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Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Topografia da cavidade pulpar Importância do estudo da anatomia da cavidade pulpar O conhecimento da anatomia interna dos elementos dentais é fundamental para: o planejamento do tratamento endodôntico; uma correta interpretação radiográfica; evitar iatrogenias. A cavidade pulpar • Em dentes jovens, a cavidade pulpar é ampla; • Entretanto, devido à contínua deposição de dentina secundária durante a vida, os espaço pulpares tornam-se gradualmente menores. • Outros fatores podem influir na taxa de calcificação dos dentes: – desgastes (fisiológicos ou patológicos); – cárie; – traumas mecânicos. Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Características gerais da cavidade pulpar • Biologicamente, o canal radicular pode ser dividido em: – canal dentinário – canal cementário • Separando estas duas estruturas existe o limite CDC (cemento-dentina-canal). O canal principal pode apresentar ramificações ou fusões, a saber: Características Anatômicas Incisivo central superior: máx. = 28,5 mm mín. = 18,0 mm média = 21,8 mm angulação : 3º, 15º desvio para distal: 25% um canal: 100% Incisivo lateral superior: máx. = 29,5 mm mín. = 18,5 mm média = 23,1 mm angulação: 5º, 20º desvio para distal: 80% um canal:100% Canino superior: máx. = 33,5 mm mín. = 20,0 mm média = 26,4 mm angulação: 6º 17º desvio para distal e vestibular um canal: 100% Primeiro pré-molar superior: máx. = 25,5 mm mín. = 17,0 mm média = 21,5 mm angulação: 7º, 11º um canal: 15% dois canais: 85% Segundo pré-molar superior: máx. = 26,0 mm mín. = 17,0 mm média = 21,6 mm angulação: 7º,7º um canal: 60% dois canais: 40% Primeiro molar superior: máx. = 25,5 mm mín. = 18,0 mm média = 21,3 mm angulação: 0º, 15º três canais: 30% quatro canais: 70% Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Segundo molar superior: máx. = 27,0 mm mín. = 17,5 mm média = 21,7 mm angulação: 5º, 11º três canais: 50% quatro canais: 50% Incisivo central inferior: máx. = 27,5 mm mín. = 16,5 mm média = 20,8 mm desvio para distal angulação: 0º, 15º um canal: 73% dois canais: 27% Incisivo lateral inferior: máx. = 29,0 mm mín. = 17,0 mm média = 22,6 mm desvio para distal angulação: 0º, 10º um canal: 80% dois canais: 20% Canino inferior: máx. = 32,0 mm mín. = 19,5 mm média = 25,0 mm angulação: 3º, 2º um canal: 88% dois canais: 12% Primeiro pré-molar inferior: máx. = 26,5 mm mín. = 17,0 mm média = 21,9 mm angulação: 5º, 3º um canal: 69% dois canais: 31% Segundo pré-molar inferior: máx. = 27,5 mm mín. = 17,5 mm média = 22,3 mm angulação: 5º, 9º um canal: 98% dois canais: 2% Primeiro molar inferior: máx. = 27,0 mm mín. = 19,0 mm média = 21,9 mm angulação: 10º, 13º três canais: 78% quatro canais: 22% Em 78% dos casos, o primeiro molar apresenta 3 canais: dois mesiais (MV e ML) e um distal. Pode apresentar um quarto canal na raiz distal. Segundo molar inferior: máx. = 26,0 mm mín. = 19,0 mm média = 22,4 mm 15º 13º angulação: 15º, 13º Instrumentais Endodônticos • Os instrumentos endodônticos podem ser divididos em: – Instrumentos manuais: Extirpa-nervos; Alargadores; Limas: – Tipo K – Hedströem – Inst. rotató. Instrumentos Manuais • A padronização internacional para instrumentos manuais determina: – matéria-prima empregada na fabricação (aço inoxidável); – forma geral; – comprimento; – diâmetro; – conicidade; – cor de identificação. • Os instrumentos manuais utilizados no preparo biomecânico obedecem à seguinte forma geral: Extirpa-nervos • Também chamado de extirpa-polpas, são constituídos por hastes metálicas, cilíndricas, providas de um cabo de plástico colorido ou metal; • Apresentam em sua parte ativa farpas levantadas da própria massa metálica, dispostas circularmente. 1. Introduzir no canal radicular; 2. Rotacionar o instrumento no sentido horário (360º a 720º); 3. Tracionar (1 a 2 vezes) • Devem ser utilizados apenas em canais relativamente amplos e retos, pois o uso em Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca canais atresiados pode causar a fratura do instrumento. Alargadores • A parte ativa é uma espiral de secção triangular de passo longo; • Destinam-se a ampliar os canais radiculares de forma uniforme e progressiva; • Devem ser usados justos no canal radicular, estabelecendo um contato íntimo com as paredes dentinárias. 