Procedimentos Cirúrgicos Obstétricos em Grandes Animais

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Obstetrícia Veterinária
1ª Prova
Aula 1 - Procedimentos Cirúrgicos Obstétricos
Abordaremos as afecções obstétricas durante todo o período gestacional. Algumas linhas consideram a obstetrícia como apenas o parto e suas complicações, enquanto outras consideram no sentido mais amplo, desde a concepção. 
1. EPISIOTOMIA
- Procedimento obstétrico extremamente utilizado em grandes animais, principalmente nas grandes fêmeas (Ruminantes e Equídeos)
Em cabras, ovelhas (embora pequenos) e mulheres também se usa este acesso.
- Incisão na vulva para tentar ampliar a abertura vestibulovulvar ou permitir melhor acesso ao vestíbulo e à vagina 
Veremos que os animais têm no canal do parto uma via fetal dura (estruturas osteoarticulares por onde o feto passará) e uma via fetal mole (estruturas formadas por vísceras, canais ou musculatura)
A extremidade final pela qual o feto passará é a vulva, que é a porção externa que pode servir como fonte de limitação para a passagem do feto Episiotomia
- Simples, fácil de ser realizado a campo, evita complicações obstétricas pois aumenta a comissura vulvar – como laceração da via fetal mole (principalmente do teto do vestíbulo da vagina, vagina e vulva), essa condição poderia lacerar até o reto e se tornar uma laceração grau III, comunicando assoalho do reto-vagina e levando problemas de concentração de fezes no espaço vaginal, infecção ascendente, infertilidade e inclusive aborto.
- Facilitar a extração manual de fetos retidos na vulva (INDICAÇÕES DAS TÉCNICA):
Dilatação insuficiente da vulva; (Um dos sinais prodrômicos do parto é o edema de vulva - “Vaca mojando”. Ocorre devido a ação dos hormônios que relaxam a via fetal mole, relaxina e estrógeno. Se isso não ocorre adequadamente, a vulva se torna um limitante para extração do bezerro.)
Edema acentuado da vulva; (Edema exagerado obstrui também)
Retração cicatricial por trauma anterior. (Condição comum, as fêmeas já sofreram alguma laceração. Égua é muito comum uma laceração de períneo, maior predisposição a ter a retração cicatricial, mas isso vale para qualquer outra fêmea doméstica.)
Evitar ruptura indesejável da região perineal (Você cortar é melhor do que lacerar por si só, porque desta maneira nós orientamos a abertura, fazemos um plano único de separação tecidual que facilita a cicatrização. Queremos evitar que rompa na comissura dorsal da vulva, para que não haja comunicação com o reto)
- Explorar cirurgicamente o vestíbulo e a vagina: Em condições pré-parto, onde naquele exame obstétrico podemos fazer:
Remoção de tumores ou tecidos necrosados (também por causa das lacerações)
Reparação de lacerações: Por diversos fatores, inclusive coberturas inadvertidas de fêmeas que não estão no cio. (Ex. touro que escapa e machuca a vaca, acidentes)
Retrações cicatriciais
 Remoção de pregas fibrosas 
Prolapso vaginal 
Hiperplasia de assoalho vaginal: ocorre por ação hormonal, há edema exagerado do assoalho da vagina que fica exposto e a vaca acaba lesionando quando deita.
 Formação himenal acentuada 
Acesso em hematomas, cistos e abscessos vaginais: tem que ser removido, principalmente se o animal já esteja prenhe. 
Se não estiver prenhe, melhor ainda pois evita inconvenientes.
Se for um animal de alto valor zootécnico, eliminar da “gestação” e usar somente como uma vaca para transferência de embriões.
1.1 Episiotomia Em Vacas - Técnica Cirúrgica
- Incisão dorsolateral em um lado da vulva (ou ambos) 
- Unilateral ou bi-lateral, 4 a 8 mm de profunidade. Sempre na porção dorsolateral direita ou esquerda, NUNCA na comissura dorsal.
- Em geral no terço proximal, porque costuma ser a porção de maior tensão, aí que precisamos aliviar para que o feto possa passar.
- Iniciar incisão no terço proximal da parede vulvar 
 - Entender a incisão o necessário para passagem fetal (Aprofundar o quanto necessário)
- Após isso, é hora de fazer a Episiorrafia
Suturar a incisão em três camadas (ou dois planos) uma sutura da mucosa vaginal/ vestíbulo da vagina, uma de aproximação do tecido subcutâneo e muscular, e uma da pele. 
