Condutas práticas em UTI

sem uma elevação correspondente da 
creatinina sérica, ocorre regularmente em doentes com sangramento digestivo alto e 
com perfusão renal deficiente. 
 Sinais clínicos de choque hemorrágico (taquicardia, taquipneia, pulsos filiformes, 
hipotensão, pele fria e úmida e diminuição do nível de consciência) indicam depleção 
mínima de 40% do volume sangüíneo circulante. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Questionar sobre a ingestão de AAS ou outro antiinflamatório não-hormonal, 
corticoesteróides, anticoagulantes, agentes corrosivos ingeridos em tentativas de 
suicídio ou ingesta abusiva de bebida alcoólica. 
 A endoscopia digestiva alta é o procedimento de eleição para a localização do 
sangramento digestivo alto e é essencial no diagnóstico de úlceras pépticas gástricas e 
duodenais, neoplasias gástricas e varizes esofágicas. 
 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA HDA 
 Paciente de alto risco: 
 Perda volemica maciça 
 HDA varicosa 
 Instabilidade hemodinamica 
 Doenças associadas com potencial descompensação devido ao sangramento (ex. 
insuficiência hepática, insuficiência renal, IAM recente, etc.) 
 Paciente com fatores prognósticos clínicos, volêmicos e endoscópicos de alta 
possibilidade de resangramento ou mortalidade 
 
TRATAMENTO 
 
1. REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
 Deve-se iniciar imediatamente a reanimação volêmica com soluções cristalóides, 
através de cateter de grosso calibre instalado em veia também calibrosa. 
 Se o paciente for alcoólatra, as soluções intravenosas devem incluir glicose e tiamina 
(Acesyl 100 mg em 1 mL; Citoneurin 1000 tiamina 100 mg e piridoxina 100 mg). 
 Concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrados de plaquetas 
devem ser usados conforme necessário. 
 
 
 
 
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2. CONTROLE DO SANGRAMENTO 
 Lavagem gástrica: Não traz benefícios terapêuticos. Serve para documentar a 
presença de HDA e melhorar as condições para a realização da endoscopia. 
 A endoscopia alta de urgência e a tentativa de aplicação de medidas hemostáticas 
através da mesma são indicadas em todos os doentes com hemorragia digestiva alta. 
 
2.1. Varizes de Esôfago 
 
Terapia farmacológica 
 Conduta de primeira-linha em pacientes com provável hemorragia de varizes de 
esôfago. 
 Consiste no uso de vasoconstrictores seguros como a terlipressina, somatostatina ou 
análogos como octreotida. 
 
 Somatostatina 
 Stilamin 250 g e 3 mg 
 250 g em bolus seguido por infusão intravenosa contínua na dose de 250 g/hora 
(diluir em solução salina). 
 Duração do tratamento: 2 a 5 dias. 
 
 Octreotida 
 Sandostatin 0,05 mg, 0,1 mg e 0,5 mg 
 50 g em bolus seguido por infusão EV contínua na dose de 50 g/h. 
 Diluir 0,2 mg em 200 mL de SF/SG e correr a 50 mL/h. 
 Duração do tratamento: 2 a 5 dias. 
 
 Terlipressina 
 Glypressin 1 mg; pó liofilizado 
 Única destas drogas que se mostrou capaz de reduzir mortalidade, sendo 
atualmente o fármaco de escolha. 
 Posologia: 2 mg EV cada 4 horas nas primeiras 48 horas, seguido por 1 mg cada 4 
horas. 
 O aumento da pressão sangüínea têm sido controlado com 150 g de clonidina EV 
(Clonidin 150 g). A bradicardia severa pode ser tratada com atropina. 
 Duração do tratamento: 2 a 5 dias. 
 
