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Manual de hemotransfusão

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Hospital Universitário Walter Cantídio
Comissão de Riscos Hospitalares
Cuidando 
da sáude 
do nosso 
hospital
Manual de 
Hemotransfusão
Nº 02
Autores: 
Drª Antonia Rocivânia Araujo Lélis, Enfermeira, Especialista em 
Enfermagem Médico - Cirúrgica. Membro da Comissão de Riscos 
Hospitalares / Hemovigilância do HUWC / UFC
Dr. Ronald Feitosa Pinheiro, Phd, Preceptor do Serviço de 
Hematologia do HUWC / UFC, Membro da Comissão de Riscos 
Hospitalares / Hemovigilância do HUWC / UFC
Revisores: 
Dr Silvio Rocha Furtado, Hematologista, Diretor geral do HUWC / UFC
Drª. Sílvia Maria Meira Magalhães, Hematologista, Chefe do Serviço de 
Hematologia do HUWC / UFC
Drª. Eugenie Desirée Rabelo Neri, Farmacêutica, membro da 
Comissão de Riscos Hospitalares / Tecnovigilância do HUWC / UFC
Drª. Tatiana Amâncio Campos, Farmacêutica, gerente da Comissão de 
Riscos Hospitalares / Tecnovigilância do HUWC / UFC
L558m Lélis, Antonia Rocivânia Araújo
 Manual de Hemotransfusão/ Antonia Rocivânia Araújo Lélis 
e Ronald Feitosa Pinheiro; Revisão por Sílvio Rocha 
Furtado...[et al.]. - Fortaleza: HUWC/UFC, 2007.
 27 p.
 Inclui bibliografia
 1. Transfusão de Sangue. 2. Transfusão de 
Componentes Sanguíneos. 3. Transfusão de Sangue-
Efeitos Adversos. I. Pinheiro, Ronand Feitosa. II. Título.
 
 CDD: 615.39
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Não é permitida a comercialização.
Apresentação
 A reflexão sobre a práxis conduz a escolha das formas mais adequadas 
de realizá-las. Este manual, o segundo da série “Cuidando da Saúde do 
nosso Hospital” corrobora para o esforço institucional da padronização de 
procedimentos, rumo à qualidade e acreditação hospitalar e com isso 
avança rumo à excelência na assistência aos pacientes.
 Este manual destina-se a todos os profissionais que, de forma direta e 
indireta, estão inseridos na cadeia de utilização do sangue e seus 
componentes no HUWC/UFC, visando a adoção de rotinas padronizadas e 
baseadas em evidências, trazendo informações sobre o preparo, 
conservação, armazenamento, indicação e administração dos 
hemocomponentes, bem como as principais reações transfusionais e 
condutas observadas nestes casos, norteando os passos dos profissionais 
nos diversos procedimentos hemoterápicos.
 É certo que a utilização e a reflexão acerca dos procedimentos adotados 
em hemoterapia, contidos neste manual, contribuirão para avanços neste 
campo da prática, tornando o atendimento aos pacientes cada vez mais 
seguro e adequado ás suas necessidades.
Sílvio Paulo da Costa Araújo Rocha Furtado
Diretor Geral
Índice:
1 Prefácio ______________________________________
2 Introdução ____________________________________
3 Preparo dos Hemocomponenetes e Hemoderivados _
4 Conhecendo os Hemocomponentes ______________
4.1 Concentrado de Hemácias ______________________
 4.2 Concentrado de Plaquetas ____________________
 4.3 Plasma Fresco Congelado ____________________ 
 4.4 Crioprecipitado______________________________
5 Aspectos Fundamentais na Terapia Transfusional __
 5.1 A Decisão de Transfundir _____________________ 
 5.2 A Solicitação de Transfusão ___________________
 5.3 Colheita da Amostra Pré-transfusional __________
 5.4 Aplicação do Hemocomponente ________________
6 Testes Pré-transfusionais ________________________
7 Possíveis Combinações de Transfusão ____________
8 Reações Transfusionais _________________________
 8.1 Classificação de Reações _____________________
 8.2 Reações Transfusionais Imediatas ______________
 8.3 Reações Transfusionais Tardias ________________
9 Anexos _______________________________________
10 Referências ___________________________________
1
2
4
5
5
7
9
10
12
12
12
12
12
13
14
14
14
15
21
24
27
1Prefácio
Este manual foi desenvolvido com conceitos a serem aplicados no 
Serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC).
A elaboração deste manual, pela Comissão de Hemovigilância 
juntamente com a preceptoria do Serviço de Hematologia do HUWC, tem o 
intuito de promover e colaborar com a melhoria da prática transfusional 
desta instituição, esclarecendo os profissionais da Saúde sobre o uso 
racional dos componentes sangüíneos.
2 INTRODUÇÃO
 A importância do estudo do sangue para a vida desencadeou, ainda no 
século XVII, experiências diversas iniciadas em animais. As transfusões 
sangüíneas foram estendidas aos humanos e não tardou para que as 
primeiras complicações surgissem sob a forma de reações hemolíticas 
transfusionais. O surgimento da AIDS no início dos anos 80 veio alertar 
para que medidas mais severas fossem adotadas em relação ao 
tratamento em hemoterapia. 
A terapêutica transfusional com hemocomponentes refere-se à 
transfusão da parte específica do sangue que o paciente necessita, 
opondo-se ao uso rotineiro de transfusão com sangue total. Esta prática 
além de conservar os estoques de sangue diminui a exposição do paciente 
aos riscos transfusionais. Rotineiramente não há mais indicação de 
transfusão de sangue total, exceto em raríssimas exceções (RN submetido 
à exsangüíneo transfusão).
 A transfusão de sangue não é um procedimento isento de riscos. Estes 
podem ser agudos, isto é, decorrentes do ato transfusional (até 24h após 
início da transfusão) ou tardios (aquisição de doenças infecciosas, 
aloimunização, hemosiderose). Portanto, a indicação de uma transfusão 
deve seguir critérios rigorosos e precisos pelo médico, porém deve-se 
lembrar que o hemoterapeuta pode questionar a indicação caso esta seja 
discutível.
