Guidelines ASPEN 2016 - Adulto Critico Traduzido

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Diretrizes para a Provisão e Avaliação da Terapia de Suporte Nutricional em Pacientes 
Críticos Adultos: Sociedade de Medicina Intensiva (SCCM) e Sociedade Americana para 
Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.) 
 
Tradução por Dheysse Lima 
 
INTRODUÇÃO: 
O significado da nutrição no ambiente hospitalar (especialmente a UTI) não pode ser exagerado. A doença crítica é tipicamente associada a um 
estado de estresse catabólico no qual os pacientes demonstram uma resposta inflamatória sistêmica associada a complicações do aumento da 
morbidade infecciosa, múltiplos órgãos disfunção, hospitalização prolongada e desproporção mortalidade. Nas últimas 3 décadas, avanços 
exponenciais têm foram feitas no entendimento dos efeitos moleculares e biológicos dos nutrientes na manutenção da homeostase na população 
criticamente doente. Tradicionalmente, o apoio nutricional foi considerado como tratamento adjuvante projetado para fornecer combustíveis 
exógenos para preservar o corpo magro massa e apoiar o paciente durante toda a resposta ao estresse. Recentemente, essa estratégia evoluiu 
para representar a terapia nutricional, na qual se acredita que a alimentação ajuda a atenuar a resposta metabólica ao estresse, prevenir a lesão 
celular oxidativa e modular favoravelmente as respostas imunológicas. Melhoria no o curso clínico da doença crítica pode ser alcançado pela NE 
precoce, entrega adequada de macro e micronutrientes e meticulosa controle glicêmico. Oferecendo terapia de suporte nutricional precoce, 
principalmente pela via enteral, é visto como uma estratégia terapêutica proativa que pode reduzir a gravidade da doença, diminuir as complicações, 
diminuir o tempo de internação na UTI e impactar favoravelmente os resultados dos pacientes. 
 
Definições 
A terapia nutricional refere-se especificamente ao fornecimento de nutrição enteral (NE) por dispositivo de acesso enteral e / ou nutrição parenteral 
(NP) por acesso venoso central. A terapia padrão (DST) refere-se ao fornecimento de fluidos intravenosos (IV), sem NE ou NP, e avanço para dieta 
oral conforme tolerado. O alvo destas diretrizes é o paciente adulto (≥18 anos) gravemente doente que possa necessitar de tempo de permanência 
(LOS) maior que 2 ou 3 dias em uma UTI médica (MICU) ou em uma UTI cirúrgica (SICU). 
 
 
 
A. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 
Pergunta: O uso de um indicador de risco nutricional 
identificar os pacientes que provavelmente se beneficiarão 
terapia nutricional? 
 
A1 - Baseado em consenso de especialistas, sugerimos 
determinação do risco nutricional (por exemplo, risco 
nutricional triagem [NRS 2002], escore NUTRIC) em todos os 
pacientes admitidos na UTI, para os quais se prevê que a 
ingestão volitiva seja insuficiente. O alto risco nutricional 
identifica os pacientes com maior probabilidade de se 
beneficiar da terapia precoce com NE. 
 
Pergunta: Quais ferramentas adicionais, componentes ou 
marcadores substitutos fornecem informações úteis quando 
realizando avaliações nutricionais em adultos criticamente 
doentes pacientes? 
 
A2 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a 
avaliação nutricional inclua uma avaliação das condições de 
comorbidades, função do trato gastrointestinal (TGI) e risco 
de aspiração. Sugerimos não usar indicadores nutricionais 
tradicionais ou marcadores substitutos, pois eles não são 
validados em cuidados críticos. 
 
Pergunta: Qual é o melhor método para determinar as 
necessidades de energia no paciente adulto gravemente 
doente? 
 
A3a - Sugerimos que a calorimetria indireta (CI) seja 
utilizada para determinar os requisitos de energia, quando 
disponíveis e na ausência de variáveis que afetam a precisão 
da medição. 
 
 
 
A3b - Baseado em consenso de especialistas, na ausência de 
CI, sugerimos que uma equação preditiva publicada ou uma 
equação simplista baseada no peso (25-30 kcal / kg / d) usado 
para determinar os requisitos de energia. 
 
Pergunta: O fornecimento de proteína deve ser monitorado 
independentemente do fornecimento de energia em pacientes 
adultos gravemente doentes? 
 
A4 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos uma 
avaliação contínua da adequação da oferta de proteína. 
 
 
B. INICIAR NE 
 
Pergunta: Qual é o benefício da NE precoce em pacientes 
adultos gravemente enfermos em comparação com a 
retenção ou o atraso dessa terapia? 
 
B1 - Recomendamos que a terapia de suporte nutricional a 
forma de início da NE ser iniciada dentro de 24 a 48 horas no 
paciente gravemente doente que não consegue manter a 
ingestão volitiva. 
 
Pergunta: Existe diferença no resultado entre o uso de NE 
ou NP para pacientes adultos gravemente enfermos? 
 
B2 - Sugerimos o uso de NE sobre NP em pacientes críticos 
que necessitam de terapia de suporte nutricional. 
 
Pergunta: Devemos esperar sinais de movimentações 
intestinais (ruídos hidroaéreos, eliminação de flatos) antes 
de iniciar a NE em pacientes críticos? 
 
B3 - Não. Ruídos abdominais são indicativos de contratilidade 
e não necessariamente são associados à função absortiva ou 
integridade da mucosa intestinal. 
 