Pode ser simples, contínua, a que o cirurgião preferir. (Na obstetrícia é tudo muito intuitivo, você procede da maneira que funcionar para aquele caso.)
- Pode fazer anestesia local – infiltrativa. Vantagem é que é fácil de fazer, porém estará lá no seu local de sutura (fica intumescido da lidocaína).
Cuidado, se já estiver edemaciado vai atrapalhar a anestesia.
- Outra opção é uma epidural distal (sacro-coccígea ou inter-coccígea), região periperineal tem alto bloqueio de epidural baixa. Só não pode fazer quando o animal já está caído, em decúbito principalmente lateral, que tende a um bloqueio melhor onde está no solo e pior onde está alto.
1.2 Complicações
Infecção e deiscência da ferida (Corte na comissura dorsal, falha na correta assepsia cirúrgica) – Lá vulva já há líquido amniótico, se o feto estiver morto pode já haver uma carga bacteriana grande, pode ser que já haja infecção antes da cirurgia.
Hemorragia - Durante o transcirúrgico esse animal pode já ter alguma alteração na sua capacidade coagulativa, vacas que sangram mais. Fazer hemostasia (tecido aberto), deixar umas pinças. Durante a tração do feto a episiotomia está aberta, esse é o inconveniente da técnica.
Edema acentuado e inflamação 
Dor local e autotraumatismo: acontece muito também não só na episiotomia mas após outras manipulações de parto, vacas que não conseguem levantar e tem sangramento vulvar (seja pela placenta ou pela vagina) são atacadas por cães e tem a vulva destruída.
Se esse animal sobreviver, na próxima gestação ela terá uma cicatriz que vai limitar o tamanho vulvar. Dependendo do valor zootécnico ver se esse animal vai para descarte, vira doadora de embrião ou se continuará normal e fará a episiotomia.
Cicatrização inadequada e estenose 
(Se for fazer denovo pode fazer no mesmo local. Deve ser feito no lado que não passa o feto).
2. VULVOPLASTIA DE CASLICK
- Muito usada, simples e trata uma afecção extremamente comum – pneumovagina, principalmente em éguas velhas. (Vaca, a não ser que seja um animal de elite, geralmente é descartada mais nova. Éguas têm um valor individual maior e continuam na reprodução por mais tempo.)
- Fechamento cirúrgico da parte dorsal da abertura vulvar 
- Correção da má conformação perineal e vulvar 
- Éguas: pneumovagina, urovagina, endometrite 
- Correção da laceração vulvar após ruptura perineal 
- Temos que ver o ângulo da vagina em relação ao períneo – a vulva (inserção vulvar) tem que ser vertical ao períneo, como se fosse 90º em relação ao solo.
Não queremos que fezes entrem no espaço vulvar.
- A medida que o animal vai ficando mais velho, tem uma frouxidão de todo esse aparelho muscular ao redor do ânus e vulva. Como isso ocorre tanto por atrofia quanto perda de tônus, o ânus é tracionado para o interior da cavidade pélvica.
Quando isso acontece, a comissura dorsal da vulva passa além de não estar mais vertical em relação ao solo, fica diagonal e mais dorsal do que seria normalmente. (Relaxada e tensionada)
A abertura da vulva (que não deveria sobrepor o osso do púbis, que usamos como referência para avalia-la) passa a ser inclinada e deslocada dorso-cranialmente, fica aberta a entrada de ar e fezes posteriormente.
- Avaliamos a vulva palpando o osso do púbis e usando como limite. A abertura que estiver dorsal ao osso, fecharemos por vulvoplastia de caslick.
2.1. Vulvoplastia De Caslick Técnica Cirúrgica 
- Normalmente fazemos anestesia epidural. (Pode fazer infiltrativa se quiser)
- Lembrando que nesses casos em geral não vai ter parto próximo, então não está edemaciado na vulva.
- Geralmente sedação e anestesia local.
- Bordas da porção dorsal da abertura vulvar - Remoção de pequena faixa mucocutânea (4 a 8 mm) – transição entre a mucosa do vestíbulo da vagina e a pele externa da vulva.
- Remove uma faixa pequena e faz uma aposição tecidual, que pode ser feita em uma única camada de sutura (Wolff interrompido) ou deduas (Faz a redução do espaço cutâneo e fecha a pele externa)
 - Suturar as bordas: simples separado ou “U” vertical (Wolff ou Donatti). Ou simplesmente faz dois padrões de sutura simples contínua, uma reduzindo mucosa e subcutâneo e outra pele.
