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75 CAPÍTULO SUMÁRIO DO CAPÍTULO INCISANDO O TECIDO ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO AFASTANDO O TECIDO MOLE APREENDENDO O TECIDO MOLE CONTROLANDO HEMORRAGIAS REMOVENDO OSSO Pinças-goivas Broca e Peça de Mão Martelo e Cinzel Lima para Osso REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADES ÓSSEAS SUTURANDO O TECIDO MOLE Porta-agulhas Agulha de Sutura Material de Sutura Tesouras MANTENDO A BOCA ABERTA ASPIRANDO MANTENDO OS CAMPOS CIRÚRGICOS EM POSIÇÃO IRRIGANDO EXTRAINDO DENTES Alavancas Dentais Tipos de Alavancas Fórceps para Exodontia Componentes dos Fórceps Fórceps para Maxila Fórceps para Mandíbula SISTEMAS DE BANDEJAS PARA INSTRUMENTOS A lâmina de bisturi é cuidadosamente montada no cabo, sen- do segura por um porta-agulhas. Isto minimiza a chance de le- sionar os dedos. A lâmina também é segurada pelo lado não cor- tante, onde é reforçada com pequena ranhura, e o cabo é fi xado de forma que a parte do encaixe esteja virada para cima (Fig. 6-3, A). A lâmina do bisturi é então deslizada lentamente no cabo ao longo dos sulcos da porção macho até que ela se encaixa em posição (Fig. 6-3, B). A lâmina é removida de maneira similar. O porta-agulhas segura a ponta da lâmina (Fig. 6-3, C) e a levanta para soltá-la do encaixe do cabo lentamente. A lâmina é então deslizada para fora do cabo (Fig. 6-3, D). Depois de usada ela deve ser descartada imediatamente em uma caixa coletora rígida de materiais perfurocortantes, especifi camente desenhada para este fi m. Estas caixas geralmente são vermelhas1 (ver Fig. 5-6). Quando se utiliza um bisturi para fazer a incisão, o cirurgião quase sempre segura o cabo como uma caneta (Fig. 6-4) a fi m de permitir o máximo de controle da lâmina durante a incisão. Tecidos moles desapoiados devem ser mantidos fi rmemente em posição sob certa tensão, de forma que durante a confecção da incisão a lâmina incise, e não simplesmente empurre a mucosa. Quando se incisa um tecido mole retrátil, um instrumento tipo afastador deve ser usado para manter o tecido estendido durante a incisão. Quando se faz uma incisão mucoperiosteal, a lâmina deve ser pressionada de forma que esta incisão penetre a mucosa e o periósteo no mesmo movimento. Lâminas de bisturi e conjuntos de cabo e lâminas de bisturi descartáveis são feitas para a utilização em apenas um paciente. Elas perdem corte facilmente quando entram em contato com 6 Instrumentação para Cirurgia Oral Básica JAMES R. HUPP O propósito deste capítulo é apresentar os instrumentos comu- mente necessários para uma extração dentária de rotina e outros procedimentos básicos em cirurgia oral. Os instrumentos são usados numa ampla variedade de propósitos, incluindo proce- dimentos no tecido mole e no tecido duro. Este capítulo trata, basicamente, da descrição dos instrumentos. INCISANDO O TECIDO Muitos procedimentos cirúrgicos se iniciam com uma incisão. O instrumento básico para fazer estas incisões é o bisturi, que é composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina afi ada estéril e descartável. Bisturis também estão disponíveis para uso único, com um cabo plástico e uma lâmina fi xa. O cabo mais co- mumente utilizado para cirurgia oral é o no 3 (Fig. 6-1). A ponta de um cabo do bisturi é preparada para receber uma variedade de lâminas de diferentes formatos que devem ser inseridas na ponta do cabo, onde se encaixa em uma fenda. A lâmina de bisturi mais empregada na cirurgia intraoral é a de no 15 (Fig. 6-2). Ela é pequena e utilizada para fazer incisões ao redor dos dentes e nos tecidos moles. A lâmina é similar, em sua forma, a uma superior que a no 10, utilizada para incisões maiores na pele em outras partes do corpo. Outras lâminas co- mumente empregadas na cirurgia intraoral incluem as de no 11 e 12. A lâmina no 11 possui ponta afi ada e pontiaguda que é utilizada, primariamente, para se fazer pequenas incisões perfu- rantes e também para incisar um abscesso. A lâmina no 12 curva é útil para procedimentos mucogengivais nos quais as incisões são feitas na face distal dos dentes ou na área da tuberosidade. 1Nota do T.: No Brasil estas caixas são amarelas. 76 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA tecido duro como osso ou dente, e mesmo depois de repetidas incisões em tecidos queratinizados. Se forem necessárias várias incisões através do mucoperiósteo até o osso, poder’a ser ne- cessária a utilização de uma segunda lâmina durante uma única cirurgia. Lâminas cegas não fazem incisões limpas e precisas no tecido mole e, portanto, devem ser trocadas antes que se tornem excessivamente sem corte. ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO Quando uma incisão é feita através do periósteo, este, idealmen- te, deve ser descolado do osso cortical subjacente em apenas uma camada com um descolador de periósteo. O instrumento utilizado com maior frequência em cirurgia oral é o descolador de periósteo tipo Molt no 9 (Fig. 6-5). Este instrumento tem uma ponta afi ada e pontiaguda e uma outra mais larga e arredonda- da. A parte pontiaguda é utilizada para iniciar o descolamento e para descolar a papila gengival entre os dentes, e a parte mais larga e arredondada é utilizada para continuar o descolamento do periósteo do osso. Existem outros tipos de descolador de periósteo para uso dos periodontistas, ortopedistas e outros cirurgiões envolvidos em cirurgias ósseas. O descolador de periósteo Molt no 9 pode ser usado para des- colar o tecido por três métodos. Primeiro, a parte pontiaguda pode ser usada com movimentos de alavanca para elevar o te- cido mole. Isto é mais comumente utilizado quando se descola uma papila gengival da região interdental ou da mucosa aderi- da ao redor de um dente a ser extraído. O segundo método é o movimento de empurrar, no qual a parte pontiaguda ou a parte mais larga é forçada para baixo do periósteo, separando-o do osso subjacente. Este é o movimento mais efi ciente e resulta no descolamento mais preciso do periósteo. O terceiro método é um movimento de puxar. Este método eventualmente é útil, mas tende a rasgar ou dilacerar o periósteo, a não ser que seja cuida- dosamente executado. AFASTANDO O TECIDO MOLE Um bom acesso e uma boa visão são essenciais para uma exce- lente cirurgia. Uma variedade de afastadores tem sido desenhada para afastar as bochechas, língua e retalhos mucoperiósteos com o objetivo de fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Os afastadores também podem auxiliar na proteção do tecido mole de instrumentos perfurocortantes. Os dois afastadores de bochecha mais populares são (1) o afas- tador de ângulo reto de Austin (Fig. 6-6) e (2) o mais amplo afastador de Minnesota (Fig. 6-7). Estes afastadores também po- dem ser utilizados para separar a bochecha e um retalho muco- periósteo simultaneamente. Antes de ser feito o retalho, o afas- tador aparta delicadamente a bochecha, e uma vez que o retalho tenha sido descolado, a borda do afastador é apoiada sobre o osso e, então, ele é utilizado para separar o retalho. O afastador de Seldin é um outro tipo de instrumento (Fig. 6-8) utilizado para apartar tecidos moles orais. Embora este afas- tador possa parecer um descolador de periósteo, a borda ativa não é afi ada e sim, na verdade, suave; ele não deve ser utilizado para descolar o mucoperiósteo. O deslocador de periósteo de Molt no 9 também pode ser utilizado como um afastador. Uma vez que o periósteo tenha sido descolado, a lâmina mais larga do deslocador de periósteo é mantida fi rmemente sobre o osso, afastando o retalho mucoperiósteo. O instrumento mais usado para afastar a língua durante a exodontia de rotina é o espelho bucal. O espelho normalmente é parte de qualquer bandeja básica por ter a função de permitir a visualização indireta durante o exame e procedimentos odon- tológicos. O espelho também pode ser utilizado como um afas- tador de línguaou bochecha. O afastador de língua de Weider é largo, em forma de coração, com dentes de um lado com o objetivo de retrair a língua medial e anteriormente com maior fi rmeza (Fig. 6-9, A). Quando se usa este afastador deve-se ter cuidado para não posicioná-lo muito posteriormente de manei- ra que cause náusea ou que empurre a língua para a orofaringe (Fig. 6-9, B). Uma pinça de campo (Fig. 6-28) também pode ser usada para segurar a língua. Quando houver necessidade de fazer uma bi- ópsia na porção posterior da língua, a maneira mais efi caz de controlar a mesma é através de uma pinça de campo colocada em sua porção anterior. A anestesia local deve ser profunda no local onde a pinça está colocada e é interessante avisar ao paciente que este método de afastamento pode ser usado, quando indicado. APREENDENDO O TECIDO MOLE Vários procedimentos em cirurgia oral exigem do cirurgião a apreensão do tecido mole para incisá-lo, controlar sangramento ou para passar a agulha de sutura. A pinça de tecido mais comu- mente utilizada para este propósito é a pinça de Adson (Pinça; Fig. 6-10, A). Esta é uma pinça delicada com ou sem pequenos dentes nas pontas, que pode ser usada para aprisionar delica- damente o decido e, consequentemente, estabilizá-lo. Quando este instrumento é utilizado, deve-se tomar cuidado de não apre- FIGURA 6-1 Os bisturis são compostos de um cabo e uma lâmina afi ada e descartável. O bisturi com cabo no 3 e com a lâmina no 15 é o mais comumente utilizado. FIGURA 6-2 Lâminas de bisturi utilizadas em cirurgia oral, incluin- do as de no 10, no 11, no 12 e no 15, da esquerda para direita. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 77 endê-lo com muita força, o que esmagará o tecido. Pinças com dentes permitem que o tecido seja apreendido de maneira mais delicada do que pinças sem dentes. Quando se está trabalhando na parte posterior da cavidade oral, a pinça de Adson pode ser muito curta. A pinça mais longa e de formato semelhante é a pinça de Stillis. Esta geralmente tem entre 18 e 22 cm e pode apreender facilmente o tecido na parte posterior da boca e ainda deixar uma boa parte do instrumento para fora dos lábios, possibilitando que o cirurgião segure-a e controle-a com facilidade (Fig. 6-10, B). Ocasionalmente, é mais conveniente utilizar uma pinça an- gulada. Esta pinça é denominada universitária ou de algodão (Fig. 6-10, B). Embora esta pinça seja especialmente útil para a manipulação do tecido, ela é um excelente instrumento para A B C D FIGURA 6-3 A, Na montagem da lâmina do bisturi, o cirurgião segura a lâmina com um porta-agulhas e o cabo, com o encaixe deste voltado para cima. B, O cirurgião desliza a lâmina em direção ao cabo até que ela encaixe no lugar correto. C, Para remover a lâmina, o cirurgião usa o porta-agulhas para apreender a parte da lâmina próxima ao cabo e a levanta para desencaixá-la de seu encaixe. D, O cirurgião, então, desliza delicadamente a lâmina para fora do cabo. FIGURA 6-4 O bisturi é segurado como uma caneta a fi m de pro- porcionar máximo controle. FIGURA 6-5 O descolador de periósteo de Molt no 9 é o mais utili- zado em cirurgia oral. FIGURA 6-6 O afastador de Austin é um afastador em ângulo reto que pode ser usado para afastar a bochecha, a língua ou os retalhos. pegar fragmentos soltos de dente, amálgama ou outro corpo es- tranho, e para se colocar ou remover compressas de gaze. Em alguns tipos de cirurgia, especialmente quando se re- move grandes quantidades de tecido ou em biópsias, como no 78 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA caso de epúlide fi ssurada, são necessárias pinças com cabos que travam e dentes que irão apreender fi rmemente o tecido. Neste caso utiliza-se a pinça de tecido de Allis (Fig. 6-11, A e B). O travamento do cabo permite que a pinça seja colocada na posi- ção correta e, então, seja mantida por um auxiliar, promovendo a tensão necessária para a correta dissecção do tecido. A pinça de Allis nunca deve ser utilizada em tecidos que serão deixados na boca, pois ela causa uma quantidade relativamente grande de dano tecidual por esmagamento (Fig. 6-11, C). Entretanto, esta pinça pode ser usada para apreender a língua de maneira similar à pinça de campo. CONTROLANDO HEMORRAGIAS Quando incisamos os tecidos, pequenas artérias e veias também são incisadas, causando sangramento. Para a maioria das cirur- gias dentoalveolares, manter pressão sobre a ferida geralmente é sufi ciente para controlar o sangramento. Ocasionalmente, a pressão não cessa o sangramento de uma artéria ou veia mais calibrosa. Quando isto ocorre é útil um instrumento denomina- do pinça hemostática (Fig. 6-12, A). As pinças hemostáticas, ou hemostatos, apresentam uma variedade de formas, podem ser pequenas e delicadas ou maiores, e são retas ou curvas. O he- mostato mais comumente utilizado em cirurgia é o hemostato curvo (Fig. 6-12, B). Um hemostato apresenta pontas longas e delicadas usadas para apreender o tecido e um cabo com travamento. O mecanismo de travamento permite ao cirurgião prender o hemostato a um vaso e depois largar o instrumento, que se manterá preso ao tecido. A B A B A B FIGURA 6-10 A, A pinça de tecido de Adson delicada e pequena é utilizada para estabilizar com delicadeza o tecido mole para sutura ou dissecção. B, A pinça de Stillies (em cima) é mais longa que a pinça de Adson e é utilizada para segurar o tecido na região mais posterior da boca. A pinça universitária (embaixo) é uma pinça angulada que é utilizada para apreender pequenos objetos na boca ou na bandeja. A pinça universitária apresentada aqui é uma versão com trava. FIGURA 6-7 O afastador de Minnesota é um afastador angulado utilizado para afastar a bochecha e retalhos. A, Vista anterior. B, Vis- ta posterior. FIGURA 6-8 Os afastadores de Henahan (em cima) e de Seldin (em- baixo) são instrumentos mais largos que fornecem uma retração mais ampla e melhor visualização. FIGURA 6-9 A, O afastador de Weider é um afastador largo dese- nhado para afastar a língua. A superfície serrilhada auxilia a travar a língua de forma que ela possa ser afastada de maneira segura. B, O afastador de Weider é utilizado para retrair a língua para longe do campo operatório. O afastador de Austin é utilizado para afastar a bochecha. Isto é útil quando o cirurgião planeja ligar o vaso com uma sutu- ra ou cauterizá-lo (usar o calor para selar o vaso). Além de seu uso como instrumento para controle de hemorra- gia, o hemostato é especialmente útil em cirurgia oral para remo- ção de tecido de granulação dos alvéolos dentários para apreen- são de pequenas pontas de raiz, pedaços de cálculos, fragmentos CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 79 de amálgama e qualquer outro pequeno fragmento que tenha caído no ferimento ou em áreas adjacentes. REMOVENDO OSSO Pinças-goivas O instrumento mais comumente utilizado para a remoção de osso em cirurgia dentoalveolar é a pinça-goiva. Este instrumento tem lâminas afi adas que são pressionadas uma contra a outra pelos cabos, cortando ou arrancando o osso. A pinça-goiva tem um mecanismo incorporado o que faz com que o instrumento reabra quando a pressão manual é diminuída. Isto possibilita ao cirurgião cortar e remover, repetidamente, pedaços do osso sem que tenha que reabrir manualmente o instrumento (Fig. 6-13, A). Os dois principais desenhos de pinça-goiva são: (1) a pinça- goiva de corte lateral e (2) a pinça-goiva de corte lateral e termi- nal (Fig. 6-13, B). A de corte lateral e terminal (pinça de Blumenthal) é mais prática para a maioria dos procedimentos cirúrgicos dentoalveo- lares que necessitam de remoção de osso. Por apresentar corte na ponta, este instrumento pode ser inserido dentro do alvéolo para A B C A B FIGURA 6-12 A, Vistasuperior de um hemostato utilizado em ci- rurgia oral. B, Vista oblíqua do hemostato curvo. Existem também hemostatos retos. FIGURA 6-11 A, A pinça de tecido de Allis é útil para apreender e manter o tecido que será excisado. B, A pinça de Allis é segurada da mesma maneira que o porta-agulhas. C, Comparação das pontas ati- vas das pinças de Adson (direita) e de Allis (esquerda) demonstrando a diferença em seus desenhos e uso. A B FIGURA 6-13 A, As pinças-goiva são pinças para cortar osso que possuem um cabo com molas. B, A pinça-goiva de Blumenthal apre- senta lâminas com cortes lateral e terminal. Ela é a preferida para procedimentos em cirurgia oral. remoção do septo ósseo inter-radicular e ele também na remoção das margens cortantes do osso. As pinças-goivas podem ser usa- das para remover grande quantidade de osso efi ciente e rapida- mente. Por serem instrumentos delicados, o cirurgião não deve utilizar as pinças-goivas para a remoção de grande quantidade de osso de uma só vez. Em vez disto, pequenas quantidades de osso 80 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA devem ser removidas em diversas apreensões. Da mesma forma, a pinça-goiva nunca deve ser empregada na remoção de dentes, pois isto fará com que ela fi que cega rapidamente, além de des- truir o instrumento e ainda pode-se correr o risco de o paciente engolir o dente, pois este instrumento não é projetado para apre- ender fi rmemente dentes extraídos. As pinças-goivas geralmente são caras, portanto, deve-se tomar cuidado para mantê-las afi adas e prontas para o uso. Broca e Peça de Mão Outro método para remoção de osso é com uma broca e uma peça de mão. É esta a técnica que a maioria dos cirurgiões utiliza para remoção de osso durante exodontias cirúrgicas. Peças de mão de alta rotação e elevado torque com brocas de carboneto removem o osso com efi ciência. São utilizadas brocas laminadas como as do tipo no 557 ou no 703, ou esféricas no 8. Quando é necessária a remoção de grande quantidade de osso, como na remoção de toro, é utilizada uma broca óssea maior semelhante a uma broca de acrílico. A peça de mão a ser usada deve ser completamente esteri- lizável. Quando se compra uma peça de mão, deve-se verifi car cuidadosamente as especifi cações do fabricante para se certifi car de que isto é possível. A peça de mão deve ter alta rotação e alto torque (Fig. 6-14), pois isto permite que a remoção de osso seja feita rapidamente, propiciando a secção efi ciente dos dentes. A peça de mão não deve ter exaustão de ar para dentro do cam- po operatório, tornando desaconselhável a utilização das típicas turbinas de alta rotação utilizadas para procedimentos restau- radores em odontologia. A razão disso é que o ar direcionado para a ferida pode ser forçado para espaços teciduais profundos e causar enfi sema tecidual, uma complicação perigosa. Martelo e Cinzel Ocasionalmente, a remoção óssea é feita utilizando-se um marte- lo e cinzel (Fig. 6-15). O martelo e o cinzel são frequentemente utilizados para remoção de toro lingual. A ponta do cinzel deve ser mantida afi ada para que ele funcione de maneira adequada (Cap. 13). Lima para Osso O alisamento fi nal do osso antes da sutura do retalho mucoperi- ósteo em posição é preferencialmente obtido com uma pequena lima para osso (Fig. 6-16, A). Esta lima geralmente é um instru- mento de duas pontas, uma pequena e outra maior. A lima para osso não pode ser utilizada efi cientemente na remoção de grande quantidade de osso; consequentemente, é utilizada apenas para o alisamento fi nal. Os dentes de várias limas para osso são dis- postos de maneira que elas apenas removam o osso através de um movimento de puxar (Fig. 6-16, B). Empurrar este tipo de lima contra o osso causa apenas o seu esmagamento e brunidura, o que deve ser evitado. REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADES ÓSSEAS A cureta comumente utilizada em cirurgia oral é um instrumen- to com duas pontas anguladas usado para a remoção de tecido mole de defeitos ósseos (Fig. 6-17). Sua principal utilidade é na remoção de granulomas ou pequenos cistos das lesões periapi- cais, porém, a cureta também é utilizada para remover pequenas quantidades de restos de tecido de granulação do alvéolo dental. Repare que a cureta periapical é claramente diferente da cureta periodontal em desenho e função. SUTURANDO O TECIDO MOLE Uma vez que o procedimento cirúrgico tenha terminado, o reta- lho mucoperiósteo é recolocado em sua posição original e man- tido no local por meio de suturas. O porta-agulhas é o instru- mento utilizado para se fazer estas suturas. Porta-agulhas O porta-agulhas é um instrumento com um cabo com trava e uma ponta atraumática e curta. Para a colocação de suturas in- traorais, recomenda-se, geralmente, um porta-agulhas de 15 cm A B FIGURA 6-16 A, A lima para osso com duas pontas é utilizada para alisamento de pequenas bordas cortantes ou espículas ósseas. B, Os dentes da lima para osso são efetivos apenas com os movimentos de puxar. FIGURA 6-14 Peça de mão típica com torque alto e média veloci- dade, esterilizável com uma broca no 703. FIGURA 6-15 Martelo e cinzéis cirúrgicos podem ser utilizados para remover osso. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 81 (Fig. 6-18). As pontas do porta-agulhas são menores e mais re- sistentes que as pontas de um hemostato (Fig. 6-19). A face ativa da ponta do porta-agulhas apresenta ranhuras dispostas de for- ma quadriculada a fi m de permitir a correta apreensão da agulha de sutura. A pinça hemostática apresenta ranhuras paralelas em sua face ativa, diminuindo, consequentemente, o controle sobre a agulha e a sutura. Portanto, o hemostato é um instrumento ruim para esta última. Para controlar apropriadamente o travamento do cabo e para direcionar o longo porta-agulhas, o cirurgião deve segurar o ins- trumento de maneira correta (Fig. 6-20). O dedo polegar e o anelar são colocados nos anéis do cabo. O dedo indicador é man- tido ao longo do comprimento do porta-agulhas para fi rmá-lo e direcioná-lo. O segundo dedo auxilia no controle do mecanismo de travamento. O dedo indicador não deve ser colocado no anel, pois levará a uma dramática redução de seu controle. Agulha de Sutura A agulha utilizada no fechamento de incisões em mucosa geral- mente é uma agulha de sutura pequena de meio círculo ou de 3/8 de círculo. A agulha é curva para permitir que ela passe por espaços pequenos, onde uma agulha reta não alcança, permitin- do sua passagem com o giro do punho. Existe uma grande varie- dade de formatos de agulhas de sutura, de bem pequena à bem grande (Fig. 6-21, A). As pontas das agulhas de sutura ou são cônicas, como nas agulhas de sutura, ou são triangulares, o que permite que elas sejam agulhas cortantes. Uma agulha cortante passará através do mucoperiósteo mais facilmente que uma agu- lha cilíndrica (Fig. 6-21, B). A porção cortante da agulha se es- tende até cerca de 1/3 do comprimento da agulha, com a porção restante da mesma sendo redonda. As agulhas cônicas são utili- zadas para tecidos mais delicados, como em cirurgia ocular ou vascular. Deve-se ter cuidado com as agulhas cortantes porque elas podem lesionar os tecidos próximos ao caminho da agulha se não forem utilizadas com cuidado e correção. O fi o de sutura normalmente já é vendido pelo fabricante fi xado à agulha. A B A B FIGURA 6-20 O porta-agulhas deve ser segurado com o polegar e o anular nos anéis (A) e o primeiro e segundo dedos para controlar o instrumento (B). FIGURA 6-17 A cureta periapical é um instrumento com duas pon- tas em forma de colher, utilizada para remover tecido mole de dentro de cavidades ósseas. FIGURA 6-18 Um porta-agulhas tem um cabo com travamento e uma ponta ativa curta e reta. FIGURA 6-19 A, O hemostato (em cima) apresenta uma pontaati- va mais longa e afi lada se comparado ao porta-agulhas (embaixo) e, portanto, não deve ser utilizado para sutura. B, A face interna da curta ponta ativa do porta-agulhas apresenta ranhuras cruzadas em diagonal para garantir a correta apreensão da agulha (esquerda). A face do hemostato apresenta ranhuras paralelas que não permitem a apreensão estável da agulha (direito). 82 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA A agulha curva é segurada a aproximadamente 2/3 da dis- tância entre a ponta e a base da agulha (Fig. 6-22). Isto permite que uma parte sufi ciente da agulha esteja exposta para passar pelo tecido, ao mesmo tempo em que permite que o porta-agu- lhas fi xe a agulha em sua porção mais resistente, prevenindo sua dobra. As técnicas de sutura serão discutidas a fundo no Capítulo 8. Material de Sutura Existem vários tipos de materiais de sutura. Os materiais são classifi cados pelo diâmetro, capacidade de serem reabsorvidos e se são mono ou polifi lamentos. O tamanho do fi o se relaciona com seu diâmetro e é desig- nado por uma série de zeros. O diâmetro mais comumente uti- lizado para a sutura da mucosa oral é o 3-0 (000). Um fi o mais grosso é um 2-0 ou 0. Fios menores são designados, por exem- plo, 4-0, 5-0 e 6-0. Os fi os muito fi nos, como o 6-0, geralmente são usados em locais mais perceptíveis da pele, como a face, pois quando corretamente posicionados os fi os mais fi nos causam menos cicatrizes. Os fi os de tamanho 3-0, em comparação aos de menor diâmetro, são espessos o sufi ciente para suportar as tensões que sofrem dentro da boca, e são fortes o sufi ciente para facilitar a confecção do nó com o porta-agulhas. Os materiais de sutura podem ser reabsorvíveis ou não. Os fi os não reabsorvíveis incluem os fi os de seda, náilon, vinil e aço inoxidável. O fi o não reabsorvível mais comumente utilizado na cavidade oral é a seda. Os fi os de náilon, vinil e aço inoxidável raramente são utilizados na boca. As suturas reabsorvíveis são ba- sicamente de tecidos do intestino (gut). Embora o termo categute seja bastante usado para designar este tipo de sutura, ele é, na verdade, derivado da superfície serosa do intestino de carneiros. O categute simples reabsorve rapidamente na cavidade oral, ra- ramente durando mais do que 3 a 5 dias. O categute, que tenha sido tratado por substâncias de curtimento (ácido crômico) e, consequentemente, chamados de categute cromado, duram mais — entre 7 e 10 dias. Várias suturas sintéticas reabsorvíveis também estão disponíveis. Estes materiais são cadeias longas de polí- meros trançados na forma de material de sutura. Os exemplos são o ácido poliglicólico e o ácido polilático. Estes materiais são lentamente reabsorvíveis, demorando até 4 semanas antes que sejam completamente reabsorvidos. Tais suturas com tempo de reabsorção tão elevado raramente são indicadas para a cavidade oral em cirurgia oral convencional. Finalmente, os fi os de sutura são classifi cados como sendo mono ou polifi lamentados. As suturas em monofi lamentos são suturas como o categute simples ou cromado, náilon e aço inoxi- dável. As suturas polifi lamentadas são seda, ácido poliglicólico e ácido polilático. Os fi os que são feitos com material trançado são fáceis de serem manipulados e de receberem nós, e raramente desatam. As pontas cortadas quase sempre são macias e não ir- ritam a língua e os tecidos moles adjacentes. Entretanto, devido aos múltiplos fi lamentos, eles tendem a deixar “migrar” fl uidos orais através da sutura para o tecido subjacente. Esta migração pode levar bactérias com a saliva. Os fi os em monofi lamento não possibilitam esta migração, porém são mais difíceis de dar nó, tendem a desamarrar com facilidade e suas pontas são mais duras e, consequentemente, mais irritantes para a língua e os tecidos moles. Um dos fi os mais utilizados para a cavidade oral é a seda preta 3-0. O tamanho 3-0 apresenta a quantidade apropriada de resis- tência; por ser polifi lamentado é mais fácil de dar o nó e é bem A B FIGURA 6-21 A, Comparação das agulhas utilizadas em cirurgia oral. No alto, uma agulha C-17, que normalmente é usada com um fi o de sutura 4-0. No meio a agulha PS-2 e, embaixo, a agulha SH. Todas são agulhas cortantes e o fi o de sutura é preso à agulha. B, A ponta da agulha utilizada para suturar o mucoperiósteo apresenta secção transversa triangular para que seja cortante. FIGURA 6-22 O porta-agulhas apreende a agulha curva a 2/3 da distância da ponta da agulha. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 83 tolerado pelos tecidos moles do paciente. A cor torna o fi o fácil de ser visualizado quando o paciente retorna pra a remoção da sutura. As suturas que estão mantendo a mucosa unida normal- mente permanecem não mais que 5 a 7 dias, de forma que a “migração” não apresenta importância clínica. Muitos cirurgiões preferem o fi o categute cromado 3-0 para evitar a necessidade de removê-lo mais tarde. (Técnicas de sutura e tipos de nós são apresentados no Cap. 8.) Tesouras O último instrumento necessário para a sutura é a tesoura de sutura (Fig. 6-23). A tesoura de sutura normalmente tem pontas cortantes curtas, pois seu único propósito é cortar suturas. A tesoura mais comumente utilizada em cirurgia oral é a tesoura de Dean. Esta tesoura tem cabos levemente curvados e bordas serrilhadas que facilitam o corte do fi o de sutura. As tesouras de sutura geralmente apresentam cabos longos e argolas para o polegar e para outro dedo. Deve-se segurá-la da mesma maneira que o porta-agulhas. Outros tipos de tesouras são desenhados para cortar tecido mole. Os dois principais tipos de tesoura para tecido são as tesouras de Íris e Metzenbaum (Fig. 6-24, A). Estas tesouras podem ter lâminas retas ou curvadas. A tesoura de Íris é um instrumento pequeno, de ponta afi ada, indicado para trabalho delicado. A tesoura de Metzenbaum é usada para divulsão e corte do tecido. Pode apresentar ponta afi ada ou romba (arre- dondada). As tesouras para tecido, como a Íris e a Metzenbaum, não devem ser usadas para cortar suturas, pois o material do fi o de sutura cegará as margens das lâminas e irá torná-las menos efetivas e mais traumáticas para cortar o tecido. A exceção é para a remoção de fi os muito fi nos nas incisões de pele na face. Uma tesoura com pontas fi nas e pontiagudas como a de Íris pode ser útil. MANTENDO A BOCA ABERTA Quando fazemos extrações de dentes mandibulares é necessário apoiar a mandíbula para evitar uma sobrecarga sobre as articu- lações temporomandibulares. Apoiar a mandíbula do paciente com um bloco de mordida protegerá as articulações. O bloco de mordida é exatamente o que o nome sugere (Fig. 6-25, A e B); um bloco de borracha, macio, sobre o qual o paciente pode apoiar os seus dentes. O paciente abre a boca amplamente até uma posição confortável, e o bloco de mordida de borracha é então posicionado, mantendo a boca na posição desejada. Os blocos de mordida são feitos em vários tamanhos, servindo para pacientes também de vários tamanhos e produzindo diversos graus de abertura. Se o cirurgião necessitar de uma abertura de boca maior utilizando qualquer tamanho de bloco de mordida, o paciente deverá abrir mais a boca e o bloco de mordida deverá ser posicionado mais posteriormente na mesma. Para a maioria dos pacientes adultos o bloco de mordida pediátrico é adequado quando posicionado sobre os dentes molares. O abridor de boca de ação lateral, ou abridor de boca de Molt (Fig. 6-26), pode ser usado para abrir a boca ainda mais, se ne- cessário. Este abridor de boca apresenta uma ação semelhante à cremalheira, abrindo mais a boca conforme o cabo é fechado. Este tipo de abridor de boca deve ser usado com cautela, pois pode aplicar uma grande pressão sobre os dentes e sobre a arti- culação temporomandibular,podendo ocorrer uma lesão quan- do utilizado de forma imprudente. Este tipo de abridor de boca é útil em pacientes profundamente sedados ou que apresentem um trismo brando. Sempre que um bloco de mordida ou um abridor de boca de ação lateral for usado, o cirurgião precisará tomar cuidado para evitar uma abertura de boca muito ampla, pois isto pode causar estresse na articulação temporomandibular. Ocasionalmente isto pode resultar em uma lesão por estiramento na articula- ção, necessitando de tratamento adicional. Quando procedi- mentos de longa duração estão sendo feitos, uma boa sugestão é remover periodicamente o abridor e permitir que o paciente movimente a mandíbula e descanse os músculos por um curto período. A B FIGURA 6-24 Tesouras de tecido mole são de dois tipos: a tesoura de Íris (em cima) é uma tesoura pequena de pontas afi adas. A tesoura de Metzenbaum está disponível tanto com pontas afi adas (apresen- tada aqui) quanto com pontas rombas. FIGURA 6-23 A e B, Tesouras de sutura devem ser seguradas de maneira igual ao porta-agulhas. 84 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA ASPIRANDO Para fornecer boa visualização, sangue, saliva e soluções para irrigação devem ser aspirados do campo operatório. A ponta de aspiração cirúrgica apresenta um diâmetro menor do que o su- gador utilizado na odontologia clínica, a fi m de remover mais rapidamente fl uidos do campo operatório e manter a visualiza- ção adequada. Muitas dessas pontas de aspiração são desenhadas com vários orifícios para evitar que o tecido mole seja aspirado pelo o orifício de aspiração e cause dano tecidual (Fig. 6-27, A). O aspirador de Fraser tem um orifício na porção do cabo que pode ser coberto quando necessário. Quando o tecido duro está sendo cortado sob copiosa irrigação, o orifício é coberto de modo que a solução seja rapidamente removida. Quando o tecido mole está sendo seccionado, o orifício pode ser deixado descoberto no intuito de prevenir lesão tecidual ou obstrução por tecidos moles na ponta de sucção (Fig. 6-27, B). MANTENDO OS CAMPOS CIRÚRGICOS EM POSIÇÃO Quando os campos são posicionados em torno do paciente, eles podem ser mantidos no lugar com uma pinça de campo (Fig. 6-28). Este instrumento tem um cabo com travamento e anéis para o polegar e outro dedo. As pontas ativas da pinça de campo podem ser afi adas ou rombas. As pinças de campo com pontas curvas penetram nos campos cirúrgicos. Quando este instru- mento é utilizado, deve-se ter extremo cuidado para não prender a pele subjacente do paciente. IRRIGANDO Quando uma peça de mão e broca são utilizadas para a remoção de osso, é essencial que a área seja irrigada com um fl uxo cons- tante de solução para irrigação, geralmente soro fi siológico ou água estéril. A irrigação resfria a broca e previne o aquecimento A C B FIGURA 6-25 A, Bloco de mordida de silicone é utilizado para manter a boca aberta na posição escolhida pelo pacien- te. B, A lateral do bloco de mordida apresenta ranhuras, per- mitindo o travamento dos dentes. C, Os blocos estão dispo- níveis em uma variedade de tamanhos. FIGURA 6-26 Abridor de boca de aço lateral ou Molt, o abridor de boca pode ser usado para abrir a boca do paciente quando este é incapaz de cooperar, ou com algum grau de trismo. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 85 que causa dano ao osso. A irrigação também aumenta a efi ciên- cia da broca através da remoção de partículas ósseas das lâmi- nas da broca, fornecendo certa quantidade de lubrifi cação. Além disso, uma vez terminado o procedimento cirúrgico, e antes do reposicionamento e sutura do retalho mucoperiósteo, o campo operatório deve ser irrigado de forma abundante. Uma seringa plástica grande com uma agulha romba de calibre 18 normal- mente é utilizada para irrigação. Embora a seringa seja descartá- vel, ela pode ser esterilizada várias vezes antes de ser descartada. A agulha deve ser sem ponta e lisa para que não danifi que o teci- do mole e deve ser angulada a fi m de facilitar o direcionamento do jato de irrigação (Fig. 6-29). EXTRAINDO DENTES Um dos instrumentos mais importantes nos procedimentos de exodontia é a alavanca dental. Esse instrumento é utilizado para luxar dentes (soltá-los) do osso circunvizinho. Soltar os dentes antes da aplicação do fórceps torna as extrações mais fáceis. Através da luxação dos dentes com alavancas antes da aplicação do fórceps, o dentista pode minimizar a incidência de fratura de raízes, dentes e osso. Por último, a luxação dos dentes antes da aplicação do fórceps também facilita a remoção de uma raiz fraturada caso esta fratura ocorra, pois a utilização prévia da ala- vanca provavelmente terá luxado a raiz dentro do alvéolo dental. Além do papel na luxação dos dentes do osso circunvizinho, as alavancas também são utilizadas para expandir o osso alveolar. Através da expansão da cortical óssea vestíbulo-cervical, o cirur- gião facilita a remoção do dente que apresenta um espaço peque- no ou obstruído para sua remoção. Finalmente, as alavancas são usadas, ainda, para remover de seus alvéolos as raízes fraturadas ou seccionadas cirurgicamente. Alavancas Dentais Os três principais componentes da alavanca são o cabo, a haste e a lâmina (Fig. 6-30). O cabo da alavanca geralmente é gran- de, de maneira que ela possa ser confortavelmente segurada na mão para que então seja aplicada uma força substancial, porém controlada. A aplicação de uma força específi ca é fundamental na utilização correta das alavancas dentais. Em alguns casos são utilizadas alavancas com um cabo em cruz ou em forma de “T”. Estes instrumentos devem ser usados com extrema cautela, pois podem gerar uma quantidade excessiva de força (Fig. 6-31). A haste da alavanca simplesmente conecta o cabo à ponta ativa, ou lâmina, da alavanca. A haste quase sempre tem compri- mento substancial e é forte o sufi ciente para transmitir a força do A B FIGURA 6-27 A, A ponta de aspiração cirúrgica apresenta pequeno diâmetro. Pontas de aspiração geralmente possuem um orifício para prevenir lesão tecidual causada por excesso de pressão de sucção. No alto, a ponta desmontada para limpeza; embaixo, a ponta está montada para uso. B, A ponta de aspiração de Fraser tem um orifício no cabo que permite que o operador tenha maior controle sobre a quantidade de pressão de sucção. Mantendo o polegar sobre o ori- fício, aumenta-se a sucção na ponta. Um fi o em forma de estilete é usado para limpar a ponteira quando ela entupir por causa de partí- culas de osso ou dente. FIGURA 6-28 A pinça de campo é utilizada para manter os campos operatórios em posição. As pontas ativas apreendem os campos e o cabo com trava os mantém em posição. A pinça apresentada tem pontas ativas rombas não penetrantes. Também estão disponíveis pinças de campo com pontas ativas afi adas e penetrantes. Lâmina Haste Cabo FIGURA 6-30 Os principais componentes da alavanca são o cabo, a haste e a lâmina. FIGURA 6-29 Seringas plásticas grandes podem ser utilizadas para dispensar solução de irrigação no campo operatório utilizando uma agulha romba angulada. 