 Para garantir a segurança na prática transfusional faz-se necessário o 
uso de técnicas rigorosas, assim como o treinamento da equipe de saúde 
responsável pela prescrição, preparo e administração do 
hemocomponente, no intuito de possibilitar o reconhecimento dos riscos 
das infecções virais e a adoção de medidas de segurança que evitem ou 
minimizem os efeitos adversos que são inerentes à transfusão sanguínea.
 O Ministério da Saúde do Brasil determina a realização dos seguintes 
testes:
1- Sífilis
2- Hepatite B 
3-Hepatite C
4- HIV
5- Doença de Chagas,
6- HTLV I/II
7- Malária (em áreas endêmicas).
 No entanto, a triagem sorológica em doadores de sangue não garante 
evitar em 100% a possibilidade de transmissão de agentes infecto-
contagiosos. 
 Os pacientes da enfermaria do Serviço de Hematologia do HUWC são 
comumente tratados com esquemas quimioterápicos intensivos como as 
induções das leucemias mielóides agudas (Esquema 3+7) ou das linfóides 
agudas (Hyper-CVAD, L-20) e estes esquemas costumam ocasionar 
3aplasias prolongadas, gerando a necessidade de suporte transfusional. 
Assim, a regra geral do suporte transfusional 
(no Serviço de Hematologia) deve ser de:
1- Manter valor aproximado da hemoglobina em 10g/dL
2-Manter contagem de plaquetas >10.000/mm³
3- Manter plaquetas >20.000/mm³ se paciente com infecção ou febre
4- Tratar ativamente episódios hemorrágicos severos, tais como os 
que envolvem SNC e TGI.
 
 Estes valores devem ser criteriosamente obedecidos. Apesar dos 
pacientes de UTI conseguirem boa oxigenação tecidual com hemoglobina 
(Hb) de 7g/dL, isto não é possível para os pacientes hematológicos após 
QT pois este nível de Hb não é capaz de gerar boa oxigenação tecidual 
após intensa lise tumoral. Com relação à contagem de plaquetas,sabe-se 
que valores inferiores a 10.000/mm3 geram um risco inaceitável de 
sangramento espontâneo no Sistema Nervoso Central (SNC). Assim, o 
controle rigoroso dos níveis hematimétricos é de importância fundamental 
em um Serviço de Hematologia. 
 Estes valores não foram estabelecidos ao acaso. Webert e cols, 2006 
avaliaram variáveis relacionadas a um maior risco de sangramento em 
pacientes trombocitopênicos com leucemia mielóide aguda. A presença de 
sangramento severo (Grau 3 e 4 Classificação da Organização Mundial de 
Saúde-OMS) foi relacionado a sangramento mínimo prévio, aumento de 
temperatura (>38°C), quadro clínico de infecção e concentração da 
hemoglobina com risco relativo de 2,55, 2,43, 3,35 e 0,78 respectivamente. 
Este foi o primeiro estudo a demonstrar, na prática clínica, que a contagem 
de plaquetas deve ser aumentada em quadros infecciosos assim como 
também demonstrou que a manutenção da hemoglobina em torno de 
10g/dL reduz o risco de sangramento em 22%. Assim, além da melhor 
oxigenação tecidual com Hb em torno de 10g/dL esta também reduz o risco 
de sangramento em pacientes com LMA trombocitopênicos 
(possivelmente por um efeito do maior hematócrito em reduzir o risco de 
sangramento).
4
*Hemocomponentes: são aqueles obtidos através da centrifugação 
de uma unidade de sangue total. A separação do sangue total é 
possível em função das diferentes densidades e tamanhos das células 
sangüíneas.
! Concentrado de Hemácias (CH);
! Concentrado de Plaquetas (CP);
! Plasma Fresco Congelado (PFC);
! Crioprecipitado (CRIO);
! Concentrado de Granulócitos.
**Hemoderivados: Obtidos a partir do fracionamento do plasma por 
processos físico-químicos e produzidos em escala industrial:
! Albumina Humana;
! Imunoglobulina endovenosa sérica;
! Fator VIII liofilizado;
! Fator IX liofilizado;
! Fatores II, VII, IX, X liofilizados.
3 - Preparação dos Hemocomponentes e Hemoderivados:
 
Componentes do sangue 
Fatores de
coagulação 
Sangue total - ST
Plasma rico em plaquetas - PRP Concentrado de hemácias - CH
Concentrado de plaquetas CP Plasma fresco congelado - PFC
Crioprecipitado Plasma simples -PS
Albumina Globulinas
Globulinas Albumina
54 - CONHECENDO OS HEMOCOMPONENTES
4.1- CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH):
Definição: É o hemocomponente mais utilizado na prática clínica. É 
preparado a partir de uma unidade de sangue total, através 
da remoção de parte plasma. É composto de hemácias, 
plasma, leucócitos e plaquetas. Cada unidade de concentrado 
deve aumentar o nível de hemoglobina entre 0,8 a 1g/dL. 
Conservação: Armazenado em geladeiras próprias, com registro 
contínuo de temperatura, que pode variar entre 2º C e + 4ºC 
Validade: Sob refrigeração: 42 dias a partir da data da coleta. 
 Em temperatura ambiente: 4 horas.
Indicação: Manter Hb maior ou igual a 10g/dL em pacientes pós Qt no 
Serviço de Hematologia do HUWC. Em outras situações 
clínicas, o critério deve ser clínico e cuidadosamente avaliado 
pelo médico.
Volume: 250 a 300ml. 
Velocidade de Infusão (Gotejamento): Nos primeiros quinze minutos da 
infusão, o gotejamento deve ser lento (em média 15 
gotas/minuto), após este período ficará a critério médico, de 
 acordo com o quadro clínico do paciente, contanto que o tempo 
total de infusão não ultrapasse 4 horas (por cada bolsa).
Pré-Medicação: Os pacientes devem ser pré-medicados com 
Difenilhidramina (Benadryl®) 01 ampola ev + Paracetamol 
(Tylenol®) 500mg vo. Na falta do primeiro deve ser utilizado 
Dexclorfeniramina (Polaramine®) 2 a 4 mg vo, em especial 
aqueles com antecedentes de reações urticárias/alergias.