- “Ponto do reprodutor” no limite ventral da sutura 
2.2. Vulvoplastia de Caslick: Recomendações e Cuidados 
- Note que ao realizar esse fechamento, você diminuiu o tamanho de abertura da vulva. Haverá algumas complicações se você exagerar na redução do tamanho da vulva.
Dificuldade para eliminar a urina – transformou pneumovagina em uma urovagina (urina no espaço vaginal). Referência anatômica deve ser o nível do osso do púbis, se respeitar dificilmente causar isso.
Capacidade de o animal receber monta natural, o pênis do cavalo não conseguirá penetrar.
Parto.
Exemplo: Casos de realizar a vulvoplastia durante a gestação. Imagine uma égua que você quer emprenhar – se a pneumovagina causou um problema uterino, você trata ele. Estando sadia, você cobre o animal. Depois de confirmada a prenhez, realizar a vulvoplastia. É importante para este animal prenhe porque evita a pneumovagina, o problema é que ela é a principal causa de placentite não infecciosa na égua, é a maior causa em geral descontando as infecciosas (brucelose, leptospirose). Isso causa um descolamento de placenta e aborto no terço final da gestação. Quando chegar na época do parto, faz uma episiotomia da região que anteriormente você fez uma vulvoplastia...e tudo de novo se quiser voltar a usar essa égua. Um animal de maior valor zootécnico vale mais a pena deixar como doadora de embrião para não ter esse trabalho todo, e se for uma de menor, preferível descartar. NESTE CASO, seria uma “episiotomia” dorsal, só estará reestabelecendo a área natural que existia. (Não é bem igual a técnica que comentamos antes)
- Remoção dos pontos 2 semanas após a sutura 
- A vulvoplastia pode dificultar ou impedir a cobertura 
- Se necessário, realizar episiotomia antes da cobertura 
- Realizar sempre a episiotomia antes da parição 
- O procedimento pode ser refeito na mesma fêmea 
Cuidado – na primeira vez que fazer, não remover excesso de tecido, para que possa sobrar para as próximas cirurgias.
Obs. Outra causa de pneumovagina são potras com alteração de conformação vulvar (2,5~4 anos), alteração de ângulo de nascença. Pode operar para evitar a pneumovagina – o mais singular dessa situação é que o proprietário nos procura nessa situação não porque o problema é reprodutivo, mas principalmente se são animais usados para cavalgadas, monta ou esporte. Na hora que monta faz um barulhão proveniente da vulva, parecendo uma flatulência, que é proveniente do espaço vaginal. Pode acontecer também uma égua mais velha que não é usada na reprodução, mas chega com a reclamação do barulho pois ela é usada em esportes de velocidade (tambor, etc)
- Que tipo de fio podemos usar para todas estas cirurgias que foram faladas agora? “Conforme o defunto você escolhe o caixão...” (PEREIRA, RODRIGO NORBERTO, 2017) – Definir de acordo com o valor zootécnico do animal. De preferência, se não há restrição orçamentária, para as suturas internas (mucosa, subcutâneo) ou ácido poliglicóico ou poliglactina 210 – ambos são fios absorvíveis sintéticos com boa resistência. Pode usar um PDS (polidioxanona), poliglecaprone. Para pele, como você vai remover a sutura, pode usar o nylon – que é inerte e barato, nylon 2-0 para um cavalo adulto é suficiente.
Bovino precisa no mínimo um número 1 pois a pele é mais grossa, então normalmente até se prefere usar uma linha de pesca esterilizada 0,50-0,70 porque estes fios maiores são difíceis de encontrar. Se quiser, pode fechar a pele também com um absorvível como o PDS, porque aí não precisa mexer mais. Bovino de baixo valor ás vezes veterinários até usam algodão por fora que apodrece e cai sozinho. 
Alguns bovinos de menor valor podem usar também por dentro o categute cromado (só lembrar que não pode usar categute para pele, não é um fio que seja tenso o suficiente pois ele é digerido enzimaticamente, não é absorvido por hidrólise como os absorvíveis de fato. Então com a reação inflamatório, o categute corre o risco de arrebentar na pele.)
3.UROVAGINA
- É uma outra condição que ocorre por conta do trânsito inadequado de urina para o espaço vaginal.
- Na vagina não deve ter nem urina, nem ar, nem fezes. (O normal é a urina só passar do óstio uretral external, passa pelo vestíbulo da vagina, vulva e ambiente externo. Urina não passa pelo canal vaginal propriamente dito)
- Se estiver acumulando urina no espaço vaginal, algo está errado. O inconveniente é a contaminação do ambiente uterino, seja em um animal vazio causando infertilidade ou em animal prenhe causando aborto.