1. Introduzir no canal radicular; 2. Rotacionar o instrumento no sentido horário (½ volta); 3. Tracionar; 4. Repetir a partir do passo 1, até o instrumento não encontrar mais resistência nas paredes dentinárias do canal radicular. Limas tipo K • A parte ativa é uma espiral de secção quadrangular de passo curto; • Desempenham papel semelhante aos alargadores, porém também podem ser usados na limagem das paredes dentinárias do canal radicular; 1. Introduzir no canal radicular; 2. Tracionar exercendo pressão nas paredes laterais do canal radicular; 3. Repetir a partir do passo 1, até o instrumento não encontrar mais resistência nas paredes dentinárias do canal radicular. Limas tipo K – Alargamento: 1. Introduzir no canal radicular; 2. Rotacionar o instrumento no sentido horário (¼ volta); 3. Tracionar 4. Repetir a partir do passo 1, até o instrumento não encontrar mais resistência nas paredes dentinárias do canal radicular. Limas Hedströem • A parte ativa é uma espiral de secção cônica; • Possuem excelente capacidade de corte; • Não servem para ampliação inicial dos canais, devendo ser usadas somente após o uso de outras limas e para regularização das paredes. 1. Introduzir no canal radicular; 2. Tracionar exercendo pressão nas paredes laterais do canal radicular; 3. Repetir a partir do passo 1, até que um instrumento mais calibroso possa ser introduzido no canal. Normal ISO • Os instrumentos endodônticos manuais exibem comprimentos variáveis, visando atender às diferenças anatômicas características de cada elemento dental. • A parte que varia em comprimento nos instrumentos endodônticos manuais é o intermediário; • Segundo a norma ISO, a parte ativa deve ter, no mínimo, 16 mm de comprimento; • A norma ISO recomenda os comprimentos de 21; 25; 28 e 31 mm para limas e alargadores; • Os comprimentos mais utilizados (e, portanto, mais comuns) são: – 21 mm; – 25 mm; – 31 mm. Diâmentro • O diâmetro de um instrumento é medido a partir do D0 , em centésimos de milímetros, e encontra-se gravado no cabo do mesmo; • Além disso, o código de cores do cabo permite a rápida identificação de cada lima. Exemplos: D0 = 0,15 mm = 15/100 mm = 150 µm → lima 15 D0 = 0,35 mm = 35/100 mm = 350 µm → lima 35 D0 = 0,70 mm = 70/100 mm = 700 µm → lima 70 Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca • Os instrumentos manuais são divididas em séries, de acordo com a tabela: . Conicidade • As limas e alargadores possuem uma conicidade padronizada de 2% (taper 0.02); • Assim, para cada milímetro percorrido na parte ativa do instrumento, seu diâmetro aumenta em 20 µm Cor de identificação • Os instrumentos endodônticos manuais têm cores de cabo específicas, que representam o seudiâmetro D0 ; • Isto facilita a identificação do tamanho da lima desejada durante os atos operatórios. 1ªsérie 2ªsérie 3ªsérie Série especial Instrumentos rotatórios • Brocas: – Gates-Glidden; – Largo; – LN. Brocas Gates-Glidden • Confeccionadas em aço inoxidável, são empregadas no preparo dos terços cervical e médio do canal radicular; • Devem ser introduzidas e retiradas do interior do canal radicular sempre acionadas; • Não admitem movimento de báscula. • São utilizadas no preparo dos terços cervical e médio de canais radiculares sem curvaturas nestas regiões; • Devem ser levadas ao canal e removidas sempre acionadas; • Elas agilizam o preparo, reduzindo o tempo operatório. • Não devem ser realizados movimentos de báscula durante seu uso; • Devem ser removidas do canal quando houver resistência ao seu avanço, pois podem fraturar. Abertura coronária É a fase operatória inicial do tratamento endodôntico. “Permite o acesso ao interior da cavidade pulpar através da remoção do teto da câmara pulpar e a realização de desgastes compensatórios, que possibilitam o acesso direto e sem obstáculos ao forame apical” Instrumental Utilizado • Material para isolamento absoluto e instrumental clínico (espelho, explorador, curetas, pinça clínica, etc...) • Brocas: Brocas diamantadas esféricas: 1012/1013/1014 Brocas esféricas de aço : 02/03/04 (Alta e Baixa rotação) Brocas tronco-cônicas: 4083 / Endo Z (s/ ponta ativa) Passos iniciais Radiografia periapical inicial Remoção de tecido cariado Remoção de restaurações com infiltração Isolamento absoluto Isolamento Absoluto Isolamento apenas do dente a ser tratado Abordagem Fase inicial da abertura. Determinação do ponto de eleição e desgaste da superfície de esmalte. Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Direção de trepanação Manobra feita em dentina, posicionando a broca em direção à área de maior volume da câmara pulpar Forma de contorno Realizada por meio da remoção do teto da câmara pulpar. Mas depende: Do tamanho da câmara pulpar Da forma da câmara pulpar Do número de canais e suas curvaturas Forma de Conveniência Realizada por meio de desgastes compen- satórios com o objetivo de permitir melhor visão da câmara e fácil acesso aos canais radiculares. *Obs: Quando há dentina secundária, dentina reacional e calcificações na câmara o volume da câmara pulpar está reduzido e podem exigir modificações na técnica de abertura alterando o contorno final da cavidade. Irrigação e Aspiração Solução Irrigadora: NaOCl - Hipocolrito de sódio a 1% (líquido de milton). Funções do Hipoclorito: Neutralização de produtos tóxicos Bactericida Auxiliar na instrumentação Ação solvente de matéria orgânica Não ser irritante em condições de uso Irrigação e Aspiração juntas, ao mesmo tempos. Enfisema por extravazamento (?) Pulpectomia (?) Neutralização do conteúdo séptico- tóxico do canal radicular: Em dente com polpa necrosada existe: – elevada incidência de microrganismos Necropulpectomia II (anaeróbios Gram- negativos); – grandes concentrações de endotoxinas; – subprodutos da degradação de proteínas: Cadaverina e Putrescina. A introdução direta de instrumento no canal radicular em casos de necropul- pectomia I e II está contra-indicada pois: – há formação de êmbolo forçando o conteúdo séptico-tóxico para a região periapical; – poderá haver a agudização de um processo crônico (Flare-ups). Neutralização progressiva: Solução Irrigadora Como solução irrigadora de escolha, utiliza-se: – Em necro I, hipoclorito de sódio a 1,0% – Em necro II, hipoclorito de sódio a 2,5% Neutralização progressiva: Técnica IMEDIATA Realizada na mesma sessão de tratamento: Abertura coronária; Isolamento absoluto; Inundação da câmara pulpar com solução irrigadora; Com uma lima tipo K compatível com o diâmetro do canal, remover a porção mais superficial de tecido necrótico com movimento de ¼ de volta no sentido horário e tração. Irrigar; Avançar com instrumento em direção ao ápice, sem exercer pressão; Caso o instrumento não avance mais, diminuir seu diâmetro; Quando o instrumento atingir o CAD – 3mm, radiografar; Estabelecer a odontometria e continuar a neutralização até o CRT: Em necro I, CRT = 1mm aquém do CRD Em caso de necro II: - Continuar com a neutralização até o CRD (instrumento apical foraminal) - Estabelecer o CRT (batente apical) 1mm aquém do CRD Neutralização progressiva: Técnica MEDIATA Utilizada em canais atrésicos e/ou curvos Abertura coronária; Isolamento absoluto; Colocação de bolinha de algodão com traços de formocresol ou tricresol-formalina; Restauração provisória; Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca O conteúdo séptico-tóxico do canal estará neutralizado após: ± 48 horas para o caso de necro I ± 72 horas para necro II Realizar o preparo biomecânico do canal radicular na sessão seguinte. Limite CDC • O maior problema encontrado pelos profissionais é como identificar precisamente este limite. O forame apical • O forame apical nem sempre está localizado no ápice anatômico do dente, podendo situar- se lateralmente, muitas vezes até três milímetros aquém deste. • A distância do forame até o ápice anatômico é maior em dentes mais velhos do que em mais novos, devido à deposição de cemento na região apical; • Esta distância também é maior nos dentes posteriores do que nos anteriores. O Comprimento de Trabalho • Determina o limite de atuação dos instrumentos no interior do canal radicular; • Existem, na prática endodôntica, três situações distintas: – Biopulpectomia; – Necropulpectomia I; – Necropulpectomia II. • O comprimento de trabalho deve ser estabelecido aquém do comprimento real do dente: – para biopulpectomias, CT = 1 a 2mm < CRD – para necro I, CT = 1 mm < CRD – para necro II, CT = 0,5 a 1 mm < CRD Biopulpectomia • Há vitalidade da polpa; • O tratamento endodôntico visa remover a polpa e preservar o coto pulpar, mantendo a condição de saúde do periápice; • O comprimento de trabalho deve ficar de 1 a 2 mm aquém do ápice radiográfico. Necropulpectomia I • Não há vitalidade pulpar; • Não há lesão periapical visível radiograficamente; • O tratamento endodôntico visa remover fatores etiológicos (polpa necrosada), mantendo a condição de saúde do periápice; • O comprimento de trabalho deve ficar de 1 mm aquém do ápice radiográfico. Necropulpectomia II • Não há vitalidade pulpar; • Há lesão periapical visível radiograficamente, presença de biofilme apical e conseqüente reabsorção do canal cementário; • O tratamento endodôntico visa remover fatores etiológicos (polpa necrosada), promovendo o reparo tecidual do periápice; • O comprimento de trabalho deve ficar 0,5 a 1mm aquém do ápice radiográfico. Métodos de determinação do comprimento de trabalho • Uma grande variedade de métodos de determinação do comprimento de trabalho tem sido sugerida no intuito de minimizar erros durante a odontometria: – Método tátil; – Método radiográfico (usado); – Método eletrônico. Método