Obs.: Não existe contra-indicação absoluta à transfusão de hemácias em 
pacientes com febre. Deve-se controlar a temperatura antes da 
transfusão, pois o surgimento de febre pode ser sinal de 
hemólise.
Obs.: Hemácias podem ser transfundidas na mesma linha venosa apenas 
com SF 0,9%. 
Obs.: Atualmente não há mais indicação para transfusão de sangue total, 
exceto em RN submetido à exsangüineo transfusão.
 
 
6 Obs.:Pacientes em tratamento com hemodiálise devem receber transfusão durante o procedimento de diálise para evitar 
sobrecarga volêmica.
 
Prováveis Complicações: Hepatite, transmissão de HIV, CMV 
(citomegalovírus), EBV (vírus Epstein-Barr) e reações 
transfusionais de todos os tipos.
4.1.1 - Preparados Especiais de Concentrado de Hemácias:
Rotineiramente são usados por diminuírem os riscos de incidentes 
transfusionais, devido à redução de leucócitos (leucorredução) durante o 
seu preparo que, em nosso Estado, é realizado no HEMOCE.
Concentrado de hemácias filtradas (CHF): Retiram-se 99,9% dos 
leucócitos (leucorredução), utilizando-se um filtro de bancada. Processo 
realizado no Hemocentro.
Concentrado de hemácias buffy-coat (CHBC): Retiram-se 80% dos 
leucócitos através de um processo de centrifugação.
Concentrado de hemácias buffy-coat filtrada (CHBCF): Retira-se 
99,9% dos leucócitos. Além do processo de centrifugação passa por um 
filtro de bancada.
Concentrado de hemácias irradiadas (CHI): Inativam-se os linfócitos 
viáveis, por irradiação com raios gama. A irradiação deve ser feita, 
preferencialmente em um irradiador de células próprio para irradiação de 
hemocomponentes. Quando o Hemocentro não dispõe deste aparelho, a 
irradiação pode ser realizada em um acelerador linear usado para 
tratamento de radioterapia com uma dose de irradiação de 25 grays.
hemocomponentes. Quando o Hemocentro não dispõe deste aparelho, a 
irradiação pode ser realizada em um acelerador linear usado para 
tratamento de radioterapia com uma dose de irradiação de 25 grays.
Indicações:
1- Na prevenção da Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH);
2- Quando o receptor for parente em primeiro grau do doador ;
3- Em pacientes que se submeteram ou são candidatos a transplante de 
medula;
4- Recém-nascido prematuro e de baixo peso;
5- Nas transfusões intra-uterinas;
6- Paciente com uso prévio de Fludarabina.
Atenção: Como o HEMOCE não dispõe do irradiador de células este 
procedimento é realizado, por um acelerador linear, no Instituto do Câncer 
do Ceará (ICC), requerendo um maior tempo para que este 
7hemocomponente esteja disponível.
4.2 - CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
Definição: É obtido a partir de unidades individuais de sangue total ou de 
doador único por aférese. O número de plaquetas presente 
em cada unidade depende da forma como foi obtida. Por 
aférese possui um número maior de plaquetas.
 
Conservação: Deve ser acondicionado a temperatura de 2º C 22º C, em 
agitação contínua (agitador de plaquetas). Uma vez retirado 
dos agitadores deve ser transfundido o mais rápido possível.
Validade: Cinco dias, se mantido no agitador de plaquetas.
 Fora do agitador é válido por 24h.
Indicação: No serviço de Hematologia do HUWC, a contagem de 
plaquetas deve ser mantida >10.000/mm3. Em pacientes 
com sepsis, manter >20.000/mm3. Em pacientes com 
Leucemia Promielocítica Aguda (ou LMA-M3 - 
Classificação FAB), a contagem de plaquetas deve ser 
mantida em > 50.000/mm3 devido ao quadro de CIVD 
associado a esta doença.
Volume: 50 a 70 ml quando obtido a partir do sangue total. 
por aférese pode variar de 200 a 400ml.
Velocidade de Infusão (Gotejamento): Em sistema aberto, com 
gotejamento livre, usando equipo com filtro de 170µ.
Prováveis Complicações: Reação transfusional febril ou alérgica. O grau 
de exposição do paciente aos riscos transfusionais é 
diretamenteproporcional ao número de bolsas de sangue total 
que se utilizou para produzir o pool de plaquetas, já que o 
receptor é submetido a um maior número de doadores.
Por aférese, o risco para o receptor é menor, pois esta 
unidade de plaqueta foi coletada de apenas um doador.
Preparados especiais de Concentrado de Plaquetas:
Para maior segurança, é aconselhável administrar este 
hemocomponente usando equipo com filtro, que retém até 99,9% dos 
leucócitos presentes no pool.
 
8 Pool de Concentrado de plaquetas (PCP): são agrupadas em um pool de até 08 unidades.
Pool de Concentrado de Plaquetas Buffy-Coat (PCPBC): As 
plaquetas são extraídas da camada leuco-plaquetária (buffy-coat) de uma 
unidade de sangue total, geralmente com a utilização de extratores 
automatizados de plasma com o uso de bolsas top and bottom. Este 
método de coleta possibilita a retirada de um maior número de plaquetas de 
uma bolsa de uma unidade de sangue total, sendo agrupada em pools de 4 
ou 5 unidades. 
Concentrado de Plaquetas por Aférese (CPAF): Este método de coleta 
é denominado plaquetaférese, onde plaquetas são obtidas de doador 
único. Utilizando equipamento próprio, denominado separador celular, o 
sangue total do doador é retirado, passando pela máquina que retira o 
componente desejado e devolve os elementos remanescentes para o 
doador.
O receptor é exposto apenas a um doador e é retirado um maior número de 
plaquetas em um menor volume.
Concentrado de Plaquetas Irradiadas (CPI): As plaquetas são 
irradiadas com o objetivo de inibir os linfócitos viáveis e minimizar o risco de 
doença do enxerto versus hospedeiro em pacientes com 
imunossupressão, quando o doador for parente em primeiro grau do 
receptor, em pacientes prematuros de baixo peso (<1200g). O 
hemocomponente irradiado recebe 2,5Gy de raios gama. O prazo de 
validade é mantido.