- Comum em vacas multíparas – Animais mais velhos.
- Fêmeas velhas 
- Má conformação: pode acontecer em qualquer idade, inclusive novilhas.
- Distocias – função anormal do m. constritor do vestíbulo em alguns animais, então não tem condição de fechar o vestíbulo para que a urina possa ser mandada ao meio externo. 
- Inclinação cranio-ventral da pelve: não permite que a urina saia. 
- Orifício urinário externo (óstio externo da uretra) em plano superior ao assoalho vaginal – animal mais velho tem aquele tracionamento, fica como se a vulva estivesse mais “alta”. Vai acumular urina na região do fórnix. (Seja pela inclinação da pelve ou rebaixamento do óstio) 
- Doadoras de embrião – comum pois elas são submetidas a protocolos de superovulação, que têm diversos hormônios que vão mimetizar condições associadas tanto a fecundação quanto ao parto. (Ex. Estrógeno – relaxamento do canal do parto, etc); muitos ciclos.
Protocolo de superovulação → facilita relaxamento do ligamento pélvico → deslocamento cranio-ventral da vagina cranial. (Facilitando acúmulo de urina)
3.1. Sinais Clínicos (Ao exame obstétrico)
- Acúmulo de urina na vagina cranial: faz a vaginoscopia para determinar este problema.
- Vaginite, Cervicite (Vaginoscopia)
- Endometrite (Aferido por análise histopatológica do útero)
- Infertilidade (Por conta dessas inflamações)
3.2. Diagnóstico 
- Observação direta de urina na vagina com espéculo vaginal/vaginoscópio (Determinar a presença dos sinais clínicos)
- Biopsia uterina – melhor forma de avaliar dano uterino, principalmente para o proprietário que pretende usar este animal para reprodução.
(A Sequência é: A infertilidade é detectada, o animal é operado para resolver o problema, e depois faz uma segunda avaliação da vagina, trata outros problemas concomitantes como a vaginite e endometrite, testar fertilidade e então volta o animal para reprodução).
* Animal de baixo valor vê se fertiliza ou não. Alto valor faz biópsia.
3.3. Tratamento 
- São duas abordagens cirúrgicas.
•Vaginoplastia 
•Extensão do canal uretral
- Extensão: Passa uma sonda uretral, faz uma abertura entre o óstio externo da uretra e a parede do assoalho da vagina, faz separação tecidual e com a sonda faz uma sutura em formato de Y para entender o tamanho do canal, literalmente uma cirurgia plástica. Pode resolver o problema pois se o que está acontecendo é a inclinação errada ou extensão do canal (relaxamento da musculatura), o aumento do canal pode fazer que a urina saia em área de menor inclinação.
* Tem que fazer essa divulsão prévia, pois se fosse simplesmente suturar mucosa com mucosa não ia ter uma boa adesão. Sutura em cima da sonda e também onde eu separei. (Não queremos o óstio em contato com subcutâneo – separa o tecido, mas sutura)
* Pode manter com a sonda no pós-operatório imediato, mas depois tira. (Alguns animais ficam muito incomodados, então compensa mais tirar. Bovino, ás vezes sonda com cateter de folley e dilata ele lá dentro para não sair). Equino com sonda rígida tem que suturar para não cair.
- No transcirúrgico tem que avaliar se a sutura foi o suficiente para resolver a urovagina.
- Vaginoplastia: Por conta do relaxamento da musculatura, o óstio ficou mais ventralque o assoalho do vestíbulo. A urina passa, parte sai pela vulva, mas uma parte significativa (que causa irritação) vai conseguir voltar para a vagina. Para fazer a cirurgia, vamos pegar o assoalho – o limite entre mucosa vaginal e vestibular é o óstio uretral externo, que nos animais mais velhos é mais distentido (frouxo).
Sondamos o animal. Pegar a pinça e tracionar a parede por cima da sonda para ver até onde ela consegue recobrir – pois em tese o problema é o tecido estar relaxado.
Ver até que nível consigo tracionar, e separar os tecidos. Aí entramos com a incisão cirúrgica na porção mais dorsal do óstio. Na hora que faço isso, separo a parede do óstio – a parte de cima é o assoalho da vagina, a de baixo é a mucosa da uretra (parede do óstio).