Pergunta: Qual é o nível preferido de infusão de NE dentro 
do trato gastrointestinal para pacientes gravemente doentes? 
Como o nível de infusão de NE afeta os resultados do 
paciente? 
 
B4a. - Recomendamos que o nível de infusão seja desviado 
para baixo no trato gastrointestinal (pós-pilórico) nos 
pacientes gravemente enfermos com alto risco de aspiração 
(ver seção D4) ou naqueles que demonstraram intolerância ao 
NE gástrico. 
 
B4b.- Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
na maioria dos pacientes gravemente enfermos, é aceitável 
iniciar a NE no estômago. 
 
Pergunta: A NE é segura durante períodos de instabilidade 
hemodinâmica em pacientes adultos gravemente enfermos? 
 
B5 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
no contexto de comprometimento ou instabilidade 
hemodinâmica, a NE deve ser suspensa até que o paciente 
esteja totalmente ressuscitado e / ou estável. A iniciação / 
reinício do NE pode ser considerada com cautela em pacientes 
submetidos à retirada do suporte vasopressor. 
 
C. DOSAGEM DE NE 
 
Pergunta: Qual população de pacientes no ambiente da UTI 
não requer terapia de suporte nutricional durante a primeira 
semana de internação? 
 
C1 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que os 
pacientes com baixo risco nutricional com nível nutricional 
basal normal e baixa gravidade da doença (por exemplo, NRS 
2002 ≤3 ou NUTRIC ≤5) que não conseguem manter a 
ingestão volitiva não necessitam de terapia nutricional 
especializada durante o primeiro semana de internação na 
UTI. 
 
Pergunta: Para qual população de pacientes no ambiente da 
UTI é apropriado fornecer o NE trófico na primeira semana 
de internação? 
 
C2. - Recomendamos que a nutrição trófica ou total por NE 
seja apropriada para pacientes com síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA) / lesão pulmonar aguda (LPA) e 
aqueles com expectativa de duração da ventilação mecânica ≥ 
72 horas, pois essas duas estratégias de alimentação tem 
resultados semelhantes nos pacientes durante a primeira 
semana de hospitalização. 
 
Pergunta: Qual população de pacientes na UTI requer NE 
completa (o mais próximo possível de metas nutricionais) a 
partir da primeira semana de internação? Em quanto tempo 
as metas nutricionais devem ser atingidas nesses pacientes? 
 
C3. - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que 
os pacientes que estão em alto risco nutricional (por exemplo, 
NRS 2002 ≥5 ou NUTRIC ≥5, sem interleucina 6) ou 
severamentedesnutridos devem avançar em direção ao 
objetivo tão rapidamente quanto tolerado por 24–48 horas 
durante o monitoramento da síndrome de realimentação. 
Esforços para fornecer> 80% da meta e energia estimada e 
calculada dentro de 48 a 72 horas devem ser feitos para 
alcançar o benefício clínico da NE durante a primeira semana 
de hospitalização. 
 
Pergunta: A quantidade de proteína fornecida faz diferença 
nos resultados clínicos de pacientes adultos gravemente 
enfermos? 
 
C4. - Sugerimos que seja fornecida proteína suficiente (alta 
dose). Os requerimentos de proteína devem estar na faixa de 
1,2 a 2,0g / kg de peso corpóreo real por dia e provavelmente 
podem ser ainda maiores em pacientes com queimaduras ou 
multitrauma (ver seções M e P). 
 
D. MONITORAMENTO DA TOLERÂNCIA E 
ADEQUAÇÃO DO NE 
 
Pergunta: Como a tolerância a NE deve ser monitorada na 
população adulta gravemente doente? 
 
D1 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que os 
pacientes devem ser monitorados diariamente quanto à 
tolerância a NE. Sugerimos que a interrupção inadequada da 
NE deve ser evitada. Sugerimos que ordenar um status de 
alimentação de zero por os (NPO) para o paciente ao redor 
do tempo de testes de diagnóstico ou procedimentos deve ser 
minimizado para limitar a propagação do íleo e evitar a 
entrega inadequada de nutrientes. 
 
Pergunta: Os VRGs devem ser usados como um marcador de 
aspiração para monitorar pacientes de UTI que recebem 
NE? 
 
D2a - Sugerimos que o Volume Residual Gástrico (VRGs) não 
sejam usados como parte dos cuidados de rotina para 
monitorar pacientes internados em UTI que recebem NE. 
 
D2b - Sugerimos que, para as UTIs em que os VRGs ainda são 
utilizados, manter NE para VRGs <500 mL na ausência de 
outros sinais de intolerância (ver seção D1) deve ser evitado. 
 
Pergunta: Os protocolos de alimentação NE devem ser 
usados no ambiente de UTI adulto? 
 
D3a - Recomendamos que os protocolos de alimentação 
enteral sejam projetados e implementados para aumentar a 
porcentagem geral de calorias meta fornecidas. 
 
D3b - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que 
seja considerado o uso de um protocolo de alimentação 
baseado em volume ou um protocolo de múltiplas estratégias 
de cima para baixo. 
 
Pergunta: Como o risco de aspiração pode ser avaliado em 
pacientes adultos criticamente doentes que estejam 
recebendo NE, e que medidas podem ser tomadas para 
reduzir a probabilidade de pneumonia por aspiração? 
 
D4 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que os 
pacientes que recebem NE devam ser avaliados quanto ao 
risco de aspiração e que as medidas para reduzir o risco de 
aspiração e pneumonia por aspiração sejam empregadas 
proativamente. 
 