Procedimentos para controle do sangramento 
 A escleroterapia endoscópica interrompe o sangramento em 80 a 90 % dos pacientes 
com hemorragia aguda de varizes. As vantagens incluem controle definitivo da 
hemorragia, sua ampla disponibilidade, facilidade de uso e baixo custo. 
 A laqueadura endoscópica de varizes é equivalente à escleroterapia na obtenção da 
hemostasia. Há menos complicações associadas, as quais incluem ulcerações 
superficiais e, raramente, a formação de estenoses. 
 Tratamento com uma derivação portossistêmica intrahepática transjugular consiste na 
colocação de um stent de metal expansível por uma área criada entre uma veia 
hepática e um ramo intrahepático principal do sistema porta. 
 As derivações cirúrgicas devem ser consideradas em casos de hemorragia refratária ou 
ressangramento recorrente precoce que não podem ser controlados através de meios 
endoscópicos ou farmacológicos e quando o shunt transjugular não estiver disponível 
ou não for tecnicamente possível. 
 
 
 
 
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2.2. Úlcera Péptica 
 Sangramento de úlcera péptica cessa espontaneamente em pelo menos 80% dos 
pacientes, a maioria dos quais tem uma recuperação sem intercorrências sem uma 
intervenção específica. 
 
Classificação endoscópica de Forrest 
 Classe III: úlceras de base limpa 
 Taxa de hemorragia recorrente de 0 a 2 % 
 Virtualmente nunca requerer intervenção urgente para hemorragia recorrente 
 Candidatos para alta precoce (durante o primeiro dia) depois de reanimação 
volêmica, estabilização e instituição de terapia específica para a úlcera. 
 Classe IIC e IIB: úlceras caracterizadas por placas pigmentadas planas ou coágulos 
aderentes, respectivamente. 
 Incidência de ressangramento e intervenção urgente entre 10 a 22%, 
respectivamente. 
 Requerem período mais longo de hospitalização, embora não em UTI. 
 Classe IIA e Classe I: úlceras não sangrantes com vasos visíveis e úlceras com 
sangramento ativo, respectivamente. 
 Apresentam risco mais elevado para hemorragia adicional (43 a 55%, 
respectivamente) e morte. 
 Devem passar pelo menos um dia na UTI. 
 Desde que a maioria dos episódios de hemorragia recorrente acontece dentro de três 
dias depois do episódio, os pacientes que têm uma evolução hospitalar descomplicada 
podem ser receber alta após três dias. 
 Dieta zero: duração definida pelo risco de ressangramento. 
 Características endoscópicas de baixo risco: iniciar dieta em seguida ao 
procedimento endoscópico. 
 Características endoscópicas de risco mais alto: não receber nada por via oral ou 
somente dieta líquida sem resíduos durante os primeiros dois dias de 
hospitalização. 
 Inibidores da bomba de prótons: omeprazol (pó liofilizado 40mg) 
 Ataque: 80 mg diluído em SF0,9% 100 mL EV em 20 a 30 minutos 
 Infusão contínua: 8 mg/hora nas 72 h subseqüentes (80 mg ou 02 FA em 100 mL 
SF0,9% a 10 mL/hora). 
 Terapias endoscópicas: eletrocoagulação bipolar, sondas térmicas ou escleroterapia 
endoscópica. 
 Avanço mais importante no tratamento de úlceras sangrantes durante a última 
década. 
 Indicada para pacientes com evidência clínica de hemorragia significativa ou 
evidência endoscópica de sangramento ativo ou um vaso visível não sangrante. 
 Úlceras com uma placa pigmentada, coágulo aderente ou base limpa não são 
beneficiadas com a terapia endoscópica. 
 Cirurgia: quando a terapia endoscópica falha ou é indisponível. 
 
3. Outros Cuidados 
 Considerar intubação endotraqueal como precaução contra aspiração antes da 
endoscopia em pacientes com hemorragia volumosa, agitação severa ou estado mental 
alterado. 
 Antibioticoprofilaxia sistêmica 
 Pacientes cirróticos com hemorragia gastrointestinal (ceftriaxona 1g EV ao dia). 
 Úlcera péptica perfurada (penicilinas associadas a inibidores da beta-lactamase, 
carbapenêmicos, fluoroquinolonas e antianaeróbio, aztreonam e antianaeróbio ou 
aminoglicosídio e antianaeróbio). 
 A duração da cobertura antimicrobiana é controversa. O consenso geral corrente 
advoga terapia antimicrobiana por 5 a 7 dias. 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
1. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N 
Engl J Med 2010; 362: 823-832. 
2. Laine L