86 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA cabo para a lâmina. A lâmina da alavanca é a sua ponta ativa e é usada para transmitir a força ao dente, osso ou ambos. Tipos de Alavancas A maior variação nos tipos de alavancas está na forma e no tama- nho da lâmina. Os três tipos básicos de alavancas são: (1) o tipo reto, (2) o tipo triangular ou em forma de fl âmula, e (3) o tipo api- cal. A alavanca reta é a alavanca mais utilizada para luxar os den- tes (Fig. 6-32, A). A lâmina da alavanca reta tem uma superfície côncava do lado que é posicionado de encontro ao dente a ser extraído (Fig. 6-32, B). A alavanca reta pequena no 301 é fre- quentemente utilizada para iniciar a luxação de um denteerup- cionado, antes do uso do fórceps (Fig. 6-33). Alavancas retas mais largas são utilizadas para deslocar raízes de seus alvéolos e também são empregadas para luxar dentes que estejam mais separados ou quando a alavanca reta menor se tornar inefi caz. A alavanca reta mais larga mais utilizada é a de no 34S, porém, as nos 46 e 77R são também utilizadas ocasionalmente. A forma da lâmina da alavanca reta pode ser angulada a partir da haste, permitindo que o instrumento seja utilizado na região mais posterior da boca. Dois exemplos de alavancas com haste angulada com uma lâmina similar à da alavanca reta são as ala- vancas de Miller e de Potts. O segundo tipo de alavanca mais comumente usado é a ala- vanca triangular (Fig. 6-34). Estas alavancas estão disponíveis em par, uma esquerda e uma direita. A alavanca triangular é mais indicada quando uma raiz fraturada permanece no alvéolo dental e o alvéolo adjacente está vazio. Um exemplo típico seria quando um primeiro molar mandibular é fraturado, deixando a raiz distal no alvéolo e com a raiz mesial tendo sido removida com a coroa. A ponta da alavanca triangular é posicionada den- tro do alvéolo, com a haste da alavanca apoiada na cortical ós- sea vestibular. A alavanca é então girada no longo eixo da haste, fazendo com que a ponta afi ada da alavanca trave no cemento da raiz distal remanescente; a alavanca é então girada e a raiz é removida. As alavancas triangulares estão disponíveis em uma variedade de tipos e angulações, porém, a alavanca tipo Cryer é a mais comum. O terceiro tipo de alavanca utilizada com certa frequência é a alavanca apical. Este tipo de alavanca é usado para remover raí- zes. A versão robusta desta alavanca é a alavanca apical de Crane (Fig. 6-35). Este instrumento é utilizado para elevar como uma alavanca uma raiz fraturada do alvéolo dental. Geralmente é ne- cessário fazer um furo com uma broca, de cerca de 3 mm na raiz na altura da crista óssea (ponto de apoio). A ponta da alavanca A B C FIGURA 6-34 Alavancas triangulares (de Cryer) são instrumentos em par e são, desta forma, usadas para raízes mesial ou distal. FIGURA 6-31 Cabos em “T” ou em cruz são utilizados em algumas alavancas. Este tipo de cabo pode gerar grande quantidade de força e, consequentemente, deve ser usado com grande cautela. FIGURA 6-32 A, Alavancas retas são as alavancas mais comumente utilizadas. B e C, A lâmina da alavanca reta é côncava no lado de trabalho. FIGURA 6-33 Variedade de tamanhos das alavancas retas, que va- riam baseadas na largura da lâmina. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 87 é então colocada no furo e, com a cortical vestibular do osso como fulcro, a raiz é elevada do alvéolo dental. Ocasionalmente, a ponta afi ada pode ser usada sem a preparação do ponto de apoio através de seu travamento direto no cemento ou na furca do dente. O segundo tipo de alavanca apical é o elevador de ápice radi- cular (Fig. 6-36). O elevador de ápice dental é um instrumento delicado usado para luxar pequenos ápices dentais de seus alvé- olos. Deve ser enfatizado que este instrumento é fi no e não deve ser usado girando-o ou utilizando um fulcro como a alavanca de Cryer ou de Crane. O elevador de ápice dental é usado para luxar a ponta mais apical da raiz através da inserção de sua ponta no espaço do ligamento periodontal, entre a raiz e a parede do alvéolo. Fórceps para Exodontia Os fórceps para exodontias são instrumentos usados para remo- ver o dente do osso alveolar. Estes fórceps são projetados em vá- rias formas e confi gurações para que se adaptem à variedade de dentes nos quais eles são usados. Cada desenho básico oferece uma multiplicidade de variações para se adequar às preferências do cirurgião. Esta seção trata dos desenhos básicos fundamentais e cita algumas variações. Componentes do Fórceps Os componentes básicos do fórceps para extração dentária são o cabo, a articulação e a ponta ativa (Fig. 6-37). Os cabos ge- ralmente são de tamanho adequado para que sejam conforta- velmente manuseados e para transferirem pressão e força sufi - cientes para a remoção do dente. Os cabos têm uma superfície serrilhada para permitir uma correta apreensão e evitar que escorreguem. Os cabos do fórceps são seguros de maneiras diferentes, de- pendendo da posição do dente a ser removido. Os fórceps maxi- lares são seguros com a palma da mão sob o fórceps de manei- ra que a ponta ativa seja direcionada para cima (Fig. 6-38). Os fórceps utilizados para a remoção de dentes mandibulares são seguros com a palma da mão sobre o fórceps de maneira que a ponta seja direcionada para baixo, na direção dos dentes (Fig. 6-39). Os cabos dos fórceps geralmente são retos, mas podem ser curvos. Isto propicia ao operador uma sensação de “melhor pega” (Fig. 6-40). A articulação do fórceps, como a haste da alavanca, é apenas um mecanismo para conectar o cabo à ponta ativa. A articulação transfere e concentra a força aplicada aos cabos para a ponta. Existe uma diferença distinta de estilos: o tipo americano co- mum tem a articulação na direção horizontal e é usado como foi descrito (Fig. 6-37). A preferência inglesa é pela articulação vertical e o cabo vertical correspondente (Fig. 6-41, A). Desta forma, o cabo e a articulação do estilo inglês são usados com a mão na direção vertical de maneira oposta à direção horizontal (Fig. 6-41, B). As pontas ativas do fórceps para exodontia são a fonte da maior variação entre os fórceps. A ponta ativa é desenhada para se adaptar à raiz dental próxima à junção da coroa com a raiz. Deve-se lembrar que as pontas ativas dos fórceps são projetadas para se adaptar à estrutura radicular do dente, e não à sua co- roa. Neste sentido, pontas ativas diferentes são desenhadas para dentes uni, bi e trirradiculares. A variação no desenho é tal que a extremidade da ponta ativa adaptar-se-á fi rmemente às várias formas de raízes, melhorando o controle do cirurgião sobre as forças aplicadas à raiz e diminuindo a chance de fratura radi- cular. Quanto mais estreita for a adaptação da ponta ativa do fórceps às raízes dentais, mais efi ciente será a extração e menor será a chance de ocorrência de resultados indesejáveis. Uma última variação no desenho está na largura da ponta ativa. Algumas pontas ativas de fórceps são fi nas, pois seu princi- pal uso é na remoção de dentes fi nos, como os incisivos. Outras pontas ativas são mais largas, pois os dentes para os quais elas Ponta ativa Articu- lação Cabo FIGURA 6-38 O fórceps utilizado para a remoção de dentes maxi- lares é segurado com a palma da mão embaixo do cabo. FIGURA 6-35 Alavanca de Crane é um instrumento utilizado para elevar uma raiz, ou até mesmo dentes, após a preparação de um ponto de apoio com uma broca. FIGURA 6-36 O delicado elevador para ápices radiculares é utiliza- da para luxar o ápice radicular no alvéolo. A ponta fi na pode se que- brar ou dobrar se o instrumento for utilizado de modo incorreto. FIGURA 6-37 Componentes básicos do fórceps para extração. 88 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA foram planejadas para extrair são substancialmente mais largos, como os molares inferiores. O fórceps desenhado para remover um incisivo inferior pode, teoricamente, ser utilizado para remo- ver um molar inferior, mas as pontas ativas são tão fi nas que elas serão inefi cientes para esta aplicação. Similarmente, os fórceps amplos para molares não irão se adaptar ao estreito espaço ocu- pado pelo incisivo inferior e, consequentemente, não poderão ser utilizados nesta situação sem causar algum dano ao dente adjacente. As pontas ativas dos fórceps são anguladas de maneira que possam ser posicionadas paralelas ao longo eixo do dente, com o cabo em uma posição confortável. Desta forma, as pontas ati- vas dosfórceps maxilares geralmente são paralelas ao cabo. Os fórceps para molares maxilares são inclinados em forma de baio- neta para permitir que o cirurgião alcance a região posterior da boca de modo confortável e, ainda, mantenha as pontas ativas paralelas ao longo eixo do dente. As pontas ativas dos fórceps mandibulares geralmente são perpendiculares ao cabo, o que permite ao cirurgião alcançar os dentes inferiores, mantendo uma posição confortável e controlável. Fórceps para Maxila A remoção de dentes maxilares requer o uso de instrumentos desenhados para dentes unirradiculares e para dentes com três raízes. Os incisivos, caninos e pré-molares maxilares são consi- derados unirradiculares. O primeiro pré-molar maxilar frequen- temente apresenta uma raiz bifurcada, mas como isto só ocorre no terço apical, não infl uencia no desenho do fórceps. Os mo- lares maxilares apresentam raízes trifurcadas e existem fórceps para exodontia que irão se adaptar a esta confi guração. Após alguma luxação, os dentes unirradiculares maxilares geralmente são removidos com um fórceps universal maxilar, qua- se sempre no 150 (Fig. 6-42). O fórceps no 150 apresenta uma forma em “S” discreta, quando visto de lado, e é essencialmente reto quando visto de cima. As pontas ativas do fórceps se cur- vam até se encontrarem apenas em suas extremidades. A discreta curva do no 150 permite que o cirurgião alcance de modo confor- tável não só os incisivos, mas também os pré-molares. A ponta ativa do fórceps no 150 foi discretamente modifi cada para dar origem ao fórceps no 150A (Fig. 6-43). O no 150A é útil para o dente pré-molar maxilar e não deve ser usado para os incisivos, pois apresenta uma adaptação pobre às raízes dos incisivos. Além do fórceps no 150, um fórceps reto também se encontra disponível. O fórceps no 1 (Fig. 6-44), que pode ser utilizado para os incisivos e caninos maxilares, são mais fácies de serem usados para os incisivos superiores do que o no 150. Os dentes molares maxilares são trirradiculares com uma úni- ca raiz palatina e uma bifurcação vestibular. Consequentemente, os fórceps que são especialmente desenhados para se adaptar aos molares maxilares devem ter uma superfície suave e côncava para a raiz palatina, e uma com um desenho pontiagudo que se adaptará à bifurcação vestibular. Isto faz com que seja necessário que os fórceps para molares venham em par: um esquerdo e um direito. Além disso, o fórceps para molar deve ter uma compen- sação para que o cirurgião possa atingir a região posterior da boca mantendo uma posição adequada. Os fórceps para molar mais utilizados são os no 53 direito e esquerdo (Fig. 6-45). Estes fórceps são desenhados para se adaptarem anatomicamente à raiz palatina, e a ponta ativa pontiaguda para se adaptar à bifur- cação vestibular. A ponta ativa é curvada para permitir um bom posicionamento do cirurgião. A B FIGURA 6-39 A, Fórceps utilizado para a remoção de dentes man- dibulares é segurado com a palma da mão sobre o fórceps. B, Uma pega mais fi rme para a obtenção de uma maior quantidade de força rotacional pode ser obtida com a movimentação do polegar para o lado e para baixo do cabo. FIGURA 6-40 Os cabos retos geralmente são preferidos, porém, os cabos curvos são a preferência de alguns cirurgiões. A B FIGURA 6-41 A, O fórceps no estilo inglês apresenta a articulação em uma direção vertical. B, O fórceps no estilo inglês é segurado em uma direção vertical. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 89 A C B D A B C A B C FIGURA 6-42 A, Vista superior do fórceps no 150. B, Vista lateral do fórceps no 150. C e D, Fórceps no 150 adaptado a um incisivo central maxilar. FIGURA 6-43 A, Vista superior do fórceps no 150A. B, O fórceps no 150A tem pontas ativas paralelas que não se tocam diferentemente das pontas ativas do fórceps 150. C, Adaptação do fórceps no 150A a um pré-molar maxilar. FIGURA 6-44 A, Vista superior do fórceps no 1. B e C, Fórceps no 1 adaptado a um incisivo. 90 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA Uma variação do desenho é vista nos fórceps no 88 direito e esquerdo, que apresentam as pontas ativas com as extremidades mais longas e acentuadas (Fig. 6-46). Estes fórceps são conheci- dos como fórceps chifre de vaca superiores. Eles são particularmente úteis para os molares maxilares com coroas intensamente caria- das. As pontas ativas afi adas podem alcançar mais profundamen- te a trifurcação até tocarem na dentina. A maior desvantagem é que eles destroem a crista alveolar óssea e, quando utilizados em dentes hígidos sem cuidado, podem ocasionar fratura de grande quantidade de osso alveolar vestibular. Ocasionalmente, os segundos molares superiores e terceiros molares erupcionados apresentam uma única raiz cônica. Neste caso, um fórceps com pontas ativas lisas e amplas com curvatura do cabo pode ser útil. O fórceps no 210S exemplifi ca este desenho (Fig. 6-47). Outra variação no desenho é encontrada nos fórceps de molar com pontas ativas bem fi nas e anguladas. Estes fórceps são usados, principalmente, para a remoção de raízes fraturadas de molares maxilares, mas podem ser usados para a remoção de pré-molares estreitos e incisivos inferiores. Estes fórceps e o no 65 também são conhecidos como fórceps apicais (Fig. 6-48). Uma versão menor do no 150, o no 150S, é útil para a remo- ção de dentes decíduos (Fig. 6-49). Este fórceps se adapta bem a todos os dentes decíduos maxilares e pode ser usado como um fórceps para dente decíduo universal. Fórceps para Mandíbula A exodontia de dentes mandibulares requer fórceps que possam ser usados em dentes unirradiculares para os incisivos, caninos e pré-molares, e dentes birradiculares para os molares. O fórceps mais utilizado para dentes unirradiculares é o fórceps universal inferior, ou o no 151 (Fig. 6-50). Este fórceps possui cabos simi- lares aos do no 150, porém, suas pontas ativas são direcionadas inferiormente para os dentes inferiores. As pontas ativas são lisas e estreitas e tocam-se somente nas extremidades. Isto permite que as pontas se adaptem próximas à linha cervical do dente e apreendam a raiz. O fórceps no 151A foi ligeiramente modifi cado para os pré- molares mandibulares (Fig. 6-51). Este fórceps não deve ser usado para outros dentes inferiores, pois sua forma impede a adaptação às raízes dos dentes. O fórceps de estilo inglês ou de articulação vertical pode ser usado para os dentes unirradiculares da mandíbula (Fig. 6-52). Pode-se gerar uma grande força com este fórceps. Se não usado com cautela, a incidência de fratura radicular é elevada com este instrumento. Consequentemente, este fórceps é pouquíssimo utilizado por cirurgiões iniciantes e inexperientes. Os molares mandibulares são dentes birradiculares bifurcados que permitem o uso do fórceps que se adapte, anatomicamente, ao dente. Como a bifurcação ocorre na vestibular e na lingual, é necessário apenas um único fórceps de molar para os dois lados, diferentemente da maxila, para a qual é necessária a utilização de um jogo de fórceps pareados esquerdo e direito. Um fórceps para molar inferior útil é o de no 17 (Fig. 6-53). Ele apresenta, geralmente, cabos retos e as pontas ativas são obli- quamente direcionadas para baixo. As pontas ativas apresentam extremidades pontiagudas no centro para que sejam encaixadas na bifurcação dos molares inferiores. O remanescente das pontas ativas se adapta bem ao lado da furca. Devido à sua extremidade pontiaguda, o fórceps no 17 não pode ser usado em molares que apresentem raízes fusionadas e cônicas. Nestes casos é usado o fórceps no 151. A maior variação no desenho dos fórceps para molares é o no 87, também denominado de fórceps chifre de vaca (Fig. 6-54). A B C D E FIGURA 6-45 A, Vista superior do fórcepsno 53L. B, Vista oblíqua do fórceps no 53L. C, Direita, no 53L; esquerda, no 53R. D e E, Um 53L adaptado a um molar maxilar. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 91 A B C A B C A B C FIGURA 6-46 A, Vista superior do fórceps no 88L. B, Vista lateral do fórceps no 88L. C, Um no 88R adaptado a um molar maxilar. FIGURA 6-47 A, Vista superior do fórceps no 210S. B, Vista lateral do fórceps no 210S. C, Um no 210S adaptado a um molar maxilar. FIGURA 6-48 A, Vista superior do fórceps no 65. B, Vista lateral do fórceps no 65. C, Um no 65 adaptado a uma raiz fraturada. FIGURA 6-49 O fórceps no 150S (embaixo) é uma versão menor do fórceps no 150 (no alto) e é usado para dentes decíduos. 92 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA A B C A B A B FIGURA 6-50 A, Vista superior do fórceps no 151. B, Vista lateral do fórceps no 151. C, Um fórceps no 151 adaptado a um incisivo man- dibular. FIGURA 6-51 A, O fórceps no 151A tem as pontas ativas paralelas e não se adapta bem às raízes da maioria dos dentes, diferentemente das pontas ativas do fórceps no 151. B, O fórceps no 151A adaptado a um pré-molar inferior. Visualiza-se a falta de adaptação das pontas ativas à raiz do dente. FIGURA 6-52 A, Vista lateral do fórceps de estilo inglês. B, Fórceps adaptado a um pré-molar inferior. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 93 C A B D C A B D FIGURA 6-53 A, Vista superior do fórceps no 17 para molares. B, Vista lateral do fórceps no 17 para molares. C e D, Fórceps no 17 adaptado a um molar inferior. FIGURA 6-54 A, Vista superior do fórceps chifre de vaca no 87. B, Vista lateral do fórceps chifre de vaca. C e D, Fórceps chifre de vaca adaptado a um molar inferior. 94 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA Este instrumento é desenhado com duas pontas longas e pontia- gudas que entram na bifurcação dos molares inferiores. Depois que o fórceps foi corretamente posicionado, quase sempre atra- vés de movimentos nas direções superior e inferior dos cabos, o dente é praticamente elevado, através do fechamento do fórceps pelo apertamento dos cabos. Conforme as pontas são pressiona- das contra a bifurcação, elas usam a cortical vestibular e lingual como fulcro e o dente, literalmente, salta do alvéolo. Assim como no uso do fórceps de estilo inglês, o uso incorreto do fórceps chifre de vaca pode levar a um aumento da incidência de efeitos inde- sejados, tais como fraturas do osso alveolar ou dano aos dentes maxilares caso o fórceps não seja corretamente controlado pelo cirurgião no momento em que o molar sair do alvéolo. O cirur- gião iniciante deve, consequentemente, utilizar o fórceps chifre de vaca com cautela. O fórceps no 151 também se adapta aos dentes decíduos. O no 151S tem o mesmo desenho geral do no 151, porém, é ligei- ramente menor para que se adapte aos dentes decíduos (Fig. 6-55). SISTEMAS DE BANDEJAS PARA INSTRUMENTOS Muitos dentistas acreditam ser prático utilizar o método de ban- dejas para organizar os instrumentos. Jogos-padrão de instru- mentos são embalados juntos, esterilizados e abertos durante a cirurgia. O pacote básico para cirurgia inclui uma seringa para anestesia local, uma agulha, um tubete anestésico, um descola- dor de periósteo no 9, uma cureta periapical, uma alavanca reta pequena e outra grande, uma pinça universitária, um hemostato curvo, uma pinça de campo, um afastador de Minnesota ou de Austin, uma ponta de aspiração e um pacote de gaze (Fig. 6-56). O fórceps necessário será adicionado a esta bandeja. Uma bandeja utilizada para extrações cirúrgicas incluiria os itens da bandeja para exodontia básica e mais um porta-agulhas, um fi o de sutura, uma tesoura de sutura, um cabo e uma lâmina de bisturi, pinça de tecido de Adson, uma lima para osso, um afastador de língua, um par de alavancas de Cryer, uma pinça- goiva e uma peça de mão e uma broca (Fig. 6-57). Estes instru- mentos permitem a incisão e o descolamento do tecido mole, a remoção de osso, a