D4a - Recomendamos desviar o nível de alimentação por 
colocação de dispositivo de acesso entérico pós-pilórico em 
pacientes considerados de alto risco para aspiração (ver 
também seção B5) 
 
D4b - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
para pacientes de alto risco ou aqueles com intolerância à NE 
bolus gástrica, a administração de NE deve ser transferida 
para infusão contínua. 
 
D4c - Sugerimos que, em pacientes com alto risco de 
aspiração, agentes promotores de motilidade, como 
medicamentos procinéticos (metoclopramida ou 
eritromicina), sejam iniciados quando clinicamente viáveis. 
 
D4d - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que 
diretrizes de enfermagem para reduzir o risco de aspiração e 
PAVM sejam empregadas. Em todos os pacientes com UTI 
intubados recebendo NE, a cabeceira da cama deve estar 
elevada de 30° a 45° e o uso de enxaguatório bucal com 
clorexidina duas vezes ao dia deve ser considerado. 
 
Pergunta: Os marcadores substitutos são úteis para 
determinar a aspiração no cenário de cuidados intensivos? 
 
D5 - Com base em consenso de especialistas, sugerimos que 
nem a coloração azul dos alimentos nem nenhum agente 
corante seja usado como marcador de aspiração de NE. Com 
base no consenso de especialistas, também sugerimos que as 
tiras de glicose oxidase não sejam usadas como marcadores 
substitutos para a aspiração no cenário de cuidados 
intensivos. 
 
Pergunta: Como a diarreia associada à NE deve ser avaliada 
na população adulta gravemente doente? 
 
D6.- Baseado em consenso de especialistas, sugerimos que NE 
não ser automaticamente interrompido por diarreia, mas sim 
que os alimentos sejam continuados durante a avaliação da 
etiologia diarreia em um paciente na UTI para determinar 
tratamento. 
 
E. SELEÇÃO DA FORMULAÇÃO ENTERAL 
APROPRIADA 
 
Pergunta: Qual fórmula deve ser usada ao iniciar NE no 
paciente gravemente doente? 
 
E1 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos o uso 
de uma fórmula polimérica padrão ao iniciar a NE na 
configuração da UTI. Sugerimos evitar o uso rotineiro de 
todas as fórmulas especiais em pacientes gravemente 
enfermos em uma MICU e fórmulas específicas para doenças 
na UTI. 
 
Pergunta: As formulações entéricas imuno-moduladoras 
têm um impacto nos resultados clínicos para o paciente 
gravemente doente, independentemente do cenário da UTI? 
 
E2- Sugerimos formulações entéricas imuno-moduladoras (A 
arginina com outros agentes, incluindo ácido 
eicosapentaenóico [EPA], ácido docosahexaenóico [DHA], 
glutamina e ácido nucleico) não deve ser usada 
rotineiramente no MICU. A consideração dessas formulações 
deve ser reservada para pacientes com TCE e pacientes 
perioperatórios na UTIX (ver seções O e M). 
 
Pergunta: Devem ser usadas fórmulas EN com óleos de peixe 
(FO), óleo de borragem e antioxidantes em pacientes com 
LPA ou SDRA? 
 
E3- Não podemos fazer uma recomendação neste momento 
sobre o uso rotineiro de uma formulação enteral 
caracterizada por um perfil lipídico anti-inflamatório (por 
exemplo, Ómega-3 FO, óleo de borragem) e antioxidantes em 
pacientes com SDRA e LPA grave, dados conflitantes. 
 
Pergunta: Em pacientes adultos criticamente doentes, quais 
são as indicações, se houver, para formulações entéricas 
contendo fibras solúveis ou pequenos peptídeos? 
 
E4a - Sugerimos que uma fórmula comercial de fibra mista 
não seja usada rotineiramente no paciente adulto gravemente 
doente profilaticamente para promover a regularidade 
intestinal ou prevenir a diarréia. 
 
F. TERAPIA ADJUNTA 
 
Pergunta: Um aditivo de fibra deve ser usado rotineiramente 
em todos os pacientes d UTI hemodinamicamente estáveis 
em fórmulas enteral padrão? Um suplemento de fibra solúvel 
deve ser fornecido como terapia adjuvante no paciente 
gravemente doente que desenvolve diarréia e está recebendo 
uma fórmula enteral padrão não contendo fibras? 
 
F1 - Com base em consenso de especialistas, sugerimos que 
um aditivo de fibra solúvel fermentável (por exemplo, 
frutooligossacarídeos [FOSs], inulina) deve ser considerado 
para uso rotineiro em todos os pacientes com MICU / UCIs 
hemodinamicamente estáveis colocados em uma formulação 
enteral padrão. Sugerimos que 10-20 g de um suplemento de 
fibra solúvel fermentável sejam administrados em doses 
divididas durante 24 horas como terapia adjuvante, se houver 
evidência de diarréia. 
 
Pergunta: Existe um papel para a administração de 
probióticos em pacientes críticos? Há algum mal em fornecer 
probióticos para pacientes criticamente doentes? 
 
F2 - Sugerimos que, embora o uso de espécies e cepas 
probióticos estudadas pareça ser seguro em pacientes de UTI 
em geral, eles devem ser usados apenas para populações de 
pacientes clínicose cirúrgicos selecionados, para os quais os 
ECRs documentam segurança e benefício de resultados. Não 
podemos fazer uma recomendação neste momento para o uso 
rotineiro de probióticos em toda a população geral de 
pacientes de UTI. 
 
Pergunta: A provisão de antioxidantes e minerais presentes 
afeta o resultado em pacientes adultos gravemente doentes? 
 