EXISTEM DETERMINADAS SITUAÇÕES CLÍNICAS NA PRÁTICA 
HEMATOLÓGICA EM QUE A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS É 
FORMALMENTE CONTRA-INDICADA exceto se houver sangramento 
com risco de vida):
 1- Síndrome Hemolítica - Urêmica;
2- Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) estável;
3- Púrpura Tombocitopênica Trombótica (PTT);
4- Púrpura pós Transfusional;
5- Síndrome HELPP.
Obs.: Para a realização de procedimentos os valores de contagem de 
plaquetas devem ser de 50.000/mm3 e 100.000/mm3 em caso de cirurgias 
gerais e cirurgias no SNC respectivamente.
Obs.: Não existe contra-indicação à transfusão de plaquetas ABO 
incompatíveis, porém deve-se sempre buscar a transfusão de plaquetas
9compatíveis. PACIENTES RH NEGATIVO SÓ DEVEM RECEBER PLAQUETAS RH NEGATIVO. 
4.3 - PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Definição: Obtido a partir do fracionamento de uma bolsa sangue total. É 
constituído basicamente por proteínas (albumina, globulinas, 
fatores de coagulação, e outras proteínas), carboidratos e 
lipídeos. Contém ainda fatores anticoagulantes (antitrombina 
III, proteína C e proteína S) e fibronectina.
Conservação: Armazenado em geladeiras próprias para o uso em 
Hemoterapia. Deve ser congelado a temperaturas iguais ou 
inferiores a - 18 º C, até 6 horas após a coleta de sangue. 
Validade: 1 ano a temperatura de - 18º C. Por 2 anos a temperatura de -
30°C. Pode ser conservado por mais quatro anos, como 
matéria-prima para a indústria de fracionamento do plasma. 
Indicação: Deficiência de fator V e XI com sangramento ativo ou como 
preparação de cirurgia, em que não há concentrado de fatores 
específicos disponíveis;
Deficiências múltiplas de fatores de coagulação secundárias a CIVD, 
coagulapatia dilucional com reposição maciça de volume e doença 
hepática grave;
 Se o tempo de protrombina (TP) e de tromboplastina parcial 
ativada (TTPA) forem 1,5 (relação) vezes maior que o valor 
normal sem sangramento, em pacientes que serão submetidos 
a procedimentos cirúrgicos ou invasivos;
 Sangramento difuso da microvasculatura, com TAP e TTPA 
maior que 1,5 vezes o normal, ou quando o coagulograma não 
estiver disponível;
 Sangramento ativo grave em pacientes com deficiência de 
vitamina K;
 Sangramento ativo em pacientes utilizando anticoagulante oral;
 Deficiência de fatores de coagulação isolados como II, V, VII, IX, 
X e XI;
 Deficiência de fatores anticoagulantes como as proteína C e S e 
antitrombina III.
 Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome 
hemolítico-urêmica.
Contra-Indicação:
 Utilizar como expansor de volume em virtude dos riscos de 
10 doenças; Utilizar como fonte protéica para deficiências nutricionais;
 Acelerar processos de cicatrização;
 Como fonte de Imunoglobulina;
Volume: Aproximadamente 200 a 250 ml.
Descongelamento: Em banho-maria a 37 ºC. Após descongelado, pode 
ser armazenado por até 6 horas , a 4º C.
Velocidade de Infusão (Gotejamento): Deve ser transfundido em 15 a 20 
minutos, porém deve-se respeitar o estado clínico do 
paciente .
Prováveis Complicações: Hepatite, transmissão de HIV, CMV 
(citomegalovírus), EBV (vírus Epstein-Barrr) e reações 
transfusionais de todos os tipos.
Obs.: uma vez que o plasma foi descongelado este deve ser utilizado 
no máximo em 6 horas e não deve ser recongelado.
Obs.: a dose terapêutica de PFC a ser administrada nas coagulopatias 
é de 10 a 20 ml/kg
4.4 - CRIOPRECIPITADO
Definição: Derivado do Plasma contém os fatores VIII e XIII, fibrinogênio, 
fibronectina e fator de Von Willlebrand. Prepara-se por 
centrifugação após o descongelamento do Plasma Fresco 
Congelado. O Plasma sobrenadante é removido, deixando-se 
na bolsa a proteína precipitada (10 a 20 ml). Esse material é 
novamente congelado a até - 18 º C.
Conservação: mantido, no HEMOCE, em freezer a - 18 º C.
Validade: Um ano, a partir da data da coleta do sangue.
Indicação: 
 Anormalidades do fibrinogênio, congênitas ou adquiridas;
 Deficiência de fator XIII;
 Doença de Von Willenbrand;
 Disfibrinogenemia
Volume: Aproximadamente 10 a 20 ml. Para facilitar a infusão é 
administrado em pools de até 10 unidades.
11Descongelamento: Em banho-maria a 37 ºC. Após descongelado, pode 
ser armazenado por até 6 horas , a 4º C.
Velocidade de Infusão (Gotejamento): Em sistema aberto, com 
gotejamento livre
Prováveis complicações: Pequena possibilidade de reação alérgica leve 
ou febril; casos raros de sepsis.
Obs: Regra empírica para cálculo da dose: 1 unidade para cada 5 kg de 
peso do paciente. O fibrinogênio possui uma meia vida entre 4 
a 6 dias e a recuperação transfusional é de 50%.
Características dos Hemocomponentes 
 
Hemocomponente 
Parâmetro
Composição
Crioprecipitado
Fibrinogênio, 
fatores de 
coagulação VIII 
e XIII, plasma 
em pequeno 
volume e fator 
de Von 
Willebrand.
Concentrado 
de 
Hemácias 
Hemácias, 
plasma em 
pequeno 
volume, 
leucócitos e 
plaquetas em 
pequena 
quantidade
Concentrado 
de 
Plaquetas 
Plaquetas, 
plasma em 
pequeno volume 
e leucócitos.
Plasma 
Fresco 
Congelado 
Plasma com 
todos os 
fatores de 
coagulação 
(II,V, VII, IX, 
X, XI, XII, XIII) 
preservados.
