Anamnese – uma visão geral

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Anamnese – uma visão geral
Homero Rodrigues dos Passos
Estrutura básica
 Identificação 
 Queixa Principal e Duração
 História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)
 Interrogatório Complementar
 Antecedentes Pessoais
 Antecedentes Familiares 
Identificação
 Nome
 Idade
 Estado Civil
 Cor
 Naturalidade
 Procedência
 Ocupação profissional
 Religião 
 Escolaridade
Queixa Principal E Duração
 Em poucas palavras registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo se possível as expressões por ele utilizadas;
 Nao aceitar, tanto quanto possivel, “rotulos diagnosticos”; 
Quando se diz para não aceitar “rotulos diagnósticos” é o mesmo que não colocar como queixa principal “menopausa” ou “diabetes” e sim se atentar ao sintoma que mais traz angustia ao paciente e que o fez dar tal diagnóstico. 
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HPMA
 Anamnese ativa vs passiva
 “SIC”
 Caracterização dos sintomas
- Temporal 
- Fatores de melhora/ piora
- Relações eventuais
- Repercussões 
- Passado fisiológico/ patológico 
- Ausencia ou não de outros sintomas
O Porto esquematiza que, para qualquer sintomas, pode analisar-se pelo seu início, duração, caracteristicas do sintoma na epoca em que iniciou, evolução, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual. Na HPMA, determina o sintoma-guia, marque a época de seu início, use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações de outras queixas com ele, verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. 
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 Não aceitem, exceto certos casos, diagnósticos clinicos, anatomicos ou funcionais comunicados pelo paciente! 
 Referir tratamentos já executados e seus resultados 
Sintomas e Sinais Comuns
 DOR
- Sede/ Local
- Comparação (em peso, cólica, queimação, facada, pontada, estufamento, plenitude, constrição, aperto, compressiva, mal definida) 
- Intensidade
- Extensão 
- Irradiação (diferente de projeção)
- Fatores de melhora/ piora
- Fenomenos que acompanham (Sudorese, vomitos)
- Duração/ Períodos
A caracterização pormenorizada da DOR, em 10 passos (considere melhora e piora como 2), é obrigatória a quase toda anamnese para que se possa direcionar um possível diagnóstico. 
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 Edema 
- Localização (circunscrito, regional, anasarca)
- Inicio, evolução e tempo
- Dor
- Coloração
- Evolução
- Alterações de peso
 FEBRE
- Inicio (brusco, calafrios, insidioso)
- Intensidade (febricula, moderada e alta)
- Duração
- Término
- Evolução (continua, remitente, intermitente, recorrente, ondulante, invertida, héctica)
- Local de tomada da temperatura
 Icterícia
- Inicio 
- Cor da urina (colúrica, acolurica)
- Cor das fezes (acólicas, hipercoradas)
- Intensidade
- Dispepsia
- Cólica
- Prurido
- Astenia
- Febre e calafrio
 EQUILIBRIO
- Vertigem vs tontura ( ambiente roda? Quem roda?) 
 Consciencia
- Lipotimia (perda do equilibrio sem rotação com perda fugaz e nao completa da consciencia)
- Sincope (perda da consciencia e do equilibrio)
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR
 Geral (astenia, febre, perda de peso)
 Cabeça (tontura, vertigem, cefaleia)
 Aparelho ocular (disturbios da visao, fotofobia, diplopia, fotopsia, prurido)
 Aparelho auditivo (hipoacusia, otorreia, otorragia, zumbido)
 Nariz (anosmia, hiposmia, corrimento nasal, epistaxes)
 Garganta (disfagia, odinofagia, pirose, soluço)
 Boca (sialorreia, halitose, alterações gustativas)
 Aparelho respiratorio (dor, dispneia, tosse – intensidade, duração, horario, tonalidade, expectoração- cianose)
 Aparelho circulatorio (dor precordial, palpitação, dispneia)
 Aparelho digestivo (pirose, dor epigastrica, regurgitação, nauseas, vomitos – suco gastrico, alimentar, bilioso; imediato, precoce, explosivo- fezes normais, diarreia, prurido anal) 
 Aparelho genito-urinário ( dor, caracterização da urina, disuria, polaciuria, enurese noturna, oliguria, poliuria, hematuria) 
 Sistema Nervoso (cefaleia, hiposmia, hiperstesia, hiperalgesia, memória, tremores, movimentos involuntarios)
 Sistema Endócrino (disturbios do crescimento, pilificação, aumento de peso) 
 Psiquismo (estado afetivo, humor, memoria, angustia)
 Osteoarticular (dor, deformação, rigidez matinal, alteraçao funcional das articulaçoes)
 Linfohematopoietico (aparecimento repentino de hematomas, sangramento gengival, prurido)
Antecedentes Pessoais
 Fisiológicos (condições de nascimento, parto)
 Traumatismo
 Comorbidades (HAS, DM, hipercolesterolemia)
 Psicossociais 
 Hábitos de vida (atividade fisica, etc)
 Vicios (SPA, toxicos, tabagismo, etilismo) 
 Patologicos (doenças reumaticas, doenças da infancia, amigdalites, venéreas)
 Alergias/ Atopias
 Doenças infecto-contagiosas
 Internações
 Intervenções cirúrgicas
 Transfusões sanguíneas
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Antecedentes Familiares
 Distúrbios de ordem genética/ congênita (erros inatos do metabolismo, malformações)
 Causas mortis de parentes em primeiro grau;
 Comorbidades; 
 Histórico oncológico; 
 Disturios psiquicos; 
Pergunta-se sistematica a existencia de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, cancer, doenças alergicas, doença arterial coronariana (IAM/ angina), AVC, dislipidemias, ulcera peptica, colelitiase e varizes, que sao as doenças com carater familiar mais comuns. 
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 Nada substitui a leitura dos livros! O Porto e o Ramos são leituras imprescindíveis para se fazer uma anamnese nota 10! 
“A leitura de todos os bons livros é uma conversação com as mais honestas pessoas dos séculos passados.”
- René Descartes
OBRIGADO!
homeropassos2011@hotmail.com