F3 - Sugerimos que uma combinação de vitaminas 
antioxidantes e oligoelementos em doses relatadas como 
seguras em pacientes gravemente enfermos seja fornecida 
àqueles pacientes que necessitam de terapia nutricional 
especializada. 
 
Pergunta: A glutamina enteral deve ser fornecida a 
quaisquer subconjuntos de pacientes no ambiente adulto da 
UTI? 
 
F4 - Sugerimos que a glutamina enteral suplementar não seja 
adicionada a um regime NE rotineiramente em pacientes 
criticamente enfermos. 
 
G. QUANDO USAR O NP 
 
Pergunta: Quando a NP deve ser iniciada no paciente adulto 
gravemente doente com baixo risco nutricional? 
 
G1 - Sugerimos que, no paciente com baixo risco nutricional 
(por exemplo, NRS 2002 ≤3 ou NUTRIC ≤5), a NP exclusiva 
seja suspensa nos primeiros 7 dias após a admissão na UTI se 
o paciente não puder manter a ingestão volitiva e se a NE 
precoce não for factível. 
 
Pergunta: Quando a NP deve começar no paciente grave 
com alto risco nutricional? 
 
G2 - Com base no consenso de especialistas, no paciente 
determinado em alto risco nutricional (por exemplo, NRS 2002 
≥5 ou NUTRIC ≥5) ou severamente desnutrido, quando NE 
não for viável, sugerimos iniciar a NP exclusiva assim que 
possível após a UTI admissão. 
 
Pergunta: Qual é o momento ideal para iniciar a NP 
suplementar quando a NE não atende aos objetivos de 
energia ou proteína do paciente com baixo ou alto risco 
nutricional? 
 
G3 - Recomendamos que, em pacientes com baixo ou alto 
risco nutricional, o uso de NP suplementar seja considerado 
após 7 a 10 dias, se não for possível atender a > 60% das 
necessidades de energia e proteína apenas pela via enteral. 
Iniciar a NP suplementar antes deste período de 7 a 10 dias 
em pacientes gravemente enfermos em algumas NE não 
melhora os resultados e pode ser prejudicial para o paciente. 
 
H. QUANDO INDICADO, MAXIMIZE A EFICÁCIA DO 
NP 
 
Pergunta: Quando a NP é necessária no paciente crítico 
adulto, quais estratégias podem ser adotadas para melhorar 
a eficácia? 
 
H1 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos o uso 
de protocolos e equipes de apoio nutricional para ajudar a 
incorporar estratégias para maximizar a eficácia e reduzir o 
risco associado à NP. 
 
Pergunta: No candidato apropriado para NP (alto risco ou 
gravemente desnutrido), a dose deve ser ajustada durante a 
primeira semana de internação na UTI? 
 
H2 - Sugerimos que a dosagem de NP hipocalórica (≤ 20 kcal 
/ kg / d ou 80% das necessidades energéticas estimadas) com 
proteína adequada (≥1,2 g proteína / kg / d) seja considerada 
em pacientes apropriados (alto risco ou severamente 
desnutridos) que necessitam de NP, inicialmente na primeira 
semana de internação na UTI. 
 
Pergunta: As emulsões de gordura IV à base de soja (IVFEs) 
devem ser fornecidas na primeira semana de internação na 
UTI? Existe uma vantagem em usar alternativas de 
fertilizantes in vitro (isto é, triglicérides de cadeia média 
[TCMs], óleo de oliva [OO], FO, mistura de óleos) sobre 
emulsões lipídicas tradicionais baseadas em óleo de soja 
(SO) em pacientes adultos gravemente doentes? 
 
H3a - Sugerimos suspender ou limitar o FIVO baseado em SO 
durante a primeira semana após o início da NP no paciente 
gravemente doente até um máximo de 100 g / semana 
(frequentemente dividido em 2 doses / semana) se houver 
preocupação com a deficiência de ácido graxo essencial. 
 
H3b - Os IVFEs alternativos podem fornecer benefícios em 
relação aos produtos de base injetável à base de soja; No 
entanto, não podemos fazer uma recomendação no momento 
devido à falta de disponibilidade desses produtos nos Estados 
Unidos. Quando esses alternativos IVFEs (SMOF [óleo de 
soja, MCT, óleo de oliva e emulsão de óleo de peixe], MCT, 
OO e FO) estão disponíveis nos Estados Unidos, com base na 
opinião de especialistas, sugerimos que seu uso seja 
considerado no criticamente doente que é um candidato 
apropriado para PN. 
 
Pergunta: Existe uma vantagem no uso de misturas de NP 
padronizadas disponíveis comercialmente (NP pré-
misturada) x misturas combinadas de NP? 
 
H4 - Com base no consenso de especialistas, o uso de NP 
padronizada comercialmente disponível versus misturas de 
NP composto no paciente da UTI não tem vantagem em termos 
de desfechos clínicos. 
 
Pergunta: Qual é a faixa desejada de glicose no sangue alvo 
em pacientes adultos na UTI? 
 
H5 - Recomendamos uma faixa de glicose no sangue alvo de 
140 ou 150-180 mg / dL para a população geral da UTI; 
intervalos para populações específicas de pacientes (cirurgia 
cardiovascular, traumatismo cranioencefálico) podem diferir 
e estão além do escopo desta diretriz. 
 
Pergunta: Na alimentação de transição, como um volume 
crescente de NE é tolerado por um paciente que já está 
recebendo NP, em que ponto a NP deve ser descontinuada? 
 