Volume(ml) 10 A 20 ML280 50 ml 50 a 70 ml 180 ML
Armazenamento -18º4 º 2 º 22º 2 º -20º OU - 30°
Validade 1 ano4 º 2 º 5 dias em 
agitador
1 ano
Gotejamento Sistema abertoA critério 
médico
Sistema aberto A critério 
médico
12 5 - ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA TERAPIA TRANSFUSIONAL:
5.1 - A decisão de transfundir:
 A decisão sobre a necessidade de transfundir e qual o hemocomponente 
a ser transfundido deve ser tomada pelo profissional médico, levando-se 
em conta a doençade base e as condições clínicas do paciente.
 Sempre lembrar que o paciente (se possível diante de suas condições 
clínicas) deve ser informado sobre a necessidade de ser transfundido, 
tendo o direito de aceitar ou não a realização da transfusão.
5.2 - A Solicitação da Transfusão:
 Deve ser feita em formulário próprio (anexo 1) - Requisição de Transfusão 
(RT), observando os seguintes aspectos:
! Preenchido em três vias com os números de série correspondentes;Deve 
ser preenchido pelo médico, de forma completa e legível sem abreviaturas 
com assinatura, CRM e carimbo;
! Deverá ser entregue à enfermeira que a encaminhará a agência 
transfusional;
! O bloco da RT deverá ficar sob os cuidados da enfermeira da Unidade de 
Internação;
! Vide fluxograma da hemotransfusão (anexo 2).
Atenção Conforme normas da RDC nº 153, a Agência Transfusional não 
recebe RTs incompletas, rasuradas ou ilegíveis.
5.3 - Colheita da Amostra Pré-Transfusional:
 O primeiro passo dos testes pré-transfusionais é a colheita da amostra 
de sangue. Essa amostra deve ser identificada com o nome completo do 
paciente, n.ºdo prontuário, enfermaria, leito, data da coleta , validade da 
amostra e assinatura legível do agente transfusional ou do membro da 
equipe de enfermagem que realizou a coleta. Essa conduta é de 
fundamental importância para evitar a troca de amostras o que poderá 
acarretar graves conseqüências ao paciente, inclusive, o óbito.
5.4 - A aplicação do sangue no paciente:
A aplicação do sangue requer cuidados importantes como:
! Avaliação médica antes de iniciar a transfusão;
! Verificar sinais vitais (PA, pulso e temperatura).
13! Checar a identificação correta do paciente e do hemocomponente a ser administrado.
! Na instalação do sangue o agente transfusional deve requisitar sempre a 
presença do enfermeiro responsável pelo paciente
! O hemocomponente deverá ser instalado pelo agente transfusional e será 
de sua responsabilidade os primeiros 15 minutos da transfusão.
! Nos primeiros 15 minutos o gotejamento deverá ser de 10 gotas por 
minuto e após, de acordo com a prescrição médica, passando a ser de 
responsabilidade da equipe de enfermagem.
! Qualquer intercorrência deverá ser comunicada, imediatamente, ao 
médico responsável.
6 -TESTES PRÉ-TRANSFUSIONAIS
 Com relação aos receptores de sangue, o Ministério da Saúde determina 
a realização de testes imuno-hematológicos pré-transfusionais tais como 
classificação ABO/Rh, pesquisa de anticorpos irregulares e testes de 
compatibilidade. Os testes são realizados de acordo com cada tipo de 
hemocomponente.
Tempo de preparo dos Hemocomponenetes
 Observações:
*Acrescer 20 min ao tempo de preparo para o descongelamento em banho-maria.
** Armazenados no HEMOCE, devem ser solicitados próximo ao seu uso. Acrescer ao 
tempo de preparo o translado para a agência transfusional.
!
Hemocomponentes
Concentrado 
de hemácias
Testes pré-
transfusionais
Prova cruzada (teste 
de compatibilidade)
Pesquisa de 
anticorpos irregulares 
(PAI) - coombs 
indireto
Prova reversa (ABO)
ABO / Rh
Concentrado de 
plaquetas - CP
ABO / Rh
Plasma fresco 
congelado - PFC
ABO / Rh
Crioprecipitado 
- CRIO
ABO / Rh
Coombs direto
Bolsa do 
doador
X
X
Receptor
X
X
X
X
15 min. **
X 15 min. *
X
15min. **
X
X
Tempo de 
preparo
50 min.
14
7 - POSSÍVEIS COMBINAÇÕES DE TRANSFUSÃO
8 - REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
 A transfusão é um procedimento irreversível que expõe o paciente a 
riscos e benefícios. Os riscos são denominados Reações Transfusionais, 
que são fatos ocorridos durante ou após a administração do 
hemocomponente. As reações se dividem em imunes e não imunes, 
imediatas ou tardias. O diagnóstico preciso de uma reação permite que o 
clínico e o hemoterapeuta utilizem estratégias adequadas para a 
prevenção de novos episódios.
Todos os profissionais envolvidos na prescrição e administração dos 
hemocomponentes devem estar capacitados a reconhecer e tratar as 
reações transfusionais.
ATENÇÃO: Qualquer sintoma, durante ou logo após a administração de 
um hemocomponente, deve ser considerado como reação 
transfusional até que se prove o contrário.
8.1 - CLASSIFICAÇÃO
Sangue tipo Doa para Recebe de
A
AB AB
Rh positivo, Rh negativo
Rh positivo, Rh negativo
A, B, AB e O
A, B, AB e O
O
Rh positivo Rh positivo
Rh negativo Rh negativo
A e AB A e O
B e O
O
B e ABB
www.bssp.com.br/doação.htm
Aguda
ou
Imediata
Tardia
Imune
Reação febril não hemolítica
(RFNH)
Reação hemolítica imune
Aloimunização eritrocitária
Aloimunização HLA
Reação enxerto X hospedeiro
Púrpura pós transfusional
Imunoodulação
Não imune
Contaminação bacteriana
Hipotensão por inibidor ECA
Sobrecarga de volume
Hemólise não imune
Embolia aérea
Hipotermia
Hipocalcemia
Hemosiderose
Doenças infecciosas
Reação alérgica leve moderada e grave
Trali
158.2 - REAÇÕES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS
 Incidentes que ocorrem durante ou em até 24h após a transfusão:
8.2.1 - Reação Hemolítica Aguda
Definição: É a reação transfusional imediata mais temida, com alto 
índice de mortalidade, sendo a maior freqüência por 
incompatibilidade ABO. Caracteriza-se pela reação 
antígeno/anticorpo, envolvendo anticorpos naturais ou 
secundários, presentes no paciente, e antígenos presentes 
na unidade transfundida.