Radiográfico • O exame radiográfico é capaz de determinar o ápice radiográfico, mas não determina a posição do forame apical; • Obtém-se uma imagem bidimensional de um objeto tridimensional, o que prejudica a interpretação radiográfica Odontometria • A odontometriavisa estabelecer um limite apical para o “campo de ação da Endodontia”, que deve ficar restrito ao canal dentinário; • Convencionou-se este como sendo o limite “CDC”; • Intervenções aquém ou além deste limite dificultam o reparo tecidual da região. • O prognóstico é desfavorável quando: O limite da instrumentação e/ou obturação ultrapassa o ápice anatômico; Há extrusão de dentina infectada e débris para a região apical; A instrumentação é incompleta, com formação de degrau e subobturação: Persistência de fragmentos pulpares inflamados ou infectados no terço apical do canal radicular; Infiltração de fluido do tecido perirradicular para o espaço não preenchido pelo material obturador Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Odontometria: Técnica de Ingle 1. Obter a radiografia de diagnóstico (também chamada de radiografia inicial); 2. Medir o dente na radiografia de diagnóstico, desde a borda incisal (ou ponta da cúspide) até o ápice; 3. Diminuir 3 mm desta medida e transferir este comprimento para uma lima ISO (ex: #15), marcando com um cursor de silicone. Este é o Comprimento de Trabalho Provisório (CTP); 4. Colocar o instrumento no interior do canal radicular, de modo que o cursor toque a borda incisal ou a cúspide do dente. Não utilize limas Hedström; 5. Realizar uma nova tomada radiográfica; 6. Na radiografia, medir a diferença entre a ponta do instrumento e o ápice radicular; 7. Somar o Comprimento de Trabalho Provisório (CTP) com a medida da ponta do instrumento ao ápice da raiz. Desta forma, será obtido o Comprimento Real do Dente (CRD); 8. Diminua 1 milímetro do CRD e transfira a nova medida para o instrumento; 9. Este é o Comprimento de Real de Trabalho (CRT); 10. Realizar nova tomada radiográfica. • Caso o instrumento na segunda radiografia de odontometria não estiver no CRT, volte ao item 6; • Ao determinar corretamente o CRT, anote a medida de cada canal na ficha do paciente, pois estes dados serão usados posteriormente. Observações Caso haja distorção perceptível na radiografia de diagnóstico, esta deve ser repetida; O cursor de silicone (stop) deve estar apoiado em um ponto de referência bem definido e sadio. Não realizar a odontometria com limas Hedstroëm, pois há maior risco de fratura; Observar atentamente a posição correta dos canais na radiografia, para não inverter sua posição; Registrar imediatamente as medidas dos canais na ficha do paciente. Preparo biomecânico dos canais radiculares Preparo do Canal Radicular Preparo químico-mecânico Preparo biomecânco Preparo mecânico Limpeza Remoção de todo o conteúdo do sistema de canais (remanescentes pulpares, microrganismos, produtos tóxicos microbianos, raspas de dentina, material obturador anterior) Modelagem Conferir ao canal uma forma apropriada para facilitar o seu posterior preenchimento (obturação) Etapas Anteriores Anestesia (se necessário) Isolamento absoluto Abertura coronária Esvaziamento do canal (polpa viva/morta) Odontometria Seleção do instrumento inicial , lima Inicial O primeiro instrumento a ser usado na modelagem deverá ser compatível ao diâmetro anatômico do canal na porção apical correspondente ao comprimento real de trabalho (CRT= 1 aquém do CRD) A exploração e o esvaziamento, já realizados, auxiliarão na escolha correta Importante: Deve-se remover previamente qualquer interferência no terço cervical para que o ajuste do instrumento ocorra efetivamente na porção apical. Instrumentação Clássica ou convencional É aquela onde todos os instrumentos são utilizados até o comprimento real de trabalho (CRT), durante o preparo do canal radicular” Irrigação com Hipoclorito de sódio (NaOCl 1%-2,5%) a cada troca de instrumento Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Batente Apical: ponto de travamento do cone de guta percha no momento da obturação. Barreira para limitar a obturação dentro do canal dentinário. Cinemática dos instrumentos Alargamento: movimento empregado aos alargadores e limas tipo K Limagem: movimento empregado às limas tipo K e Hedströem Pré-curvatura dos instrumentos: necessária em canais curvos Considerações importantes Os instrumentos devem ser usados da maneira indicada, passando gradativamente e ordenadamente dos mais finos para os mais calibrosos. Durante toda a instrumentação é fundamental uma atenciosa vigilância visual da relação entre o cursor e a borda de referência. A introdução do instrumento