Na incisão, separamos a uretra da vagina. Fazemos divulsão romba, cortante quando necessário (Ás vezes, com uma lâmina 15 de bisturi com cabo 3 pequenina é mais interessante porque aí separamos o tecido sem fazer força, evitando de perfurar ou a uretra ou a vagina. Sangra mais, então pinçar). Estando separadas as porções, vamos arrastar novamente, ao arrastar, tem uma área separada em baixo do lado e do outro e uma separada em cima.
Vamos suturar uretra com uretra, vagina com vagina, ampliando o tamanho do óstio.
Agora como jogamos o óstio aí para trás, a urina consegue sair sem acumular nada.
4. PROLAPSO VAGINAL E CERVICAL
- Afecção extremamente comum em bovinos e ovinos (Principalmente vacas leiteiras)
- Fêmeas maduras 
- Terço final de gestação: 
Feto em seu maior tamanho desde o início da gestação. (Feto+envoltórios fetais) – quanto maior, menos espaço na cavidade para o Rúmen. O rumen se torna “menor por compressão”. Como ela depende de alimento, por estar no terço final de gestação, ainda tem um apetite e continua comendo, fazendo com que haja um aumento de pressão intra-abdominal.
As vacas têm um hábito de pastejo que inclui momento de alto pastejo/ingestão de alimento associado ao momento de descanso para ruminação (deita). Quando esta vaca está deitada, aumenta a pressão intra-abdominal. Estes fatores somados, fazem com que seja o oposto da pneumovagina – a vulva, ânus, tudo estão sendo prolapsados, saem da cavidade pélvica.
Outro componente importante essa época, principalmente em vacas próximo ao parto, é que os hormônios estão preparando o canal do parto. A relaxina é um agente extremamente importante nesta etiopatogenia, pois relaxa as vias fetais moles e duras (relaxa a parte articular, articulação sacro-ilíaca por exemplo), edemaciadas e com menos tônus na mole. Somado ao aumento de pressão intra-abdominal, a porção vaginal mais externa é prolapsada. Como normalmente a vaca está deitada, toca o solo. Lesão vaginal provoca mais edema, aumenta a pressão intra-abdominal, que fará com que mais partes da via vaginal sejam expostas e gera um ciclo vicioso.
Ás vezes, só a redução manual de um prolapso inicial é suficiente. Mas na maioria das vacas, não é.
- Resumo: Aumento da pressão intra-abdominal–Animais em decúbito 
Estrógeno e relaxina → relaxamento da cintura pélvica e tecidos moles 
Pregueamento do assoalho da vagina → edema → tenesmo → aumento do prolapso 
- Se a pressão for muito grande, além do assoalho vaginal outras vísceras podem prolapsar junto.
Bexiga e alças intestinais podem estar presentes na massa prolapsada. – Ação do estrógeno e relaxina. 
Na hora que protrui, a bexiga everte. Se não tratarmos pode haver edema e posterior hipóxia e necrose – intervir rapidamente.
Quanto ao intestino, pensar que o diafragma pélvico estará inteiramente relaxado, e tudo que está na cavidade pélvica pode ter passagem para a massa prolapsada.
Os sinais de dor mais intensa e transtornos gastrointestinais vão estar associado a presença destas vísceras.
Se o animal não consegue urinar, polaciúria, dor, cólica intensa provavelmente estes órgãos estão encarcerados no aumento de volume – sintomatologia sistêmica importante. Se for só assoalho da vagina, em geral não tem sinais sistêmicos.
- Sinais clínicos de acordo a área acometida 
4.1 Tratamento 
- Geralmente sob Anestesia epidural, sedação dependendo da fase. (Terço final da gestação não sedar com alfa-2, pois pode provocar aborto. Se é um animal manso, como os de leite, tranquilamente posso conter com canzil e peia para fazer a epidural sem sedar, mas depende da situação) 
•Lavagem da área prolapsada 
•Sondagem da uretra- muito importante para esvaziar a bexiga. Assim, se pegarmos no início, automaticamente a bexiga volta com facilidade para sua posição original na cavidade pélvica.
Outra opção é puncionar a bexiga pela parede da vagina. Temos segurança para fazer esse procedimento quando passamos ultrassom no aumento de volume de animais com sintomatologia sistêmica. Assim, diminui a tensão da parede da bexiga.
Quando passa a sonda e ela não progride, pode ser que a bexiga está obstruída devido a eversão de mucosa ao prolapsar. (Chance maior). Aí deve esvaziar pela punção vaginal, devolve o aumento de volume e tenta sondar denovo.