Volume: <1ml o paciente pode apresentar sintomatologia;
 >30ml - existe risco de conseqüência fatal.
Principais sintomas: Febre, calafrios, dor torácica, hipotensão, náuseas, 
dispnéia, CIVD, sangramento, oligúria/anúria, hemoglobinúria, 
dor no local da infusão, dor lombar.
Atenção especial: Deve-se observar atentamente, os pacientes sob efeito 
anestésico, em unidades de terapia intensiva e 
inconscientes.
Conduta imediata:
! Interromper a transfusão;
! Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
! Elevar o decúbito;
! Instalar cateter de O2;
! Controlar volume e coloração da diurese do paciente;
8.2.2 - Reação Febril não Hemolítica
Definição: Reação Febril que ocorre geralmente durante ou após o 
término da transfusão.
Principais Sintomas: Elevação da temperatura maior que 1º C quando 
comparada com a temperatura inicial do paciente e calafrios 
com menor freqüência. Sintomas associados à transfusão e 
sem qualquer outra explicação.
Conduta Pré-transfusional: Após avaliação médica, administrar a pré-
medicação prescrita e/ou hemocomponentes leucorreduzidos.
16
Atenção especial: É imprescindível descartar outros diagnósticos que 
cursam com febre. Não existe contra-indicação absoluta à transfusão de 
hemácias em pacientes com febre. Ë importante controlar a febre antes da 
transfusão. Em casos de urgência, a transfusão pode ser feita mesmo na 
presença de febre.
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
!Uma amostra pós-transfusional deve ser coletada e enviada ao 
leboratório, assim como a bolsa e os equipos.
8.2.3 - Reação Alérgica Leve (Urticariforme):
Definição: Comum ( 1 a 2% das reações transfusionais ) e está 
relacionada à hipersensibilidade às proteínas plasmáticas. A 
reação leve permite reiniciar a transfusão após a melhora da 
sintomatologia. Pode ser identificada como localizada ou 
sistêmica, nos quadros leve, moderado e severo. São raros os 
casos que evoluem para a anafilaxia.
Principais sintomas: Eritema, pápulas, prurido e tosse.
Conduta pré-transfusional: Após avaliação médica, administrar a pré-
medicação prescrita.
Conduta imediata:
!Interrompera transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%.
 8.2.4 - Reação Alérgica Grave (anafilática ):
Definição: É rara (de 1/100.000 unidades transfundidas), com alto índice 
de mortalidade, tendo início rápido com a infusão de pequeno 
volume.
Principais sintomas: Afebril, diarréia, hipotensão, dor torácica, 
náuseas/emese, dor abdominal, tremores e dificuldade 
respiratória.
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
. 
17
!Instalar cateter de oxigênio.
!Difenilhidramina (01 amp ev + 50ml Sf 0,9%);
!Solumedrol 60mg ev - Metilpredinisolona;
!Sol. Decimal de Adrenalina (1:10), 3ml SC. Se hipotensão severa (PAS <7 
mmHg, Fazer Ev)
 
 8.2.5 - Sobrecarga Volêmica:
Definição: Em pacientes com doenças cardíacas, insuficiência renal 
crônica, em idosos e em récem-nascidos, principalmente em 
prematuros, a transfusão sanguínea pode ocasionar um 
aumento da pressão venosa central, devido a um maior volume 
de sangue circulante, sobrecarregando o coração que não é 
capaz de bombear o volume em excesso, podendo provocar 
uma insuficiência respiratória aguda e evoluir para edema 
agudo de pulmão.
Principais sintomas: Agitação psicomotora, dispnéia, taquicardia, 
dificuldade em manter decúbito dorsal e ortopnéia.
Conduta pré-transfusional: Programar a transfusão em um gotejamento 
mais lento e para não ultrapassar as 4 horas de transfusão, o 
hemocomponente pode ser fracionado, no banco de sangue, 
sendo uma instalada e as demais ficando estocadas na 
temperatura indicada (4ºC).
 
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
!Elevar o decúbito;
!Instalar cateter de oxigênio;
!Se o quadro sugere edema agudo de pulmão, furosemida Ev 
1mg/kg + morfina 2mg Ev lento.
8.2.6 - Contaminação Bacteriana (Choque Bacteriano):
Definição: Reação de rara incidência e com alto índice de mortalidade, 
ocorre quando o hemocomponente transfundido está 
contaminado com bactérias. As manifestações clínicas são de 
acordo com a quantidade e com a espécie de bactéria presente 
no sangue transfundido. Um dos agentes mais comumente 
encontrados é a Pseudomonas fluorescences.
Principais sintomas: Febre alta, calafrios, hipotensão, choque e o mais 
característico são as manifestações digestivas (náuseas, 
18
vômitos, dor abdominal intensa e diarréia). 
Conduta pré-transfusional: Observar a coloração da bolsa de sangue. 
Conduta imediata:
! Interromper a transfusão;
! Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
! A bolsa de sangue e amostras de sangue do paciente devem 
ser enviadas para cultura.
8.2.7 - Edema pulmonar não Cardiogênico/TRALI:
Definição: Reação transfusional rara (1/10.000 unidades transfundidas) 
caracterizada pela presença de anticorpos antileucocitários na 
bolsa do hemocomponente coletado. É comumente 
diagnosticada logo após o término da transfusão e o 
aparecimento dos sintomas podem ocorrer até 4 horas após a 
transfusão.
Principais sintomas: Hipóxia, dispnéia, hipotensão e febre. É importante 
descartar distúrbios cardíacos ou outras causas de síndrome 
da angústia respiratória do adulto (SARA). O paciente com 
TRALI só costuma melhorar do quadro respiratório após uso de 
ventilação mecânica, não devendo esta ser postergada se há 
suspeita de tal reação. 