deve ser um movimento passivo (sem intenção de desgaste). O corte da dentina se dará na retirada, em quantidade proporcional à pressão exercida. Durante a instrumentação é imprescindível observara a ordem seqüencial dos instrumentos. Equívocos ou saltos intencionais geram iatrogenias com graves conseqüências. Erros de procedimento Trepanação: perfuração da raiz através do canal, geralmente entre o terço médio e apical Degrau: deformação ou reentrância na parede do canal Condensação apical de restos teciduais como raspas de dentina, resíduos de polpa etc... “ZIP”: deformação do forame determi- nando uma abertura foraminal de forma elíptica Instrumentação escalonada ou telescópica Mullaney & Petrich (1968) Clem (1969) Martin: Step-Back É indiscutivelmente uma das manobras mais executadas na prática endodôntica Consiste na dilatação do canal com subseqüente recuo (anatômico ou programado) dado a cada lima de numeração crescente utilizada Escalonamento: Confere ao canal uma forma cônica Melhora a irrigação e aspiração Facilita a obturação Recuo programado de 1mm a cada troca de instrumento (4 limas a partir da memória) Recapitulação é realizada com a lima memória. Visa regularizar as paredes do canal e remover raspas de dentina acumulada na porção apical Obturação Representa a fase final do tratamento endodôntico A obturação é o retrato da endodontia Consiste no preenchimento da porção modelada do canal radicular com materiais inertes ou anti-sépticos que promovam um selamento tridimensional, inviabilizando a sobrevivência de microrganismos e evitando a infiltração de líquidos, além de estimular ou oferecer condições para que ocorra o processo de reparo. Condições clínicas necessárias O dente não deve apresentar dor espontânea ou provocada (percussão ou palpação) O canal deve estar corretamente limpo e modelado O canal deve estar seco, sem exudato (inflamação ou infecção) Ausência de fístula ou tumefação na mucosa oral Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Ausência de odor desagradável (quando o canal é aberto) A restauração provisória deve estar intacta Limite apical da obturação Está intimamente relacionado com o limite apical da modelagem (CRT) Todo o espaço modelado deve ser preenchido Melhores resultados (clínicos e histológicos) quando 1mm do forame apicala obturação ficou Materiais obturadores Materiais em estado sólido: Cones de Guta Percha (principais calibrados, secundários ou acessórios) Materiais em estado plástico: Cimentos e Pastas Cones de Guta Percha Principais (calibrados) Normas ISO 15- 40/45-80 Secundários: R7/R8/RS XF/FF/MF/F/FM/M/ML/L/XL A/B/C/D Vantagens: Adaptam-se facilmente às irregularidades do canal São bem tolerados pelos tecidos perirradiculares São radiopacos Podem ser facilmente plastificados por meios físicos (calor) e químicos (solventes orgânicos) Possuem estabilidade dimencional Não alteram a cor da coroa dental Podem ser facilmente removidos do canal radicular Desvantagens: Têm pouca rigidez, o que dificulta seu uso em canais atrésicos e curvos Não apresentam adesividade (necessidade do uso de cimentos endodônticos) Cimentos endodônticos Não existe um cimentos ideal A base de Óxido de zinco e Eugenol (Grossman N-Rickert Endomethasone) A base de Resinas – resinosos. (AH 26 AH Plus) A base de Ionômero de vidro (Ketac- Endo) Contendo Hidróxido de cálcio (Sealapex Sealer 26 CRCS Apexit) Propriedades dos cimentos obturadores Propriedades Biológicas Boa tolerância tecidual (biocompatibilidade) Ser reabsorvido em casos de extravasamento acidental Estimular ou permitir o “Selamento Biológico” Ter ação antimicrobiana Propriedades Físico-químicas: Ser de fácil inserção Ser plástico no momento da inserção, tornando-se sólido posteriormente. Possuir bom tempo de trabalho Propiciar um bom selamento Apresentar estabilidade dimensional (não deve sofrer contrações) Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Não deve ser permeável Possuir bom escoamento Apresentar adesividade às paredes do canal Ser insolúvel nos fluidos teciduais Ser impermeável no canal Ser radiopaco Não manchar as estruturas dentais Ser passível de esterilização Ser de fácil remoção (retra- tamentos) Seleção do cone principal Deve apresentar diâmetro similar ao diâmetro do canal na porção apical Escolha baseada em dois fatores: No calibre do último instrumento utilizado durante o preparo biomecânico (Instrumento memória) No comprimento de trabalho para o preparo biomecânico (CRT) O cone principal é colocado no canal para avaliar, tactilmente, se ele está adaptado Quando bem adaptado, o cone deve oferecer discreta resistância à tração (remoção do canal) – Travamento