H7 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
à medida que a tolerância à EN melhore, a quantidade de 
energia da NP deve ser reduzida e finalmente descontinuada 
quando o paciente estiver recebendo> 60% dos requisitos de 
energia alvo da NE 
 
 
I. INSUFICIÊNCIA PULMONAR 
 
Pergunta: Qual é a relação carboidrato / gordura ideal para 
o paciente adulto na UTI com insuficiência pulmonar? 
 
I1 - Sugerimos que as formulações especiais de alto teor de 
gordura / baixo teor de carboidrato projetadas para 
manipular o quociente respiratório e reduzir a produção de 
CO2 não devem ser usadas em pacientes de UTI com 
insuficiência respiratória aguda (não confundir com a 
recomendação E3). 
 
Pergunta: O uso de fórmulas de NE energeticamente densas 
para restringir a administração de fluidos beneficia o 
paciente adulto na UTI com insuficiência respiratória 
aguda? 
 
I2 - Baseado em consenso de especialistas, sugerimos que as 
formulações NE com densidade energética são consideradas 
para pacientes com insuficiência respiratória aguda 
(especialmente se estiverem em um estado de sobrecarga de 
volume). 
 
Pergunta: As concentrações séricas de fosfato devem ser 
monitoradas quando a NE ou a NP é iniciada no paciente na 
UTI com insuficiência respiratória? 
 
I3 - Com base em consenso de especialistas, sugerimos que as 
concentrações séricas de fosfato sejam monitoradas de perto 
e que o fosfato seja substituído adequadamente quando 
necessário. 
 
J. FALÊNCIA RENAL 
 
Pergunta: Em pacientes adultos gravemente enfermos com 
Lesão Renal Aguda (LRA), quais são as indicações para o 
uso de formulações entéricas especiais? Quais são as 
recomendações apropriadas de energia e proteína para 
reduzir a morbidade na LRA? 
 
J1 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que os 
pacientes de UTI com insuficiência renal aguda (IRA) ou LRA 
sejam colocados em uma formulação enteral padrão e que as 
recomendações padrão de proteína (1,2 a 2g / kg de peso 
corporal por dia) e energia ( 25-30 kcal / kg / d) a provisão 
deve ser seguida. Se anormalidades eletrolíticas significativas 
se desenvolverem, uma formulação especializada projetada 
para insuficiência renal (com perfil eletrolítico apropriado) 
pode ser considerada. 
 
Pergunta: Em pacientes adultos gravemente enfermoscom 
IRA recebendo hemodiálise ou CRRT, quais são os alvos 
apropriados para a ingestão de proteínas para suportar o 
aumento das perdas de nitrogênio? 
 
J2- Recomendamos que os pacientes que recebem freqüente 
hemodiálise ou CRRT recebam proteína aumentada, até um 
máximo de 2,5 g / kg / d. A proteína não deve ser restringida 
em pacientes com insuficiência renal como forma de evitar ou 
retardar o início da terapia de diálise. 
 
K. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
 
Pergunta: Os requisitos de energia e proteína devem ser 
determinados de forma semelhante em pacientes 
criticamente doentes com insuficiência hepática, como 
naqueles sem insuficiência hepática? 
 
K1 - Baseado em consenso de especialistas, sugerimos que o 
peso seco ou peso usual seja usado em vez de peso real em 
equações preditivas para determinar energia e proteína em 
pacientes com cirrose e insuficiência hepática, devido a 
complicações de ascite, depleção do volume intravascular, 
edema, hipertensão portal e hipoalbuminemia. Sugerimos que 
os regimes nutricionais evitem restringir a proteína em 
pacientes com insuficiência hepática, usando as mesmas 
recomendações que para outros pacientes graves (ver seção 
C4). 
 
Pergunta: Qual é a via apropriada de oferta nutricional em 
pacientes com insuficiência hepática? 
 
K2 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a 
NE seja usada preferencialmente ao fornecer terapia 
nutricional em pacientes internados em UTI com doença 
hepática aguda e / ou crônica. 
 
Pergunta: Uma formulação enteral específica da doença é 
necessária para pacientes gravemente enfermos com doença 
hepática? 
 
K3 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que as 
formulações entéricas padrão sejam usadas em pacientes 
internados em UTI com doença hepática aguda e crônica. Não 
há evidência de benefício adicional de formulações de 
aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) no coma grau em 
pacientes com encefalopatia em UTI que já estão recebendo 
terapia de primeira linha com antibióticos de ação luminal e 
lactulose. 
 
L. PANCREATITE AGUDA 
 
Pergunta: A gravidade da doença na pancreatite aguda 
influencia as decisões para fornecer terapia nutricional 
especializada? 
 
L1a - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que 
a avaliação nutricional inicial na pancreatite aguda avalie a 
gravidade da doença para direcionar a terapia nutricional. 
Como a gravidade da doença pode mudar rapidamente, 
sugerimos uma reavaliação frequente da tolerância à 
alimentação e necessidade de terapia nutricional 
especializada. 
 
Pergunta: Os pacientes com pancreatite aguda leve 
necessitam de terapia nutricional especializada? 
 
L1b - Sugerimos não fornecer terapia nutricional 
especializada para pacientes com pancreatite aguda leve, em 
vez de avançar para uma dieta oral conforme tolerada. Se uma 
complicação inesperada se desenvolver ou houver falha no 
avanço para a dieta oral dentro de 7 dias, deve-se considerar 
a terapia nutricional especializada. 
 
Pergunta: Quais pacientes necessitam de terapia nutricional 
especializada logo após a internação para pancreatite 
aguda? 
 