 
Conduta imediata:
! Interromper a transfusão;
! Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
! Elevar o decúbito;
! Instalar cateter de oxigênio;
! Ventilação mecânica.
8.2.8 - Hemólise não Imune:
Definição: Reação de rara incidência, porém deve ser relatada como 
causa de hemólise, que pode ocorrer por inadequação da 
estocagem e/ou manipulação, por congelamento, 
aquecimento, adição de drogas e/ou soluções não-
compatíveis com a transfusão.
Principais Sintomas: Febre, calafrios, dor torácica, náuseas, dispnéia, 
CIVD, dor lombar, hipotensão (choque), sangramento, 
oligúria/anúria e hemoglobinúria, não rendimento 
transfusional.
 
19
Definição
Conduta imediata:
!Interromper a transfusão;
!Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
!Elevar o decúbito;
!Instalar cateter de oxigênio.
8.2.9 - Embolia Aérea:
Definição: É rara, porém fatal conforme a intensidade do incidente.
Embolia gasosa: Pode ser evitada eliminando-se o ar no equipo.
Microêmbolos: Pode ser evitada com o uso de equipo com filtro.
Principais sintomas: Dor torácica, dispnéia, hipóxia e cianose.
Conduta imediata:
! Interromper a transfusão;
! Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
! Elevar o decúbito;
! Instalar cateter de oxigênio.
8.2.10 - Reação de Hipotensão:
Definição: Pode-se verificar a ocorrência de hipotensão transitória em 
pacientes submetidos à transfusão que estejam usando 
inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). 
Principais sintomas: Hipotensão. Geralmente a pressão arterial 
normaliza-se sem qualquer intervenção. 
Conduta imediata:
Interromper a transfusão;
Manter o acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;
Elevar o decúbito;
Instalar cateter de oxigênio.
8.2.11 - Hipocalcemia: 
Atualmente o risco de hipocalcemia existe apenas em récem-
nascidos submetidos à exanguíneo-transfusão, ou em 
pacientes submetidos a transplante de fígado. Nesses casos, 
20 a transfusão maciça, associada a um funcionamento inadequado do fígado, pode levar a um acúmulo de citrato no 
sangue, o que pode resultar em hipocalcemia.
Sintomas: A hipocalcemia pode provocar arritmia cardíaca e 
alterações no eletrocardiograma, que podem resultar em 
parada cardíaca, se não forem tratadas.
Obs.: A hipocalcemia deve ser sempre pesquisada, através da 
dosagem do cálcio sérico, nestes dois grupos de paciente, 
mesmo que não haja sintomas ou sinais de distúrbio.
Tratamento: Consiste na administração intravenosa de 
gluconato de cálcio.
8.2.12 - Hipotermia: 
Definição: A transfusão de sangue gelado tem um risco teórico 
da causar hipotermia, mas na prática este risco só existe em 
situações especiais:
1-Transfusões em recém-nascidos prematuros e em 
pacientes politraumatizados, pois os mesmos têm dificuldade 
em conservar o calor e manter a temperatura corpórea. 
2-Transfusões maciças – a transfusão de várias unidades de 
hemocomponentes em curto espaço de tempo e/ou a uma 
grande velocidade de infusão (superior a 50 a 100 mL / min).
Obs.: Nestes casos, pode ser indicado aquecer o sangue a 
37ºC, porém nunca acima disto.
8.2.13 - AÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DIANTE DA 
REAÇÃO TRANSFUSIONAL IMEDIATA:
 EQUIPE DE ENFERMAGEM:
! Interromper imediatamente a transfusão;
! Manter acesso venoso;
! Comunicar imediatamente ao médico responsável, a agência 
transfusional e a comissão de hemovigilância;
! Aplicar a terapêutica de acordo com a prescrição médica;
! Encaminhar a ficha de notificação do incidente à agência 
transfusional (anexo 3);
21MÉDICO RESPONSÁVEL:
! Avaliar o paciente;
! Decidir pela suspensão definitiva ou continuação da 
transfusão;
! Solicitar exames complementares;
! Preencher a ficha de notificação do incidente transfusional-
FIT;
! Informar o responsável hospitalar pela hemovigilância, em 
até 24h;
AGENTE TRANSFUSIONAL:
! Colher exames solicitados pelo médico responsável;
! Colher duas amostras de sangue do paciente (uma com e 
outra sem anticoagulante);
! Recolher a bolsa do hemocomponente e anexos (equipo, 
filtro) envolvidos no incidente transfusional;
! Encaminhar ao HEMOCE os exames, as amostras de 
sangue e a bolsa do hemocomponente com os anexos;
! Anexar ao prontuáriodo paciente o resultado dos exames 
realizados pelo HEMOCE.
 
RESPONSÁVEL PELA HEMOVIGILÂNCIA DO HOSPITAL:
! Completar a Ficha de Incidente transfusional FIT, 
juntamente com o médico do paciente;
! Dar ciência ao Comitê transfusional;
! Completar a pesquisa.
8.3 - REAÇÕES TRANSFUSIONAIS TARDIAS:
São incidentes que ocorrem após 24h da realização da transfusão, que 
são:
8.3.1 - Reação hemolítica tardia:
Definição: Ocorre quando o paciente transfundido já possuía um anticorpo 
anti-eritrocitário pré-formado e com o estímulo provocado pelo 
antígeno contido nas novas hemácias transfundidas começa a 
reagir com as hemácias transfundidas e causar hemólise. Pode 
ocorrer após 24h ou mesmo em dias ou em até 6 semanas após 
a transfusão.
Principais sintomas: Pode ocorrer febre, dor lombar, urina escura, 
22
dispnéia, porém a maior suspeita é quando os níveis de 
hemoglobina pós-transfusionais do receptor fica bem abaixo do 
esperado. 
Tratamento: Raramente é necessário tratamento específico, porém é 
prudente monitorar o fluxo urinário, a função renal e as 
alterações de coagulação. Se forem necessárias novas 
transfusões, usar somente concentrado de hemácias 
selecionado sem o antígeno contra o qual o anticorpo tem 
especificidade.