do cone Espaçadores Utilizados para realização da conden- sação lateral dos cones de guta percha Deve ser introduzido 1mm aquém do CRT para não deslocar o cone principal da posição. Condesadores de Paiva Realização do corte do excesso de material obturador (instrumento aquecido) Realização da condensação vertical da guta percha (instrumento frio) Técnicas Clássica: Procedimento de obturação onde o canal é preenchido com cimento obturador antes de se levar o cone principal, também com cimento, seguido da condensação lateral Biológica controlada: Procedimento de obturação onde o cone principal é levado ao canal envolto em cimento obturador, com exceção de sua ponta (extremidade apical) Técnica de Obturação 1. Escolher o cone principal (semelhante ao diâmetro da lima memória, no CRT) 2. Verificada a adaptação, realiza-se a radiografia de confirmação 3. O canal deve estar repleto de hipoclorito de sódio 1% 4. Realiza-se a aspiração da solução irrigadora (NaOCl 1%) 5. Secagem do canal com cones de papel do mesmo calibre do cone de guta percha principal 6. Os cones devem ser colocados até o CRT 7. Manipula-se o cimento obturador seguindo as orientações do fabricante 8. Introdução do cone de guta percha principal envolto em cimento, no CRT 9. Com um espaçador previamente selecionado, realiza-se a condensação lateral (introdução até 1mm aquém do CRT) 10. Remova o espaçador com rotação no sentido anti-horário e, imediatamente, introduza um cone secundário ou acessório no local 11. Para espaçadores A ou B, utilize cones R7 e, para espaçadores C ou D, cones R8 12. Repita este procedimento até o total preenchimento do canal 13. A medida que o canal vai sendo preenchido, o espaçador entra cada vez menos em profundidade no canal 14. Se algum cone acessório entortar no momento da introdução, retire- o e insira outro no local 15. Repita este procedimento até o total preenchimento do canal 16. A medida que o canal vai sendo preenchido, o espaçador entra cada vez menos em profundidade no canal 17. Se algum cone acessório entortar no momento da introdução, retire- o e insira outro no local 18. Quando o espaçador não entrar mais, indica que o canal já está totalmente preenchido Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca 19. Para se verificar a qualidade da obturação, realiza-se uma nova tomada radiográfica 20. Se não houver necessidade correções, o excesso coronário dos cones é cortado no nível cervical com um condensador de Paiva aquecido em lamparina, compatível com o diâmetro do canal 21. Com um condensador de Paiva frio, realiza-se a condensação vertical do material obturador 22. Desta forma há uma melhor adaptação do material obturador às paredes do canal 23. Finalmente, realiza-se a limpeza da cavidade pulpar com uma bolinha de algodão e álcool, e realiza-se a restauração provisória 24. Após a remoção do isolamento absoluto, realiza-se a radiografia final para documentação do caso Técnica de abertura coronária de dentes anteriores Incisivos Ponto de Eleição: Porção central da face palatina dos dentes superiores e lingual dos dentes inferiores Forma de contorno: Triangular Caninos Ponto de Eleição: Porção central da face palatina dos dentes superiores e lingual dos dentes inferiores Forma de contorno: Oval/Losangular Abordagem Broca diamantada esférica de diâmetro compatível com o dente em alta rotação Posicionada no ponto de eleição, perpendicular à superfície lingual do dente. Desgaste é feito até que se alcance a junção amelo-dentinária Direção de Trepanação Brocas esféricas de aço inox ou tungstênio em alta velocidade Quase paralela ao longo eixo do dente (30 a 45°) Aprofunda-se em dentina até atingir a câmara pulpar (Sensação de “cair no vazio”) Observar a inclinação implantação do dente “Para se certificar da exposição da câmara pulpar, deve-se fazer a sondagem do fundo da cavidade que está sendo confeccionada, a medida que vai se aprofundando com a broca” Remoção do teto da câmara pulpar Com movimentos de tração de dentro para fora da câmara, amplia-se a área exposta. A parede vestibular da câmara pulpar não deve ser tocada com a broca Presença do teto da câmara pulpar “Com a extremidade angulada da sonda exploradora no 5, deslizando de dentro para fora da cavidade pela parede vestibular, faz-se a inspeção da persistência de teto” “Se a sonda prender, remover com broca no 4083 ou Endo Z, apenas a incisal no local correspondente ao corno pulpar persistente” Erro de abertura Não remoção total do teto: a não remoção de todo o teto da câmara pulpar pode provocar escurecimento de coroa dental Perfuração da parede vestibular, causa: Uso de brocas de haste longa Direção de