- Lubrificação abundante da vagina (glicerina) – Necessário para fazer estes procedimentos. Pode usar também mucilagem.
- Redução do edema – soluções osmóticas / gelo. Professor falou que prefere usar solução osmótica (ainda não achou na literatura, mas é a pedra hume. Coloca em solução de água, molha em um pano, e pega este pano e coloca em cima do aumento de volume. A ação osmótica dela é muito boa, diminui o aumento de volume e facilita a redução). O gelo também é uma alternativa, segura a área prolapsada com um “saco de lixo” e coloca gelo e água, deixando o aumento de volume também passível de redução.
Se tiver uma área lacerada, primeiro resolver isso com uma sutura, e só depois partir para redução do edema.
- Redução manual do prolapso: vai ser facilitada por estes componentes que citamos, e também pela posição da vaca. Uma dica é colocar a vaca em um declive, de maneira que a cabeça esteja mais baixa que a pelve. (“Vaca no morro com a cabeça voltada para a descida”)
* No prolapso UTERINO, os livros falam em reduzir este prolapso com animal sedado em decúbito esterno-abdominal. Poderia fazer isso aqui também, mas em geral no prolapso cervicovaginal o animal está bem de saúde, então não tem necessidade pois senão teria de sedar o animal prenhe! 
* Sempre usar o punho fechado para empurrar o prolapso delicadamente da porção mais proximal para a mais distal, nunca usar ponta dos dedos.
- Sutura de Bühner – remover antes do parto.
Sutura de Bühner
- Sutura classicamente feita com fio não absorvível, geralmente uma trança de algodão que lembra um cadarço.
- Pode fazer com nylon, mas tem que ser espesso e mesmo assim poderia romper (pressão grande), teria que fazer um capton com um equipo grande revestindo.
 - É feita realizando uma incisão de pele na porção ventral da comissura vulvar. Introduzimos a agulha (bem longa) sem fio pelo espaço subcutâneo até sair em cima. Passando a agulha aí, passaremos agora o fio na agulha e tracionamos a agulha de volta para o fio sair em baixo.
- O mesmo procedimento é feito do outro lado. Dar um nó em baixo. É uma sutura de contenção.
- Se quiser também pode começar ao contrário, começar a incisão de cima e o nó ficar em cima (dorsal), tem gente que prefere para a urina não encharcar o nó. Como no máximo fica 1 a 3 meses essa sutura, não é o suficiente para romper o algodão. 
- Depois que realizou a sutura, terá duas incisões, uma ventral e dorsal, um fio espesso ao redor da vulva que você vai fixar com o nó. Ao tracioná-lo, você estará diminuindo a luz da abertura da vulva, mas você precisa de um limite para não obstruí-la.
- Depende do tamanho do animal, mas em geral tem que ser o suficiente de tensa para evitar o prolapso, mas permitir passagem de até 2 dedos para garantir que o animal consegue urinar.
- Tem alguns que fazem uma técnica modificada. Em vez de fazer uma incisão no assoalho ventral a comissura, faz uma incisão deixando parte da vulva sem estar incluídana sutura, fazendo a mesma coisa, mas com duas incisões de pele, e faz uma laçada. Abertura menor na porção dorsal, mas com uma abertura em baixo.
- Alguns veterinários fazem um fechamento semelhante a Caslick, mas sem a retirada de tecido. Põe uns captons de nylon e fazem uma sutura em Wolff captonada com nylon grosso (0,80). No final a vulva fica colabada, verificar que permite passagem nessa porção ventral, de 2-3 dedos a depender do tamanho da vaca (Se for uma ovelha, um dedo é suficiente
** CUIDADO (QUESTÃO DE PROVA) **: Prolapso cervicovaginal é totalmente diferente do uterino.
Prolapso cervicovaginal, o animal está PRENHE.
Prolapso uterino: Pós-parto.
5.PROLAPSO DE ÚTERO
- Comum em vacas leiteiras e ovelhas 
- Ocorre nas primeiras horas do pós-parto 
- Geralmente associado a um baixo tônus uterino. (“O útero sai de frouxo e molenga que ele está. Na hora que o abdome comprime, ele everte”)
Hipocalcemia → atonia uterina 
Em geral ocorre antes da retenção de placenta (que ocorre 8-12h do pós-parto)
Após o parto, o útero não terá tônus o suficiente para se manter na posição. Todo o esforço abdominal durante o parto e pós-parto imediato pode exaurir o útero, e qualquer força inclusive a vaca deitar pode ser suficiente para prolapsá-lo.
