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Condutas práticas em UTI

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hepática. Iniciar 12 a 24 horas após a dose de ataque. 
 Efeito colateral: depressão respiratória, hipotensão (reduzir a taxa de infusão em 50% 
em caso de hipotensão). 
 Nível terapêutico: 14 a 40 g/mL 
 
Status Epilepticus Refratário 
 Cerca de 80% dos casos respondem à terapia com benzodiazepínicos, fenitoína ou 
fenobarbital. Status epilepticus que não responde a estas terapias é considerado 
refratário e requer um tratamento mais agressivo, uma vez que pacientes que 
permaneceram em estado de mal convulsivo por período de 30 a 45 minutos podem 
apresentar lesão cerebral, especialmente nas estruturas límbicas como o hipocampo. 
 O midazolam e o propofol apresentam uma vantagem substancial em relação ao 
tiopental em termos de uma eliminação rápida. 
 A infusão destas drogas é tipicamente mantida durante 12 a 24 horas, sendo então 
gradualmente retirada enquanto se observa o paciente quanto a evidências clínicas ou 
eletroencefalográficas de recorrência das convulsões. 
 Caso estas persistam, a terapia deve ser reintroduzida por períodos progressivamente 
mais longos, conforme necessário. 
 
Midazolam (Dormonid: ampolas com 15mg/3mL, 50mg/10mL e 5mg/5mL) 
 Em alguns casos pode ser usado após falha de controle com fenitoína, antecedendo o 
fenobarbital. 
 Ataque: 0,2 mg/kg EV 
 Manutenção: 0,75 a 10 g/kg/minuto em infusão EV contínua 
 Efeitos colaterais: depressão respiratória, hipotensão; associa-se a taquifilaxia, 
podendo necessitar de doses excessivamente elevadas. 
 
Propofol (ampolas de 200 mg em 20 mL) 
 Ataque: 1 a 2 mg/kg EV 
 Manutenção: 2 a 10 mg/kg/hora em infusão EV contínua 
 Efeitos colaterais: depressão respiratória, hipotensão 
 
 
 
 
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Tiopental (Thionembutal: 0,5g e 1g) 
 Grande variação da dose considerada ideal, efeitos colaterais freqüentes; ajustar a dose 
de acordo com o controle da crise, a manutenção das funções vitais e a monitoração 
eletrocardiográfica. 
 A hipotensão severa, necessitando de drogas vasopressoras limita sua segurança, 
sendo por este motivo, utilizada por alguns especialistas apenas para pacientes nos 
quais o midazolam ou propofol falharem. 
 A infusão deve ser reduzida gradativamente no decorrer de 48 a 72 horas e o paciente 
monitorado quanto a aumento da PIC ou desenvolvimento de crises convulsivas. 
 Ataque: 100 a 250 mg em 30 segundos diluído em SF; doses adicionais de 50 mg cada 
3 minutos até controle das crises. 
 Manutenção: 1 a 5 mg/kg/hora diluído em 250 mL de SF, em infusão EV contínua. 
Aumentos de 0,5 a 1 mg/kg/hora para obter controle do status epilepticus ou a redução 
desejada da PIC. 
 Nível terapêutico: 20 a 50 g/mL 
 Efeitos colaterais: hipotensão, arritmias, depressão respiratória e laringoespasmo 
(principalmente em infusão rápida). 
 
 
Observação: fenitoína, fenobarbital (na sua apresentação EV) e tiopental provocam 
hipotensão e arritmias se administrados muito rapidamente devido a seu diluente 
propilenoglicol. 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
1. Lowensteina DH e Alldredge BK. Status epilepticus. The New England Journal of 
Medicine, 1998; 338: 970-976. 
 