trepanação incorreta Falta de observação da inclinação do dente no arco Formação de degrau na parede vestibular Causa: Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Uso de brocas tronco-cônicas de ponta ativa Angulação incorreta durante a abertura Tentativa de corrigir erros anteriores Formação de degrau na parede proximal Causa: Uso de brocas tronco-cônicas de ponta ativa Angulação incorreta durante a abertura Forma de Conveniência Desgaste compensatórioRealizada com broca tronco cônica diamantada no 4083, Endo Z ou Batt. Broca posicionada na embocadura do canal e tracionada p/ lingual com movimentos de dentro p/ fora Remoção do ombro lingual Incisivos e caninos inferiores podem apresentar 2 canais (1 vestibular e outro lingual) Necessidade de realizar correta remoção do ombro lingual para localização do 2o canal Técnica de abertura coronária de pré-molares (superior e inferior) Passos iniciais Radiografia periapical inicial Remoção de tecido cariado Remoção de restaurações com infiltração Isolamento absoluto (apenas do dente a ser tratado Grampos: 207/209) Anestesia (se necessário) Ponto de eleição dos pré-molares Porção central da face oclusal dos pré- molares superiores e inferiores. Direção de Trepanação Perpendicular ao longo eixo do dente nos pré-molares superiores e inferiores Forma de contorno Oval com maior diâmetro no sentido vestibulo-lingual. Fatores que podem influenciar: Podem exigir modificações na técnica de abertura alterando o contorno final da cavidade (em dentina secundária, dentina reacional, calcificações na câmara, número de canais) Técnica de Abertura: Abordagem: Broca diamantada esférica de diâmetro compatível com o dente, em alta rotação Posicionada no ponto de eleição, paralela ao longo eixo do dente. Desgaste é feito até que se alcance a dentina Ampliar no sentido V-P Não ampliar a abertura no sentido mesio-distal Brocas 1012, 1013, 1014 Direção de Trepanação: Brocas esféricas de aço em alta rotação. Direcionada para a porção mais volumosa da câmara pulpar Observar a inclinação implantação do dente Brocas: 02,03,04 Trepanação da Câmara Pulpar: Sensação de “queda no vazio” Movimento de tração contra o teto da câmara pulpar Não toque com a broca no assoalho da câmara pulpar Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Presença de teto: Verifique a presença de teto da câmara com explorador 5 Forma de contorno: Remoção do Teto: Com uma broca esférica em baixa rotação, remova todo o teto remanescente Brocas Esféricas com haste loga (28mm) Forma de Conveniência Com a Broca 4083 dê divergência às paredes da cavidade e remova irregularidades Localização da entrada de canais Com o explorador endodôntico (reto), localize a entrada dos canais. Técnica de abertura coronária de Molares (Inferiores) 1º Molar Inferior Câmara Pulpar: Assoalho da câmara apresenta forma triangular com vértice para a distal, onde se localiza a entrada do canal distal Cubóide com tendência a forma triangular, próxima do assoalho Teto apresenta projeções referentes às cúspides (Cornos pulpares) Parede mesial acentuadamente convexa dificulta a localização dos canais Na mesial, encontram-se depressões correspondentes às entradas dos canais mesiovestibular e mesiolingual Raízes: Apresenta 2 raízes diferenciadas e separadas na maioria dos casos. Pode apresentar, excepcionalmente, uma terceira raiz (suplementar) disposta na porção lingual próxima à raiz distal Canais Radiculares Em 78% dos casos, o primeiro molar apresenta 3 canais: dois mesiais (MV e ML) e um distal Pode apresentar um quarto canal na raiz distal, em 14,3% dos casos. Canal Distal Achatado no sentido M-D, amplo, longo e reto em 73,54% dos casos Pode apresentar desvio para distal em 10,5% dos casos Um instrumento introduzido no seu interior ficaria com o cabo voltado para mesial Canais Mesiais São atresiados, longos e achatados Apresentam curvatura para distal em 79% dos casos A trajetória inicial destes canais é de distal para mesial, devido a convexidade da parede mesial da câmara pulpar Apresentam curvatura de mesial para distal, a partir do terço médio ou apical Podem apresentar as seguintes formas: Trajetória paralela e independente, terminando em 2 forames Trajetória convergente terminando em um único canal Canal único e amplo (em pacientes jovens) Complicações anatômicas: O assoalho da câmara pulpar pode apresentar uma ramificação denominada canal “cavo-inter- radicular” (32% dos casos) A raiz mesial apresenta em sua superfície distal, no terço cervical, uma concavidade que representa uma região de possível trepanação durante a instrumentação (Zona de perigo) Presença de um terceiro canal na raiz mesial (2,6% dos casos) Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca 2º Molar Inferior Câmara Pulpar: Semelhante ao 1o molar Teto apresenta 4 projeções referentes às cúspides MV, ML, DV e DL Assoalho da câmara apresenta forma triangular com vértice para a distal, onde se localiza a entrada do canal distal Na mesial, encontram-se depressões correspondentes às entradas dos canais mesiovestibular e mesiolingual Raízes: Apresentam-se separadas em 71% dos casos Desde a cervical em 39,2% dos casos, e a partir do terço médio em 31,8% No restante são comumente fusionadas, resultando em canais mais estreitos e mais difíceis de tratar Raízes e Canais radiculares (curvaturas) RAIZ MESIAL: Reta: 27,2% Distal: 60,8% Vestibular: 4,0% Baioneta: 8% RAIZ DISTAL: Reta: 57,6% Distal: 18,4% Mesial: 13,6% Vestibular: 4,0% Baioneta: 6,4% Variações e complicações anatômicas O segundo molar inferior apresenta, na grande maioria dos casos, 3 canais radiculares As dificuldades técnicas são semelhantes à do 1º molar Os canais mesiais se unem com maior freqüência no 2º molar Ocasionalmente, o 2º molar pode apresentar 2 canais, sendo um mesial e outro distal (situados no centro de cada raiz). Isolamento absoluto Grampos: 201, 26, 14, 14A, Abertura Coronária: Ponto de eleição: Centro da face oclusal (fossa central) Direção de trepanação: Longo eixo do dente. Observar o eixo de implantação do dente no arco Brocas esféricas diamantadas (1012/1013/1014) Brocas esféricas de aço (02/03/04) Forma de contorno: Triangular ou Trapezoidal com base maior para mesial Verifique a existência de teto Broca n° 4083 Técnica de abertura coronária de Molares (Superiores) 1º Molar superior Câmara Pulpar: Cubóide, achatada no sentido mesio-distal, com tendência a forma triangular, próxima do assoalho As paredes laterais são geralmente convexas, principalmente a mesial Teto apresenta projeções referentes às cúspides (Cornos pulpares) Assoalho da Câmara Pulpar: Apresenta um formato triangular com base do triângulo para a face vestibular A parte central apresenta-se lisa, polida e convexa, apresentando em seus ângulos mesial, distal e palatino, depressões que correspondem aos orifícios de entrada dos canais radiculares Endodontia – A1 – 5º Semestre – Odontologia – Universidade de Franca Os canais podem estar interligados por um sulco em forma de Y (50% dos casos) Raízes: Apresenta raízes separadas em 100% dos casos Em 65% dos casos existe apenas 1 canal em cada raiz Em 28% dos casos são encontrados 4 canais, sendo dois localizados na raiz mesiovestibular Canal Mesiovestibular: O Orifício de entrada está situado abaixoda Cúspide correspondente Entrada em forma de fenda no sentido vestibulo-palatino, podendo apresentar um orifício em cada extremidade correspondendo a dois canais (um V, e outro P) Os canais V e P da raiz mesiovestibular são difíceis de serem identificados, uma vez que ocorre sobreposição dos mesmos na tomada radiográfica ortoradial Em 78% dos casos apresenta uma curvatura para distal no terço apical Uma lima colocada no canal mesiovestibular ficaria com seu cabo inclinado para o lado distolingual Canal Palatino: Único, com comprimento e diâmetro maior que os vestibulares, o que possibilita um maior alargamento Apresenta-se reto em 40% dos casos, e com desvio para vestibular em 55% dos casos Um instrumento colocado no canal palatino ficaria com o cabo voltado para a vestibular Canal Distovestibular: Único, sendo mais curto e mais atresiado dos canais do 1º molar superior É na maioria das vezes de fácil acesso por ser de forma arredondada e reto em 54% dos casos. Pode apresentar discreta curvatura para distal em 17% dos casos, ou para a mesial em 19% dos casos. 2º Molar Superior Câmara Pulpa: Semelhante ao 1º molar, porém com maior achatamento MD Entrada do canal DV mais próxima da entrada do canal MV C Raízes e Canais Radiculares: Apresentam-se separadas em 50% dos casos (nos 50% restantes, raízes fusionadas) Os canais radiculares apresentam- se semelhantes ao 1º molar superior, porém com menor incidência de 2 canais na raiz mesiovestibular Complicações anatômicas: O maior achatamento da câmara pulpar do 2º MS faz com que a entrada do canal DV fique muito próxima da entrada do canal MV A tentativa de localizar a entrada do canal DV mais para a distal, conduz o profissional a uma perfuração do assoalho da câmara pulpar O 2º MS pode apresentar 2 canais na raiz mesiovestibular em 35% dos casos Sobreposição do arco zigomático na imagem radiográfica Ponto de eleição: central da face oclusal (fossa central) Forma de contorno: triangular com base para a vestibular
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