L1c - Sugerimos que os pacientes com pancreatite aguda 
moderada a grave tenham um tubo naso / oroentérico 
colocado e a NE iniciada a uma taxa trófica e avançado para 
a meta quando a ressuscitação volêmica for concluída (dentro 
de 24 a 48 horas da admissão) 
 
 
 
Pergunta: Qual é a fórmula mais apropriada para usar ao 
iniciar a NE precoce no paciente com pancreatite aguda 
moderada a grave? 
 
L2 - Sugerimos a utilização de uma fórmula polimérica padrão 
para iniciar Ne no paciente com pancreatite aguda grave. 
Apesar de promissores, os dados atualmente são insuficientes 
para recomendar a colocação de um paciente com pancreatite 
aguda grave em uma formulação imune nesse momento. 
 
Pergunta: Os pacientes com pancreatite aguda grave devem 
ser alimentados no estômago ou no intestino delgado? 
 
L3b - Sugerimos que a NE seja fornecida ao paciente com 
pancreatite aguda grave pela via gástrica ou jejunal, pois não 
há diferença na tolerância ou desfechos clínicos entre esses 
dois níveis de infusão. 
 
Pergunta: Na presença de intolerância, que estratégias 
podem ser usadas para aumentar a tolerância à NE em 
pacientes com pancreatite aguda grave? 
 
L4 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
em pacientes com pancreatite aguda moderada a grave que 
tenham intolerância à NE, medidas devem ser tomadas para 
melhorar a tolerância. 
 
Pergunta: Os pacientes com pancreatite aguda grave devem 
receber probióticos? 
 
L5- Sugerimos que o uso de probióticos seja considerado em 
pacientes com pancreatite aguda grave que estejam recebendo 
NE precoce. 
 
Pergunta: Quando é apropriado usar NP em pacientes com 
pancreatite aguda grave? 
 
L6 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
para o paciente com pancreatite aguda grave, quando a NE 
não é viável, o uso de NP deve ser considerado após 1 semana 
do início do episódio de pancreatite. 
 
M. SUBCONJUNTOS CIRÚRGICOS 
 
Trauma 
 
Pergunta: A abordagem da terapia nutricional para o 
paciente traumatizado difere daquela para outros pacientes 
gravemente doentes? 
 
M1a. - Sugerimos que, semelhante a outros pacientes graves, 
a alimentação enteral precoce com uma dieta polimérica de 
alta proteína seja iniciada no período pós-trauma imediato 
(dentro de 24 a 48 horas após a lesão), uma vez que o paciente 
esteja hemodinamicamente estável. 
 
Pergunta: As fórmulas de modulação imune devem ser 
usadas rotineiramente para melhorar os resultados em um 
paciente com trauma grave? 
 
M1b. - Sugerimos que formulações imunomoduladoras 
contendo arginina e FO sejam consideradas em pacientes com 
trauma grave. 
 
Traumatismo Craniano Encefálico (TCE) 
 
Pergunta: A abordagem para terapia nutricional para o 
paciente com TCE é diferente da de outros pacientes 
gravemente doentes ou pacientes com traumatismo sem 
traumatismo craniano? 
 
M2a - Recomendamos que, semelhante a outros pacientes 
gravemente enfermos, a alimentação enteral precoce seja 
iniciada no período pós-trauma imediato (dentro de 24 a 48 
horas após a lesão), uma vez que o paciente esteja 
hemodinamicamente estável. 
 
Pergunta: Devem ser usadas fórmulas imunomoduladoras 
em um paciente com TCE? 
 
M2b. - Com base no consenso de especialistas, sugerimos o 
uso de formulações imunomoduladoras contendo arginina ou 
suplemento EPA / DHA com fórmula enteral padrão em 
pacientes com TCE. 
 
Abdômen Aberto (AA) 
 
Pergunta: É seguro fornecer NE para pacientes com AA? 
 
M3a - Com base no consenso de especialistas, sugerimos a NE 
precoce (24 a 48 horas pós-lesão) em pacientes tratados com 
AA na ausência de lesão intestinal. 
 
Pergunta: Os pacientes com AA aumentaram as 
necessidades de proteína ou energia? 
 
M3b - Com base no consenso de especialistas, sugerimos o 
fornecimento de 15 a 30g adicionais de proteína por litro de 
exsudato perdido para pacientes com AA. As necessidades de 
energia devem ser determinadas como para outros pacientes 
da UTI (ver seção A). 
 
Queimaduras 
 
Pergunta: Que modo de suporte nutricional deve ser usado 
para alimentar pacientes queimados? 
 
M4a - Com base no consenso de especialistas, a NE deve ser 
fornecida para queimar pacientes cujos tratos 
gastrointestinais sejam funcionais e para os quais a ingestão 
volitiva seja inadequada para atender às necessidades 
estimadas de energia.NP deve ser reservado para pacientes 
com queimaduras para os quais a NE não é viável ou não é 
tolerada. 
 
Pergunta: Como os requisitos de energia devem ser 
determinados em pacientes queimados? 
 
M4b. - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que 
o CI seja usado quando disponível para avaliar as 
necessidades de energia em pacientes com queimaduras com 
medidas semanais repetidas. 
 
Pergunta: Qual é a quantidade ideal de proteína a ser 
administrada a pacientes com grandes queimaduras que 
necessitam de cuidados na UTI? 
 
M4c - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que 
os pacientes com queimaduras devam receber proteína na 
faixa de 1,5 a 2 g / kg / dia. 
 