odontossecção, a remoção de raízes, o desbri- damento da ferida e a sutura do tecido mole. A bandeja de biópsia é semelhante à bandeja básica, menos as alavancas e mais um porta-agulhas e fi o de sutura, tesoura de sutura, e tesoura Metzenbaum, pinça de tecido de Allis, pinça de tecido de Adson e um hemostato curvo (Fig. 6-58). Estes instru- mentos permitem a incisão e a dissecção de fragmentos de tecido mole e o fechamento da ferida com suturas. A bandeja pós-operatória tem os instrumentos necessários para a irrigação do sítio cirúrgico e para remoção de sutura (Fig. 6-59). A bandeja geralmente inclui tesoura, pinça de algodão, seringa para irrigação, haste fl exível com ponta de algodão, gaze e ponta de aspiração. Os instrumentos podem ser colocados em uma bandeja pla- na, embalados com um tecido para esterilização e então esterili- zados. Quando for o momento de seu uso, a bandeja deverá ser levada para a sala cirúrgica e aberta de maneira que preserve a esterilidade dos instrumentos, e estes deverão ser usados e re- colocados na badeja. Este sistema necessita de uma autoclave sufi cientemente grande para acomodar a bandeja. FIGURA 6-55 O fórceps no 151S (embaixo) é uma versão menor do fórceps no 151 (no alto) e é usado para exodontia de dentes de- cíduos. FIGURA 6-56 Bandeja para extração básica. CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 95 FIGURA 6-59 Bandeja pós-operatória inclui instrumentos necessários para a remoção das suturas e irrigação da boca. FIGURA 6-57 Bandeja para extração cirúrgica incluindo os instrumentos necessários para descolamento dos retalhos de tecido mole, remo- ção de osso, secção de dentes, remoção de raízes e sutura dos retalhos. FIGURA 6-58 Bandeja de biópsia incluindo o equipamento necessário para remoção de fragmento de tecido mole e fechamento da ferida. 96 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA Como alternativa, estojos de metal podem ser usados no lu- gar da bandeja. Os estojos são mais compactos, mas também de- vem ser embalados em tecido para esterilização. O apêndice inclui os preços dos instrumentos listados para estas bandejas. Uma revisão casual do custo dos instrumentos cirúrgicos demonstrará porque o cirurgião e o pessoal de apoio devem manter todos os esforços para cuidar, de maneira apro- priada, dos instrumentos. 97 CAPÍTULO A extração de um dente é um procedimento que combina os prin- cípios da cirurgia e os princípios da física e da mecânica. Quando esses princípios são aplicados corretamente, um dente pode, em geral, ser removido do processo alveolar sem sequela ou força indesejáveis. Este capítulo apresenta os princípios da cirurgia e da mecânica relacionados com a extração dentária simples. Além disso, será fornecida uma descrição detalhada das técnicas para a remoção dos dentes específi cos com os instrumentos específi cos. A remoção correta de um dente não requer uma grande quan- tidade de força do cirurgião, mas, na verdade, deve ser feita com delicadeza. A remoção de um dente erupcionado envolve o uso de uma força controlada de maneira que o dente não seja puxado do osso, mas sim delicadamente elevado do processo alveolar. Durante o planejamento pré-operatório, avalia-se o grau de di- fi culdade antecipado para a remoção de um dente em particu- lar. Se essa avaliação levar o cirurgião a acreditar que o grau de difi culdade será elevado ou se as tentativas iniciais durante a remoção do dente confi rmam essa suspeita, uma abordagem ci- rúrgica deliberada – não uma aplicação de força excessiva – deve ser feita. Força excessiva pode danifi car os tecidos moles locais e lesar o osso e os dentes adjacentes. Ainda, força excessiva e brutalidade durante a extração aumentam o desconforto transo- peratório e pós-operatório e a ansiedadedo paciente. CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE A remoção de até um dente com mobilidade causa dor. Conse- quentemente, é necessária uma anestesia local profunda para prevenir dor durante as extrações. A anestesia local deve ser ab- solutamente profunda para eliminar a sensação pulpar, do liga- mento periodontal e dos tecidos moles adjacentes. Entretanto, mesmo com anestesia local profunda, os pacientes ainda sen- tirão desconforto oriundo da pressão exercida no dente e nos tecidos adjacentes durante a maioria das extrações. É de igual importância que o dentista reconheça a ansieda- de que, geralmente, acomete os pacientes que passarão por uma 7 Princípios da Exodontia Simples JAMES R. HUPP SUMÁRIO DO CAPÍTULO CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE Anestesia Local Sedação AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-OPERATÓRIA INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA Cáries Necrose Pulpar Doença Periodontal Indicações Ortodônticas Dentes Mal Posicionados Dentes Fraturados Dentes Impactados Dentes Supranumerários Dentes Associados a Lesões Patológicas Radioterapia Dentes Envolvidos em Fraturas dos Maxilares Questões Financeiras CONTRAINDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA Contraindicações Sistêmicas Contraindicações Locais AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES A SEREM EXTRAÍDOS Acesso ao Dente Mobilidade do Dente Condição da Coroa EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER EXTRAÍDO Relação com Estruturas Vitais Confi guração das Raízes Condição do Osso Adjacente PREPARO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO POSICIONAMENTO DA CADEIRA PARA EXTRAÇÕES PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA PRINCÍPIOS PARA O USO DA ALAVANCA E DO FÓRCEPS PROCEDIMENTOS PARA EXTRAÇÃO FECHADA Papel da Mão Oposta Papel do Assistente durante a Extração TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE CADA DENTE Dentes Maxilares Incisivos Canino Primeiro Pré-molar Segundo Pré-molar Molar Dentes Mandibulares Dentes Anteriores Pré-molares Molares Modifi cações para a Extração de Dentes Decíduos CUIDADOS PÓS-EXTRAÇÃO COM O ALVÉOLO DENTÁRIO 98 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA extração dentária. Poucos pacientes encaram esse procedimento com tranquilidade, e mesmo pacientes estoicos sem nenhum si- nal externo de ansiedade podem apresentar sentimentos inter- nos de estresse. Anestesia Local É necessária uma anestesia local para o dente removido sem dor para o paciente; consequentemente, é essencial que o cirurgião lembre-se da inervação precisa de todos os dentes e do tecido mole adjacente e dos tipos de anestesias necessárias para anes- tesiar esses nervos completamente. A Tabela 7-1 resume a iner- vação sensitiva dos dentes e dos tecidos adjacentes. Um ponto importante a se lembrar é que, em áreas de transição da iner- vação, existe uma inervação cruzada. Por exemplo, na região do segundo pré-molar mandibular, os tecidos moles da região vesti- bular são inervados não só pelo ramo mentoniano do nervo alve- olar inferior, mas também pelos ramos terminais do nervo bucal. Portanto, é apropriado suplementar um bloqueio do alveolar inferior com um bloqueio do bucal para se obter a anestesia ade- quada do tecido mole vestibular para a extração de um segundo pré-molar inferior. Quando um dente maxilar for anestesiado para extração, o cirurgião deve anestesiar os dentes adjacentes também. Durante o processo de extração, os dentes adjacentes são, geralmente, sub- metidos à alguma pressão, que pode ser sufi ciente para causar dor. Isso também acontece nas extrações mandibulares, mas o bloqueio mandibular, geralmente, produz anestesia sufi ciente para os dentes adjacentes. Uma anestesia local profunda resulta na perda de todas as sensações de dor, temperatura e toque, mas não anestesia as fi - bras proprioceptivas dos nervos envolvidos. Consequentemente, durante uma extração, o paciente sente uma pressão, em espe- cial, quando a força é intensa. O cirurgião deve, então, lembrar que o paciente terá que distinguir entre a dor aguda e a sensação de pressão profunda, ainda que intensa, para se determinar a efi cácia da anestesia. Mesmo com uma anestesia profunda de tecido mole e uma aparente anestesia pulpar, o paciente pode continuar a sentir uma dor aguda quando o dente é luxado. Isso acontece, com mais frequência, quando o dente tem uma pulpite ou quando os tecidos moles e duros adjacentes estão infl amados ou infecta- dos. A técnica que deve ser utilizada nessas situações é a injeção do ligamento periodontal. Quando esta injeção é aplicada cor- retamente e a solução anestésica é injetada sob pressão, causa uma anestesia local profunda imediata em quase todos os casos. Essa anestesia tem vida curta, portanto o procedimento cirúrgico deve ser terminado dentro de 15 a 20 minutos. Deve-se ter em mente a farmacologia das várias soluções anestésicas que são utilizadas para que possam ser usadas apro- priadamente. A Tabela 7-2 resume os anestésicos locais mais usados e o tempo esperado de duração de uma anestesia profun- da. O cirurgião deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes maxilares após uma infi ltração local dura um tempo bem menor que a anestesia pulpar dos dentes mandibulares após uma anes- tesia por bloqueio de nervo. Além disso, a anestesia pulpar desa- parece de 60 a 90 minutos antes da anestesia dos tecidos moles. Portanto, é comum que um paciente sinta o lábio anestesiado, mas tenha perdido a anestesia pulpar e esteja sentindo dor. Apenas certa quantidade de anestésico pode ser usada de ma- neira segura em um determinado paciente. Para anestesiarmos múltiplos dentes em casos de exodontia múltipla, pode ser ne- cessário injetar vários tubetes anestésicos. Consequentemente, é importante conhecer quantos tubetes de uma determinada so- lução anestésica podem ser administrados de maneira segura. A Tabela 7-3 resume (de duas