- Geralmente associada a partos laboriosos e longos, que vão esgotar o paciente. Não terá mais tônus uterino, e logo após tem o prolapso. 
- O animal que terá hipocalcemia no pós-parto também é uma candidata a esta afecção, inclusive nos casos mais graves tem um decúbito que não consegue levantar.
- Tração do feto ou placenta – fator predisponente. Animais que tem placenta retida e o proprietário tenta puxar, pode predispor porque como o útero está sem tônus, na hora que tracionar placenta vem junto.
- Vacas – geralmente fazem prolapso completo de útero (Diagnóstico por observação direta, vê carúnculas da vaca e ás vezes se tiver resto placentário vejo até os placentomas)
- Presença de carúnculas visíveis 
Foto: Prolapso uterino parcial em vaca. Mas muitas vezes pode ser que essa é a parte externa, mas o útero está evertido lá no canal vaginal. Palpar o canal para confirmar.
5.1. Tratamento 
- Nós tratamos a porção externa.
- O prolapso uterino é “horroroso”, mas se for tratado de imediato, é uma condição que chega a mais de 80% de sucesso no tratamento (Inclusive com fertilização no próximo parto) 
Já se for atender no dia seguinte, menos de 20% de sucesso.
- Remover remanescentes placentários exteriorizados (Delicadamente. Se estiver na dúvida, melhor deixar lá.) Só tira os facilmente destacáveis, senão promeverá uma laceração uterina que só vamos perceber quando ocorrer uma hemorragia uterina no transcirúrgico (Dá tempo de fazer hemostasia). Se tracionar demais pode causar uma coisa pior ainda, que é hemorragia no pós cirúrgico. (Interna, choque hipovolêmico)
- Realizar higienização (Água limpa abundante e detergente neutro. Depois solução estéril para enxaguar tudo.)
- Reparar lacerações existentes (suturar com fio absorvível sintético de preferência, senão categute mesmo)
- Lubrificação da superfície uterina com glicerina – importante (Ajuda muito a reduzir).
- Manobra de redução manual punhos fechados, ponta de dedos pode promover perfuração.
- Em geral necessita de mais de uma pessoa (prolapso vaginal em vaca contida você consegue sozinho, mas útero é pesado e passando o tempo ele edemacia e piora) Trabalhar com pelo menos 3 pessoas. Um jeito de usar menos gente é com um tronco em quem você consiga amarrar um saco de lixo limpo de 200L apoiando o útero, elevando ele na altura da vagina. Isso vai diminuir a congestão e facilitar a redução.
- Se achar o útero muito edemaciado, usar o gelo. Ele não indica a solução osmótica nesse caso pois o placentoma e o cotilédone estão abertos, então pode ter absorção.
- Geralmente coloca primeiro a parte mais interna (mais próxima da cérvix), para depois pôr os cornos uterinos.
- A solução fisiológica estéril pode ser usada para reduzir a invaginação depois que o útero está dentro da cavidade abdominal. Injetá-la para deixar o útero pesado e cheio, assim conseguimos fazer a eversão. Na vaca funciona, mas na égua não porque o formato do útero é diferente.
* Parto laborioso também causa atonia uterina, contrai e não consegue expulsar o feto, até ter exaustão da vaca e da musculatura uterina, podendo levar a estase.
** Após reposicionar o útero, deixando ele pesado com a solução estéril ele volta para o lugar e vai corrigir a eversão. Vaca e égua até pode introduzir a mão e reduzir a eversão até chegar a ponta do corno, mas em pequenas ruminantes é impossível. Solução fisiológica não é uma opção para égua, pois o útero dela é em formato de V e um pouco mais dorsal, o líquido não consegue chegar na porção dorsal porque a gravidade não deixa. Além disso, NÃO se deve injetar a solução com pressão. (Colocar um equipo e deixar correr, senão periga romper a parede pela pressão)
Continuação: Aula 1 (Procedimentos Cirúrgicos Obstétricos)
PROLAPSO UTERINO – TRATAMENTO
Relembrando: * Prolapso cervicovaginal: O feto em geral ainda está vivo dentro do útero, terço final da gestação. * Prolapso uterino: Primeiras horas Pós-parto ou pós-aborto (supostamente mais comum em vacas leiteiras e ovelhas, embora ele já tenha pegado um caso em cabra e égua). Causado pela atonia uterina.