Pergunta: Quando o apoio nutricional deve ser iniciado? 
 
M4d - Com base no consenso de especialistas, sugerimos o 
início muito precoce da NE (se possível, dentro de 4 a 6 horas 
após a lesão) em um paciente com lesão por queimadura. 
 
 
 
 
 
N. SEPSE 
 
Pergunta: Os pacientes com sepse grave são candidatos a 
tratamento precoce com NE? 
 
N1 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que 
pacientes gravemente doentes recebam tratamento com NE 
dentro de 24 a 48 horas após o diagnóstico de sepse grave / 
choque séptico, assim que a ressuscitação estiver completa e 
o paciente estiver hemodinamicamente estável. 
 
Pergunta: A NP exclusiva ou suplementar adicionada ao 
NE, com <60% do objetivo, deve ser usada na fase aguda da 
sepse grave ou choque séptico? 
 
N2 - Sugerimos não usar NP exclusiva ou NP suplementar 
em conjunto com NE no início da fase aguda da sepse grave 
ou choque séptico, independentemente do grau de risco 
nutricional dos pacientes. 
 
Pergunta: Qual é a suplementação ideal de micronutrientes 
na sepse? 
 
N3 - Não podemos fazer uma recomendação sobre a 
suplementação de selênio, zinco e antioxidante na sepse neste 
momento devido a estudos conflitantes. 
 
Pergunta: Quais são os requerimentos de proteína e energia 
para pacientes sépticos na fase aguda do manejo? 
 
N4 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos a 
provisão de alimentação trófica (definida como 10-20 kcal / h 
ou até 500 kcal / d) para a fase inicial da sepse, avançando 
conforme tolerado após 24-48 horas para> 80% da meta de 
energia alvo durante a primeira semana. Sugerimos entrega 
de 1,2 a 2 g de proteína / kg / dia. 
 
Pergunta: Existe alguma vantagem em fornecer formulações 
entéricas imuno-moduladoras do metabolismo (arginina 
com outros agentes, incluindo EPA, DHA, glutamina e ácido 
nucléico) na sepse? 
 
N5 - Sugerimos que fórmulas imunomoduladoras não sejam 
usadas rotineiramente em pacientes com sepse grave. 
 
O. CIRURGIA MAIOR PÓS-OPERATÓRIA 
(ADMISSÃO UTIC ESPERADA) 
 
Pergunta: O uso de um indicador de risco nutricional para 
identificar pacientes que provavelmente se beneficiarão da 
terapia nutricional pós-operatória será mais útil do que os 
marcadores tradicionais de avaliação nutricional? 
 
O1 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a 
determinação do risco nutricional (por exemplo, NRS 2002 ou 
NUTRIC) seja realizada em todos os pacientes na UTI e que 
os níveis tradicionais de proteína visceral (albumina sérica, 
pré-albumina e transferrina) não sejam utilizados como 
marcadores do estado nutricional. 
 
Pergunta: Qual é o benefício de fornecer NE no início da 
configuração pós-operatória em comparação com o 
fornecimento de NP ou DST? 
 
O2 - Sugerimos que a NE seja fornecida quando possível no 
pós-operatório dentro de 24 horas da cirurgia, pois resulta em 
melhores desfechos do que o uso de NP ou DST. 
 
Pergunta: As fórmulas imunomoduladoras devem ser usadas 
rotineiramente para melhorar os resultados em um paciente 
no pós-operatório? 
 
O3 - Sugerimos o uso rotineiro de uma fórmula moduladora 
do sistema imune (contendo tanto arginina quanto óleos de 
peixe) no SICU para o paciente pós-operatório que requer 
terapia com NE. 
 
Pergunta: É apropriado fornecer EN a um paciente com 
UCIC na presença de situações pós-operatórias difíceis, 
como OA, edema da parede intestinal, anastomose intestinal 
recente, terapia vasopressora ou íleo? 
 
O4 - Sugerimos a alimentação enteral para muitos pacientes 
em situações pós-operatórias difíceis, como íleo prolongado, 
anastomose intestinal, OA e necessidade de vasopressores 
para suporte hemodinâmico. Cada caso deve ser 
individualizado com base na segurança percebida e no 
julgamento clínico. 
 
Pergunta: Quando a NP deve ser usada no paciente pós-
operatório na UTI? 
 
O5 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
para o paciente que foi submetido a cirurgia de GI superior e 
a NE não é viável, a NP deve ser iniciada (somente se a 
duração da terapia for antecipada para ≥7 dias). A menos que 
o paciente esteja em alto risco nutricional, a NP não deve ser 
iniciada no período pós-operatório imediato, mas deve ser 
adiada por 5 a 7 dias. 
 
Pergunta: Está avançando para uma dieta clara-líquida 
necessária como a primeira ingestão volitiva no paciente pós-
operatório na UTI? 
 
O6 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
ao avançar a dieta no pós-operatório, os pacientes recebam 
alimentos sólidos, conforme tolerado, e que líquidos claros 
não sejam necessários na primeira refeição. 
 
P. CRONICAMENTE CRITICAMENTE DOENTE 
 
Pergunta: Como o paciente cronicamente doente deve ser 
tratado com terapia nutricional? 
 
P1 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que 
pacientes cronicamente gravemente doentes (definidos como 
aqueles com disfunção orgânica persistente que exige tempo 
de internação na UTI> 21 dias) sejam tratados com terapia 
agressiva com alta proteína NE e, quando viável, que um 
programa de exercícios resistidos seja usado. 
 