8.3.2 - Doença do Enxerto contra o Hospedeiro/DEHD:
Definição: A DECH é causada pela infusão de sangue com linfócitos 
viáveis na circulação do paciente imunossuprimido. Estes 
sobreviverão na circulação do paciente que recebeu a 
transfusão e passarão a “atacar” os tecidos do receptor, 
notadamente o fígado, a pele e o intestino. A doença do Enxerto 
contra o Hospedeiro pós-transfusional é mortal em 100% dos 
casos e ocorre de 7 a 30 dias após a transfusão geralmente 
fatal. 
Principais sintomas:
- No fígado provoca a destruição das células hepáticas, o 
que pode levar a um quadro de insuficiência hepática aguda. 
- No intestino provoca diarréia aquosa ou sanguinolenta. 
- Na pele aparece uma erupção máculo-papular que começa 
no tronco e se espalha para a periferia, podendo formar 
bolhas parecidas com um grande queimado.
- Pode surgir também febre e pancitopenia por falência 
medular. 
Prevenção: Está indicada em pacientes que se submeteram a transplante 
de medula, em pacientes em quimioterapia para a Doença de 
Hodgkin, récem-nascidos prematuros, em transfusões intra-
uterinas, nas transfusões entre parentes em primeiro grau (pai, 
mãe, filhos ou irmãos) e em pacientes que fizeram uso de 
análogos de purina (Fludarabina® e Cladribina®). A prevenção 
é feita, exclusivamente, pela irradiação dos componentes 
sanguíneos a serem transfundidos com raios gama.
Atenção: Não existe transfusão totalmente isenta do risco de transmitir 
infecções virais, devido à janela imunológica, tais como: 
HTLV/II, HCV/Hepatite C, HBV/Hepatite B, HIV/AIDS, Doença 
de Chagas, Sífilis e Malária.
238.3.3 - Hemossiderose
Definição: É o acúmulo excessivo de ferro no organismo, que se não 
tratada a tempo, pode evoluir para uma hemocromatose, que é 
caracterizada pelo mau funcionamento de órgãos vitais como: 
fígado, coração e o pâncreas, devido a grande quantidade de 
ferro que neles se deposita.
Obs.: uma transfusão de um concentrado de hemácias representa um 
aporte de aproximadamente 225 mg de ferro. Em pacientes 
que necessitam de transfusões repetidas, este excesso de ferro 
vai se acumulando nos tecidos, causando a hemossiderose.
Manifestações Clínicas: Insuficiência cardíaca, cirrose hepática, 
diabetes e coloração acinzentada da pele.
Obs.: A hemocromatose é irreversível e surge, em média, dez anos após o 
ferro começar a se acumular no organismo.
Tratamento: A hemocromatose pode ser prevenida com o uso de 
medicamento quelante de ferro (Desferrioxamina).
1 - Formulário de Requisição de Hemocomponente RT
9 - ANEXOS24
252 - Fluxograma da Hemotransfusão
Paciente necessita de hemotransfusão
Médico solicita junto a Enfermeira da Unidade a 
Requisição Transfusional (RT), preenchendo-a 
corretamente.
Secretário (a) da Unidade protocola e 
encaminha a Requisição Transfusional (RT), 
para a Agência Transfusional.
Contínuo da Unidade leva RT, protocolada, para 
a Agência Transfusional.
O Agente Transfusional recebe RT e colhe 2 
amostras de sangue do paciente para realizar 
prova cruzada. 
O Agente Transfusional instala o hemocomponente, 
junto com a Enfermeira da Unidade e após avaliação 
Médica, suspendendo todas as outras infusões.
O Agente Transfusional permanece junto ao paciente, 
nos primeiros 15min. da transfusão, mantendo 
gotejamento lento(10gts/min), observando qualquer 
reação adversa.
O Hemoce dispõe do 
Hemocomponente 
prescrito?
O Hemoce procura nas 
outras Agências 
transfusionais, o 
hemocomponente 
compatível.
O Agente 
Transfusional 
punciona um novo 
acesso.
O Paciente tem 
acesso prévio?
Encontrou
hemocomponente
compatível?
Busca junto a 
sorologia dos 
novos 
doadores.
Continuação e finalização da transfusão sob 
responsabilidade da equipe de enfermagem da 
unidade.
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
26 3 - Formulário de Notificação de Incidente Transfusional - FIT
27Referências Bibliográficas
1 BORDIN, J.O. et al. Hemoterapia: fundamentos e Prática. São Paulo: 
Atheneu, 2007.
2 BRASIL, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 
RDC ANVISA/MS nº 153, de 14 de Junho de 2004. Dispõe sobre o 
regulamento técnico para os procedimentos hemoterápicos. Brasília, 2004.
3 BRASIL, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 
Manual Técnico de Hemovigilância. 3. Ed. Brasília, 2003.
4 CHAMONE, D.A.F. et al. Manual de Transfusão Sanguínea. São Paulo: 
Roca, 2001.
5 ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO (Org.). 
Textos de Apoio em Hemoterapia: Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 
2000. V. 2
6 FABRON JUNIOR, A.; LANGHI JUNIOR, D.M.; BORDIN, J.O. 
Indicações e cuidados nas transfusões de hemocomponentes e 
hemoderivados. 2004.
7 HOFFMAN, R. et al. Hematology. 4º ed. Philadelphia: Elsevier, 2005.
8 HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia de Condutas Hemoterápicas: 
hemocomponentes em adultos. São Paulo, 2005.
9 HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS. Guia de Condutas Hemoterápicas. 
Reação Transfusional. São Paulo, 2005.
10 SWEARING, P.L. et al. Manual de enfermagem no cuidado crítico. 4. 
ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
11 SWEENEY, J.D.; RIZK, Y. Manual Prático de Hemoterapia. Rio de 
Janeiro: Revinter, 2005.
12 WEBERT, K. et al. The risk of bleeding in thrombocytopenic patients with 
acute myeloid leukemia. Hematologica, v. 91, n. 11, p. 1530-1537 Nov. 
2006.
3 6 1 13 6 8 5
33 6 6 66 8 0
É M
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