e o acompanhamento com TC não evidenciar 
lesões de massa, pode receber alta hospitalar quando clinicamente adequado. 
 
3. TCE GRAVE 
 Reanimação cardiopulmonar: vias aéreas, ventilação, circulação. 
 Para a reanimação recomenda-se soro fisiológico a 0,9% ou Ringer-lactato. Em 
pacientes com TCE é especialmente crítico que não se use soluções hipotônicas. O uso 
do soro glicosado a 5% pode, além disso, produzir hiperglicemia, a qual se mostrou 
prejudicial ao cérebro lesado. 
 Se o paciente persiste hipotenso (PAS < 100 mmHg) após reanimação volêmica, deve-
se estabelecer a causa da hipotensão e a avaliação neurológica torna-se a segunda 
prioridade. 
 Submeter o doente a lavagem peritoneal diagnóstica ou ultrassonografia e pode ser 
necessário ser encaminhado diretamente para a laparotomia. 
 A pressão intracraniana (PIC) deve ser monitorada em todo paciente com TCE 
grave (Glasgow < 8 após reanimação, TC crânio anormal). O tratamento da 
hipertensão intracraniana deve ser iniciado para PIC acima de 20 mmHg. 
 A sedação é geralmente necessária. As indicações incluem o controle da agitação e 
controle da dor, adaptação à ventilação mecânica invasiva e controle da hipertensão 
intracraniana. 
 Profilaxia da trombose venosa profunda: 
 Meias compressivas ou compressão pneumática intermitente (a não ser que lesões 
de membros inferiores impeçam o seu uso) associado a, 
 Heparina profilática só deve ser iniciada na ausência de: 
 Sangramento em atividade ou hematomas intracerebrais em expansão 
 Excluir estas situações com TC de crânio repetidas dentro de 12 a 24 horas 
após a lesão 
 Pacientes com acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico) ou trauma 
cranioencefálico severo são altamente susceptíveis a lesões secundárias produzidas por 
hipóxia, hipercapnia e acidose; portanto, devem ser imediatamente intubados e 
submetidos a ventilação mecânica invasiva. 
 Hipotermia profilática. Os dados atualmente disponíveis indicam que a hipotermia 
profilática não está estatisticamente associada à redução da mortalidade quando 
comparada a controles normotérmicos. 
 A evidência atualmente disponível de estudos clínicos randomizados não apóia o uso de 
antibioticoprofilaxia para meningite em casos de fratura basilar de crânio, com 
fístula liquórica ou não. 
 Como antibiotibioticoprofilaxia cirúrgica iniciada dentro de 1 hora antes da incisão 
cirúrgica e continuada por até 24 horas após, indica-se a cefazolina para as 
neurocirurgias limpas e para as fraturas de base do crânio com fístula liquórica, e 
ceftriaxona para os traumas cranianos penetrantes. 
 O uso de corticoesteróides não está indicado com fins a melhora de resultados ou 
redução da PIC. Existe forte evidência que seu uso é deletério e, portanto, seu uso não 
é recomendado no TCE. 
 
 
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REFERÊNCIAS 
 
1. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of 
Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe traumatic brain 
injury. J Neurotrauma 2007; 24(Suppl 1):S83-S86. 
2. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in 
patients with basilar skull fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, 
Issue 4. Art. No.: CD004884. DOI: 10.1002/14651858.CD004884.pub2. 
 
 
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PÓS-OPERATÓRIO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO 
 
Medidas Gerais no Pós-Operatório de Craniotomia 
 
 Internar em UTI quando verificadas as condições abaixo, independente do grau na 
escala de coma de Glasgow, por serem potencialmente instáveis, podendo evoluir 
rapidamente para quadros mais graves. 
 Contusões hemorrágicas extensas 
 Hematoma extradural 
 Pneumoencéfalo traumático 
 Fístula liquórica 
 
 Indicar intubação e ventilação mecânica imediatas, exceto se o paciente estiver lúcido. 
 Esta indicação independe da função pulmonar. A finalidade é oferecer as melhores 
condições de proteção do SNC. 
 Indicar traqueostomia precoce se houver probabilidade de manter assistência 
respiratória por mais de 2 semanas. 
 
 Cabeceira elevada a 30 (facilitar o retorno venoso e diminuir a PIC). Manter a cabeça 
em posição neutra, evitando lateralização da mesma, com auxílio de coxins e/ou outro 
suporte. 
 
 Profilaxia da trombose venosa profunda: enoxaparina 40mg SC ao dia ou heparina 
5000UI SC cada 8 a 12 horas no 1º PO (contra-indicada no POI de hematomas) são 
mais eficazes na prevenção de TVP do que meias de compressão graduada 
isoladamente. Existe um aumento do risco de sangramento com essa terapia que não é 
significativo estatisticamente. 
 
 Nos pacientes com hemorragia meníngea conseqüente a rotura de aneurisma 
intracerebral, o desenvolvimento de vasoespasmo requer tratamento para manter a 
PPC. O tratamento é feito por meio de: 
 Hipervolemia. 
 Hemodiluição: manter hematócrito entre 32 a 37% para reduzir a viscosidade do 
sangue, facilitando o fluxo na microcirculação. 
 Hipertensão arterial controlada: PA < 220/120 mmHg ou PAM < 130 mmHg. A 
hipotensão deve ser combatida com volume e, se necessário, drogas vasoativas. 
 
 Corticóides: 
 Controle e redução de edema vasogênico presente em pacientes com gliomas 
infiltrativos cerebrais, meningeomas, metástases e abscessos cerebrais. 
 Dexametasona: 0,2 a 0,5 mg/kg/dia; em adultos, administrar dexametasona 16 a 32 
mg/dia divididos em 4 doses; idealmente, a medicação é iniciada 2 ou mais dias 
antes da cirurgia, mantida no POI e gradualmente reduzida. 
 Não se utiliza corticóides no tratamento da hipertensão intracraniana de pacientes 
com TCE. Não há evidências científicas de que corticóides reduzam a HIC ou 
melhorem o prognóstico destes pacientes. O uso de corticóides também não está 
indicado no tratamento do edema cerebral do AVC (edema citotóxico). 
 
 Nimodipina: utiliza-se na hemorragia meníngea para reduzir a ocorrência de 
vasoespasmo cerebral. Deve-se administrar 60 mg (02 cápsulas) de 4/4 horas por via 
oral ou SNG até o 21o dia pós-hemorragia. 
 
 Evitar hipóxia (PaO2 < 70 mmHg): diminui a oferta de oxigênio para o tecido cerebral 
 Evitar a hipercapnia (PaCO2 > 40 mmHg): causa vasodilatação cerebral com elevação 
da PIC. 
 
 No PO de tumores e malformações vasculares evitar a hipertensão arterial: manter a 
PAM entre 80 a 100 mmHg com nitroprussiato; perseguir uma PPC > 70 mmHg. 
 
 
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 Monitorização da PIC: realizada monitorização em todos os paciente em que há risco