- Pressão sobre a região cervical e progredindo gradualmente 
- Solução fisiológica estéril – desfazer invaginações 
- Observação sobre remanescentes placentários: Só tira os facilmente destacáveis, senão promoverá uma laceração uterina que só vamos perceber quando ocorrer uma hemorragia uterina no transcirúrgico (Dá tempo de fazer hemostasia). Se tracionar demais pode causar uma coisa pior ainda, que é hemorragia no pós cirúrgico. (Interna, choque hipovolêmico). 
Ele gosta de usar tesoura, vai levando e corta, sem força para destacar – Corta só a parte livre, não corta o placentoma (Carúncula+cotilédone) em si, deixa as bolinhas. Se durante a manipulação for saindo sozinho, sem problemas.
* Quando se está diante de um prolapso de útero, a chance do animal ter uma retenção de placenta aumenta bastante. Se necessário, trata-la.
* Introduzir a mão na vulva/vestíbulo da vagina para tentar pôr o útero de volta e fazendo massagem, como normalmente a cérvix seria mais externa (é o colo uterino) e o útero estará evertido, ele é a parte mais interna. Mais fácil de fazer na grande fêmea do que em pequenos ruminantes, nelas deve ser delicado.
** Não usar ponta dos dedos para vísceras, pois são pesadas e pode acabar perfurando. Reduzir com o punho fechado. (Miométrio extremamente desenvolvido devido ao parto recente, sangra fácil)
- Tratamento complementar (re-estabelecer tônus uterino)
Aplicação seriada de Ocitocina (20UI, IV ou 40UI, IM; grandes fêmeas. Cabra e ovelha seria 10 UI) porque o problema é justamente o útero estar flácido. (“Contra intuitivo: se eu aplicar, o útero não vai sair denovo? ” Não! Agora a parede vai contrair e terá tônus para não everter mais, ficará na sua posição normal)
Gluconato de Cálcio IV 
- Não é indicada cirurgias para o fechamento vulvar: não é indicado pois se ele prolapsar de novo, o útero não ficará exposto, vai ficar evertido dentro do canal vaginal. Com isso ele pode necrosar lá dentro e a vaca morrer de sepse, sem você saber. Não é comum ter reincidência do prolapso em nenhuma espécie, mas existe a possibilidade e é melhor não arriscar.
* Mais uma diferença do prolapso cervicovaginal. Naquele caso TEM que fechar a vulva senão prolapsa denovo, já que é durante a gestação.
- A redução manual é o tratamento de eleição. NÃO é para amputarmos o útero. (Exceto em alguns casos específicos)
- Prognóstico: Intimamente associado ao tempo de exposição uterina.
Depende do tempo de evolução e lesão uterina – mais de 6h após já não reduzo normalmente mais este útero, provável amputação. Caso de emergência obstétrica!
Útero em bom estado para redução – 75% de recuperação(Baixo tempo de evolução e sem lesão uterina), em relação a fertilidade.
Sem tendência a recorrência em gestações posteriores 
* No campo é comum falarem que “a madre do corno está para fora” útero, embora até que a pessoa pode estar querendo dizer o outro prolapso, você tem que ir lá ver.
** O prolapso vaginal tem chance de recidiva altíssima, inclusive em gestações posteriores.
-Útero desvitalizado: Amputar. Para que serve uma vaca com útero amputado? Se for um animal de corte vai para o descarte, se for uma de leite de alto valor ainda temos a opção de induzir lactação. (Aspirar menos provável, porque na hora de remover o útero os ovários costumam ir junto pois é bem difícil de preservar). Tempos acima de 6 horas em geral, áreas com muito edema, já desvitalizadas, ressecadas, baixa temperatura.
-Amputação uterina 
Diérese delicada: porque além do útero estar prolapsado, podemos ter a bexiga lá no meio também. Usar um US com boa penetração para avaliar, ás vezes o corriqueiro da reprodução pode não ser o suficiente para detectar, requerendo a diérese delicada.
Verificar presença de bexiga urinária e alças intestinais 
Alternativa para tentar salvar a vida do animal 
O mais próximo da cérvix possível
Se amputasse somente a área desvitalizada (Ex. um corno, para usar o outro lado para aspiração folicular), você passa a ter um útero que pode dar complicações no futuro – infecção de corno uterino, alterações pós-cirúrgicas.
Algumas pessoas nem tentam e já abatem o animal direto. (Menor valor)
- Antibioticoterapia sistêmica – na redução manual, é mais pensando na retenção de placenta. (Infecção de coto é um problema maior nos casos de amputação)
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