Q. OBESIDADE NA DOENÇA CRÍTICA 
 
Pergunta: Pacientes obesos na UTI se beneficiam menos de 
NE precoce na primeira semana de internação, devido às 
suas reservas nutricionais, do que seus homólogos enxutos? 
 
Q1 Com base no consenso de especialistas, sugerimos que o 
NE precoce comece dentro de 24 a 48 horas após a admissão 
na UTI para pacientes obesos que não podem sustentar a 
ingestão voluntária. 
 
Pergunta: Que parâmetros adicionais devem ser abordados 
com uma avaliação nutricional em doença crítica quando o 
paciente é obeso? 
 
Q2 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a 
avaliação nutricional do paciente obeso na UTI enfoque os 
biomarcadores da síndrome metabólica, uma avaliação das 
comorbidades e uma determinação do nível de inflamação, 
além dos parâmetros descritos para todos os pacientes da 
UTI. 
 
Pergunta: Que fatores na avaliação identificam pacientes 
obesos na UTI como estando em alto risco? 
 
Q3 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a 
avaliação nutricional do paciente obeso na UTI se concentre 
em evidências de adiposidade central, síndrome metabólica, 
sarcopenia, IMC> 40, SIRS ou outras comorbidades 
correlacionadas com maior risco relacionado à obesidade 
para doença cardiovascular e mortalidade. . 
 
Pergunta: Em pacientes obesos adultos em UTI, o uso de 
alimentação hipocalórica com alta proteína melhora os 
desfechos clínicos em comparação com o uso de alimentação 
eucálica rica em proteínas? 
 
Q4 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a 
alimentação hipocalórica com alta proteína seja 
implementada no cuidado de pacientes obesos na UTI para 
preservar a massa corporal magra, mobilizar os depósitos 
adiposose minimizar as complicações metabólicas da 
superalimentação. 
 
Pergunta: Em pacientes obesos adultos em UTI, o uso de 
alimentação hipocalórica com alta proteína melhora os 
desfechos clínicos em comparação com o uso de alimentação 
eucálica rica em proteínas? 
 
Q4 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que a 
alta proteína 
alimentação hipocalórica pode ser implementada no cuidado 
de pacientes obesos em UTI para preservar massa magra, 
mobilizar depósitos de gordura e minimizar as complicações 
metabólicas da superalimentação. 
 
Pergunta: Em pacientes adultos com UTI obesa, quais são 
os alvos apropriados para a ingestão de energia e proteína 
para atingir o equilíbrio de nitrogênio e atender às 
exigências metabólicas? 
 
Q5 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
para todas as classes de obesidade, o objetivo do regime da 
NE não deve exceder 65% –70% dos requisitos de energia 
alvo medidos por CI. 
 
- Se a CI não estiver disponível, sugerimos usar a equação 
baseada no peso 11–14 kcal / kg de peso corporal real por dia 
para pacientes com IMC na faixa de 30–50 e 22–25 kcal / kg 
de peso corporal ideal por dia para pacientes com IMC> 50. 
 
- Sugerimos que a proteína deve ser fornecida em uma faixa 
de 2,0g / kg de peso corpóreo ideal por dia para pacientes com 
IMC de 30-40 a 2,5g / kg de peso corporal ideal por dia para 
pacientes com IMC ≥40. 
 
Pergunta: Quais as indicações, se houver, para o uso de 
formulações entéricas especiais para pacientes obesos 
adultos na UTI? 
 
Q6 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que, 
se disponível, uma fórmula enteral com baixa densidade 
calórica e NPC:N reduzida seja usada no paciente obeso 
adulto na UTI. Embora uma resposta imune exagerada em 
pacientes obesos implique benefício potencial de fórmulas 
imunomoduladoras, a falta de dados de desfecho impede uma 
recomendação neste momento. 
 
Pergunta: Quais monitores apropriados devem ser seguidos 
para o paciente obeso gravemente doente que recebe PT 
precoce? 
 
Q7. - Com base no consenso de especialistas, sugerimos um 
monitoramento adicional para avaliar o agravamento da 
hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobrecarga 
hídrica e acúmulo de gordura hepática no paciente obeso em 
estado crítico recebendo NE. 
 
Pergunta: O paciente obeso na UTI com história de cirurgia 
bariátrica ou outra condição disabsortiva requer 
suplementação adicional de micronutrientes ao iniciar a 
terapia nutricional? 
 
Q8 - Com base no consenso de especialistas, sugerimos que o 
paciente obeso na UTI com história de cirurgia bariátrica 
receba tiamina suplementar antes de iniciar fluidos 
intravenosos contendo dextrose ou terapia nutricional. Além 
disso, a avaliação e o tratamento de deficiências de 
micronutrientes como cálcio, tiamina, vitamina B12, 
vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e folato, juntamente com 
os minerais-traço ferro, selênio, zinco e cobre, devem ser 
considerado. 
 
R. NUTRIÇÃO TERAPÊUTICA FIM-DE-VIDA 
SITUAÇÕES 
 
Pergunta: Qual é o papel da nutrição artificial e hidratação 
(ANH) em situações de final de vida? 
 
R1 - Com base em consenso de especialistas, sugerimos que a 
ANH não é obrigatória em casos de atendimento fútil ou em 
situações de fim de vida. A decisão de fornecer ANH deve 
basear-se em evidências, melhores práticas, experiência 
clínica e julgamento; comunicação eficaz com o paciente, 
família e / ou tomador de decisão substituto autorizado; e 
respeito pela autonomia e dignidade do paciente.