maneiras diferentes) a quantidade máxima de anestésico local que pode ser usada. Primeiro, cada anestésico local tem uma dose máxima recomendada em miligra- ma por quilograma. A segunda coluna na Tabela 7-3 indica o nú- mero de tubetes que podem ser usados com segurança em adulto saudável de 70 kg. Raramente, é necessário exceder essa dose, mesmo em pacientes com mais de 70 kg. Pacientes menores, especialmente crianças, devem receber, proporcionalmente, menos anestésico local. Uma situação comum arriscada envolvendo a intoxicação por anestésico local é a criança pequena na qual é ad- ministrada mepivacaína a 3%. Para uma criança que pesa 20 kg, TABELA 7-1 Inervação Sensitiva dos Maxilares Nervo Dentes Tecido Mole Nervo alveolar inferior Todos os dentes mandibulares Tecido mole vestibular dos pré-molares, canino e incisivos Nervo lingual Nenhum Tecido mole lingual de todos os dentes Nervo bucal Nenhum Tecido mole vestibular dos molares e do segundo pré-molar Nervo alveolar superior anterior Incisivos e canino maxilar Tecido mole vestibular dos incisivos e canino Nervo alveolar superior médio Pré-molares maxilares e parte do primeiro molar Tecido mole vestibular dos pré-molares Nervo alveolar superior posterior Molares maxilar exceto parte do primeiro molar Tecido mole vestibular dos molares Nervo palatino anterior Nenhum Tecido mole lingual dos molares e pré-molares Nervo nasopalatino Nenhum Tecido mole lingual dos incisivos e canino TABELA 7-2 Duração da Anestesia Anestésico Local Dentes Maxilares Dentes Mandibulares Tecido Mole Grupo 1* 10-20 minutos 40-60 minutos 2-3 horas Grupo 2† 50-60 minutos 90-100 minutos 3-4 horas Grupo 3‡ 60-90 minutos 3 horas 4-9 horas *Grupo 1 – Anestésicos locais sem vasoconstritores Mepivacaína a 3% Prilocaína a 4% †Grupo 2 – Anestésicos locais com vasoconstritores Lidocaínaa 2% com adrenalina 1:50.000 ou 1:100.000 Mepivacaína a 2% com levonordefrina 1:20.000 Prilocaína a 4% com adrenalina 1:400.000 Articaína a 4% com adrenalina 1:100.000 ‡Grupo 3 – Anestésicos locais de longa duração Bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 Etidocaína a 1,5% com adrenalina 1:200.000 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 99 a dose máxima recomendada de mepivacaína é de 100 mg. Se forem aplicados dois tubetes anestésicos de 1,8 mL cada, a dose total é de 108 mg. Portanto, um terceiro tubete de mepivacaína a 3% não deve ser administrado. Como em qualquer droga, a quantidade mínima de solução anestésica local sufi ciente para gerar uma anestesia profunda é a quantidade correta. Embora seja evidente que a anestesia local é necessária para o controle da dor transoperatória, o cirurgião deve, também, re- conhecer o seu papel no controle da dor pós-operatória. Para ex- trações de rotina quando apenas analgésicos fracos a moderados serão necessários, geralmente, não é preciso nenhum anestésico local adicional. Após procedimentos que tenham sido mais trau- máticos (p. ex., a remoção de um dente impactado) e quando provavelmente se farão necessários analgésicos mais potentes, muitos cirurgiões usam um anestésico local de longa duração (p. ex., bupivacaína) em vez de ou associado ao seu anestésico local usual. Com isso, o profi ssional fornece ao paciente 4 a 8 horas de anestesia local sem dor. Esse método ainda permite o tempo adequado para que o paciente tome o analgésico oral e que se inicie seu efeito antes que sinta qualquer desconforto. Sedação O controle da ansiedade do paciente deve ser uma grande preo- cupação nos procedimentos de cirurgia oral. A ansiedade é um fator mais importante nos procedimentos em cirurgia oral que na maioria das outras áreas da odontologia. Os pacientes, frequen- temente, já estão com dor e podem estar agitados e cansados, o que diminui a habilidade do paciente em lidar com a dor ou com situações que geram dor. Os pacientes que irão submeter-se a ex- trações podem ter noções prévias ou experiências anteriores de quão doloroso esse procedimento será; eles podem ter ouvidos outros pacientes, incluindo familiares, que relataram o quanto dói ter um dente extraído. Muitos estão convencidos de que o procedimento que eles irão sofrer será bastante desagradável. Além disso, os pacientes podem ter certas complicações psicoló- gicas quando estiverem se submetendo aos procedimentos cirúr- gicos. A remoção de dentes causa uma variedade de reações; o paciente pode sentir a perda de uma parte do corpo ou entender a extração como uma confi rmação de que sua juventude passou. Isso, então, soma-se à ansiedade pré-operatória presente devido ao medo da dor. Finalmente, a ansiedade é normal mesmo em pacientes com experiências passadas positivas com extrações porque o proce- dimento é, verdadeiramente, desconfortável. Como já descrito, embora a dor aguda seja eliminada pelo anestésico local, uma quantidade considerável de pressão ainda é sentida. Outros estí- mulos álgicos estão presentes durante um procedimento de ex- tração, como os ruídos das microfraturas ósseas e o barulho dos instrumentos. Por essas razões, os dentistas prudentes utilizam um método planejado de controle de ansiedade para preparar a si mesmos, e aos pacientes, para a ansiedade associada à extra- ção dentária. O controle da ansiedade se inicia, na maioria dos casos, com uma explicação completa do procedimento planejado, incluindo a afi rmação de que não haverá nenhuma dor aguda e a demons- tração de preocupação e empatia por parte do dentista. Para o paciente moderadamente ansioso com um dentista cuidadoso, é comum não ser necessária nenhuma assistência farmacológica para as extrações de rotina. Conforme a ansiedade do paciente aumenta, geralmente, é preciso utilizar uma assistência farmacológica. Uma completa explicação do procedimento e a demonstração de cuidado com o paciente são fundamentais para todas as técnicas de controle de ansiedade. Esses fatores são somados às drogas administradas de várias maneiras. Drogas pré-operatórias administradas oral- mente, como o diazepam, podem fornecer ao paciente descanso na noite anterior à cirurgia e algum alívio na ansiedade pela ma- nhã. Entretanto, as drogas administradas, oralmente, não são, em geral, sufi cientes para controlar uma ansiedade moderada a severa quando o paciente entra na sala de cirurgia, e são difíceis de calibrar a dose necessária para se obter o controle desejado. A sedação pela inalação do óxido nitroso é, com frequência, a técnica de escolha para pacientes ansiosos e pode ser a única técnica necessária para vários pacientes que possuem uma an- siedade de leve a moderada. Um paciente extremamente ansioso que apresenta indicação de várias extrações simples pode neces- sitar de uma sedação mais profunda, geralmente por via endo- venosa. A sedação com drogas ansiolíticas, como o diazepam ou o midazolam com ou sem um narcótico, permite que pacientes com ansiedade de moderada a severa passem pelos procedimen- tos cirúrgicos com o mínimo estresse psicológico. Se o dentista não é treinado para utilizar essa modalidade, o paciente deve ser encaminhado para um cirurgião que é treinado para utilizá-la. AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-OPERATÓRIA Quando se avalia um paciente pré-operatoriamente, é crítico que o cirurgião examine a condição médica do paciente. Os pacien- tes podem apresentar uma variedade de doenças que requerem a modifi cação do tratamento ou o controle médico antes que a cirurgia possa ser feita com segurança. Medidas especiais podem ser necessárias para controlar o sangramento, diminuir a chance de infecção e prevenir a piora do estado de sua doença pré-exis- tente. Essa informação é discutida em detalhe no Capítulo 1. O TABELA 7-3 Doses Máximas Recomendadas de Anestésico Local Droga/Solução Quantidade Máxima (mg/kg) Número de Tubetes para um Adulto com 70 kg Número de Tubetes para uma Criança de 20 kg Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 5 10 3 Mepivacaína a 2% com levonordefrina 1:20.000 5 10 3 Mepivacaína a 3% (sem vasoconstritor) 5 6 2 Prilocaína a 4% com adrenalina 1:200.000 5 6 2 Articaína a 4% com adrenalina 1:100.000 7 6 1,5 Bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 1,5 10 3 Etidocaína a 1,5% com adrenalina 1:200.000 8 1,5 5 100 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA leitor deve dirigir-se para esse capítulo para obter as informações específi cas sobre a alteração do tratamento cirúrgico devido a razões médicas. INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA Os dentes são extraídos devido a uma série de razões. Esta seção discute uma variedade de indicações comuns para a remoção de dentes. Deve-se ter em mente que estas indicações são diretrizes e não regras absolutas. Cáries Talvez a razão mais comum e amplamente aceita para a remoção de um dente é que ele encontra-se tão severamente cariado que não pode ser restaurado. A extensão e a gravidade da cárie e a in- dicação de que ele não pode ser mais restaurado são decisões que devem ser tomadas entre o dentista e o paciente. Algumas vezes, a complexidade e o custo das etapas necessárias para recuperar um dente severamente cariado também tornam a exodontia uma opção razoável. Isso é, particularmente, verdadeiro com a dispo- nibilidade das confi áveis próteses implanto-suportadas. Necrose Pulpar Uma segunda razão, alinhada com a primeira, para se remover um dente é a presença de necrose pulpar ou pulpite irreversível onde não esteja indicado o tratamento endodôntico. Isso pode ser devido à desistência do paciente em fazer o tratamento en- dodôntico ou a um canal que seja tortuoso, calcifi cado e não tratável pelas técnicas endodônticas convencionais. Incluem-se, também, nessa categoria de indicação os casos
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