 
 
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MORTE ENCEFÁLICA 
 
Critérios de Estabilidade para Diagnóstico de Morte Encefálica 
 A estabilidade hemodinâmica, hidroeletrolítica, metabólica, acidobásica, ausência de 
hipotermia ou hipóxia, espontânea ou sustentada por fármacos vasoativos e tratamento 
de reposição, dentre outros recursos, se caracteriza pelos seguintes parâmetros: 
 PAS > 90mmHg 
 PaO2 > 100mmHg 
 Temperatura acima de 32 ºC 
 Glicemia entre 70 e 300mg/dL 
 Sódio sérico entre 160 e 120mEq/L 
 pH entre 7,6 e 7,2 
 
Em caso de intoxicação exógena ou uso com finalidades terapêuticas de fármacos 
depressores do SNC, a arreatividade, a perda dos reflexos do tronco cerebral e ausência 
de ventilação espontânea perdem o valor. Exige-se, portanto, para confirmação de morte 
encefálica, um tempo variável de acordo com a meia-vida da substância e com as 
condições clínicas do paciente que possam interferir no seu metabolismo. O exame clínico 
é realizado quando houver segurança que a ação do fármaco é desprezível. Do contrário, 
somente uma prova auxiliar que demonstre a ausência de fluxo cerebral permitirá evitar a 
espera e confirmar o diagnóstico de morte encefálica. 
 
MEIA-VIDA DE FÁRMACOS SEDATIVOS 
Fármaco Vida média (horas) 
Midazolam 1,7-2,6 
Diazepam 20-50 
Lorazepam 11-22 
Morfina 2-4 
Fentanil 2-4 
Tiopental 6-60 
Propofol 4-7 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Etapa 1: Detecção de coma arreativo (Glasgow 3) 
 A profundidade do coma é avaliada pela documentação da presença ou ausência de 
respostas motoras a um estímulo doloroso padronizado, como uma pressão sobre o 
nervo supraorbital, a junta temporomandibular ou o leito ungueal de um dedo. 
 
Etapa 2: Ausência de reflexos do tronco cerebral 
 Interessa para o diagnóstico de morte encefálica, exclusivamente a arreatividade 
supraespinhal. Conseqüentemente, não afasta o diagnóstico a presença de sinais de 
reatividade infraespinhal (atividade reflexa medular), tais como reflexos 
osteotendinosos (―reflexos profundos‖), cutaneoabdominais, cutaneoplantares em 
flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, 
arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores ou reflexo 
tonicocervical. 
 
 
 
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 O exame deve continuar, então, confirmando-se ausência de reflexos do tronco 
cerebral: 
1. Reflexo fotomotor: Midríase não-fotorreagente. 
2. Reflexo oculocefálico: Nenhum movimento do globo ocular deve ser observado com 
a movimentação passiva brusca da cabeça para os lados e de extensão-flexão 
sobre o tronco (reflexo oculocefálico ausente); porém, não só pode ser difícil 
interpretar os resultados deste teste, mas também problemático quando há um 
dano espinhal concomitante. 
3. Reflexo oculovestibular: A ausência de movimentos provocados do globo ocular 
deve ser confirmada através do teste com excitação calórica fria: o tímpano deve 
ser irrigado com água gelada com a cabeça inclinada a 30 graus. Não deve haver 
nenhum desvio tônico do globo ocular em direção ao estímulo frio (ausência do 
reflexo oculovestibular). A presença de sangue coagulado ou cerúmen nos canais 
auditivos podem diminuir a resposta em uma pessoa que não está em morte 
cerebral. 
4. Reflexo corneal: Pesquisado tocando a extremidade da córnea com gaze ou 
algodão, produzindo um estímulo adequado para o paciente piscar. 
5. Reflexo da tosse: A sua ausência pode ser melhor avaliada através da aspiração 
traqueal. 
 
Etapa 3: Teste da Apneia 
 Uma vez documentada a ausência dos reflexos do tronco cerebral, deve-se realizar o 
teste da apneia. Este método é simples e normalmente livre de complicações, contanto 
que sejam observadas precauções adequadas. 
 No doente em coma, o limiar de excitação dos centros respiratórios é alto, 
necessitando-se de PaCO2 de até 55 mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo 
de vários minutos entre a desconexão do respirador e o aparecimento dos movimentos 
respiratórios, caso a região pontobulbar ainda esteja íntegra. A prova da apneia é 
realizada de acordo com o seguinte protocolo: 
1. Pré-oxigenar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos. 
2. Colher a primeira gasometria arterial. 
3. Desconectar o ventilador. 
4. Instalar cateter traqueal de oxigênio ao nível da carina com fluxo de 6 litros por 
minuto. 
5. Observar se aparecem movimentos respiratórios por 10 minutos,